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Full text of "Annales de gynécologie et d'obstétrique"

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Ol!-^. V. 



Annales de gynécologie 
et d'obstétrique 




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ANNALES 

DE GYNÉCOLOGIE 



DEUXlÈiME SÉRIE — TOME IV 



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s^ 



Les Annales de Gynécologie et d'Obslélrique ont été fondées en 1878 
par PAJOT, COURTY, GALLARD et Alb. LEBLOND. — Elles son* 
donc actuellement dans leur 35* année. Les Annales paraissent chaque 
mois, par fascicule d*au moins 6& pages, et forment, chaque année, un 
volume d'environ 800 pages. — Le 1*^ numéro de chaque trimestre 
contient un index bibliographique, dont les matières sont classées 
méthodiquement en paragraphes, de façon h faciliter les recherches. 



Comité de rédacliom : 
Champetier de Riues. — FiEux. — A. HERRCorr. — Uhpaoe. — Oui. 

A. POLLOSSON. — POTOCKI. — QuElRËL. 

Ribemont-Dessaignes. — Wallich. — Chantemesse. — THOISMBR. 
CoNDAMiN. — Pierre Delbet. 

JUST LuCAS-ChAMPIONNIÈRE. — MaUCLAIRE. — NÉLATON. — NOGUEB. — ^M» 
QUÉNU. — SCHWARTZ. — TuFFIER. 



Correspondants : 

Aage Kiaer, à Copenhague. — F. Barnes, à Londres. — Bumm, à Berlin. 

Byford, à Chicago. — Cantacuzêne, à Bucarest. 

Cardenal, à Barcelone. — Cordes, à Genève. — De OTT,ii Saint-Pétersbourg. 

HoFMEiER, à Wûrzbourg. — Pestalozza, à Rome. 



PRIX DE L'ABONNEMENT : 

Pour Paris, 18 fr. — Pour les Départements, 2C) fr. 
Pour l'Union postale, 22 fr. 



Tout ce qui conceroe la rédaction doit être adressé franco : 

A M. le D' Hartmann, V, place Malesherbes, pour la partie gynécologique ; 

A M. le D"" Gouvolaire, 49, rue Pierre-Charron, pour la partie obstétricale; — 

ou aux bureaux du journal chez Téditeur. 



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ANNALES 



DE 



GYNÉCOLOGIE 



ET 



D'OBSTÉTRIQUE 

PUBLIÉES SOUS LA DIRECTION DB MM. 

PINARD, TERRIER, SEGOND 

Rédacteurs en chef : 

H.HARTMANN et A. COUVELAIRE 

Secrétaire de la Rédaclion : 

D"- R. LABU8QUIÈRE 



DEXmEÉME SÉRIE — TOME IV 

Contenant fw travaux de 

Abadib, Audrbert, Bourcart, Canton, Chauvel, Couv^laire, Dblanglade, Dieulafé, 

DoLÉRis, FouRNiRR, Fruhinsholz, Gache, Guebdjikoff, Hartmann, Ivanoff, 

Labusquière, Lecène, Leguku, Lejars, Livon, Mantel, Mercadé, Mériel, Michel, 

MoRESTiN, Oui, Pieri, Pinard, Queirel, Roulland, Trillat, 

TURENNE. VkNOT, VlOLET, ZWEIFEL 



1907 



>^rf>^^V^^^^^M^^^t^^^^MM^ 



PARIS 
G. STEINHEIL, ÉDITEUR 

2, RUE CASIMIR-DEI^VIGME, 6* 



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JANVIER 1907 



LA TPBKRCllISe HYPERTROPHIQUE Eî STfiNOSANTE DE rORlTHRE CHEZ U PENNE 

Par HENRI HARTHAMV. 



Confondue autrefois avec une série d'autres afTeclions, la tubercu- 
lose hypertrophique et sténosante des canaux muqueux voit son 
domaine s'étendre progressivement. Dès 1891, avec notre regretté ami 
Pilliet, nous avons établi qu'il fallait distraire du cadre des néoplasmes, 
avec lesquels elles étaient confondues jusque-là, un certain nombre de 
lésions intestinales relevant en réalité de la tuberculose, et nous avons 
décrit, sous le nom de typhlite tuberculeuse simulant les néoplasmes (1\ 
une altération des parois du caecum, dont l'existence a été ensuite con- 
firmée par une série d'autres observateurs sous les noms de tumeur 
caecale tuberculeuse, tuberculome hypertrophique, tuberculose hyper- 
plastique, forme néoplasique ou pseudo-néoplasique de la tuberculose 
CdBcale, etc. 

En 1894, Sourdille a montré que certains rétrécissements du rec- 
tum, dits syphilitiques, relevaient en réalité de la tuberculose, ce que 
nous avons pu vérifier, après lui, dans un certain nombre de cas (2). 

Aujourd'hui nous venons apporter une observation nouvelle de 
tuberculose hypertrophique et sténosante^ nous montrant l'existence de 
la même lésion au niveau de Vurèlhre féminin. 

Il s'agit d'une femme de 27 ans, qui se présenta à notre consultation 
parce qu'elle avait des envies continuelles d'uriner et qu'elle n'arrivait 
à vider la vessie qu'avec des efforts et des douleurs considérables-. 

Le début de l'affection remontait à 6 ans ; à cette époque, éprou- 
vant des troubles de la miction, elle consulta un médecin, qui dia- 
gnostiqua un polype del'urèthre et l'enleva après anesthésie locale à la 
cocaïne ; l'opération ne fut suivie d'aucune modification dans les symp- 
tômes. Depuis cette époque la malade a subi, à Paris et à Vienne, une 

(1) Hartmann et Pilliet, Note sur une variété de typhlite tuberculeuse simulant les 
cancers de la région. BulL de la Soc. anal., Paris, 1891, p. 471. 

(2) SouBDiLLE, in Hartmann etQuÉxu, Chirurgie dureclum, Paris, G. Steinlieil, 1895, t. I, 
p. 277. 

ANN. DE GYN. — VOL. LXIV. 1 



X -^S^'^O J Digitized by Google 



HARTMANN 



série de traitements, les uns purement médicaux, les autres consistant 
dans le passage de bougies, sans jamais éprouver d'amélioration dans 
son état. Bien au contraire, la maladie alla progressivement ens'aggra- 
vant, en particulier depuis deux ans. 

Dans ces derniers temps les mictions sont devenues plus fré- 
quentes, jusqu'à 12 fois par nuit; elles sont douloureuses pendant 
rémission, la douleur cessant dès que Turine est évacuée. 

A la place du méat on voit une sorte de crête charnue, débordant 
les petites lèvres et mesurant environ 2 centimètres de hauteur ; la 
muqueuse, à son niveau, aune couleur grisâtre, très légèrement rosée ; 
elle est épaisse, d'apparence scléro-œdémateuse ; une fente d'environ 
1 centimètre de haut, située vers la partie moyenne du repli, repré- 
sente Torifice uréthral. Lorsqu'on l'étalé, cette crête se déplisse et 
prend la forme évasée d*un pavillon de trompette. Il n'existe pas d'in- 
duration de l'urèthre au-delà. Tous les explorateurs et bougies sont 
arrêtés à 2 centimètres en arrière de l'orifice. Les urines sont claires ; 
rien de particulier du côté de l'appareil génital. Il est évident que 
nous nous trouvons en présence d'un rétrécissement serré du canal, 
avec infiltration d'apparence scléro-œdémateuse sous-jacente. L'en- 
semble des symptômes nous fait penser à la possibilité d'une lésion 
analogue à celle du rétrécissement tuberculeux ano-rectal. 

A l'appui de cette hypothèse, nous notons que le père est mort de 
tuberculose pulmonaire, qu'un frère a été atteint de mal de Pott. La 
malade semble, il est vrai, dans un état de santé générale parfait et ne 
présente aucun signe de tuberculose pulmonaire, mais elle a été traitée 
pendant longtemps pour de l'anémie, elle a eu, il y a 6 à 7 ans, un 
amaigrissement temporaire notable et a été à cette époque traitée pour 
une bronchite assez rebelle ; depuis lors, elle tousse facilement chaque 
hiver. 

Le 6 octobre 1906, après anesthésie,nous fendons surla ligne médiane, 
en haut et en bas, la partie terminale de l'urèthre évasée en pavillon 
de trompette, et voyons alors, au fond de cette sorte d'entonnoir, un petit 
orifice punctiforme, dont le calibre correspond assez exactement aux 
dimensions d'un stylet de trousse. 

Nous débridons ce point qui correspond à un rétrécissement très 
limité, à peine long de l\ millimètres, et trouvons en arrière un urèthre 
de calibre normal. 

Étant donné notre diagnostic de tuberculose hypertrophique et sté- 



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TUBERCULOSE HYPERTROPHIQUE ET STÉNOSANTE DE l'uRÈTHRE CHEZ LA FEMME 3 

nosante, nous excisons toute la partie antérieure du canal et terminons 
l'opération par une suture de la muqueuse uréthrale à celle des parties 
entourant le nouveau méat, affrontant avec des catguts 00 la muqueuse 
de Turèthre en bas à celle du vagin, latéralement et en haut à celle du 
vestibule. 



FiG. 1. — Tuberculose hypertrophiquc et sténosante de Turèthre (Préparation de 
M. Lecène) (faible grossissement). En haut, Tépithélium uréthral est conservé et 
nullement altéré; au-dessous, dans le tissu conjonctif sous-muqueux très épaissi 
et sclérosé, on trouve, disséminés çà et là, des nodules, dont il est impossible 
d'étudier les caractères à ce faible grossissement. 

Pansement à la gaze boriquée humide, pas de sonde à demeure. 

Dès le lendemain, la malade nous dit avoir uriné normalement et 
sans douleur, comme elle ne Tavait pas fait depuis des années. La gué- 
rison est obtenue sans incidents, et 10 jours après la malade quitte 
rhôpital. 

Aujourd'hui elle continue à se trouver très bien, le méat a un aspect 



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\ HARTMANN 

normal ; Turèthre, libre à Texplorateur 26, a une longueur de 4 centi- 
mètres (4 janvier). 

L'examen de la pièce a confirmé notre diagnostic, comme le montre 
la note que nous a remise notre assistant, M. Lecène : 

« L'épithélium uréthral est conservé et ne présente njue des lésions 
insignifiantes ; il est légèrement proliféré et son épaisseur totale est 
plus considérable que la normale. 

« Le tissu cellulaire sous-muqueux est énormément épaissi et œdé- 



FiG. 2. — Tuberculose hypertrophique et sténosante de l'urèthre (Préparation de 
M. Lecène) (fort grossissement, 450/1). En ce point, correspondant à un des nodules 
sous-muqueux de la figure 1, on voit, en bas et à gauche, une infiltration 
lymphocytaire abondante ; à droite et en haut, nombreuses cellules épithélioïdes, 
dont quelques-unes tendent à se fusionner et à se disposer en croissant, ébau- 
chantune cellule géante. 

matié ; les vaisseaux sont dilatés et ehtourés d'un manchon de cel- 
lules embryonnaires. De place en place on trouve, au milieu de ce tissu 
conjonctif enflammé, des follicules tuberculeux, constitués surtout par 
des amas plus ou moins volumineux de cellules rondes, présentant 
tous les caractères des lymphocytes ; au centre des amas de lymphocytes 
on trouve des cellules polyédriques à protoplasma granuleux, à noyau 



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TUBERCULOSE HYPERTROPHIQUE ET STÉNOSANTE DE lVrÈTIIRE CHEZ LA FEMME 5 

volumineux, présentant les caractères des cellules dites épithélioïdes. 
En aucun point il n'existe de cellules géantes typiques ; mais souvent 
deux ou trois cellules épithélioïdes se réunissent et ébauchent ainsi des 
cellules géantes. Ces follicules tuberculeux ressemblent tout à fait à 
ceux que Ton trouve dans les tuberculoses cutanées et sous-cutanées 
à évolution lente, telles que certains lupus et surtout les sarcoïdes de 
Hoeck, étudiés récemment par Darier, 

« L'examen des coupes, traitées par la méthode de Levaditi, n'a pas 
permis de trouver de spirochaetes de Schaudinn. De même la 
recherche des bacilles de Koch sur les coupes a été négative ; mais ce 
caractère négatif ne prouve rien, car la présence de bacilles est d'une 
extrême rareté dans les tuberculoses cutanées du type sarcoïde (Darier). 
Il est probable que ces lésions tuberculeuses atténuées sont de nature 
toxinienne, comme le prouve Pexpérimentation au moyen des toxines 
tuberculeuses à action locale de Auclair (Darier). » 

Un cobaye a été inoculé avec un petit fragment de Turèthre excisé. 
Au niveau du point d'inoculation s'est développée une ulcération chan- 
criforme, qui s'est cicatrisée au bout d'une quinzaine de jours, laissant 
une cicatrice étoilée. L'animal a ensuite maigri progressivement. Nous 
l'avons sacrifié le 6 janvier et, à l'autopsie, nous avons trouvé une 
tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques. Les résultats de 
l'inoculation ont donc été ceux qu'on observe dans les tuberculoses 
cutanées à évolution lente, où l'on ne trouve que très exceptionhelle- 
mentune tuberculose viscérale généralisée, et où tout se borne, comme 
dans notre observation, à une tuberculose partielle, trachéo-bronchique 
dans le cas particulier. 

Cette observation nous a paru doublement intéressante : 

1® Parce qu'elle nous montre l'existence, en dehors de tout proces- 
sus cicatriciel, d'un rétrécissement serré de l'urèlhre féminin ; 

2® Parce qu'elle établit l'existence, au niveau de celui-ci, de cette 
forme spéciale de tuberculose hypertrophique et sténosante, sorte de 
tuberculose atténuée, que nous avions déjà comparée, il y a 15 ans, à 
certaines formes de lupus, lors de nos premières études sur la tubercu- 
lose hypertrophique du caecum. 

Les rétrécissements de l'urèthre féminin, les cicatrices mises à 
part, sont exceptionnels ; bon nombre des observations publiées par 



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HARTMANN 



Genouville (1) et par Pasteau (2) sont, comme Font montré Imbert et 
Soubeyran (3), sujettes à discussion. Bien souvent, on a décrit comme 
rétrécissements de Turèthre des uréthrites proliférantes, où le calibre 
de l'urèthre est diminué par suite de la présence de végétations, 
mais où l'on ne peut pas dire qu'il y ait rétrécissement au sens propre 
du mot. A ce titre seul notre observation méritait d'être publiée ; elle 
le mérite encore plus, étant donnée sa nature tuberculeuse, car c'est, 
croyons-nous, le premier cas connu de cette forme spéciale de tuber- 
culose uréthrale (4). L'avenir nous dira s'il en sera de ces rétrécisse- 
ments tuberculeux de l'urèthre comme de ceux du caecum, dont la fré- 
quence s*est multipliée depuis que nous avons appelé sur eux l'atten- 
tion. 



(1) Genouville, Du rétrécissement blennorrhagique de l'urèthre chez la femme. Annales 
des maladies des organes génilo-urinaires, Paris, 1892, p. 832 et 925. 

(2) Pasteau, Étude sur le rétrécissement de l'urèthre de la femme. Jbid., 1897, p. 799, 
968 et 1062. 

(3) Imbert et Soubeyran, Le rétrécissement blennorrhagique de TurèUire chez la femme. 
Jbid., 1901, p. 1409. 

(4) Nous ne parlons ici que de la tuberculose hypertrophique et sténosante de l'urèthre, 
les autres lésions tuberculeuses du canal ayant fait Tobjet d'une série de travaux qu'on 
trouve résumés dans Ahrens (Die Tuberkulose der Harnrohre.Be//r. z. kiin. Chir., Tubin- 
gen, t. VIII); dans Bérard et Trillat (Des tuberculoses uréthrales et péri-uréthrales. Bul- 
letin médical, Paris, 1901, p. 737); dans Perge (Contribution à Véliide des rétrécissements de 
Vurèthre d'origine tuberculeuse. Thèse de Lyon, 1901-1902, n« 78). 



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CLINIQUE BAUDELOCQUE. LABORATOIRE DU PROFESSEUR A. PINARD 



HfiHOaRAGIES DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL DES NOUVEAU-NES 
DANS LES ACGOUCHENENI^ TERMINES PAR LE FORCEPS 



Par A. COUVELAIRE. 



Dans une note résumant des recherches entreprises à l'instigation 
du professeur Pinard (i) et poursuivies de 1901 à 1908, j*ai essayé de 
montrer la fréquence des hémorragies infiltrant la substance nerveuse, 
particulièrement la moelle cervicale, chez les enfants morts à la suite 
d'un accouchement difficile (forceps, compression du cordon, extraction 
du siège). 

J'ai, de plus, insisté sur leur localisation et leur topographie, les 
opposant aux foyers hémorragiques cérébraux, qui, d'après les résultats 
bruts d'une première série de 5i aulopsies, paraissaient être l'apanage 
des prématurés débiles, morts plusieurs jours ou plusieurs semaines 
après une naissance spontanée et facile. 

L'étude d'une nouvelle série d'autopsies qui, jointes aux premières, 
forment un total de 2i3 (macérés et monstres mis à part), me permet de 
confirmer et de compléter cette notion étiologique et analomique. 

Après avoir montré la place qui doit être faite aux accouchements 
laborieux dans l'étiologie des hémorragies du névraxe des nouveau-nés, 
je désire étudier spécialement aujourd'hui les lésions consécutives aux 
applications du forceps. 



Les 21 3 nouveau-nés, autopsiés à la clinique Baudelocque depuis 



(1) Hémorragies du syptème nerveux central des nouveau-nés, dans leurs rapports 
avec la naissance prématurée et laccouchement laborieux. Société de biologie^2& mars 1903, 
et Annalti de gynécologie et d'obstétrique^ avril 1903. 



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8 COUVELAIRE 

4 ans, suivant une technique appropriée à Fétude des lésions du système 
nerveux central (i), peuvent être, au point de vue de leur poids de nais- 
sance, sinon de leur degré rigoureusement exact de maturation, répartis 
de la façon suivante : 

I l[ III IV 

de 1.101 de 2.000 de 2.600 plus de 

à 2.000 grammes à ?.r>00 grammes à 3.000 grammes 3.000 grammes 

76 24 43 70 

Ces divisions semblent arbitraires, mais n'en répondent pas moins 
à des catégories cliniques. On ne saurait nier que les nouveau-nés du 
groupe I soient des prématurés débiles, tandis que les nouveau-nés du 
groupe IV sont nés au voisinage du terme ou à terme. Or, en l'espèce, 
cela suffit à la démonstration des faits que j'apporte. 

En effet, si Ton met à part les 43 enfants du groupe III qui ne pré- 
sentaient pas de lésions hémorragiques de la substance nerveuse, on se 
trouve en présence des faits suivants : 

a) Les hémorragies médullaires et bulbaires, avec ou sans associa- 
tion d'hémorragies cérébelleuses sont Tapanage exclusif du groupe IV 
et ont toutes été observées à la suile d'un accouchement difficile 
(9 observations : 6 forceps, i extraction du siège, 2 compressions du 
cordon). 

b) Les foyers hémorragiques cérébraux ont été observés chez i8 en- 
fants des groupes 1 et II, appartenant pour la plupart au groupe I (i5 
cas). Ainsi, à Tautopsie des prématurés débiles ayant vécu de i jour à 
quelques semaines, on trouve des lésions hémorragiques intra-cérébrales 
dans la proportion de i8 p. loo des cas, proportion qui, pour les préma- 
turés de moins de 2.000 grammes, s'élève à près de 20 p. 100. Ces 
lésions siègent soit au niveau des circonvolutions, soit plus souvent 
dans le territoire de la veine striée, sur le flanc externe des ventricules 
latéraux. Cette dernière localisation est d'une fréquence qui mérite 
d'être signalée. L'étude de ces foyers hémorragiques et de leur patho- 
génie fera l'objet d'un travail ultérieur. 



(1) L*étude systématique des centres nerveux des nouveau-nés, après durcissement en 
masse par le formol^ ne présente aucune difficulté technique. 11 est bon de retirer d'abord 
les hémisphères cérébraux, puis en bloc le cervelet, la protubérance, le bulbe et la moelle. 
On assure ainsi l'intégrité de la région bulbo-médutlaire, si souvent sacrifiée dans les 
autopsies de nouveau-nés. 



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HÉMORRAGIES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DES NOUVEAU-NÉS 9 

Un seul enfant du groupe IV présentait une hémorragie cérébrale, 
mais ce cas doit être mis à part, car il s'agissait d'une attrition directe 
de la substance cérébrale, au niveau d'une fracture du pariétal compliquée 
d'éclatement de la suture sagittale, produite par le forceps appliqué sur 
la tête d'un enfant de 3.55o grammes. 



Des 10 observations d'hémorragies du névraxe consécutives à Tac- 
couchement difficile, 7 ont trait à des applications de forceps. Ce sont 
elles que je vais étudier. 

Il semble, d'après cette série d'observations, que les hémorragies du 
névraxe consécutives aux applications du forceps soient essentiellement 
des hémorragies bulbo -médullaires^ auxquelles peuvent être associées 
des hémorragies cérébelleuses, 

La substance cérébrale reste indemne chez ces fœtus arrivés au 
terme de leur développement inlra-ulérin, sauf dans les cas — devenus 
exceptionnels — d'atlrition directe. 

Ce sont ces lésions que je désire mettre en lumière, laissant de côté 
les hémorragies méningées (péri-cérébrales, péri-cérébelleuses ou péri- 
médullaires) fréquentes et bien connues, au moins dans leurs modalités 
habituelles. 



i''' GROUPE. — Hémorragies bulbo-médullaires. 

Au point de vue de leur étiologie obstétricale, les 6 cas qui consti- 
tuent ce groupe peuvent être répartis de la façon suivante : 

Résistance osseuse (rétrécissement du bassin) . 4 cas 

_ , Résistance du segment inférieur et du col insuffi- 

rorceps / ^ ,., ^^ 

^ samment dilatés. 1 cas 

Résistance périnéale 1 cas 

La fréquence relative des lésions bulbo-médullaires chez les enfants 
morts h la suite des applications de forceps serait assez grande, puisque, 
en 4 ans, à la Clinique Baudelocque, sur i7 observations de nouveau- 
nés morts pendant ou après l'extraction par forceps, se décomposant en : 



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lO COUVELAIRE 

7 applications hautes, dont 6 dans des bassins petits, 
10 applications sur la tête engagée à fond, dont 2 dans des bassins petits, 

je relève 6 cas de lésions bulbo-médullaires, avec dans i cas coexis- 
tence de lésions du cervelet (i). 

Sur ces 6 observations, 5 concernent des applications de forceps labo- 
rieuses, sur des têtes dont les deux bosses pariétales a'avaient pas 
franchi le détroit supérieur du bassin, légèrement rétréci d'ailleurs dans 
4 de ces 5 cas. 

La dernière doit être mise en part : application de forceps facile sur la 
tête engagée à fond, n'ayant eu à vaincre que la simple et banale résis- 
tance des parties molles périnéales. 

A. — Voici d'abord, résumés dans un tableau d'ensemble, les 5 cas 
d'applications laborieuses du forceps (tableau 1). 

Le forceps, en raison même des conditions mécaniques de son appli- 
cation, n'a entraîné la tête de ces enfants qu'au prix d'une réduction, 
involontairement mais fatalement brutale, de la boîte crânienne, sou- 
mise à une pression doni les expériences dynamométriques de Farabeuf 
ont démontré l'intensité. Deux fois, il fallut appliquer à deux reprises le 
forceps de Tarnier. La durée des tractions fut de 5, 7, 20, 3o, 4o minutes. 
Le diamètre bipariétal de ces têtes était de : 9 cm. 3, 9 cm. 3, 9 cm. 6, 
9 cm. 7, 10 cm. 2. Un des enfants avait une dépression en gouttière 
du frontal gauche, vraisemblablement produite par le promontoire sail- 
lant du bassin déformé par le rachitisme. Un autre avait un éclatement 
de la suture sagittale, résultat d'une compression bipariétale excessive. 

Les effets de celle compression instrumentale portent, comme dans 
les expériences faites jadis par Duret sur les animaux adultes, à distance 
du point d'application de Tagent de compression. Dans l'espèce, c'est 
au niveau de la moelle cervicale et du bulbe que se produit la répercus- 
sion de la compression crânienne. 

Je n'apporterai aucune hypothèse nouvelle sur le mécanisme de 

(1) Je n'ai retrouvé dans la liltéralure médicale que 3 observations analogues : 1 obser- 
vation de Jacquet (note sur quelques lésions microscopiques produites chez un fœtus 
par le forceps, in Lyon méd/ca/,1873, t. XH, n<> 9, p. 576; ; —1 de Schultze (Ueber Befunde 
von Hffîmatomyelie und Oblongatablutung mit Spaltbildung bei Dystokien, in Deutsche 
Zeitschrifi fur Nervenheilkunde, iSm, Bd. VIII, p. 1) ; — 1 de d'Herbécourt (Surun cas d'hé- 
matomyélie observé chez un nouveau-né. Journal de médecine de Paris, 19 juin 1898, 
p. 314). (Voir la note, p. 5.) 

Cette rareté apparente tient, sans doute, à la rareté des autopsies complètes. 



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HÉMORRAGIES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DES NOUVEAU-NÉS 

Tableau I 



11 



I 


Ilpare (1" ace. préma- 
turé à 7 mois»). Accou- 
chement accéléré pour 
vider l'utérus avant d'ex- 
tirper par laparotomie 
un hydrosalpinx à pédi- 
cule tordu (Temp. 36%6). 
Bassin spacieux. 


Dilatation manuelle sous 
chloroforme (20 minutes). 
2 applications de forceps 
sur la tète flxée au dé- 
troit supérieur en OIDT. 
Résistance du segment 
inférieur et du col ré- 
tractés sur la tête ; 40 mi- 
nutes de traction. 


Enfant de 3.100 grammes. 
Bipariétal : 9 cm. 3. Mort 
apparente, non ranimé ; 
mort 30 minutes après 
l'extraction. 


II 


Ipare. Mal de Pott lom- 
baire datant de la pre- 
mière enfance. 


Durée du travail : 44 heu- 
res. Période d'expulsion : 
7 heures. Forceps sur 
tête inclinée sur son 
pariétal antérieur, flxée 
au détroit supérieur en 
OIDT ; 30 minutes de 
traction. 


Enfant de 3.600 grammes. 
Bipariétal : 9 cm. 3. Mort 
apparente ; non ranimé. 


III 


Ipare. Bassin légèrement 
aplati. 


Durée du travail : 25 heu- 
res. Période d'expulsion : 
2 heures. Forceps sur 
tête fixée au détroit su- 
périeur en OIGT ; 2 ap- 
plications de forceps ; 
20 minutes de traction. 
Ressaut brusque au mo- 
ment de l'engagement. 


Enfant de 3.300 grammes. 
Bipariétal : 9 cm. 6. Mort 
quelques instants après 
la naissance. Dépression 
en gouttière du frontal 
gauche. 


IV 


Vpare 1" ace. à terme, 
forceps (enfant mort) ; 
2 ace. spontanés à terme 
(enfant vivant) ; I ace. 
prématuré (enfant mort 
24 heures après la nais- 
sance). Bassin aplati : Pr. 
sous-pubien, 10 cm. 3. 


Durée du travail : 11 heu- 
res. Période d'expulsion : 
5 h. 30. Forceps sur tête 
mal fléchie flxée au dé- 
troit supérieur en OIDT ; 
5 minutes de traction. 


Enfant de 3.700 grammes. 
Bipariétal : 9 cm. 7. Mort 
apparente, crie 2 heures 
après la naissance ; mort 
12 heures après. 


V 


Ilpare (!•' ace. prématuré 
à 7 mois ; enfant vivant). 
Bassin aplati: Pr. sous- 
pubien, 10 cm. 6. 


Durée du travail : 26 heu- 
res 45. Période d'expul- 
sion : 2 h. 45. Forceps 
sur tôle flxée au détroit 
supérieur en OIGT ; 7 mi- 
nutes de traction. 


Enfant de 3.600 grammes. 
Bipariétal : 10 cm. 2. Mort 
apparente, non ranimé ; 
mort 1 h. 15 après la 
naissance. Éclatement de 
la suture sagittale et de 
la suture oecipito-parié- 
tale droite. 



ces lésions, observées dans 5 cas qu'une étiologie commune permet de 
grouper. J'insisterai seulement sur leurs caractères essentiels (i) : 
1** Leur localisation à dislance de la région comprimée ; 

(i) Dans l'observation de Jacquet, « les hématomes microscopiques » siégaient presque 
exclusivement dans la substance blanche. 

Dans le cas de Schuitze, Penfant avait été extrait par version, après tentatives infruc- 



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1 2 COUVELAIRE 

2* Leur siège habituel, à savoir la moelle cervicale et le bulbe ; 

3® Leur topographie intra-médullaire : les foyers hémorragiques 
multiples et bilatéraux sont disséminés dans la substance grise, aussi 
bien dans les cornes antérieures que dans les postérieures; souvent le 
foyer le plus important occupe la zone intermédiaire, en arrière de la 
corne antérieure. L'hémorragie de cette dernière région a tendance à 
{user vers le cordon latéral sur le flanc interne du faisceau pyramidal. 
Le canal central contient rarement du sang. Dans un cas, le quatrième 
ventricule, dont la paroi postéro-inférieure était effondrée, était rempli 
par un véritable hématome. 

Les séries de figures ci-jointes, accompagnées de leurs légendes, 
sont suffisamment expressives pour fixer ces caractères topographiques. 

4** L'absence de toute altération histologique des parois vasculaires 
chez ces nouveau-nés, sains et à terme, victimes des mauvaises condi- 
tions mécaniques de leur extraction par le forceps. 

B. — Une des 6 observations de lésion bulbo- médullaire consécutive 
à une application de forceps a été volontairement mise à part. C'est qu'en 
effet si le bulbe du nouveau-né, victime apparente du forceps, porle bien la 
marque de la compression crânienne instrumentale, on ne saurait rendre 
le forceps seul responsable de ces hémorragies bulbaires. 

Il s'agissait d'une application de forceps sur la télé profondément 
engagée dans un bassin spacieux, application simple, habituellement 
peu meurtrière, imposée dans l'espèce par une modification des bruits 
du cœur du fœtus. Ce sont là des conditions cliniques qui contrastent 
avec celles des 5 cas précédents. 

Le fœtus vivant au moment de l'application (le chef de clinique, mon 
collègue Delestre, a pris soin d'ausculter à ce moment le cœur fœtal et a 
consigné sur l'observation le résultat positif de son auscultation), extrait 
rapidement, sans difficulté apparente, est venu au monde mortel en état 
de rigidité cadavérique. La mort a été presque instantanée. 

tueuses d'application de forceps (bassin rétréci). Dans le cas de d'Herbécourt, l'enfant 
n'avait été extiail qu'après trois applications de forceps, dont deux avec dérapements. 
Dans les 2 cas de Schultze et de d'Herbécourt, la topographie intra-médullaire des 
lésions était superposable à celle que j'ai observée ; mais si dans le second la lésion 
était limitée à la moelle cervicale, elle s'étendait à toute la moelle dorsale dans le pre- 
mier (forceps, puis version). Au point de vue pathogénique,d'Herbécourt,en dehors du trau- 
matisme produit par trois applications successives de forceps, dont deux avec dérape- 
ments, admet comme cause de ces hémorragies une lésion vasculaire préexistante, légère 
tendo-périartérite histologiquement constatée sur quelques vaisseaux de la moelle. C'est 
à un fait qui doit iHre rapproché du cas que j ai mis à part dans le paragraphe B. 



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HÉMORRAGIES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DES NOUVEAU-NÉS l3 

Obs. I. 
Forceps (tète flxée au détroit supérieur d'un bassin spacieux, résistance du segment 

infAriAiirtf^t. Hn r.nl inanfflfiAtnmpnf Hiln. 



bcmorragique maximum est à gauche. Il envatiit le coi^ 
FiG. 1. don latéral. Pas de sang dans le canal central. 

Suffusions sanguines au niveau de la méninge molle des hémisphères cérébraux et 
cérébelleux, surtout au niveau delà scissure de Sylvius et autour des pédoncules céré- 
braux. Pas d'hémorragie dans le cerveau, ni dans le cervelet. Pas d'hémorragie 
dans la cavité arachnoïdienne péri-méduUaire ; quelques sufTusions sanguines dans'la 
méninge molle médullaire, prédominantes dans les régions dorsale supérieure et lom- 
baire. Pas de sang dans les ventricules. 




FiG. 3. — Coupe au voisinage de la 6* cervicale. Foyers multiples di.-îséuiinés dans la 
substance grise. Le foyer maximum est à gauche, sur le flanc du cordon latéral. 11 n'y a 
pas de sang dans le. canal central. 



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»4 



COUVELAIRE 



Obs. II. 

Forceps (tète inclinée sur son pariétal antérieur, fixée au détroit supérieur d'un bassin 
cyphotique). Poids de l'enfant : 3.600 grammes. Diamètre bipariétal : 9 cm. 8. 



FiG. 4. 

Foyers hémorragiques bilatéraux dans la moelle cervicale sur une hauteur de 17 milli- 
mètres entre les 2« et 6« racines (fig. 4 et 5). 
Hémorragie considérable dans la cavité arachnoïdienne collectée dans les fosses céré- 
- bralesposlérieures, autour du cervelet et du bulbe. SufTusions sanguines diffuses dans la 
méninge molle péri-cérébrale, plus accentuées autour du cervelet, légères autour de 
la moelle. Pas de sang dans les ventricules. 




J'iG. 5. — Coupe au niveau de la 8» cervicale. Foyers hémorragiques bilatéraux disse 
minés dans la substance grise. Pas de sang dans le canal central* 



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HÉMORRAGIES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DES NOUVEAU-NÉS l5 

Obs. III. 
Forceps (tète fixée au détroit supérieur légèrement rétréci). Poids de Tenfant : 3.330 gr. 
Diamètre bipariétal : 9 cm. 6. 





FiG. 6. 

Foyers hémorragiques bilatéraux dans la moelle cervicale sur une hauteur de 15 milli- 
mètres entre la 2« et la 5« racine cervicale (fig. 6 et 7). 

Dépression en gouttière du frontal gauche. Hémorragie dans la cavité arachnoïdienne, 
autour des hémisphères cérébraux, du cervelet et de la moelle. Légères suflusions 
sanguines disséminées dans la méninge molle péri-cérébrale, péri-cérébelleuse, péri- 
médullaire. Pas de sang dans les ventricules. 




^la, 7. . Coupe au niveau de la 3« cervicale. Foyers hémorragiques bilatéraux disséminés 
dans la substance grise. Pas de sang dans le canal central. 



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i6 



couvELAiat: 



Obs. IV. 



Forceps (tète fixée au détroit supérieur légèrement rélrécie). Poids de l'enfant: 3.700 gr. 
Bipariétal; 9 cm. 7. Foyers hémorraja^iques bilatéraux dans la moelle cervicale sur une 
hauteur de 5 millimètre au niveau de la 4« racine (fig. 8 et 9). 

Hémorragie dans la cavité arachnoir 
dienne péri-cérébrale, péri-cérébel- 
leuse et péri-médullaire, surtout ac- 
centuée autour du cervelet et de la 
moelle. SufTusions sanguines dans la 
méninge molle péri-cérébelleuse et pé- 
ri-médullaire. Hématome dans le 4* 
venlriculc. 




Fir.. 9. — Coupe au niveau de la 4* cervicale. (Obs. IV). 
Foyer maximum à gauche, fusant sur le flanc externe 
du cordon latéral. Pas de sang dans le canal central. 



Forceps (létc fixée au détroit 
supérieur légèrement rétré- 
ci). Poids de l'enfant : 3.600 
grammoî^. Diamètre biparié- 
tal : 10 cm. 2. 
Foyers hémorragiques bilatéraux dans la moelle cervicale, les deux tiers inférieurs du 
bulbe et les parties déclives des deux hémisphères cérébelleux (fi;^^ 10, 11, 12, 13, 18). 
Eclatement de la moitié postérieure de la suture sagiitale el de la suture pariélo- 
occipitale droite. Hémorragie considérable dans la cavité arachnoïdienne péri-cérébrale, 
})éri-cérébelleuse el péri-médullaire dans toute la hauteur du sac durdal. 



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HÉMORRAGIES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DES NOUVEAU-NES I7 



FiG. 11. — Coupe au niveau du bulbe (Obs. V) 



l'ir,. 12. — Coupe au niveau de la moelle cervicale supérieure (Obs. V] 



FiG. 13. — Coupe au niveau de la moelle cervicale moyenne (Obs. V). 

ANN.DEGYN. — VOL.LXIV. 2 



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l8 COUVELAIRE 

L'autopsie permit de reconnaître l'existence de foyers hémorra- 




FiG. 14. — Forceps (sur tète profondément engagée dans un bassin spacieux). Poids de 
l'enfant : 3.220 grammes Poids du placenta : 620 grammes. 

Foyers hémorragiques à la partie inférieure du bulbe, sur une hauteur de 6 mill. (flg. 16). 

Légère hémorragie dans la cavité arachnoïdienne, péri-cérébrale péri-cérèbelleuse, 
péri-bulbaire et péri-médullaire. Suffusions sanguines dans la méninge molle autour 
du cervelet et dans la scissure sylvienne. Légère dilatation des ventricules cérébraux. 

giques à la partie inférieure du bulbe, localisés dans la substance grise 




FiG. 16. — Topographie des petits foyers hémorragiques au niveau du bulbe. 

et s'étendanten hauteur sur un segment de 5 millimètres. L'examen 
microscopique révéla une méningo-myélite, dont l'origine hérédo- 
syphilitique est probable de par ses caractères histologiques, que 



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HÉMORRVGIBS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DES NOUVEAU-NÉS I9 



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S ^ FiG. 17. — Région b de la flg. 15. 

^ Qj Infiltration de cellules embryonnaires dans 

I % les gaines péri-vasculaires. 



corrobore rexislence d'une hypertrophie du placenta (Poids du fœtus : 
3.220 grammes ; poids du placenta : 620 grammes). 

Les altérations des parois vasculaires, préexistant à la naissance ont 
sans nul doute favorisé la production des hémorragies, comme dans 
le cas rapporté par d'Herbécourt (enfant de 3. 100 grammes, placenta de 
65o grammes, légère endo-périartérite dequelques vaisseauxde la moelle). 
Trois applications de forceps dans un bassin aplati, dont deux avec 
dérapements, eussent d'ailleurs suffi à expliquer l'hémorragie bulbaire 
dans le cas de d'Herbécourt. Dans le fait que je viens de rapporter, le 
rôle des altérations vasculaires est rendu plus évident encore, puisque la 
compression crânienne exercée par le forceps était réduite au minimum. 



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20 COUVELAIRE 

2* GROUPE. — Hémorragies cérébelleuses. 

Aux hémorragies bulbo-médullaires peuvent être associées des 
hémorragies cérébelleuses. 

Ces lésions du cervelet sont, elles aussi, la conséquence indirecte 
d'une compression crânienne excessive. Elles siègent à distance du point 
d'application de Tagenl de compression, mais elles paraissent détermi- 
nées par un mécanisme particulier. 

\'oici, d'abord, le résumé du fait que j'ai observé : 

Une application de forceps régulière, pratiquée sur une tête volumi- 
neuse (diamètre bipariélal locm. 2] fixée au détroit supérieur légère- 
ment rétréci (diamètre promonto- sous-pubien : 10 cm. 5), permet 
d'extraire, après 7 minutes de traction, 4in enfant de 3. 600 grammes, dont 
le cœur battait encore, mais qui ne put être ranimé. Un éclatement de 
la suture sagittale et de la suture occipito-pariétale droite témoignait 
de l'intensité de l'involontaire réduction instrumentale. 

Une abondante hémorragie occupait la cavité arachnoïdienne dans 
toute la hauteur de l'axe cérébro-spinal. Des hémorragies interstitielles 
infiltraient la moelle cervicale et les deux tiers inférieurs du bulbe 

,fig. 10, 11, VA, i3). 



Tir.. 18. — Coujie inoiitranl rnfiltralion sanguine dc^ parties déclives du cervelet. 

Quant au cervelel, il était le siège d'hémorragies interstitielles (fig. 18) 
bilatérales, limitées à la région rétro et latéro-bulbaire et prédominant 
dans les amygdales, parlie la plus déclive des hémisphères cérébelleux. 

Cette localisation des lésions paraît en rapport avec Vexagéralion de 



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HÉMORRAGIES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DES NOUVEAU-NÉS 21 

rengagement des amggdales dans le canal rachidien, constatée au moment 
de Tautopsie. Ce fait serait à rapprocher des constatations faites par 
Pierre Marie dans Thémorragie cérébrale de Tadulte, mais il est infini- 
ment plus accentué chez le nouveau-né, en raison de l'intensité de la 
compression. 

3* GROUPE. — Attrition directe de la substance cérébrale. 

J*ai observé un seul cas d'hémorragie de la substance cérébrale con- 
sécutive à une application de forceps. Voici dans quelles conditions : 

Une application de forceps, pratiquée sur une tête engagée, mais mal 
fléchie (OlDP), permet d'extraire sans difficultés particulières un enfant 
de 3.5/0 giammes (placenta 45o grammes). 

La mère, primipare de 35 ans, était restée en travail pendant 20 heures. 
L'enfant naît simplement étonné. Après désobstruction des voies 
respiraloi: es, il crie. On ne remarque d'abord rien de particulier dans 
son état, mais il meurt au bout de 48 heures, après avoir présenté des 
secousses convulsives de la face et des membres. 

A Tautopsie, on constate : d'une part, l'intégrité macroscopique du 
foie, de la rate, des reins, du cœur et des poumons; d'autre part, des 
lésions de la boite crânienne, des lésions méningées diffuses et une lésion 
encéphalique localisée. 

La suture sagittale est rompue sur une étendue de 4 centimètres dans 
sa partie toute postérieure. Un hématome infiltre la suture pariéto-occi- 
pitale droite et les deux sutures fronto-pariétales. Enfin, deux fractures 
linéaires du pariétal droit, perpendiculaires à la sulure sagittale, courent 
parallèlement à la suture pariéto-occipitale. Cette lésion de la région 
pariétale postérieure ne peut être rapportée qu'à Faction du forceps 
et tout particulièrement de la branche antérieure. 

La cavité arachnoïdienne renfermait un peu de sang liquide, collecté 
dans les fosses cérébrales postérieures, et une quantité relativement plus 
considérable autour du cervelet et de la moelle. La méninge molle était 
infiltrée de sang au niveau des lobes temporaux et occipitaux. 

Enfin — seule hémorragie existant dans la substance même des 
centres nerveux — une hémorragie infiltre et disloque la substance grise 
et la substance blanche du bord postérieur du lobe occipital droit, entre 
le cuneus et la première circonvolution occipitale. 



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22 COUVELAIRE 

# 

Cette lésion, masquée par l'hématome méningé qui recouvrait le lobe 
occipital, est apparue sur une coupe parallèle à la coupe de Flechsig et 
passant par le bord supérieur du corps calleux ; elle s'étendait en hau- 
teur sur une étendue de i centimètre au-dessus et au-dessous de cette 
coupe. Topograpliiquement, elle répondait à la région pariéto-occîpitale 
droite, siège des lésions traumatiques de la boîte crânienne. Cette lésion 
delà substance cérébrale est le résultat d'un traumatisme local direct. 

C*est là un foyer hémorragique traumatique différent par son siège, 
comme par son mécanisme, des lésions bulbo-médullaires et cérébel- 
leuses précédemment étudiées. 

CONCLUSIONS 

Les faits qui viennent d'être exposés peuvent se résumer de la façon 
suivante : 

i^ Les hémorragies du névraxe consécutives aux applications du for- 
ceps ont été surtout observées lorsque la tête fœtale, entraînée par le 
forceps, a eu à lutter contre une résistance, soit du squelette, soit des 
parties molles du bassin. 

2'' Le plus souvent, les hémorragies siégeaient à distance du point 
d'application de l'agent de compression, dans la moelle cervicale et le 
bulbe. 

L'excès de pression intra-crânienne tend à exagérer rengagement des 
amygdales du cervelet dans le canal rachidien. Ces amygdales peu- 
vent être, ainsi que les parties voisines des hémisphères cérébelleux, 
infiltrées d'hémorragies interstitielles. 

3® Des lésions vasculaires préexistantes, en particulier celles de Thé- 
rédo syphilis, semblent constituer une prédisposition suffisante pour 
déterminer une hémorragie bulbo-médullaire, à l'occasion de la compres- 
sion minime produite par le forceps appliqué dans les conditions méca- 
niques en apparence les plus simples. 

4* La substance cérébrale était indemne chez ces nouveau-nés arri- 
vés aa terme de leur développement intra-utérin, sauf dans un cas d'at- 
trition directe, au niveau d'un foyer de fracture du crâne. 

Par contre, des foyers hémorragiques intra-cérébraux ont été observés 
dans i8 p. loo des autopsies de prématurés débiles, morts plus ou moins 
longtemps après une naissance spontanée et facile. 



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MATERNITÉ DE NANCY. — CLINIQUE DU PROFESSEUR A. HERRGOTT 



OPERATION DE PORRO CHEZ M FEMME ACHONDROPLASIQDB GfiSAROTONIStE 
POUR U QUATRIÈME FOIS 

Par MM. il. PRUmniSHOLZ et GASTON MICHEL, agrégés à Nancy. 



L'un de nous ayant étudié, dans une communication faite ici même 
en février 1906, l'influence, au point de vue du pronostic fœtal, que les 
adhérences utéro-abdominales pouvaient exercer, en cas de récidive 
opératoire, d'une section césarienne à l'autre, en était arrivé, entre autres 
conclusions, aux deux suivantes, que nous nous permettons de rap- 
peler : 

Lorsque des adhérences existent^ leur influence ne se poursuit pas 
fatalement et en s^ aggravant sur les produits des grossesses à venir : si 
le poids des fœtus reste sensiblement égal à lui-même ou même est suscep- 
tible de diminuer légèrement à la deuxième intervention^ il accuse une 
tendance à s^accroître à la troisième ^ même en coïncidence avec des adhé- 
rences utérO'par létales. 

Par suite, Vopération césarienne itérative chez la même femme et pra- 
tiquée jusqu'à trois fois de suite reste une opération non seulement légi- 
time, mais recommandable pour les résultats très avantageux qu'elle 
nous donne en ce qui touche les produits fœtaux. 

Ces conclusions, disions-nous aussi, étaient contraires à l'impres- 
sion qui pouvait résulter de la lecture de notre observation, où il appa- 
raissait en eff*et qu'une femme achondroplasique césarotomisée à trois 
reprises s'était vue, du jour où elle avait été opérée pour la première 
fois, vouée à des grossesses de plus en plus écourtées et finalement à 
l'avortement. Était-ce là une simple coïncidence ou en vérité Teff^etdes 
adhérences très intimes de l'utérus avec la paroi ? Pure coïncidence 
ont répondu les observations similaires que nous avons groupées autour 
de la nôtre (1), pure coïncidence affirme aujourd'hui la suite de notre 
observation même, car cet utérus, maçonné d'adhérences, que nous 

(1) Nous sommes heureux de roccasion qui s'offre de réparer romission involontaire 
que nous avons faite, dans noire précédent travail, des opérations césariennes répétées 
pratiquées par le docteur Boquel, d'Angers, et rapportées (Obs. 1, 2, 4 et 6) dans le tra- 
vail de son élève Breau, Thèse, Paris, 1906 (A. F.) 



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24 FRUHINSHOLZ ET GASTON MICHEL 

avions pu suspecter « d'impuissance progressive à porter son fruit jus- 
qu'au terme normal », est redevenu gravide el, après avoir donné des 
enfants des jioids régulièrement décroissants de 2.980, 2.700, 1.800 et 
790 grammes, a pu mûrir, jusqu'au voisinage immédiat du terme, un 
dernier produit de conception de 2.935 grammes. Voici d'ailleurs nos 
notes, très ])rèves sur la première partie, déjà connue; de l'observa- 
tion : 

I. — Observation clinique, recueillie à la Maternité de Nancy 
^Service de M. le professeur A. Herrgott). 

X..., 3i ans. VHpare. Achondroplasique. Bassin rétréci, mesurant 59 mil- 
limètres de diamètre utile. Les deux premiers accouchements ont été ter- 
minés par basiotripsie. Les accouchements n®* 3, 4 et 5 ont eu lieu par section 
césarienne et ont donné des enfants pesant 2.980, 2.700 et 1.800 grammes. On 
constate à la deuxième césarienne, pratiquée par le professeur A. Herrgott, 
lexistence d'adhérences uléro-abdominales, marquées surtout à gauche de 
la ligne médiane ; elles obligent l'opérateur à latéraliser sur la droite son inci- 
sion utérine, et elles sont cause que la rétraction de l'utérus se fait mal. A la 
troisième césarienne les adhérences se sont étendues et ont englobé Tépiploon ; 
Tulérus est tordu sur son axe présentant la trompe droite en avant ; Tincision 
est tracée en dehors de la précédente vers la trompe droite ; Técoulement san- 
guin abondant, favorisé par l'impuissance où est Tutérus de bien se rétracter, 
nécessite la compression de l'aorte. 

La grossesse qui suit, la sixième, est interro:npue par un avortement spon- 
tané au cinquième mois, le 17 août 1905. Peu de temps après, X... reprend ses 
occupations. Ses règles réapparaissent le 7 septembre, normales, indolores, 
non profnses ; elles reviennent en octobre, puis, pour la dernière fois, du 22 au 
28 novembre 1905. Dès lors une septième grossesse commence, d'abord sous 
d'excellents auspices. Il n'y a aucun trouble ; le développement de Tutérus 
n'est pas du tout douloureux; la gestante continue sans le moindre inconvé- 
nient ses occupations plutôt fatigantes de femme de ménage. Cependant, à 
5 mois et demi de grossesse, elle souffre de douleurs abdominales, mais comme 
elle est obligée peu après de s'aliter pour une bronchite, ces douleurs dispa- 
raissent. Celte bronchite Timmobiliseau lit sept semaines durant. A ce moment 
la malade élimine par sa paroi abdominale un fil de sa précédente cicatrice. 

Le 21 août 1906, à 11 heures et demie du matin, X... arrive à la Maternité 
de Nancy, où l'un de nous avait alors Thonneur de suppléer le professeur Al- 
phonse Herrgott. Elle dit avoir mal depuis la précédente nuit à 3 heures. Elle 
serait enceinte d'un peu moins de neuf mois. On l'examine et on constate que 
l'utérus mesure 36 centimètres ; le fœtus présente le sommet, qui fait au-devant 
de la symphyse pubienne une voussure considérable. Le dos est à gauche. 
Les battements sont normaux. La cicatrice abdominale qui représente les trois 
incisions antérieures est comme étirée en largeur, mal délimitée, fortement 



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OPERATION DE PORRO CHEZ UNE FEMME ACHONDROPLASIQUE 25 

pigmentée, présentant dans sa partie inférieure, au niveau de la région sus- 
pubienne, une circulation veineuse collatérale très marquée, variqueuse même 
en certains points. Au toucher la dilatation du col est complète. La poche des 
eaux, intacte encore, très saillanl^e, est prête à se rompre. On immobilise com- 
plètement la parturienle dans la crainte de celte dernière éventualité, tandis 
qu'on prend toutes les dispositions nécessaires pour une amputation de Porro. 
Intervention à i heure de Taprès-midi, par les docteurs A. Fruhinsholz et 
G. Michel. La malade, endormie au chloroforme, est couchée sur un plan légè- 
rement incliné. Le docteur Michel pratique une incision longue de lo à 12 cen- 
timètres environ, perpendiculaire presque au grand axe de l'utérus fortement 
incliné et surtout développé du côté droit. Cette incision est faite un peu en 
dehors de Tancienne cicatrice, large, déprimée, adhérente. 

Elle est faite avec beaucoup de précautions. Aux deux extrémités de Tin- 
cision il est difficile de reconnaître les différents plans de la paroi : on arrive 
cependant à isoler le péritoine. Au contraire, dans la région correspondant au 
milieu de Tincision, il est absolument impossible de reconnaître un plan quel- 
conque : on sectionne un tissu de cicatrice très épais et très dur, formé aux 
dépens des plans de la paroi abdominale et de la paroi antérieure de 
Tutérus. 

Malgré toutes les précautions prises, on ouvre, sans s'en douter, la cavité 
utérine en haut et un peu vers la droite ; la brèche est petite ; on distingue au 
travers les membranes de Tœuf. Le docteur Fruhinsholz profile de celte 
amorce pour y glisser deux doigts et sectionner, sous leur contrôle, avec des 
ciseaux, paroi utérine et paroi abdominale confondues, dans la direction du 
fond de l'utérus. Dès que l'ouverture est suffisante, il effondre les membranes, 
à travers lesquelles on aperçoit le liquide amniotique coloré en vert par le 
méconium, extrait une fille de 2.985 grammes qui arrive en état de mortappr- 
rente bleue, mais est facilement ranimée. Extraction manuelle du placenta et 
des membranes. C'est l'affaire de quelques secondes. Dès lors le docteur Mi- 
chel, poursuivant l'opération, tamponne Tutérus au moyen d'un paquet de com 
presses, fait incliner davantage la malade, récline la masse intestinale au 
moyen de la main qui pénètre dans la cavité abdominale au-dessus delà partie 
adhérente de l'utérus. Avec les doigts il limite la partie adhérente et des deux 
côtés, en dehors de l'adhérence, il sectionne la paroi abdominale en repérant 
le péritoine. La paroi abdominale ainsi excisée sous forme d'un petit plastron 
qui reste adhérent à la face antérieure de l'ulérus, il devient facile d'attirer 
celui-ci hors de la cavité abdominale et de le renverser sur le pubis. Des deux 
côtés on lie le ligament large au-dessous des deux annexes et on le sectionne. 
On va à la recherche des deux artères utérines qui sont liées. 

« J*aurais pu, écrit le docteur Michel, terminer par une subtotale et périto 
niser, mais craignant un suintement sanguin persistant, sinon une h(^morragie, 
je préfère extérioriser le col après l'avoir, à la manière de Porro, embroché et 
serré au moyen d'un lien élastique. » Section du col ; l'utérus est enlevé ; toi- 
lette du péritoine et du Douglas où il y a un peu de liquide accumulé ; isole- 



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26 FRUHINSHOLZ ET GASTON MICHEL 

ment du moignon utérin au moyen d'une collerette péritonéale. Fermeture par 
trois plans de suture de la paroi. L'opération a duré à peine une demi-heure. 
Les suites de Tintervention n'ont rien présenté de particulier. La tempéra- 
ture monte à Sg"* le 4* jour, en coïncidence avec une purgation à l'huile de 
ricin ; cette élévation thermique est d'ailleurs unique. Le moignon subit une 
momification sèche. Enlèvement des fils le 8« jour. Chute spontanée du pédi- 
cule le i6® jour. Sortie au 26* jour. Un mois après la malade vient se montrer 
à la clinique ; elle nourrit exclusivement au sein ; mère et enfant se portent 
bien. 

IL — Observation an atomique, rédigée avec l'obligeant concours 
du docteur Hoche, chargé de cours d*anatomie pathologique. 

a) Examen macroscopique de la pièce, — L'utérus extirpé s'est fortement 
rétracté. Durci dans une solution forte de formol, il se présente sous forme 
d'un ovoïde de i4 centimètres de hauteur sur 11 centimètres de largeur. La 
brèche opératoire, longitudinale et empiétant légèrement sur le fond de l'or- 
gane, est sensiblement plus rapprochée du bord droit de l'ulérus (4 centimètres 
environ) que du bord gauche (8 centimètres environ). A droite de cette brèche 
et adhérent à la face anléro-latérale droite de l'utérus, se trouve un placard de 
peau de forme losangique, de 5 à 6 centimètres de longueur bur 4^5 centi- 
mètres de largeur (sur la pièce rétractée) et provenant de la paroi abdominale. 
A gauche de la brèche, sur toute sa hauteur et sur 5 à 6 centimètres de lar- 
geur, s'observe une surface happée, irrégulière, représentant le reliquat d'adhé- 
rences utéro-abdominalesqui ont été en partie libérées au cours de l'interven- 
tion. Cependant, à la partie supérieure de cette zone d'adhérences, on voit un 
petit îlot de peau, séparé par la section du plastron cutané qui double la 
tranche droite de l'incision. On peut se rendre compte aussi qu'en certains 
points la libération des adhérences n*a pu être obtenue qu'au prix de l'intégrité 
du muscle utérin entamé par le bistouri. - 

Pour qu'on puisse se rendre compte des vestiges laissés par les opérations 
antérieures, des sections transversales de l'utérus ont été faites à divers niveaux: 
c'est la plus démonstrative de ces coupes que représente la photographie 
ci-jointe, figure 2. En a, se voit une cicatrice blanchâtre, intra-musculaire, 
étoilée, qui se relie par des tractus de même couleur h la cicatrice cutanée. En 
6, la plaie béante de la dernière intervention a détruit les traces de la deuxième. 
En c, une autre cicatrice, stellaire également, mais plus compacte que la pre- 
mière, indique l'endroit de la troisième section ; à son niveau la cicatrice cuta- 
née est très adhérente. 

Le muscle utérin, fortement congestionné, présente des épaisseurs diverses 
suivant les régions, depuis 2 cm. 5 à gauche jusqu'à 5 centimètres à droite; 
au niveau des deux cicatrices visibles, 2 centimètres seulement. 

b) Examen microscopique, — Des coupes microscopiques ont été faites au 
niveau des cicatrices et ont montré les détails suivants. Dans la première cica- 



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OPÉRATION DE PORRO CHEZ UNE FEMME ACHONDROPLASIQUE 27 

irice les iractus conjonclifs sont peu épais, la plupart sont dissociés en fibrilles 
séparées les unes des autres par des fibres musculaires lisses^ groupées par 
2 ou 3, souvent isolées. Ces fibres lisses sont volumineuses, comme celles de 
Tutérus gravide. Dans la troisième cicatrice le tissu conjonctif est plus com- 



Oi 



>. dr. 

(19C2) 
fl(l i 

1 (1901 
st 1906) 



FiG 2. — Quatrième césarienne. — Opération de Porro. 

Section transversale de Vutérus passant au-dessous de Vinsertion 

des ligaments larges {bord supérieur). 

Vue de la surface de section du segment supérieur 

a, Cicatrice musculaire fie la première césarienne. 

6, Plaie béante opéraloire portant au môme niveau que la deuxième section césarienne. 

c, Cicatrice de la troisième section césarienne adhérente à la peau. 

d, Large placard de peau de la paroi abdominale, adhérent intimement à la face antéro-lalérale 
droite de l'utérus et incisé avec celui-ci. 

e, Zone d'adhérences qui ont pu être libérées au cours de l'intervention et derrière lesquelles 
était dissimulée la première cicatrice. 

Ov. dr. et ou. g.. Section des ligaments larges. 

pact, formant des faisceaux presque homogènes, ne se dissociant qu'à la péri- 
phérie, où les fibrilles sont séparées par des fibres musculaires lisses, égale- 
ment hypertrophiées. En quelques points des coupes, dans une zone confinant 
à la couche dermique de la peau, il existe quelques foyers de cellules migra- 
trices groupées autour de cavités vides de leur contenu, ayant été occupés 
vraisemblablement par des fils de suture qui se sont éliminés (l'histoire cli- 
nique d'ailleurs le relate). 

Nous avons cru devoir vous faire tenir la suite et la fin de cette 
observation, car elle vient elle-même lever le doute qui nous avait 
effleuré à un moment donné : non, les adhérences utéro-pariétales 
n'ont pas « une influence considérable sur le développement et la matu- 
ration des produits de conception à venir ». Notons cependant que le 



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28 FRUHINSHOLZ ET GASTON MICHEL 

repos au lit imposé pendant sept semaines à la malade dans le dernier 
tiers de sa grossesse a pu contribuer à la préserver de Tinterruption 
prématurée de celle-ci. 

Autre particularité : il est intéressant d'observer que cet utérus lar- 
gement adhérent et trois fois balafré s'est contracté avec énergie dix 
heures de suite, au point de parfaire sa dilatation, sans le moindre 
inconvénient. Cet « essai de résistance », peu désirable d'ailleurs, n'eut 
d'autre cause que la tranquille insouciance de la parturiente, peu em- 
pressée à réclamer des soins médicaux. 

Reste la question du choix que nous avons fait de l'intervention. Il 
semble qu'il y ait contradiction entre la légitimité de la césarienne 
répétée conservatrice, pour laquelle nous avons antérieurement plaidé, 
et l'opération radicale pour laquelle nous avons opté. Mais si la qualité 
des produits fœtaux reste indépendante du nombre des césariennes 
pratiquées sur un même sujet, il est certain d'autre part que les condi- 
tions dans desquelles celui-ci subira les interventions à mesure qu'elles 
se renouvelleront, ne resteront pas identiques à elles-mêmes. L'acte 
chirurgical, s'il y a des adhérences de plus en plus étendues, comme 
dans notre observation, ira se compliquant et dans des limites qui ne 
sauraient être prévues] les grossesses ultérieures resteront menacées 
de rupture spontanée de l'utérus ; somme toute, le risque de mort sera 
grossi. Aussi, pour ces raisons, dans l'impossibilité où nous étions 
d'affirmer en conscience l'heureuse issue d'une grossesse subséquente, 
avons-nous estimé bien faire, d'autant que cette femme avait largement 
et courageusement satisfait aux devoirs delà maternité, en l'admettant 
au bénéfice de la « mise en réforme, pour infirmité contractée dans le 
service » (Varnier). 



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LES ABCES DE L UTERUS 

Par SALVA MERCADÉ, ancien inlerne médaille d*or des hôpitaux. 



Définition et historique. — Tour à tour niés, puis admis par les 
différents auteurs, les abcès de l'utérus semblent avoir définitivement 
pris place dans la nosographie gynécologique durant ces dernières 
années. 

De tous temps cependant l'abcès utérin a été considéré comme une 
rareté pathologique. Les observations n'en sont toutefois pas excessive- 
ment rares, si nous nous en rapportons à l'énoncé des cas publiés, 
mais un grand nombre d'entre eux ne résistent pas à un examen 
sérieux. 

On désigne sous le nom d'abcès utérin toute collection purulente 
enkystée dans le parenchyme utérin. Ainsi défini, l'abcès de l'utérus 
est certainement rare, car, grâce à la grande vascularisation de cet 
organe, la lésion inflammatoire se localise rarement en un point déter- 
miné, et l'infection fra|)pe d'emblée l'organe dans son ensemble, pour 
produire la suppuration totale. 

Néanmoins, si on peut mettre en doute les observations anciennes 
où des abcès pelviens et annexiels ont pu être confondus avec les 
abcès utérins, il n'est guère possible de nier les observations plus 
modernes où l'intervention chirurgicale ou l'examen nécropsique ont 
permis de localiser la lésion dans le parenchyme lui-même. Dans l'étude 
actuelle nous ne retiendrons que ces dernières, qui, seules, peuvent 
servir à établir l'histoire de l'affection qui nous occupe. 

C'est dans le Cours d'analomie pathologique de Portai (1803) que 
nous trouvons pour la première fois signalé l'abcès utérin. Dans le 
chapitre : « Matrice en suppuration », il rapporte deux autopsies où il 
trouva, sous Tenveloppe séreuse de l'utérus, une grande quantité de 
pus, mais nous ne pouvons nous empêcher d'émettre un doute sur la 
localisation exacte de ces abcès. 

Toutes les observations publiées ensuite nécessitent une analyse très 



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3o SALVA MERCADÉ 

soignée, car si les unes, vérifiées par Taulopsie, sont hors de toute con- 
testation, il n'en est pas de même de celles qui se sont terminées par 
la guérison et qui peuvent bien n'avoir d'autre rapport avec les abcès 
de l'utérus que le titre dont l'auteur les a gratifiées. 

La seule étude d'ensemble qui ait été faite sur la question appar- 
tient à Otto von Franqué et date d'octobre 1901. Franqué réunit 16 cas 
d'abcès de l'utérus. En dépouillant plus soigneusement la littérature 
et en ajoutant les cas récents, nous sommes arrivé à un total de 
41 observations, d'après lesquelles nous avons dans notre thèse de doc- 
torat (l) tracé pour la première fois, en France, l'histoire des abcès 
utérins. 

Étiologie. — L'abcès utérin se développe à tous les âges de la vie de 
la femme et ne reconnaît qu'une seule cause : l'infection. L'origine de 
celle-ci peut être cependant de divers ordres : puerpérale, gonococ- 
cique, traumatique ou tuberculeuse. 

1** U infection puerpérale est la cause la plus fréquente ; nous l'avons 
trouvée en cause 22 fois sur 41 cas. Fuis viennent par ordre l'infection 
gonococcique, l'infection tuberculeuse et Tinfection traumatique. C'est 
presque toujours à la suite de tentatives d'avortement qu'on voit se 
développer l'abcès de l'utérus. Sans rappeler ici l'état de réceptivité 
de l'utérus pendant la grossesse et la contagiosité des instruments qui 
servent en général aux tentatives criminelles, on comprendra facilement 
pourquoi ces abcès sont de beaucoup les plus fréquents. Le bacille est 
porté par l'instrument au centre même de la place; le parenchyme est 
quelquefois même piqué par l'instrument, qui dépose ainsi le microbe 
dans sa texture. Tout est donc réuni pour favoriser l'éclosion de l'abcès. 
Nous verrons plus tard comment il se développera. 

Mais l'abcès utérin n*est pas seulement Tapanage de Pavortement 
criminel. On l'observe aussi à la suite d'accouchements normaux (Boldt, 
Augustein, Pettit et Pichevin, Ricketts, Drôse, Lepage, Champetier de 
Ribes) ; dans ce dernier cas il peut cependant y avoir eu intervention 
instrumentale, comme dans le cas de Penrose, où une application de 
forceps avait été nécessaire. 

2** L'infection gonococcique ayant donné lieu à une métrite peut con- 
duire à la formation d'un abcès utérin. Les observations de Madlener, 
de Menge, de Cavazzani, de Lea suffisent à nous en convaincre. Les 

(1; s. Mercadé, Kystes et abcès deCutérus. Thèse de Paris, 1906, G. Steinheil, éd. 



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LES ABCÈS DE L*UTÉRUS 3l 

cas de Bird, de Scanzoni, quoique antérieurs à la découverte du gono- 
coque (1879), semblent également reconnaître cette origine. Certains 
auteurs cependant semblent en rejeter la possibilité quand ils refusent 
à la métrite aiguë toute possibilité de créer Tabcès utérin. Pour Marti- 
neau (1), la suppuration de la métrite est bien rare. Pour Pozzi (2) « les 
prétendus abcès de Tutérus sont : les uns, des collections purulentes 
voisines accolées à l'organe, comme il est si fréquent de Tobserver dans 
les pyosalpingites ; les autres des suppurations de myomes mortifiés, 
ce qui n'a aucun rapport avec la métrite. Certes, si l'on veut dire par 
là que la suppuration de la tunique musculaire de Tutérus est possible, 
nous tombons d'accord ; mais qu'elle suppure dans le cours du syndrome 
clinique qui constitue la métrite, nous ne l'admettons pas. » 

Pour Pierre Delbet (3), -il n'existe peut-être pas un seul cas de véri- 
table abcès de l'utérus. 

« On a discuté, dit Richelot (4), sur la présence d'abcès dans l'épais- 
seur des parois utérines, au cours de la métrite aiguë. Schroder, Kil- 
patrick, Hervez de Chégoin, en parlent comme d'un fait indéniable ; 
mais ils doivent être bien rares, car la plupart des auteurs soutiennent 
que les prétendus abcès utérins ne sont que des collections purulentes 
péri-utérines [Fritsch (5)]. » 

Seule la rareté de ces abcès peut expliquer la divergence d'opinion 
qui existe encore à Theure actuelle entre les auteurs. Il ne nous est 
plus permis cependant de douter de leur existence ; mais nous nous 
empressons d'ajouter qu'ils sont une complication exceptionnelle au 
cours des métrites. 11 est certain que le gonocoque pénètre difficile- 
ment entre les fibres musculaires qui constituent le parenchyme uté- 
rin; Madiener en a cependant constaté nettement la présence. 

Peut-être, à la faveur d'une grossesse et d'une délivrance, trouve-t-il 
un accès plus facile dans le myométrijiim ? C'est très probable, et c'est 
cette interprétation que nous devons donner aux observations de Mad- 
iener et de Lea. 

L'abcès utérin n'a jamais été signalé au cours de la métrite chro- 



(1) Martineau, Traité clinique des affections de l'utérus et de ses annexeSy Paris, 1878, 
p. 412. 

(2) Pozzi, Traité de Gynécologie clinique et opératoire, 3« éd., Paris, 1897, p. 140. 

(3) Pierre Delbet, in Traité de chirurgie Duplay-Reclus, t. VIlï, p. 93. 

(4) 1..-G. Richelot, Chirurgie de Vutérus, Paris, Doin, éd., 1902, p. 12. 

(5) Fritsch, Lageverand, und EntzQnd. der Gebaermutter^ Stuttgard, F. Enke, édi- 
teur, 1886. 



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32 SALVA MlIRCADt; 

niquo ; aucune raison no semble ce|)endanl devoir la mettre à l'abri de 
cette complication. 

3" Le troisième mode d'inoculation du |)aren?byme utérin est plus 
rare. C'est une plaie pathologique ou chirurgicale qui sert alors de 
porte d'entrée à Tinfection. 

En dehors des trauniatismes détei'miiiés |)ar des tentatives d'avor- 
tement, il arrive parfois qu'accidentellement le parenchyme se trouve 
lésé : dans le cas de Kùstner la malade opéiée pour un prolapsus uté- 
rin présentait, au niveau du col, des ulcéralit)ns qui avaient favorisé 
l'infection. La malade d'Ashford, se croyant enceinte, fut sans aucun 
doute inoculée par une piqûre ou une ulcération traumatique produite 
au niveau du col. 

Fritsch voit se développer un abcès ulértn après une discision bila- 
térale du col. 

4** L'infection tuberculeuse peut fra|)per l'utérus pour déterminer la 
formation d'abcès dans son parenchyme. Otte forme de la tuberculose 
génitale est cependant très rare. Dans une élude sur la tuberculose 
génitale, Mlle M. Gorovitz i^lj ne cite aucun cas d'abcès tuberculeux de 
l'utérus. Qu'il s'agisse du corps, qu'il s'agisse du col, toutes les obser- 
vations qu'elle rapporte ont trait à rendométrile tuberculeuse et aux 
lésions qui la caractérisent : ulcérations, tubercules miliaires, voire 
même pyométrie [cas de Krzywicki (^D] ; d'autres présentent, au niveau 
de la couche musculaire de l'utérus, des tubercules miliaires, dans le 
corps [Breus (3) j, dans le col [Matthews ('i^], analogues à ceux décrits 
par (]ornil (5) et par Doyen (6). Aucune ne signale le véritable abcès 
froid. C'est qu'à la vérité l'abcès froid se développe rarement dans un 
tissu musculaire. 

Nous avons pu néanmoins en retrouver 5 observations, dont 3 ont 
trait à la tuberculose secondaire (Giovanni Gu/o, LetuUe, Brissaud), 
2 (Guzzoni degli Ancarani, Alterthum) à la tuberculose primitive de 
l'utérus. 

En somme, nous voyons que l'abcès utérin est sous la dépendance 
d'une infection qui le plus souvent évolue d'une façon rapide, mais qui 

(1) Mlle Gorovitz, Tuberculose génitale. Revue de chirurgie, 1ÎK)1, p. 778. 

(2) Krzywicki, Beitrâge zur pathoi. Anal, undallg. Pathol.^ 18SS. 
f.S Bheus, Wiener med. Wochensrhrifl, 1877, n*» 4. 

(4) Matthews, Médical Record, 1898, vol. II, p. 872. 

(■>) CoRNiL, Journal des connaiss, médic.y 19 juillet 1888, p. 226. 

(r.) Doyen, Journal des connaiss, médic, 1888, p. 227. 



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LES ABCÈS DE L'UTÉRUS 33 

peut aussi se manifester lentement, furtivement, comme dans la tuber- 
culose, la métrite chronique et même le cancer (obs. pers.). 

Nous en conclurons que, toutes les fois qu'une porte d'entrée est 
ouverte à Tinfection, celle-ci pourra déterminer la formation d'un 
abcès. 

Pathogénie. — 1** V infection de r utérus est sous la dépendance directe 
d'une plaie utérine physiologique ou traumatique. Cet énoncé, qui res- 
sort nettement de l'étude clinique de ces abcès, put paraître un moment 
douteux aux expérimentateurs qui s'adressèrent à certaines espèces 
animales, telles que les rongeurs. 

Strauss et Sanchez-Toledo (1), inoculant, dans la cavité utérine de 
femelles de cobayes ou de lapines qui venaient de mettre bas, des 
quantités considérables de microbes pathogènes, tels que Bacillus an- 
thracis, vibrion septique, bactérie du charbon symptomatique, staphy- 
locoque doré, n'obtinrent aucune infection, sauf pour le microbe du 
choléra des poules. Ces expériences auraient pu jeter un doute sur la 
gravité de l'infection de l'utérus après l'accouchement, si ces auteurs 
n'avaient démontré que chez les rongeurs, au moment de la parturitiou, 
l'épithélium normal recouvre toute l'étendue de la cavité, la cicatrisa- 
tion de la plaie placentaire se faisant très rapidement. « 11 y a donc 1î», 
dès l'instant de la parturition, disent Strauss et Sanchez-Toledo, un 
épithélium intact et prêt à remplir son rôle protecteur, et il ne faut 
pas s'étonner que les tentatives, faites, jusqu'à présent, par divers 
auteurs pour reproduire chez la lapine et la femelle de cobaye des 
états analogues aux infections puerpérales de la femme, n'aient presque 
Jamais donné de résultats. » 

Chez la femme, au contraire, il persiste après l'accouchement une 
véritable plaie utérine, ouvrant largement ses |)ortes à l'infection. 

Mais est-il possible d'admettre une inoculation du parenchyme sans 
lésion primitive de la muqueuse ? 

La tuberculose et la métrite répondent à cette question. 

L'infection tuberculeuse de l'utérus par la voie vaginale, défendue 
par Conheim, Verneuil (2), admise par Hegar et Spaeth, semble actuel- 
lement démontrée, grâce aux recherches expérimentales de Cornil, 
Dobroklonsky et Guzzoni degli Ancarani. 

(1) Strauss et Sanchez-Toledo, Recherches microbiologiques sur Tutérus apr<*s 
la parturition physiologique. Annales de VInstUui Pasteur^ 1888, t. II, p. 426. 

(2) Verneuil, Hypoth. sur l'origine de cert. lub. génitales dans les deux sexes, Gaz. 
hehd. de méd, el de chir,, ISHô. 

ANN. DE GYN. — VOL. LXIV. 8 



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34 SALVA MERCADÉ 

Les expériences de Gornil (1) démontrent que non seulement Tin- 
fection tuberculeuse par la voie génitale est possible, mais qu'il sufCit 
d'une quantité minime de culture pour inoculer le parenchyme. « Dans 
la muqueuse de Tutérus, comme dans celle de Tintestin, les bacilles 
pénètrent et les follicules tuberculeux se manifestent dans le tissu 
conjonctif situé au-dessous de Tépithélium sans que celui-ci soit tombé 
(Comil). » Aussi, dit ailleurs cet auteur (2), la muqueuse de l'utérus 
est-elle, de toutes les voies génitales de l'homme et de la femme, 
celle qui serait la plus vulnérable aux microbes de la tuberculose. 

Dobroklonsky (3) fait des expériences analogues et conclut également 
à l'inoculation vaginale. 

Enfin, les expériences de Guzzoni degli Ancarani (4) tendent à 
démontrer que le virus tuberculeux peut non seulement franchir la 
muqueuse utérine, mais, qu'introduit dans le vagin, il peut donner nais- 
sance à une infection générale tuberculeuse, sans aucune localisation 
dans les organes génitauXà 

Dans la 6*^ expérience de son mémoire, il inocule dans l'utérus d'un 
cobaye femelle un petit morceau de poumon de vache tuberculeuse et 
de la poussière de crachats tuberculeux desséchés. Quinze jours plus 
tard le cobaye est sacrifié. On trouve une localisation tuberculeuse à 
distance dans la rate. Dans l'utérus il existe, dans la couche sous- 
muqueuse, un abcès récent de la grosseur d'un grain de moutarde ; il y 
a desquamation de l'épithélium de la muqueuse utérine. On ne trouve 
pas le bacille de Koch dans le pus de l'abcès, mais cela n'exclut pas 
rhypothèse d'abcès tuberculeux. 

Il résulte donc de ces faits qu'en dehors de toute solution de con- 
tinuité de la muqueuse utérine, l'infection peut, par voie vaginale, 
atteindre Tutérus et donner lieu à la formation d'abcès qui ressortissent 
à la tuljerculose. 

Nous avons vu combien l'infection du parenchyme consécutive à la 
métrite semblait douteuse aux auteurs les plus modernes. Nous avons 

(1) CoRML, sur la tuberculose des muqueuses considérées comme porte d'entrée de 
virus tub. Congrès pour Pétude de la lub, chez Vhomme et chez les animaux^ l" session, 1888, 
1" fascicule, Paris, Masson, 1889, p. 258-264. 

(2) CoRNiL, Leçons sur V anal, pal hol. des mélriles, etc. Paris, Alcan, 1889, p. 101. 

(3) Dobroklonsky, Note sur le développement de la tuberculose après Tintroduction 
dans l'organisme des bacilles tuberculeux par le tube digestif et par le vagin. Congrès 
pour Cétade de la lub. chez Vhomme el chez les animaux, !'• session, 1888, Paris, Masson, 
1889, p. 2«ô-268. 

(4) Guzzoni degli Ancarani, Tuberculosi primitiva dell* utero e suoi rapporti colla 
tubercolosi générale, ftivisla di oslelricia e ginecologia dl Torino, 1890, n*»» 21 et 22. 



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LES ABCÈS DE l'uTÉRUS 35 

VU, d'autre part, qu'il était bien difficile de rapporter à autre chose 
qu'à la métrite préexistante les observ^ations de Madlener, de Menge et 
de Lea. 

Dans les cas de Madlener et de Lea, c'est à la faveur de la plaie 
placentaire, après un accouchement, que l'infection gonococcique a pu 
se produire» 

Mais dans celui de Menge il semble bien que la blennorrhagie seule 
soit en cause. C'est six semaines après l'inoculation par le mari qu'on 
constate, dans l'utérus enlevé par l'hystérectomie supra-vaginale, la 
présence d'un abcès, dont le pus était très riche en gonocoques» 

Nous sommes donc bien obligés d'admettre, pour expliquer ce cas, 
que les i^icroorganismes peuvent envahir le mésomètre à travers 
la muqueuse et déterminer une exsudation leucocy tique aboutissant à 
la formation d'un abcès, ou qu'il s'agit alors d'abcès lymphangitiques 
analogues à ceux décrits par J.-L. Championnière dans sa thèse. 

Voilà donc un premier groupe de faits, répondant à la presque 
totalité des cas, où la porte d'entrée semble donc bien être la muqueuse 
utérine, ulcérée ou non. 

L'inoculation par voie sanguine est tout à fait exceptionnelle ; on n'a 
jamais signalé d'abcès utérins au cours des grandes infections septi- 
cémiques ; seuls, les faits d'abcès tuberculeux de l'utérus semblent 
appartenir à cette variété pathogénique. Cependant c'est encore avec 
quelques réserves qu'il faut admettre cette inoculation par voie san- 
guine, même pour les cas d'abcès secondaires. Nous avons vu en 
effet que les expériences de Guzzoni degli ^Ancarani nous permettent 
d'affirmer la possibilité de l'inoculation du parenchyme, même à travers 
une muqueuse saine. 

Quant aux abcès de l'utérus par continuité^ ce sont de simples acci- 
dents au cours d'abcès pelviens, n'ayant de rapport avec l'utérus que 
la voie que celui-ci leur offre pour s'ouvrir à l'extérieur. Ils ne sauraient 
rentrer dans le cadre de la question et ne devront nous occuper qu'au 
momentdu diagnostic. En résumé nous pouvons dire que l'inoculation de 
l'utérus se fait par la muqueuse ou par les vaisseaux. Nous ne sau- 
rions en effet admettre la voie que suppose Guzzoni degli Ancarani 
dans le cas qu'il rapporte : « Il n'est pas impossible, dit-il, que le virus 
, tuberculeux ait pu être transporté, par le courant circulatoire, dans 
l'abdomen, et de là péché par la trompe gauche, pour être ensuite con- 
duit à l'angle correspondant du corps de l'utérus !» 



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.% SALVA MERCADÉ 

2" La formation de Vabcès^ sans intérêt particulier pour les abcès 
tuberculeux, est encore sujet à discussion pour les abcès aigus. 

Pour Bernutz, pour J.-L. Championnière, il s'agirait toujours de 
collections vasculaires purulentes, se faisant rfans les lymphatiques. « On 
peut rencontrer dans la paroi de la matrice tous les intermédiaires 
entre les lymphatiques dilatés par le pus et ce qu'on appelle les abcès 
de Tutérus : vaisseau bosselé, dilaté ; vaisseau oblitéré en deux points 
rapprochés, distendu et déformé par le pus ; ampoule pleine de pus ; 
ampoule volumineuse enfin, dont Torigine ne peut être rapportée à un 
vaisseau lymphatique, qu'à cause de certains caractères » (J.-L. Cham- 
pionnière). 

Certes l'abcès lymphangitique ne saurait être mis e» doute et le 
mémoire de J.-L. Championnière le prouve surabondamment. Mais ce 
n'est pas là l'abcès de l'utérus, tel que le rapportent les auteurs. L'ab- 
cès de l'utérus constitue à lui seul une entité morbide, complication, 
il est vrai, d'une infection utérine, mais complication isolée et non mo- 
dalité de la lymphangite utérine. 

Aussi pensons-nous que dans bien des cas* on est obligé d'admettre 
la possibilité d'abcès du parenchyme. Et alors même que la lymphan- 
gite n'a pas précédé l'abcès, il fautnéamoins expliquer le transport au 
sein du parenchyme des microbes pathogènes, et celui-ci ne saurait 
s'efTectuer sans l'intermédiaire des lymphatiques ou des veines. Il est 
vrai que Madlener constata entre les fibres musculaires, le long des 
vaisseaux, une infiltration de leucocytes et de gonocoques; mais dans 
la majorité des cas les auteurs ne signalent aucune trace du passage de 
rinfection dans le parenchyme. 

Force nous est donc d'admettre que celle-ci s'est faite grâce à des 
embolies microbiennes, ayant leur poinl de départ dans la muqueuse 
utérine. 

3* Lieu d'élection de l'abcès. — Un premier point frappe tout d'abord 
dans l'étude des abcès utérins. Tous ou presque tous siègent au niveau 
des cornes utérines. Qu'il s'agisse d'abcès post-puerpéraux ou posl- 
abortiques, streptococciques ou gonococciques, voire même tubercu- 
leux, c'est toujours au niveau de l'une des cornes que l'abcès se loca- 
lise. 

Faut-il voir dans cette localisation une simple coïncidence ou un*» 
prédisposition réelle de ce segment utérin, en raison de sa constitution 
analomique ? 



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LES ABCÈS DE l'uTÉRUS SJ 

Deux faits caractérisent nettement l'étude anatomique de la corne 
utérine: c'est, d'une part, la prédominance des lymphatiques, de l'autre 
la fréquence de débris embryonnaires, comme nous l'avons démontré 
<lans notre thèse. 

Les lymphatiques ont été longuement étudiés par Championnière, 
qui les a vus, les uns superficiels, rampant sous le péritoine, les autres 
profonds, visibles seulement quand on a coupé perpendiculairement 
l'angle utérin ; cet auteur les a vus en grand nombre, accumulés dans 
les points où se fait Tinsertion placentaire. Rendez-vous de la plus 
grande partie des lymphatiques utérins, la corne deviendrait le point 
de convergence de tous les microorganismes, qui pourraient dès lors 
y déterminex la formation d'abcès. Ce sont alors des abcès angioleu- 
cliques. 

En second lieu, nous savons qu'il existe souvent, au niveau des 
cornes utérines, des débris embryonnaires qui se présentent parfois sous 
la forme de kystes plus ou moins volumineux (1), mais ne manifestant 
leur présence par aucun trouble fonctionnel. Survienne une infection 
utérine, elle trouvera au niveau de ces kystes préformés un admirable 
lieu d'élection pour la formation d'un abcès. Renfermés dans cette 
cavité close, les microorganismes exalteront alors leur virulence, et du 
petit kyste latent qui serait resté inoffensif jusqu'à la fin de la vie géni- 
tale de la femme, ils feront un abcès à développement progressif, qui 
nécessitera parfois une intervention hâtive. C'est l'explication que nous 
croyons devoir donner de la formation de la plupart des abcès vrais 
de l'utérus. 

Ainsi s'expliquerait la rareté de ces abcès utérins, dont le dévelop- 
pement est subordonné à l'existence antérieure de kystes non moins 
rares, et leur siège de prédilection au niveau des cornes utérines, où 
la fragilité de débris embryonnaires favorise leur développement. 

Notre opinion nous paraît confirmée par l'observation d'Alterthum, 
où nous trouvons réunis les deux processus pathologiques (kystes et 
abcès\ l'un dans la corne utérine gauche, l'autre dans la corne utérine 
droite. 

A gauche, Alterthum signale dans la corne utérine des cavités dissé- 
minées, tapissées par un épithélium cylindrique et séparées de la lumière 
de la trompe par la couche musculaire circulaire épaissie. L'épithélium 
de ces cavités est en partie enlevé. 

(1) Voir Kystes embryonnaires dans notre thèse. 



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38 SALVA MERCADÉ 

A droite il trouve, dans l'épaisseur de la corne utérine, un épaissis- 
sement nodulaire qu'on enlève. Le nodule est formé par un kyste à 
contenu caséeux. 

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique 
comme au point de vue clinique, il existe quelques caractères distinctifs 
entre les différents abcès de Tutérus. 

Les uns, aigus, attirent l'attention par leur formation rapide ; les 
autres, chroniques, peuvent passer inaperçus et ne constituer que des 
trouvailles d'autopsie tant leur évolution est lente. 

Siège. — Les abcès de l'utérus siègent, dans la grande majorité des 
cas, au niveau d'une corne utérine. On les a cependant signalés avec la 
même fréquence au niveau du fond de l'organe ; plus rarement ils 
siègent dans une des parois latérales ou antérieures. Ce sont presque 
toujours des abcès du corps ; nous ne devons cependant pas oublier les 
cas de J.-L. Championnière, où l'abcès siégeait à l'union du corps et du 
col ; celui d'Ashford où ile xistait une collection purulente dans la lèvre 
postérieure du col ; le cas de Fritsch enfin, du à une inoculation directe, 
se rapporte à cette dernière localisation. 

L'abcès peut être sous-péritonéai, intra-musculaire, sous-muqueux. 
La première variété est la plus fréquente ; l'abcès, recouvert d'une part 
par la séreuse péritonéale, est adossé par sa face profonde au tissu 
musculaire ; il se développe en somme dans le tissu séreux sous-péri- 
tonéal, mais nous savons combien celui-ci est peu épais et combien la 
séreuse est adhérente au niveau du fond. Aussi faut-il nettement dis- 
tinguer ces abcès des abcès pelviens, se développant dans un tissu 
cellulaire lâche et indépendamment de l'utérus. 

L'abcès sous-péritonéal du fond de l'utérus est au contraire un abcès 
vrai de l'utérus. 

L'abcès intra-musculaire est le véritable abcès du parenchyme. 
Entouré de toutes parts de fibres musculaires lisses, il présente une 
paroi d'une épaisseur variable et se rapproche tantôt de la cavité péri- 
tonéale, tantôt de la cavité utérine. 

L'abcès peut enfin se développer dans le tissu sous-muqueux. C'est 
de beaucoup la localisation la plus rare. 11 est probable que l'abcès 
dans ces cas a passé souvent inaperçu. Se développant à son aise du 
côté de la cavité utérine, il s'ouvre spontanément dès que les limites de 
sa distension sont dépassées, et le pus s'écoule par les voies naturelles, 
comme une leucorrhée plus abondante que d'ordinaire. L'observation 



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LES ABCÈS DE L*DTÉRUS ^9 

personnelle que nous avons rapportée ne permet aucun doute au sujet 
du siège sous-muqueux de Tabcès, de même que Fabcès tuberculeux 
rapporté par Guzzoni degli Ancarani. 

Nombre. — L'abcès utérin est généralement unique. Dans les cas 
de lymphangite utérine primitive, il peut cependant exister des abcès 
multiples : J.-L. Championnière signale des abcès volumineux allant de 
la face postérieure vers les angles et d'autres siégeant dans le coi. 
Davis parle de plusieurs abcès sous-péritonéaux. Dans le cas de Peu- 
rose, il existait sur le côté droit de Futérus, dans la paroi même de 
l'organe et au-dessous de la corne, un abcès contenant envirpn deux 
grammes de pus, et sur le côté gauche un abcès plus petit, communi- 
quant avec la cavité d'un abcès du ligament large, qui communiquait 
à son tour par jun trajet avec le muscle psoas. 

Kùstner a vu des abcès atteignant le volume d'uùe noix dans un 
cas opéré pour prolapsus utérin, et Prochownick trouve Tulérus farci, 
dans toute l'épaisseur de son parenchyme, de nombreux |>etits 
abcès. 

Turenne décrit de nombreuses cavités purulentes en plein tissu 
utérin. 

Lepage signale à son tour deux abcès faisant saillie sur le bord 
supérieur de l'utérus. 

Cette multiplicité des abcès augmente si nous envisageons les abcès 
tuberculeux (Giovanni Guzzo). 

Volume. — Le volume de l'abcès est aussi très variable. Extrême- 
ment petit lorsqu'il s'agit de tuberculose et d'abcès lymphangitiques 
au début, il augmente petit à petit et atteint un volume variable sui- 
vant le point où il se développe dans tous les autres cas. Ceux qui 
siègent sous le péritoine peuvent en effet se développer librement dans 
la cavité péritonéale, mais les abcès parenchymateux sont bridés par 
des fibres musculaires et sont obligés de vaincre la résistance du tissu 
utérin pour augmenter de volume. Les premiers atteignent facilement 
le volume d'un citron (Noble) et même plus : tel est le cas figuré par 
Schrôder où l'abcès s'élevait dans la cavité abdominale jusqu'à la hau- 
teur de l'ombilic environ. Les seconds sont de la dimension d'une noi- 
sette (Saxinger, Schwartz, Champetier de Ribes), d'une noix (Kiistner), 
d'un œuf d'oie (Scanzoni, Pettit et Pichevin). Dans l'observation 1 
de Gavazzani, l'abcès intra-parenchymateux atteignait le volume 
d'un utérus gravide de six mois. 



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49 SALVA &1KUCADÉ 

Forme. — La forme de Tabcès ne présente aucun intérêt. Plus ou 
moins arrondi, il s'adapte aux régions qui le limitent. 

Rappelons cependant que les petits abcès lymphangitiques se pré- 
sentent dans le sens où se dirigent les lymphatiques, et que Lepage 
décrit deux abcès en forme d'haltère sur le bord supérieur de Futérus. 
Dans le cas de Boldt, le foyer avait la forme d'un canal ayant traversé 
presque toute la largeur de Tutérus dans la moitié supérieure du 
corps. 

Contenu. — Le contenu de Tabcès est du pus généralement épais, 
bien lié, dont la quantité varie de quelques grammes (2 gr/ Penrose, 
3 à 4 gr. Boldt, 30 gr. Bird, Churchill) à 60 grammes Ashford, 60 à 
90 grammes Ricketts, 2 litres Guido Cavazzani, obs. 1. 

Il est légèrement crémeux, jaunâtre ou verdâtre, fade et sans odeur 
particulière. 

Généralement stérile dans le cas d'abcès tuberculeux, le pus peut 
être riche en gonocoques (Menge), en streptocoques, ou en microbes 
associés. 

Parois. — La paroi de Tabcès est en grande partie constituée par 
le parenchyme lui-même. Suivant le siège de Fabcès, elle peut cepen- 
dant être doublée par la séreuse ou la muqueuse. 

Pour ce qui est do sa structure, les auteurs ne donnent que des 
renseignements tellement vagues qu'il est absolument impossible d'en 
déduire la constitution. Nous ne pouvons que la supposer, d'après les 
notions pathogéniques que nous avons émises. 

Dans le cas de Bird, les parois de l'abcès étaient d'une épaisseur 
variant d'un quart à trois quarts de pouce, la portion la moins épaisse 
était celle qui était en rapport avec la cavité de l'utérus. 

Il existait un développement énorme des fibres charnues, autour de 
l'abcès, dans le cas d'IIervez de Chégoin : les fibres étaient infiltrées 
et la paroi interne était tapissée par une membrane d'un jaune sale, 
tomenteuse, épaisse d'une demi-ligne. 

Pettit et Pichevin décrivent une cavité tomenteuse, irrégulière, 
d'aspect grisâtre, dont les parois, formées exclusivement par le tissu 
utérin, se confondent avec le reste du parenchyme. 

L'examen histologique du cas de Madlener lui permit de reconnaître 
une infiltration très abondante de cellules rondes entre les fibres mus- 
culaires, le long des vaisseaux; on y trouvait des cellules ressemblant 



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LKS AUCÈS DE LUTÉllUS ^l 

à des cellules épithélioïdes, des leucocytes polynucléaires, des mast- 
zellen. 

S'il s'agit d'abcès lymphangitiques, la paroi lisse offre toute l'ap- 
parence d'une paroi vasculaire, comme dans les cas que rapporte Chani- 
pionnière. 

S'il s'agit ^'abcès tuberculeux, on constate le processus tubercu- 
leux normal avec zone grise périphérique et ramollissement caséeux au 
centre. 

LÉSIONS DE VOISINAGE. — L'utérus est en même temps légèrement 
altéré. Il augmente de volume, soit que cette augmentation dépende de 
l'abcès qu'il contient, soit qu'il subisse lui-même une hypertrophie 
réactionnelle. 

Le fond était trois fois plus gros que normalement dans le cas de 
Bird. 

L'utérus peut atteindre le volume du poing (Augustein), être aug- 
menté dans tous ses diamètres, ou simplement en partie. 

En même temps il peut présenter des lésions de dégénérescence. 
Il peut être mou iSaxinger), flasque (Grammatikat), œdématié (Madle- 
ner), jaune, en dégénérescence graisseuse (Pennise). En cas de réaction 
aiguë, on peut trouver des lésions lymphangitiques ou des infiltrations 
leucocytiques et même gonococciques (Madlener). 

Le péritoine présente souvent une réaction évidente. 11 était rouge 
sombre, enflammé dans le cas de Ricketts ; le plus souvent, des adhé- 
rences multiples avec les organes voisins (intestin, épiploon, vessie, 
rectumi limitent rinflammation et déterminent l'ouverture de l'abcès 
dans un de ces organes. 

Si le péritoine ne réagit pas, l'abcès s'ouvre dans ^a cavité périto- 
néale et détermine une péritonite généralisée mortelle (Scanzoni, 
Saxinger, («rammatikat, Champetier de Ribes, Lea). 

Si le péritoine a eu le temps de réagir, l'abcès s'ouvrira dans un 
organe voisin et dans le rectum de préférence. 

Si l'abcès siège près de la muqueuse, il peut s'ouvrir spontanément 
dans la cavité utérine (Franqué, Budin, Pettit et Pichevin), ou acciden- 
tellement à la suite de manœuvres intra-utérines (obs. personnelle et 
obs. Fritsch) et guérir rapidement. 

Signalons, enfin, les lésions inflammatoires concomitantes, telles 
qu'annexite bilatérale (Menge, Schwarlz), abcès de l'ovaire et salpin- 
gite (Noble), abcès du ligament large. 



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^2 8ALVA MERCADÉ 

Étude clinique. — Les caractères cliniques de Tabcès utérin sont 
assez différents suivant qu^on a affaire à un abcès à marche aigué ou 
chronique. 

Nous étudierons séparément ces deux formes, dont révolution est 
tellement différente que la deuxième variété peut n'être qu'une trou- 
vaille d'autopsie, alors que la première se manifeste toujours par des 
symptômes aigus qui nécessitent une intervention immédiate. 

1** L'abcès aigu débute presque toujours d'une façon brusque, soit 
qu'il succède à une infection puerpérale et qu'il se manifeste, à la suite 
d'un accouchement ou d'un avortement, par des symptômes d'infection 
utérine, soit qu'il apparaisse comme complication au cours d'une 
métrite aiguë, dont les symptômes s'accompagnent de l'apparition d'une 
tumeur utérine, soit enfin qu'il soit le fait de l'inoculation directe du 
mésomètre par un instrument contaminé. 

L'abcès, en se développant au sein du parenchyme utérin, réagit peu 
sur l'organe lui-même. Les manifestations extérieures sont d'un ordre 
purement général, et ce n'estjque par l'association de quelques modifi- 
cations locales associées à des troubles généraux vagues, qu'on peut 
localiser la lésion dans les organes génitaux. Quant au diagnostic exact, 
aucun auteur ne Ta encore posé. 

Les troubles fonctionnels font le plus souvent défaut. La leucorrhée 
est, il est vrai, la règle, mais elle traduit uniquement l'état d'infection 
de la cavité utérine. Parfois il existe un véritable écoulement de pus, 
l'abcès se trouvant alors, à la suite d'une rupture, en communication 
avec la cavité utérine. C'est le cas de la malade de Pettit et Pichevin, 
qui pendant trois ans perdit du pus par le vagin. A l'autopsie on 
trouva un abcès s'ouvrant dans la cavité utérine. 

La menstruation est souvent modifiée; la malade de Grammatikat 
avait des règles plus abondantes qu'auparavant. C'est en effet dans ce 
sens que se modifient les menstrues. 

C'est probablement une réaction de voisinage qui détermine les 
troubles de la miction et de la défécation que signalent souvent les 
auteurs, soit qu'il se produise entre la vessie, l'utérus et le rectum des 
adhérences défensives, qui retentissent sur ces organes pour en déter- 
miner les troubles fonctionnels, soit que l'utérus, en augmentant de 
volume, détermine leur compression. 

Les douleurs apparaissent enfin ; elles sont spontanées à l'hypo- 
gastre, à caractères paroxystiques, ou bien se manifestent à la suite 



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LES ABCÈS DE l'uTÉRUS 43 

d'un examen physique de la malade. Dans ce cas elles sont localisées, 
pouvant faire présumer par leur fixité du siège de Tabcès. 

L'examen physique ne permet guère de préciser davantage le dia- 
gnostic. Quand il n'y a pas encore d'adhérences produites, que Tabcès 
est nettement utérin, on observe une augmentation de volume de Tor- 
gane, facilement constatable par le toucher combiné. Si Tabcès siège au 
niveau du col, le doigt vaginal sentira une tuméfaction ramollie, fluc- 
tuante, légèrement douloureuse, mais une collection en tout autre point 
ne sera en aucune façon pathognomonique, pouvant être symptoma- 
tique de toutes les suppurations péri-utérines. 

Si les organes environnants ont eu le temps de réagir, si des adhé- 
rences se sont établies, les signes physiques deviennent encore plus 
obscurs, et le diagnostic de collection pelvienne est le seul qu'on soit 
autorisé à établir. 

Quant à l'utérus lui-même, il est augmenté de volume, ramolli en 
général et toujours très sensible le plus souvent au niveau du fond ou 
des cornes. 

L'abcès utérin manifeste sa présence dans le parenchyme par des 
troubles généraux graves. La fièvre, les frissons sont la règle : ils tra- 
duisent la formation d'une collection purulente et se manifestent sous 
forme d'accès coïncidant avec une augmentation de volume de la 
tumeur. 

Les malaises, le manque d'appétit, l'insomnie peuvent dans certains 
cas accompagner l'apparition de la fièvre. 

L'évolution est nettement progressive. C'est à l'ouverture qu'aboutit 
l'abcès dans la généralité des cas. 

Celle-ci peut se faire plus ou moins rapidement dans un organe 
voisin, dans la cavité utérine, dans le péritoine enfin, donnant lieu à 
une péritonite mortelle, qui apparaissait brusquement au 22" jour chez 
la malade de Scanzoni, au 3° jour pour la malade d'Ashford. 

Dans d'autres cas, l'évolution est plus lente ; elle se fait par pous- 
sées successives, avec rémissions de plus ou moins longue durée. 

L'abcès peut venir s'ouvrir à l'extérieur et il semble que la région 
ombilicale soit un lieu de prédilection. Mais nous ne pouvons nous 
empêcher d'émettre un doute au sujet de ces observations, qui semblent 
plutôt appartenir aux collections péri-utérines. 

Nous avons déjà signalé l'ouverture dans la cavité utérine (cas de 
Pettit et Pichevin, de Budin, de Franqué). 



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44 SALVA MERCADÉ 

L'ouverture dans le rectum a été signalée par Bird et par Schroder 
et s'accompagnait de diarrhées profuses. 

Berrutli affirme en avoir vu un s'ouvrir spontanément dans la 
vessie. 

L'ouverture dans les autres organes n'a jamais été signalée ; elle ne 
peut être (|ue supposée. 

La mort peut survenir encore par suite de processus métastatiques 
ou d'une suppuration prolongée : un abcès de l'utérus, tout comme un 
myome infecté, peut déterminer une infection putride de l'utérus. 

2" L'abcès chronique est beaucoup plus rare. Son début est généra- 
lement lent et insidieux. Dans la majorité des cas il s'agit d'abcès tuber- 
culeux évoluant au cours d'une tuberculose générale ou locale, ou 
d'abcès tuberculeux consécutifs à une infection légère ou chronique de 
l'utérus. 

Quoi qu'il en soit, ils restent longtemps silencieux et rien ne per- 
met à l'origine de soupçonner leur présence. 

Dans l'observation de Ilervez de Chégoin l'abcès semblait bien 
exister depuis plus de six mois. En général il est difficile de «préciser 
la date du début. 

11 est rare cependant que l'abcès soil chronique d'emblée. Souvent 
il débute d'une façon brusque avec tous les symptômes de l'abcès aigu 
(fièvre, frissons, douleurs abdominales, méléorisme, anorexie, vomis- 
sements, troubles vésicaux, etc.) puis, après, une période plus ou moins 
longue, ces symptômes s'amendent et il ne persiste dans le bas-ventre 
que de légères douleurs. 

Dans d'autres cas, on assiste à des alternatives d'amélioration et 
d'aggravation. La malade de (îiovanni Guzzo présenta, pendant quatre 
ans, des douleurs utérines violentes, avec accroissement progressif du 
volume de l'utérus, interrompues cependant par des périodes d'accal- 
mie. 

Parfois, enfin, l'abcès est absolument latent, et ce n'est qu'au cours 
d'une opération ou à Tautopsie qu'on le découvre. 

En général, cependant, les troubles sont assez accusés pour attirer 
à un moment donné l'attention du côté des organes génitaux. 

Les signes généraux sont souvent absents. Les symptômes fonc- 
tionnels se résument en douleurs vagues dans le bas-ventre, tiraille- 
ments, métrorragies parfois, leucorrhée souvent. Les signes physiques 
sont plus constants et peuvent, quand on les recherche, fournir quelques 



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LES ABCÈS DE l'uTÉRUS 4^ 

renseignements. L'examen attentif permettra en effet souvent de recon- 
naître la présence, en un point déterminé de Tutérus, d\me collection 
fluctuante et mobile avec la matrice. Mais, tôt ou lard, Tabcès s'ouvre 
dans un organe voisin. 

La malade de Giovanni Guzzo succombe finalement, après quatre 
ans, à une péritonite généralisée par rupture de Tabcès dans le 
péritoine. 

L'ouverture dans l'utérus peut également s'observer. Guzzo signale 
dans son cas la présence de quelques abcès tuberculeux très voisins de 
la cavité utérine, prêts à s'y ouvrir. 

Comme pour les abcès aigus, le pronostic est donc toujours assom- 
bri par l'ouverture possible de l'abcès. 

Dans le cas d'abcès tuberculeux, la mort peut parfois être due à 
une généralisation partie du foyer utérin. La malade de Guzzoni degli 
Ancarani était morte de broncho-pneumonie et de méningite, mais l'ori- 
gine primitive de la tuberculose, dit l'auteur, était dans un foyer qui 
existait dans le corps de l'utérus, en plein parenchyme. 

En somme, l'abcès chronique ne diffère de l'abcès aigu que par son 
évolution plus lente, entrecoupée parfois de rémissions, et par une 
moindre intensité des phénomènes réactionnels. 

Diagnostic. — Le diagnostic d'abcès de l'utérus est d'une difficulté 
extrême ; dans aucun cas il n'a encore été posé avant l'intervention. 

1* Au début, alors que l'abcès ne se révèle que par des phénomènes 
généraux, on pourra songer à l'infection puerpérale, mais dans ce der- 
nier cas les symptômes suivront une marche rapidement progressive, 
tandis que si l'infection se localise en un point déterminé de l'utérus, 
on verra rapidement les signes généraux s'amender, pour faire place à 
des signes locaux plus marqués ; 

2** Quand l'abcès se présente avec des allures franchement aiguës, 
que, libre de toute adhérence, il siège sur une des faces ou au fond 
de l'utérus, qu'il est plus ou moins fluctuant, et qu'il est juobile avec 
l'organe, qu'il détermine de la fièvre et des phénomènes généraux, on 
pourra peut-être faire parfois le diagnostic de collection intra-utérine. 
Mais si on veut préciser davantage, les erreurs sont fréquentes. 

Vn fibro-myome suppuré peut se présenter en effet avec des allures 
cliniques absolument analogues, et pour peu qu'on ait méconnu la pré- 
sence du fibrome avant la suppuration, le diagnostic est dans 
certains cas impossible. En général cependant, la femme a présenté 



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46 8ALVA MERCADÉ 

antérieurement des troubles utérins qui ont attiré l'attention de ce 
côté. 

La grossesse peut s'accompagner de phénomènes fébriles : le ramol* 
lissement de Tutérus et la fièvre réunis pourront dès lors induire en 
erreur. L'interrogatoire devra dans ce cas être très précis. 

La pyométrie donne également lieu à la formation d'une collection 
intra-utérine s'accompagnant de phénomènes fébriles. L'exameli direct 
au spéculum et la dilatation lèveront tous les doutes. 

3* Quand des adhérences se sont établies entre l'utérus^ les annexes 
et les organes voisins, il est absolument impossible de localiser la col- 
lection purulente. On pensera successivement à un pyo-salpinx, à un 
abcès pelvien, à une ovarite suppurée, à une périmétrite, voire même 
à une appendicite, et l'on ne songera certes pas à l'abcès utérin. Ce sont 
des erreurs de diagnostic de ce genre que nous avons trouvées dans 
toutes les observations que nous avons recueillies. En dehors des 
41 observations d'abcès vrais de l'utérus, où le diagnostic n'a jamais été 
fait, nous avons en effet réuni dans notre thèse, à titre de documents, 
28 observations étiquetées par les auteurs « abcès de l'utérus » et qui 
cependant nous ont paru devoir être éliminées du cadre que nous 
avons tracé. Toutes en effet nous ont semblé se rapporter à des suppu- 
rations circum-utérines et non intra-parenchymateuses. 

4® Restent les abcès chroniques, à début le plus souvent aigu il est 
vrai, mais évoluant dans la suite sans phénomènes généraux, et présen- 
tant des périodes de rémission souvent longues. C'est par les phéno- 
mènes locaux et les commémoratifs qu'on fera le diagnostic. 

On éliminera les kystes par leur indolence, leur peu de réaction, 
l'abcès étant toujours plus ou moins douloureux et présentant souvent 
des adhérences qui fixent l'organe. 

Les dégénérescences œdémateuses ou kystiques des fibromes se 
présentent chez des femmes qui ont depuis longtemps un fibrome 
reconnu. 

Les kystes ovariens, ou du ligament large, sont latéraux générale- 
ment, indépendants de l'utérus auquel ils sont réunis par un pédicule. 

5** Lorsque l'abcès s'ouvre spontanément au dehors; il faudra songer, 
avant de conclure à l'ouverture d'un abcès utérin, à la possibilité de 
l'évacuation par l'utérus d'un noyau fibromateux suppuré, d'une pyo- 
salpingite ou de Thydrops tubae profluens de Froriep, sans oublier la 
pyométrie. 



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LES ABCÈS DE L*UTÉRUS 4? 

Traitement. — Le traitement des abcès de Tutérus est subordonné 
au siège anatomique de la lésion, à la cause et aux complications qui 
peuvent survenir, mais dans tous les cas il ne saurait être autre que 
chirurgical. 

Si Tabcès siège dans le col, fait tout à fait exceptionnel, puisque la 
majorité des abcès se développent au niveau du corps, la simple inci- 
sion par le vagin, le curettage et le drainage de la poche suffiront le 
plus souvent. C'est la conduite qu'a tenue Ashford dans le cas qu'il 
rapporte. 

Si l'abcès bombe dans la cavité utérine, il sera possible, après dilata- 
lion du col, de pénétrer dans la cavité pour ouvrir l'abcès. C'est ce trai- 
tement qui s'effectua spontanément dans notre observation personnelle, 
(.'est la méthode qu'employa Lawson Tait dans son cas qu'il croyait être 
un petit (ibrome en train de se ramollir, ou un véritable abcès de la 
paroi antérieure de l'utérus. 

La laparotomie enfin est de règle chaque fois que l'abcès siège au 
niveau du fond. On a conseillé dans certains cas d'aller ouvrir l'abcès 
par voie vaginale et d'établir un drainage comme Ta fait Ricketts. Mais 
ce sont là des manœuvres très aléatoires et qui exposent à des compli- 
cations funestes qu'il ne faut pas risquer dans le simple but de conser- 
ver l'utérus. 

D'autre part, l'abcès peut se trouver nettement localisé dans le fond 
de l'utérus, l'organe étant sain partout ailleurs et les annexes indemnes. 
Dans ces cas, si la femme est jeune, il peut y avoir intérêt à faire une 
intervention partielle, pour ménager la possibilité d'une grossesse ulté- 
rieure. Augustein opéra de la façon suivante. Après laparotomie, il 
trouve un point fluctuant dans le fond de l'utérus, le ponctionne, et 
reconnaissant du pus, incise la tuméfaction, de laquelle il s'écoula beau- 
coup de pus. Après curettage des parois de l'abcès, il bourra avec de 
la gaze iodoformée : la malade guérit. 

Noble trouve après laparotomie un abcès du fond de l'utépuî?, qu'il 
incise, curette et cautérise à l'acide phénique. Il met un drain dans le 
Douglas. La malade guérit. 

Walter, dans l'observation de Lepage, fait une laparotomie latérale, 
trouve sur le bord supérieur de l'utérus deux abcès, qu'il curette, net- 
toie aussi complètement que possible et établit un largo drainage. La 
malade mourut le lendemain soir. 

Plus récemment encore, Lea fait une laparotomie, incise la paroi 



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48 S\LVA l^ERCADÉ 

postérieure du vagin, introduit un drain par le Douglas, bourre la 
cavité de Tabcès ainsi que le Douglas avec une mèche iodoformée, qu'il 
fait sortir par le vagin. 

En présence d'abcès multiples, de parois infiltrées de pus, d'annexés 
malades, on a eu recours à Thyslérectomie vaginale (Madlener,Turenne, 
Prochownick) ou à rhystérectomie abdominale iPenrose, Davis, !Menge, 
Cavazzani, Drose, Schwartz). 

De tous ces procédés, celui qui semble avoir donné les meilleurs 
résultats est Touverture, le curettage et le drainage de la cavité de 
Tabcès. Sur \ cas où ce procédé fut employé, 3 ont guéri (Augustein, 
Noble, Lea), un seul est mort (Walter), et encore faut-il ajouter que 
celui-ci fut opéré en pleine péritonite diffuse. 

Il est évident qu'en présence d'abcès vrais de l'utérus, nettement 
localisés au niveau des cornes, il est inutile de faire ra))lation de tout 
l'organe, si on peut l'éviter. Mais c'est toujours à regret qu'on draine 
dans la cavité abdominale en l'absence d'adhérences protectrices. 

Aussi nous semble-t-il plus logique, dans ces cas d'abcès bien enkys- 
tés, d'énucléer en quelque sorte l'abcès avec le feutrage musculaire qui 
l'entoure ; on opère ainsi en tissu sain et on peut faire une réunion par 
première intention. Dans tous ces cas on sera presque toujours forcé de 
faire l'ablation des annexes du même côté. 

Nous conseillons donc, quand le siège de Tabcès le permet, Tabla- 
tion de la corne utérine malade et des annexes du même côté. 

Dans tous les autres cas, le seul traitement rationnel sera l'hyslé- 
rectomie abdominale totale. 



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REVUE GÉNÉRALE 



DU SEGMENT INFÉRIEUR DE L'UTÉRUS 

D'après BUMM et BLUMREIGH, G. RUGE, OLSHAUSEN. 
Par le Dr B. LABUSQUIÈRE. 



Tout d'abord le premier mémoire de Bumm et Blumreich, et à cause 
de la très grande rareté de la pièce pathologique qui en fut le point de 
départ, voici Tobservation clinique qui lui correspond : 

Observation. — Ipare, 89 ans, jamais malade antérieurement. Date des 
dernières règles non précisée. Début des douleurs le Sojanvier 1905, à i heure de 
Taprès-midi. Le 26 janvier et le jour du début du travail, il y aurait eu quelque 
perte génitale de sang. La sage-femme demanda aide à cause d'une présenta - 
lion transversale. État le 3o janvier à minuit et demi : femme forte, tissus 
adipeux et musculature bien développés, ventre très distendu, circonférence 
io5 centimètres; fond de l'utérus déplacé fortement à droite ; à gauche, des 
anses intestinales ballonnées proéminent nettement. Dimensions externes du 
bassin : 26, 29, 3i, 20. A droite, au niveau du fond de Tutérus, petites parties ; 
à gauche, siège. Doubles battements fœtaux, i4o, sur la ligne médiane, 
imnaédiatement au-dessus du nombril. Au-dessus de la symphyse, une partie 
somi-sphérique, dure. Contractions fortes. Cœur normal, bruits purs. Examen 
interne : oriûce externe dilaté comme une pièce de 5 francs; durant la con- 
traction, comme une paume demain ; poche des eaux intacte; en arrière la 
tête fœtale fixe au détroit supérieur, presque transversale : petite fontanelle 
à gauche plus élevée, grande fontanelle à droite plus basse. Promontoire non 
accessible sans narcose. Entre la poche des eaux et Torifice externe, caillots 
sanguins en petite quantité. Du tissu placentaire, rien de constatable. A 
1 heure et demie, rupture de la poche des eaux ; la femme est placée sur le 
côté gauche. Les douleurs se maintiennent aussi énergiques. Brusquement, h 
6 heures, le 3i janvier, la femme, bien jusque-là, est prise d'une dyspnée 
intense, se cyanose et meurt en quelques secondes. 

Examen interne post-mortem, — Tête fœtale basse dans le bassin, près du 
détroit inférieur. Parties maternelles, périnée et vagin, d'extensibilité moyenne. 

Au résumé, primipare de 89 ans, chez laquelle les contractions utérines 

ANN. DEGYN.— VOL. LXIV. 4 



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iO BUMM 

avaient été fortes et le travail avait constamment progressé. L'activité utérine 
durait depuis dix-sept heures, quand, subitement, la l^te fœtale étant déjà pro- 
fonde dans le bassinet la dilatation étant complète, la femme mourut avec les 
signes de Tembolie. 

Les auteurs entrent ensuite dans la description circonstanciée de 
toutes les précautions prises pour ne pas modifier, dans les manipula- 
tions nécessitées par la congélation, les rapports, les caractères natu- 
rels et les particularités de Papparcil génital, dont la conservation intégrale 
et Texamen minutieux, tant macroscopique que microscopique, impor- 
taient pour une étude documentée du segment inférieur deTutérus. 

Constatations macroscopiques. — Bassin tout à fait normal, les dimen- 
sions externes correspondant aux moyennes ; conj. vr., 1 1 centimètres un 
quart; ainsi, il ne pouvait y avoir eu à l'expulsion aucune difficulté de 
provenance pelvienne. La vessie est vide ; son sommet dépasse, sur la 
ligne médiane, de 2 centimètres et demi le bord supérieur du pubis, 
en sorte que les deux tiers de cet organe sont dans rexcavalion. 
Tandis que la moitié inférieure de la vessie (4 centimètres et demi) esl 
unie par du tissu conneclif /^/cAeà la paroi de Tulérus située en arrière, 
la moitié supérieure esl séparée de la matrice par un cul-de-sac péri- 
tonéal, profond de 4 centimètres et demi (i). Le pli de déflexion du péri- 
toine est situé en avant, exactement à Tangle que la face supérieure de 
la symphyse fait avec la postérieure. Deux millimètres plus haut seule- 
ment se trouve le point d'adhérence solide du péritoine ; le placenta s'in- 
sère précisément à celte hauteur. Les conditions sont différentes à la 
paroi postérieure de Pulérus. Ici, le péritoine descend très loin. Le pli de 
déflexion siège 2 centimètres au-dessous de Torifice externe, Tadhérence 
fixe commence i3 centimètres plus haut, au point où la partie de la paroi 
distendue, épaissie, s'épaissit rapidement, commence à augmenter de 
volume. Ces points de l'adhérence solide du placenta tirent une impor- 
tance particulière de ce fait, que Técole de Schroeder les tient pour les 
limites supérieures du soi-disant segment inférieur de Tulérus, de la 
partie du corps se continuant avec le canal de la parturition. 

(1) On sait, écrivent les auteurs, que Fehling pensait qu'il existe entre une zone de 
fond de la vessie et le col une union tn^'s étroite, en sorte que, à son avis, il devenait 
possible de tirer, de la situation delà ve>sie par rapport à lutérus, des conclusions sur 
les modifications mécani<iues subies par ce dernier, i^nv IVxtension du col par 
exemple, etc. Mais, à toutes périodes, ces conditions son t si variables, qu'il est à peine 
besoin d'en parler ; il c£t même des cas dans lesquels le cul-de-sac péritonéal descend si 
bas que vessie et col utérin sont complètement séparés. 



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DU SEGMENT INFÉRIEUR DE L UTÉRUS 5l- 

Examine-t-on la coupe congelée, tout de suite on est frappé de sa 
division, comme en deux parties : i** le muscle creux h paroi relative- 
ment épaisse ; 2** le canal parturitif à paroi distendue. 

La longueur du canal d'extension mesure en avant, de l'orifice externe 
à Tinsertion du placenta, 6 centimètres trois quarts ; en arrière, à la 
saillie la plus basse du relief de contraction, 12 centimètres et demi de 
Torifice externe. En avant, immédiatement au-dessous du placenta, en 
arrière, à partir du promontoire, la paroi s'amjncit beaucoup (épaisseur 
moyenne, 1 millimètre et demi à 2 millimètres et demi). De Torifice 
externe persiste encore, bien que la tête fût déjà en partie dans le vagin, 
un bourrelet, formant un cylindre de 1 centimètre et demi de long. 

Poursuivant leur description, les auteurs signalent les saillies et 
dépressions multiples que présente l'utérus, et qui ne sont que les cfTets: 
d'une part, de la malléabilité de Torgane, de sa tendance à se mouler sur 
son contenu, et aussi des actions mécaniques produites par la ligne inno- 
minée, par les parties fœtales saillantes, etc. Ils rappellent ensuite les 
plus importantes des conditions macroscopiques de la façon suivante : 
a) adhérences solides du péritoine : en avant, immédiatement au-dessous 
de rinsertion placentaire ; en arrière, au-dessous de la ligne proémi- 
nente du relief de contraction ; b) division du canal génital en deux par- 
ties, une inférieure, à paroi très étirée, très distendue, une supérieure à 
paroi notablement plus épaisse, et séparées par un relief annulaire très 
accusé, qui, à peu près dans la moitié de son contour, présente un relief 
de contraction net, avec un épaississement de la paroi considérable en 
comparaison de la partie sous-jacente. 

Les auteurs passent ensuite à l'élude des éléments histologiques, 
qu'ils poursuivent en rappelant les opinions si divergentes émises sur 
l'origine du soi-disant segment inférieur de l'utérus. Et les conclusions 
générales de leurs recherches patientes, dont la relation montre les gran- 
des difficultés et dont les résultats sont bien faits pour étonner, sont 
celles-ci : « chez cette femme morte durant la période d'expulsion, nous 
trouvons un anneau de contraction net, au bord inférieur duquel failsuite 
la partie étirée, étendue. Avec le commencement de la partie de la paroi 
étirée, apparaissent les premières glandes portant une couche épithéliale 
nette, dont les caractères en tant que glandes du col, abstraction faite 
du contraste entre le canal d'extension et le muscle creux, sont affirmés 
par la hauteur partiellement diminuée de l'épithéliuni, par le contenu 
muqueux et Vabsence de cellules déciduales. 



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.ri BUMM 



Comme tout ce qui est élire, en exlension, porte une muqueuse du 
col y nous devons ajouter : on peut aussi peu mettre en évidence un seg- 
ment utérininférieur, étiré^provenant du corps de la matrice 'd'après l'idée 
que s'en faisait Técole de Schroeder), que démontrer une transformation 
en caduque, qui correspondrait aux assertions de Bandl, Kustner, etc. 

Autant que notre observation — en rien pathologique — permet de 
formuler une conclusion : durant la période d'expulsion, c'est le col, et 
seulement le col, qui, avec le vagin, concourt à former le canal de pas- 
sage ; ce qui est au-^dessus est le corps et fonctionne en tant que muscle 
creux expulseur. 



Au premier travail présenté par Blumreich à la « Soc. Obsl. et Gyn. 
de Berlin», Bummena ajouté un autre, complémentaire en quelque sorte. 
En premier lieu, il s'applique à démontrer que si les résultats antérieure- 
ment obtenus sur les points discutés ont été très médiocres en propor- 
tion de la multiplicité des recherches, c'est que, trop souvent, on a essayé 
de solutionner la question du segment inférieur par l'étude de pièces 
tout à fait impropres pour cette solution : a) utérus de la grossesse (D, 
b) du posl-partum, c) des suites de couches, dont les parois, sous l'in- 
fluence de causes diverses, sont sujettes à subir des modifications 
de forme plus ou moins étendues, de consistance, d'épaisseur (dépres- 
sions sacculairesdes premiers mois de la grossesse, amincissement ré- 
gional de la paroi utérine par compression de parties fœtales, d'orga- 
nes voisins, modifications de la paroi effets de ses tendances plasti- 
ques, de ses tendances à se mouler sur un caillot, sur le placenta retenu, 
etc., de sorte que, pour étudier létal de la musculeuse durant V accouche- 
ment, il faut s^en tenir ù V utérus parturient qui enveloppe encore le fruit. Et 
encore tous ces utérus ne conviennent-ils pas, les utérus ruptures par 
exemple, qui, du fait de la rupture, subissent des mouvements, des tasse- 
ments musculaires et des amincissements anormaux, etc. ; ne sont vala- 
bles pour V élude de V état de la musculeuse, de sa répartition en quelque 
sorte sub partu, que les utérus qui, grâce à une rapide congélation ou à 

(1) Bien entendu, CCS utérus, remarque Bumni, permettent d'étudier Téta t du col pen- 
dant la grossesse. D'ailleurs, sous ce point de vue» la doctrine (école de Schroeder) de la 
persistance du col jusqu'à la fin de la grof-scsse mérite d'être conservée, avec la res- 
triction nécessaire que, durant la dernière quinzaine, la partie supérieure du col peut 
s'effacer en conservant son épitliélium propre, ses glandes, et sans subir aucune réaclion 
décldualo : le col resle le col. 



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DU SEGMEiNT INFÉRIEUR DE l'uTÉRUS 53 

loule aulne méthode de fixation (formol, MuUer-formol), ont pu, sans 
éprouver aucune modification, être fixés dans le même état où ils étaient 
durant la vie. 

L'étude des coupes après congélation d'utérus à la période de 
dilatation, pièces assez nombreuses (Schroeder, Barbour, Winter I et 
II, Saexinger, Barbour et Webster, Pestalozza, Pinard et Varnier, Tes- 
tut et Blanc, Tibone, Léopold letll, Lusk), montre que l'ouverture de 
la cavité cervicale commence à Vorifice interne, pour se continuer de 
haut en bas. Il ne se produit, en même temps que reffacement du col 
qui aboutit à la dilatation de rorifice externe, aucun amincissement du 
segment inférieur de Tutérus. A la vérité, on remarque sur quelques 
coupes que la paroi utérine est comprimée par la tête fœtale, et par 
suite, cette paroi paraît par points un peu plus mince ; mais, nulle part, 
on ne constate une partie inférieure de l'utérus, régulièrement amincie 
et séparée d'une portion épaisse supérieure par une saillie de contrac- 
tion, non plus qu'une portion de l'utérus relâchée, distendue, étirée, 
faisant suite à une autre partie rétractée, épaissie. Cette différence entre 
Tétat du corps de Tutérus et du segment inférieur inconstatable à 
Texamen macroscopique, Bumm ne la trouva pas davantage, bien 
qu'avec le secours de l'examen microscopique, sur deux utérus parturients, 
à la période de dilatation. 11 existait bien une différence nette entre la 
musculeuse du col et celle du corps, mais au niveau du segment infé- 
rieur la direction et la disposition des fibres musculaires ne se dis- 
tinguent en rien de Télat sur le muscle creux. Même là, où l'effacement 
du col est déjà terminé et où la dilatation de rorifice externe est 
bien avancée, manque tout vestige d'anneau de contraction. 

De Texamen critique des pièces pathologiques rassemblées jusqu'ici 
et se rapportant à la /)^r/orfe de dilatation, découlerait donc cette conclu- 
sion : dans les conditions normales, // n'y a pasy pendant la période de 
dilatation, formation, au niveau du segment inférieur du corps de r uté- 
rus, d*une zone distendue et relâchée. 

Il y a lieu, maintenant, de se demander : fétat de la musculeuse 
étant tel, un changement s'opère-t-il lorsque Vorifice externe sous rin- 
fluence de la contraction est étiré au maximum et que la partie fœtale, 
première, est poussée à travers le bassin ? 

H faut chercher la réponse à cette question sur les coupes conge- 
lées de la deuxième période. A l'heure actuelle, on en possède neuf : 



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5^1 BUMM 

Braune (187a), Chiara (1878), Chiari (1878), V. Mars (1890), Barbour et 
Webster (1891), Zweifel let II (1898), Léopold (1897), Bumm et Blum- 
reich(i9o5). 

Bumm a reproduit, dans sa monographie, en les ramenant à peu 
près aux mômes dimensions pour en faciliter la comparaison, ces 9 
pièces pathologiques. Mais, après un examen critique soigneux de cha- 
cune d'elles, il en écarte 5 comme inutilisables, parce que la disposition 
normale de la musculease utérine^ pour cette deuxième période du tra- 
vaily a pu être troublée par une ou plusieurs conditions exception- 
nelles ou parce qu'il n'existe pas d'anneau de contraction net : a) de V. 
de Mars, 1 de Zweifel, rupture ; b) de Léopold, II de Zweifel, pla- 
centa prœvia, etc., de Chiara, pas de séparation nette entre la partie 
inférieure plus mince de la partie supérieure, pas d'examen microsco- 
pique. Au total, 4 coupes seulement sont utilisables pour l'étude du 
col et du soi-disant segment inférieur à la période d'expulsion : dans 
ces 4 cas le fœtus était en présentation occipitale, et la tête basse, au 
détroit inférieur, avec la poche conservée (Braune, Chiari), ou ruptu- 
rée (Barbour, Bumm). Sur 3 seulement de ces pièces (Braune, Bar- 
bour, Bumm) se trouve réalisé ce que l'école de Schroeder donne comme 
typique : la séparation nette du muscle contractile du canal de pas- 
sage distendu^ étiré. Et dans Tensemble, ces 3 coupes ont une grande 
ressemblance. Sur toutes, rorifice externe est marqué par un bourrelet 
de tissu net ; plusieurs saillies, plutôt faibles, s'élèvent de là dans la zone 
amincie, empreintes produites par des saillies fœtales ou par la ligne 
înnominée. La séparation au-dessus est formée par le relief qui résulte 
de l'épaississement brusque de la musculeuse, dénommé généralement 
anneau de contraction. 11 proémine partout en arrière (dans la pièce de 
Braun, au niveau du promontoire ; de Bumm, au niveau de la première 
lombaire ; de Barbour, au niveau du disque entre la première et la 
deuxième lombaire). En avant, au contraire, il est représenté dans celle 
de Braune par un épaississement fusiforme; dans celles de Barbour et de 
Bumm, elle n'est marquée que par le bord inférieur proéminent du pla- 
centa. La partie étirée est à peu près égale dans les pièces de Braune 
et de Bumm (11 à iîî centimètres de l'orifice externe à l'anneau de con- 
traction, avec 17 à 19 centimètres pour la longueur du corps) ; plus 
courte dans la pièce de Barbour, où il s'agissait d'un fœtus plus petit 
(8 centimètres contre i3 centimètres de longueur du corps). 

Et comme il a été déjà dit par Blumreich, la conclusion de ces 



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DU SEGMENT INFÉRIEUR DE l/uTKRUS 55 

recherches esè que toute la portion rétractée de la paroi utérine appar- 
tient au corpSf tandis que toute la portion distendue^ de l'orifice extern^ 
à l'anneau de contraction, appartient au col. 



Ces communications de Blumreich et de Bumm, qui tendent à 
ruiner une doctrine que la plupart jugeaient définitivement établie : 
Vorigine du segment inférieur, ont provoqué à la Société de gynéco- 
logie et d'obstétrique de Berlin une discussion, que nous résumons 
icf. El d'abord un mémoire de C. Ruge, qui est en quelque sorte la 
contre-partie des premiers sur la solution de la question : le col se 
lransforme4'il en segment inférieur? Après beaucoup de tentatives di- 
verses, C. Rage a toujours été ramené à r examen d'utérus gravides: 
il tient, contrairement à Bumm, les préparations d'utérus parlurients 
pour peu utilisables, d'interprétation difficile ; ces dernières préparations 
laissent bien voir à l'œil nu quelle partie est distenduCy mais ne permet- 
tent pas de préciser si, histologiquement, cette partie étendue provient 
du col. Les questions histologiques ne peuvent pas être résolues clini- 
quement, et, d'autre part, Texamen histologique de coupes d'utérus 
parturients devient très difficile à cause des tiraillements, des disten- 
sions, des infiltrations sanguines des éléments anatomiques. Au con- 
traire, C. Ruge est d'avis que celte question doit être résolue par l'étude 
d'utérus gravides, de même que celle de la régression du segment inférieur, 
c'est-à-dire de son retour progressif à ce qu'il était auparavant, exige d'être 
étudiée sur des utérus du post-partum, des premiers jours des suites 
de couches. Les deux argumentations essentielles de son mémoire 
sont fondées sur l'illustration schématique, intéressante, des résultats 
qu'il a obtenus par l'étude patiente de tous les stades de ces deux pro- 
cessus : \^ le développement progressif de la cavité utérine parallèle à 
l'augmentation du volume de l'œuf; 2® la disparition progressive post- 
partum du segment inférieur. Ses conclusions sont : a) Jamais le col ne 
sert à Vampliation de la cavité utérine pendant la grossesse, jamais il 
ng a transformation du tissu cervical en tissu utérin. Quand on suit 
le développement de la cavité ovulaire, on voit comment, peu à peu, de 
semaine en semaine, augmente la cavité utérine, prenant successivement 
la place nécessaire sur ce qui reste du canal utérin et finissant par l'uti- 
liser yasya'à Vorifice interne ; éventuellement, ce processus peut même 



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56 BUMM . 

aller jusqu'à produire un petit ectropion du col, rien de plus; b) d'autre 
part, Tobservation de la régression du segment inférieur permet de 
comprendre comment s'effectue sa réduction, de conslaler que le segment 
inférieur nesi jamais le col (i). Au total, pour Ruge, Vécole de 
Srhroeder (Berlin), — avec laquelle l'école de W urlzbourg est en accord 
absolu^ — a établi des notions qui, relativement au segment inférieur et 
touchant ses caractères anatomiques et génétiques^ resteront y même dans 
l'avenir y fondamentales. 

Pour Olshausen, il conviendrait de ne se prononcer qu'avec beaucoup 
Je circonspection sur les particularités des pièces congelées. Il est diffi- 
cile de préciser les limites des adhérences solides du péritoine; en 
général, il n'y a pas, en arrière, de limite de ce genre. Chez les primipares , 
le col s'efface incontestablement pendant la grossesse, parfois jusqu'à 
disparition complète du canal cervical. Un segment inférieur, aux 
dépens du corps, peut se produire, mais seulement exceptionnellement 
(accouchements laborieux, contractions violentes). Quand le col est dis- 
tendu au maximum, l'extension peut linalement se faire sentir sur le 
corps, qui subit dans sa partie inférieure une extension et un amin- 
cissement. 

Olshausen ne saurait accorder d'autre importance à Texistence, d'ail 
leurs très rare, d'un segment inférieur. Plus rare encore est sub partu un 
anneau de contraction constatable. C'est un phénomène de la vie, une 
modification qu'on ne trouve plus sur le cadavre. La limite supérieure 
du canal de distension siège, la plupart du temps, entre le col et le corps 
de l'utérus, exceptionnellement, quand il y a eu extension de la portion 
inférieure du corps, sur le corps même de la matrice. A son avis, col et 
segment inférieur de l'utérus sont souvent confondus. Les ruptures uté- 
rines se produisent, presque toujours, dans le col, mais elles peuvent se 
prolonger dans la portion inférieure du corps. 

Knorr attire l'attention de ses collègues sur la topographie des vais- 

(1) A propos du segment inférieur, C. Ruge écrit encore : « Le segment inférieur 

est toujours là ! il existe non pas seulement pendant la grossesse ; en réalité, c'est la 
portion inférieure du corps de l'utérus, portion qui commence à Torifice interne et finit 
en avant au niveau de radhérencefixe,a/i/^r/e£ire,du péritoine à l'utérus etc.; déjà, sur left 
utérus des nouveau-nés, cette adhérence fixe, antérieure ^ est au-dessus de l'oriflce 
interne. Sur l'utérus des adultes, elle est toujours environ 1 centimètre plus haut que 
ro. I. ; dans la grossesse, la distance entre l'O. I. et l'adhérence fixe, antérieure, varie 
par suite de conditions variables elles-mêmes (quantité du liquide amniotique, volume du 
fœtus, etc.). Sur l'utérus gravide, le segment inférieur se traduit, sur des coupes longi- 
tudinales, par une légère dilatation, une faible inflexion du canal utérin, et à la face 
externe de Tutérus, en avant, par l'adhérence fixe du péritoine. 



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DU SEGMENT INFÉRIEUR DE l'uTÉRUS Sj 

seaux, particulièrement sur le siège de la veine circulaire et sur le poini 
de ramification de l'artère utérine, conditions qui, pour lui, pourraient 
être utilisées à la détermination, sur les préparations présentées, des 
limites du col et du corps de l'utérus. 

Dans leur réponse, Bumm et Blumreich défendent la justesse des 
constatations qu'ils ont faites sur la pièce pathologique congelée : a) elle 
présente sûrement le relief musculaire qu'on appelle en général anneau 
de contraction, relief qui, contrairement à Topinion d'Olshausen, est un 
effet de lactivité de la musculeuse utérine et non un phénomène cada- 
vérique ; 6) ce relief musculaire constitue bien sur cette pièce une dé- 
marcation nette entre une partie contractée, épaissie (muscle creux con- 
tractile) et une autre partie distendue, étirée, flasque; c) la partie étirée, 
flasque, est dérivée du col, exclusivement du col; muqueuses, glandes 
ont tout à fait les caractères des éléments cervicaux ; en outre, en 
aucun point de cette portion distendue, n'existe le plus faible vestige de 
ti'ansformation déciduale. D'autre part, ils restent fidèles à la doctrine de 
non-effacement du col pendant la grossesse. 

Bumm ajoute quelques considérations sur ces deux phénomènes d'ac- 
tivité de la musculeuse utérine, qu'à son avis on ne difl*érencie pas suffi- 
samment : a) la contraction, et 6) la rétraction ; la première produisant 
des efîets plutôt passagers, la seconde amenant des états plus durables ; 
celle-là causant une dissociation des fibres du col {Distraktion, en alle- 
mand) et une condensation, un chevauchement des fibres du corps — 
mais états qui ne seraient que passagers, si la rétraction, dont les 
eftets seraient réglés d'après des lois, non encore assez connues, ne les 
fixaient en les accui^ant et en produisant, en particulier, à la limite 
inférieure du corps de l'utérus, ce tassement circulaire des fibres muscu- 
laires qui, suivant la dénomination de Barbour, serait plus justement 
appelé anneau de rétraction [Retraktionring .) 



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BIBLIOGRAPHIE 



Die Technik der vaginalen BauchhoUen-Operatioiieii, par E. Wertheim et Th. 
MiCHOUTsoH. Hirzel, éditeur, Leipzig, 1906. 

Dans le beau volume que viennent de publier Wertheim et Micholitsch, 
le texte, très court, résume succinctement les diverses particularités des opé- 
rations qu'on peut exécuter par la cœliotomie vaginale tant antérieure que 
postérieure. L'intérêt de Touvrage réside, à peu près exclusivement, dans les 
i38 planches qu'il contient. Il est impossible de donner une analysé d'un 
pareil travail, réduit à peu près à un atlas. Qu'il nous sufflse de dire qu'on y 
trouve représentés, par des dessins excellents et bien reproduits, les divers 
temps des opérations pratiquées par la voie vaginale, depuis la simple cœlio- 
tomie jusqu'à l'hystérectomie vaginale, en passant par la vaginofîxation, la 
myomectomie vaginale, le raccourcissement des ligaments ronds, etc. C'est 
un livre que posséderont tous les gynécologues s'intéressant aux progrès de 
la médecine opératoire. 

Le Rein mobile, par F. Legueu, J.-B. Baillière et fils, éditeurs (Paris). 

Le rein mobile est une affection très commune, surtout chez la femme. Ce 
n'est pas une maladie locale, mais la manifestation locale d*4ine maladie 
générale. 

Le docteur Legueu passe en revue le rein mobile et les éléments de fixation 
du rein. Les lésions. Les causes. Clinique. Diagnostic. Complications : appen 
dicite, hématurie, néoplasme, tuberculose, hydronéphrose, etc. 

Le traitement du rein mobile vient ensuite et forme la partie principale du 
volume. Après quelques pages sur le bandage et le massage, le docteur Legueu 
étudie l'opération de la néphrorraphie. Il décrit en détail le procédé modifié 
de Guyon, auquel il a recours habituellement, puis les suites opéra- 
toires. Il termine par l'étude du rein mobile compliqué. 

Esterilisaçao da muUer, par A. R. de OuvEm\ Molta, Rio de Janeiro, 1906. 

Dans ce travail, l'auteur expose successivement l'historique de la stérilisa- 
tion de la femme, la valeur des divers procédés employés, les indications et 
les contre-indications. 



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INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 



GYNÉCOLOGIE 

Graig. Contraclion and shorlening of the Uterosacral Ligaments. Am.J. of Obsl., déc 
1906, p. 784. — Erchia (d). Contributo allo sludio dei disturbi riflessi di origine génitale. 
Archiuio italian. di Ginec, août 1906,*p. 58. — Ferroni. L'Istiluto Ostetrico ginecologico 
di Cagliari nel biennio 1904-1905, 1905-1906. Annali di Ost. e Ginec, août 190r», p. 168. — 
Ghross. Ueber die Beziehungen der Tétanie zuraweiblichen Sexualapparat. Mlinch. med. 
}\ochensch., août 1906, p. 1616. — Hammond (Frank-C). The non absorbabic ligature 
in pelvic surgery. Annals of Gynec, déc. 1906, p. 704. — Herman. A case showing : 
a) utérine contraction withoul rétraction, b) prolonged high température of nervous ori- 
gine. Tram, of the ObsL Soc, of London, 1906, juin et juillet, p. 204. — Herw^erden. 
Kennlniss des menstruellen Cyclus. J/o/?. f Geb. u. Gyn., déc. 1906, p. 730. — Jung et 
Bannaoke. Experimentelle Untersuchungen ûber den Infeclionsweg bei dcr weiblichen 
Genitalluberculosc. Arch. f Gyn., Bd. LXXX, HR. 1, p. 58. — Kehrer. Ueber heterologe 
mesodermale Neubitdungen der weiblichen GenitaUen.il/o/ja/fi«c/i. /". Gc6. u. Gy/i., juin 19(Xî, 
p. 762. — Labhardt. Das Verhallen der Nerven in der Substanz des Utérus. Arch. f. 
Gyn,, Bd. LXXX, Hft. 1, p. 135.— Latis. Rapporto Ira ta sfera génitale e la mucona del 
naso ed importenza délia rinococainizzazione. Archiv. ilaliano di Gynec, juin 1900, 
p. 263. — La Terre. Deicentri nervosi autonomi delF utero e dei sani nervi. La Clinica 
o6«., 4 fév. 1906, p. 409. — Lœivy. Méthode des greffes péritonéales. Reu. de gynécologie, 

10 oct. 1906. — Pauchet. Comment drainer le petit bassin après les interventions sur 
l'utérus. Arch.prov. de chir., oct. 1906. — Plchevin. Ptôses abdominales. Sem. gyn., 

11 déc. 1006. — Resinelli. L'ostetricia ela ginccologia in rapporto alla medicina interna. 
Annali di Oêl.e Ginec, août 1906, p. 149. — Rialfel. Ostéome du pubis. Bal. et Mém. 
Soc. chirurgie, nov. 1906, p. 967. — Rizzacaso. Alcune ricerche sul drennagio alla Miku- 
licz negrinterventi ginecologici abdoroinali. Archiuio di Osl. e Gi/iec, août 1906, p.449. — 
Stacker. Uebertragung von Tumoren bei Hundcn durch den Geschlecbtsakt, 1906, n» 49, 
p. 1555. — Taylor. A plea for early surgicat Interférence in pelvice Infections. Med. Re- 
cord., nov. 1906, p. 772. — "Webster. Affections of the eye in relation lo pelvic disorders. 
Surgery Gyn.a.Obsl. ,oc{. 1906, p. 492. — "Wittek. Die sklerotischen Gefassveranderungen 
des Utérus bei Nutli und Multiparen und die klimakterischen Blutungen. Monatsch. f. 
Geb. u. Gyn., juin 1906, p. 796. — Wollheim. Experimentelle Untersuchungen ûber die 
Durchlassigkeit des Keimepithels fur korpuskulâre Elemente and Bakterien (zugleich eine 
Sludie ûber die Topographie der Bursa ovarica bei Tieren). Monatsch. f Geb. u. Gyn., 
juillet 1906, p. 63. 

TBÉRAPEUTIQIJE «TIVÉCOLOGIQUE, ANTISEPSIE, INSTRUMENTS, ANES- 
THÉSIE. — Faohs. Erfolge und Misserfolge der Atmocausisuteri. Mon. f. Geb, und 
Gyn. ocL 1906, p. 487. — Gdrl. ROntgenbestrahlung wegen starker, durch Myome her- 
vorgerufener Menorrhagien. Zentrbl. /. Gyn., 1905, n« 43, p. 1184. — Hof mêler. Ueber 
Pessarbehandiung. Mùnch.med. \^ochensch., août 1906, p. 1649. — Peters.The Evolution 
of moderne cysloscopic instruments and Méthodes. Am. J. of Obst., oct. 1906, p. 426. — 
Plorte. Die Medullarnarkose bei gynâkologischen Operationen, sept. 1906, p. 348. — 
Schwarzw^dller. Zur Technik der Cystoskopie. Zentrbl. f Gyn., 1906, n® 42, p. 1154. — 
Zinunern. Introd. par Télectricité des subst. médic. dans la muqueuse utérine. Rev. 
de Gyn. 10 oct. 1906. 

%*IJL¥E ET ¥A€rIN. — Barnaby. Pseudo-hermaphrodisme par hypospadias périnéo- 
scrotal. Bu//, f / mém. Soc. chir., 25 déc. 1906. — Bender. Tuberculose de la vulve. Rev. 
de Gyn., 10 oct. 1906. — Borelli. Contributo allo studio délie anomalie congenite délia 
vagina. Archiuio ilaliano di Gynec, août 1906, p. 49. — Brothers. The construction of a 
new vagina. Am. J. of Obst., sept. 1906, p. 523. — Ghiarabba. Sullo sviluppo délie cisti 
vaginali. Archiuio ilaliano di Gynec, oct. 1906, p. 153. — Gristalli. Contributo allo stu- 
dio ana!omico c critico délie cisti vaginali. Archiuio di Osl. e Gynec, oct. 1906, p. 607. — 



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Google 



6o INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

Day. Epithelioma of Ihc clitoris. British nied. J-, déc. 1ÎM»6, p. 1G36. — Delfino. Con- 
tribulo alio sludio del sarcome priinilivo della vulva. Archivio cii Ost. e Gyn.y 1906, n* 12, 
p. 771.— L'Hardy. Les kystes du vagin. La Gynécologie^ août 1906, p. 289. — Idtzen- 
frey. Hornkrebs des gangsyst. der BarlhoI.Drûse. Zeilschr. f. Geb. und Gyn,^ Bd.LVlIl. 
Heft. 3, p. 363. — Routier, ribiome de la paroi antérieure du vagin. Bull, et Mèm. Soc. 
de chirurgie. y cet. 1906, p. 830. — "Webster. A rare case of hennaphroditism. Surgery, 
Gyn. a. ÔbsL, oct. 1906, p. 48. — 'Williamson. On adenoma of Ihc labium. Tranf, of 
the Obst. S., ofLondon, 1906, juin-juillet, p. 235. — Zaretzki. Recherches sur le déve- 
loppement des glandes des petites lèvres. Journ. dobslél. el de gyn. russe. 1906, XX, 
1313. 

DÉVIATIONS ET DÉPLACEHEIWTS DE L'UTÉRUS, PÉRII^ÉORRHAPHIE. — 

Auspach. Intercutaneous stitchin plastic opérations on the perineum. Am. J,ofObsL. 
déc. 1906, p. 842. — Ghiarabba. L'isteropessia inguinale nella relroversione secundo el 
concetlod'Alexander. Archivio italiano di Gin., oct. 190<î, p. i:>0. — Pichevin. Traite- 
ment du prolapsus utérin par le procédé dit de Wertheim. Sent, gyn., 30 ocl. 1906. — 
Pichevin. Réfl. sur les rétrodéviations de l'utérus. Sem. gyn., 11 sept. 1906. — Routh 
(A.). A lecture on dysmenorrhea. brilish. m. J., août 1906, p. 234.-- Rudaux. A propos 
d'un cas d'inversion utérine. Arch. gén. de méd., 30 oct. 190G. — Sutter. Totaler Utérus 
prolapes in-16 Lebensjahre. Mon. f. Geb. und Gyn., ocl. 1906, p. 454. 

UTÉRUS, HÉTRITES, ULCÉRATIONS, ETC. — Blair. Double Utérus and double 
Vagina. Brilish. med. J., août 1906, p. 364. — Gaturani. Utero unicolle subseptus. 
Archivio italiano di Ginec, août 1906, p. 68. — Chavé. Les niélrites et leur traitement. 
Annales méd.-chirurg. du] Centre, 1906, n» 38, p. 445. — Goles (S.). Lacérations of the 
cervixuteri. Surgery^ Gyn. a.Obsl., nov. 1906, p. 614. — Franceschini. L^origine slflli- 
tfca di alcuni cancri ulerinf. La Clinica ostetrica, sept. 1906, p. 419. — Maier (H.). Rela 
xation a. atony of the non puerpéral Utérus incident to dilatation a. curettage. Sur. 
gery, Gyn. a. Obsl., nov. 1906, p. 615. — Marsan. La dysménorrhée. Gazette des hôpi- 
taux, nov. 1906, p. 1599. -— Pichevin. Aménorrhée et conception. Sem. gyn., 20 nov. 1906. 

— Pichevin. Deux cas de métrorrhagie aux environs de la ménopause. Sem. gyn., 
23 oct. 1906. — Pichevin. Hémorragies internes de la ménopause, 28 août 1906. — 
Procopio. Contrfbuto anatomo-patologico e cHnico allô studio della tuberculosi del- 
l'utero. Archivio di Ost. e Ginec, sept. liKMî, n» 9, p. 513. 

TUMEURS UTÉRINES, HYSTÉRECTOHIE. — Auvray. Volumineux kyste dcl'ulérus. 
Hystérectomie subtotale. GuérisoD. Bulletin Soc. chirurg.^ 1906, p. 1056.*— Rœckel. De 
rhystérectomie abdominale, totale et subtotale. Gazette méd. de Strasbourg, juillet imn», 
p. 49. — Boui. Fibromiosi nei difetti di conformazione dell' utero. Archivio italiano di 
G//iec , juillet 1906, p. 1. — Gigheri. Lympdrttscn bei der Ausbreitung des Utérus Car- 
cinom. Mon. f. Geb. u. Gyn., août 1906, p. 182. — Gz3rze'wicz. Ein klassischer Fall 
von Chorionepithelioma malignum. Mon. f. Geb. und Gyn., oct. 1906, p. 456. — Doran (A. . 
Myomectomy during Pregnancyand Labour at Term in an elderly primipara with notes 
on similar Cases. Brilish med. J., nov. 1906, p. 1446. — Doraett. Utilisation of Ihc 
broad and round utérine ligaments in supravaginal hysterectomy. Am. J. of Obstetrics, 
déc. 1906, p. 782. — Erchia (D.). Per lo sludio della conservazione délie ovaie nella 
isterectomia. Archivio ital, di Ginec, sept. 1906, p. 119. — Faure. Le traitement du can- 
cer du col de l'utérus par rhystérectomie abdominale. Soc. de chirurgie, déc. 190i'». 
p. 940. — Gelpke. Myoma uteri, Carcinoma uleri, Cystoma ovarii, Ovariocyslilis 
expedunculo sorgnato. Mon. f. Geb. und Gyn.. oct. 1906, p. 480. — Grûnbaum. Klinischc 
Beitrag zur Verkalkung des Uterusmyonis. Arch. f. Gyn., 1906, Bd. LXXX, Hft. 1, p. 212. 

— Hamonlc. Deux hystérectomies vaginales pour néoplasme malin. Hev. clin. d'androL 
el de gyn., sept. 1906, p. 251. — Hallopeau et Lacane. Fibrome utérin calcifié. La 
Gynécologie, août 1906, p. 306. — Haultain. Summary of the developmentof the Ireat- 
ment of utérine fibromyomata within the last 25 ans, with a record of over one hun- 
dred consécutive sucessfui cases of supravaginal hysterectomy. Brilish med. J,, 
août 1906, p. 233. — Henkel. Klinik und Chirurgie des Uterusmyom. Zeitsch. f Geb. 
und Gyn., Bd. LVIIl, Hft. 3, p. 476. — Lepetit. Cancer du col de l'utérus à forme poly- 
peuse ; hystérectomie vaginale ; guérison. Le Centre méd., nov. 190(î, p. 129. — Monod. 
Kyste de l'utérus. Bull, et Mém. de Soc. de chir., 25 déc. 1906. — Mauclaire. Fibro- 
sarcome kystique de l'utérus ayant l'aspect d'un kyste utérin. Bull, et Mém. Soc. chirur- 
gie, Paris, nov. 1906, p. 950. — Noble. Fibroid tumours of the utérus. J. Obst. and Gyn. 
of Brit. Empire, nov. 1906, p. 436. — Oliver. Hydatidiforme môle. The Brit. Gyn. Journ., 
nov. 1906, p. 168. — Pichevin. Sur un cas de cancer utérin. Sem. gyn.^ 25 sept. 1906. — 
Pichevin. Contre le cancer de l'utérus. La Semaine gynéc, 1900, n" 45, p. 353. — Piche- 
vin. Résultats de rhystérectomie pour cancer utérin. .Sem. gyn., 4 déc. 1906. — Rouf- 



Digitized by 



Google 



GYNÉCOLOGIE 6l 

fart. Fibrome utérin à développement rétro-périlonéal. Journal de chirurgie^ déc. 190«. 
— Sampson. A carefui study of the parametrium in twenty-sevon cases of carcinoma 
cervicis uleri and ils clinical significance. Am. J. of Obsl.y 1906, n" 4, p. 433. — 8ava- 
riaud. Fibrome utérin et cancer du col ignoré. Bull, el Mém. de la Soc. de chir., 
25 déc. 1906. — Scharlieb. The advantages of the abdominal route in opération for 
utérine cancer. British Gijn. /., août 1906, p. 97. —Spencer (H.-R.). Cœsarean section 
a. total abdominal hysterectomy for llbroids complicating labour near term in a patient 
who had recovered without opération fromruptured tubal pregnancy. Trans. of Ihe Obsl. 
S. London, juin-juillet 1906, p. 240. 

IJlFLAHMATIOmS PÉRI-UTÉRirVES, AFFECT10:«S NOiK IWÉOPLASIQUES DES 
ORGAIVES PÉRI-UTÉRINS, DÉPLACEHEI^TS DES ORGANES PÉRI-UTÉ- 
RINS. — Gornil. Hypertrophie des ovaires. BulL et Mémoires de la Société anatomique, 
Paris, t. Vlil, juin 1906, p. 455. — Gardner. Prolapsed Ovaries. Am. J. of Obsi., 
déc. 190G, p. 807. — Kerxnauner. Phlebolithen in den Tubenfimbrien. Mon. f. Geb. und 
Gyn., août 1906, p. 209. — Kuliga. Erschein. von Darmverscbluss bci Parametri- 
tis. Mon. f. Geb. und Gyn., nov. 1906, p. 598. — Lejars. Les tumeurs inflammatoires 
pseudo-néoplasiques de l'abdomen. La Semaine méd., déc. 1906, p. r)89. — Lejars. Trai- 
tement opératoire des thrombo-phlébites septiques utéro-pelviennes d'origine puerpé- 
rale. Sem. gyn.y 16 orl. 1906. — Morris. Peritoneal adhésions. Am. J. of Obsf.^ 
déc. 1906. p. 764. — Pichevin. A propos de l'ovaire scléro- kystique. La Semaine gyné. 
rotogique^ Paris, 2 oct. 1906, p. 313. — Pichevin. De la douleur décrite dans l'ovaro- 
salpingite infectieuse. La Semaine gynécol.y 1906, n*» 46, p. 361. 

NÉOPLASMES DE L'OVAIRE ET DE LA TROMPE, DES ORGANES PÉRI-UTÉRINS; 
OVARIOTOHIE,SALPINGECTORIE.— Bégouin. Double kyste tubo-ovarien avec tor< 
sion d'un côté. Gaz. hebdom. des Soc. méd. Bordeaux, juillet 1906, p. 314. — Broothers. 
Hemoval of an intraligamentary cystand bilatéral oophorectomy during early pregnancy 
without in terrupting gestation. A/e</ Record^apùt 1906, p. 266. — Gornil. Kysle racémeux de 
l'ovaire. Soc. anat., 1906, 535. — Guinard. Volumineux fibrome ossifié du mésentère. 
Bull, et Mém. Soc. de chirurgie, oct. 190(), p. 827. — Hugel. Beckenbindegewebmyome. 
Zent. f. Gyn., 1906, n" 42, p. il 55. — Legaeu. Kyste de l'ovaire chez une enfant de 3 ans. 
Bull, et Mém. Soc. chirurgie de Paris, juillet 1906, p. 789. — Le Jemtel. Kyste de 
l'ovaire gauche chez, une femme ayant subi deux laparotomies pour une tumeur papil- 
lomaleuse de l'ovaire droit. Soc. anal. y 1906, p. 531. — Le Jemtel et Bsmeen. Cysto- 
carcinome de l'ovaire gauche avec pleurésie et péritonite chez une femme antérieure- 
inenl opérée d'un kyste de l'ovaire droit. Bull, et Mém. de la Soc. anal., Paris, t. VHI, 
juin 1906, p. 470. — Lenzi. Pedunculazione e torsione del pedunculo nelle cisti del 
ovarico. Archivio di Ost.e Ginec, 1906, n» 11, p. 673, 731.— Me Iray. Primary carcinoma 
oflhe ovary. J.Obsl. e Gyn. of British Emp., oct. 190«>. p. 331. — Hirbel et Abelogy. 
Volumineux sarcome de l'ovaire. Greffe péritonéale secondaire. Absence complète d'as- 
cite. Soc. anat., 1906, p. 4S9. — Orthmann. Kenntniss der malign. Tubenneubildungen. 
Zeits. f Geb. und Gyn., Bd. L\ lïl, Hft. 3, p. 376. — Rouffart. Récidive des kystes de 
l'ovaire. Journal de chirurgie., déc. 1906. — Smith- Removal of an enormous ovarian 
lumor. Boston med. a. surg.y sept. 1906, p. 309. 

ORGANES URINAIRES. — Ghild. A Heview of the operative (reatment of cystocele 
in the Past one hundred years. Am. J. of Obst.^ oct. 1906, p. 519. — Goffe. Cystocele. 
Am. J. of Obsl., oct. 190<>, p. 502.—- Hartmann (H.). Tuberculose hypertrophique et sté- 
nosante de Turèthre chez la femme. Bull, et Mém. Soc. chirurgie., nov. 1906, p. 956. — 
Hartmann. — Fistule double faisant communiquer le cœcum et la vessie, puis la 
vessie et le vagin. Fermeture de la fistule intestino-vésicale, puis de la fistule vésico- 
vaginale. Guérison. Bull, et Mém. Soc. chirurg. Paris., nov. 1906, p. 959. — Hamonic. 
Les rétrécissements de l'urèlhre chez la femme. Bévue clinique d'And. el de Gyn., nov. 
1906, p. 315.— LeiwrlslB.). Thrcc Ureters demonslrated during Life ; Urelerschaterization 
giving the dilTerence urine, one infected with gonococci. Med. Record., oct. 1906, p. 521. 
— Pichevin. Suture urétéro-urél'^rale. Sem. gyn , 9 oct. 1906. — Taussig. Urethral 
Bacteriology as a factor in the eliology of cystite in Women. Am. J. of Obst.^ 
oct. 1906, p. 465. 

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — Hunt. Rupture of interstitial tubal pregnancy; hys- 
terectomy. Britiêh med. J., sept. 1906, p. 777. — Steindage. Clinical notes on fifteen cases 
of early extra-uterine gestation, hœmatocele or hœmatosalpinx. J. Obsl. and Gyn, of 
Brit. Empire., déc. 1906, p. 564. 

CHIRURGIE ARDORINALE. — Dartignes. La laparotomie en gynécologie. Bev. de gyn., 
10 oct. 1906. — Fischer. Abdominal tumorsin Children. Am. J. of Surgery, nov. 190<*, 



Digitized by 



Google 



G2 nwn BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 



p. 33o. — Ploqué. Des éventrations post-opéraloir©« envisa^s ëurtout au point de vue 
de leur prophylaxie. La Gynécologie., août 1900, p. 289. — QnAttSk. Report of one hundred 
consécutive laparotomies; with some gênerai observations and a spécial référence lo 
appcndicitis. Med. Becord, 1906, p. 809. — RankenLyla . On fifty abdominal section. 
British Gyn. J., août 1906, p. 120. 



OBSTÉTRIQUE 

ACCOUCHEMEIMT. ~ Aplelstedt. Dammschutz und Dammnaht. Berlin. Min. Wochentch.. 
1906, n» 48, p. 1536.' — Jones. Some causes of delay in labour. J. Obsl. and Gyn. of 
Brit. Empire, nov. 1906, p. 407. — Lumpe. Wie sollen sich die Hebammen in derNach- 
geburtszeit verhalten. Mon. f. Geb. und Gyn., nov. 1906, p. 629. — Olshausen. Zur 
Lehre von Geburtmechanisraus. Zenl.f. Gyn., 1906, n» 41, p. 1113. 

ANATOHIE, PHYSIOLOGIE ET BACTÉRIOLOGIE OBSTÉTRICALES. AIVATOHIR 
PATHOLOGIQUE. — Aoconci. I fermenti prateolitici délia placenta, loro valore bio- 
logico. Archivio italiano di ginec, oct. 1906, p. 145. — Assereto. Ricerche sul grasso 
nella placenta. Archivio di osl. e ginec, sept. 1906, n» 9, p. 537. — Bovia (de . L'auto- 
infeclion puerpérale au point de vue bactériologique. La Seni. méd., sept. 190«î, p. 445. — 
Gappellannl. Alcune ricerche sul ricambio noir osteomalacia. Archivio di osl. e ginec. 
oct. 1906, p. 577. — Gallant (A. Emeat,. The cervix uieri before, during and after 
labor. Annals of gynec, nov. 1906, p. 649. — Gaenner. Ueber Nerven u. ernahrende 
Gefasse im Nabelstrang. Mon. f. Geb. und Gyn., oct. 190*5, p. 453. — Guglielmi. Sul 
alcune modiflcazioni del fegato in gravidanza. Annali di osl. e ginec, nov. 19(»6. p. 468. — 
Keiffer. Système nerveux ganglionnaire de l'utérus humain. Soc. belge de gyn., t. XVll- 
no 2. « Langemeiater u. Meiaal. Verwandscbaft saproph. und path. Puerperals- 
frept. und iiber die Streptok. immunitât. Zeils f. Geb. und Gyn., Bd. LVIH, Hfl. 3. 
p. 425. — Martin. Einfluss einer intravenOsen Injection von Placenlar Subslanz. 
Mon. f, Geb. und Ggn., nov. 1906, p. 590. — Monaoo. Reperlo posilivo in placenta di 
gravida tubercolosica. Archivio di osl. e gin., août 19(H», p. 471. — Parravicini et 
Levi. Ricerche di olfatlomctria negli ultimi tempi delîa gravidanza, nel puerperio e 
nelle epoche calamenali studio sperimentale. Archivio di osl. e ginec, 1906, n" 12, p. 7.'iM. 

— Perna. Sulla vascolarizzazionc arleriosa delT utero gravido. Ann. di osl. e ginec, 
1906, n' 10, p. 347, 3*^2. — Piccoli. Sulla po-isibilito dell' annidazione dell' uovo umano in 
una glandola uterina. Archivio di osl. e ginec, 1906, n" 8, p. 486, 563. — Stalper. Zur 
Physiologie u. Pathologie der Plazentalion. Monalsch. f. Geb. u. Gyn., sept. 190(>, p. 287. 

— Zedda. Ricerche sull' autocmolisi materna e fetale. Annali di osl. e ginec, nov. 19tnî, 
p. 413. — Wederhake. Ueber Plasmaund Deciduazellen. Monalsch. f. Geb. u. Gyn., 
gepl. 1906, p. .316. 

GROSSESSE ET SUITES DE COUCHES. ~ Ghaput et Souligoux. Mammite double 
de la lactation simulant une tumeur maligne. Bull, el Méni. Soc. chirurgie de Paris, 
nov. 1906, p. 953. — Mocchi. Intorno ail' influenza del tabagisme su la gravidanza, 
Ann. di osl. e ginec, 1906, n** 10, p. 287. — "Wallich. Sur la prétendue menstruation des 
femmes enceintes. Rev. de gyn. et de chirurg. abdom., liM)t), n« 4, p. 625. 

GROi^ESSE MULTIPLE. — STitori. Intorno aile modalita di tempo délia fecondazione 
degli ovicini nelle gravidanza gemelle. Annali di osl. e ginec, 1906, n» 10, p. 2>9. 

DYSTOCIE. — Bauer. Behandl. der Geburl bei engem Becken. Mon. f. Geb. u. Gyn., 
déc. 1906, p. 723. — Bucura. Hôchstgradig vercngtes rachit. Becken. Mon. f. Geb. u. 
Gyn., aoiH 1906, p. 145. — Ferraresi. Sviluppo e complicanze ostelriche nell' utero 
bicorne a loggc, placentare e fetale distinle. Archivio ilal. di ginec, juin 1906, p. 249. — 
Gâche (S.). Tumores que complican el parlo. Bev. obsl., sept, et oct. 1906, p. 173. — 
Hocheisen. Geburtstorungen nach Vcntrifixation des Llerus. Berlin klin. Woc.hensch.. 
1906, n* 23, p. 1151. — Lockyer. The pathology of cornual gestation. Obsl. and Gyn. of 
Bril. Empire, déc. 1906, p. 583. — Longridge. Sixly-four coses of contracted pelvis. 
Trans. of Ihe Obsl. S. of London, 1906, juin et juil., p. 116. — Lynch. Dystocia from con- 
génital cyslic Kidney of the fœtus. Surg, Gyn. a. Obsl., nov. 1906, p. 628. — Sippel. 
Doppelseitige Huftgelenksankylose. Absolute Beckoneiigc. Schwcre Nephritis. Suprava- 
ginale Amputation des Utérus gravidus v. Mens-Heiiune. .Monalsch. f. Geb. n. Gyn.. 
sept. 1906, p. 307. 

GROSSESSE EXTRA-UTÉRIi\E. — Bell (H.). Early tubal gestation, a clinical sludy bored 
^on a Personal observation of 88 cases. J. Obsl. and Gyn. of. BriK Empire, déc. 19(h;, 



Digitized by 



Google 



OBSTÉTRIQUE 63 

p. 514. — Kynoch. On repeatedextra-ulerine pregnancy, wllh notes of two cases. J, Obsi. 
and Gyn. of Bril, Empire, déc. 1906, p. 676. — Ija'w. A case of ovarian pregnancy 
British m. J., oct. 1906, p. 866. — Legoenx. De la grossesse angulaire et de ses rapports 
avec les grossesses ectopiques. Reo. de gijn., 10 ocl. 1906. — Neïcloff. Trois cas de 
grossesse ectopique. Joarn. d'obstél. et de gyn. russey 1906, XX. — Quackenbos. Ectopic 
gestation. Annale of Gyn, a. Ped., ocl. 1906, pp. 575 ; 637 ; 695. — Rouffart. Grossesse 
extra-utériae. Journal de chirurgie, déc. 1906. — Taylor. On tiie trealment of advanced 
cases of extra -utérine pregnancy. Journ. of Obsl, a. Gyn. of British Emp., déc. 1906, 
p. 607. — Viana. Note clinicbe ed anatomiche sopra cinquanta casi di gravidanza tuba- 
rica. Annali diosl. e ginec, août 1906, p. 187. — Weinbreuiner. Ueber vorgetàuschle 
cxtraulerinschwangerschaft Zugleich ein Beitrag zu den Corpus luteum Blutungen. 
MonaUch. /*. Geb. u. Gyn,, sept. 1906, p. 332. 

FŒTUS, NOUVEAU-]«É, TÉRATOLOGIE. — Bertino. Sulle ampuUzione congenite. 
Archivio italian, di Ginec, sept. 1906, p. 97. — Ehrendorfer. Zur Kenntniss des Caput 
succedaneum. Arch. f Gyn., 1906, Bd. LXXX, Hft. 1, p. 32. — Holsbaoh. Ueber dcn 
Wcrt der Merkmale zur Bestummung der Reife der Neugeborenen. Mon. f. Geb. und 
Gyn., oct. 1906, p. 42. — Keller. Nabelinfection in der SaUglingssterblicb. der Jalne 
1904. Zeiis. f. Geb. und Gyn., Bd. LVIII, Hft. 3, p. 454. — May. Gonorrheal ophtalmia 
in Chiidren. Am. J. ofSurgery, nov. 1906, p. 330. — Muret. La puériculture. BuU. men- 
suel de la Soc. vaudoise des sages-femmes, 1906, n» 11, p. 160. — Rabé. Stridor des nou- 
veau-nés, slridor congénital des nourrissons. Gaz. des hôpitaux, déc. 1906, p. 1707. — 
Range. Beitrage zur Anatoraie der Ovarien Ncugeborener und Kinder von der Pubcr- 
tâUeil. Arch. f. Gyn., 1906, Bd. LXXX, HfL 1, p. 43. — Soll. Sulle cause ed effetti délie 
circolari del cordone al colle del felo. Annali di ont. e ginec, oct. 1906, p. .S47. — Spi- 
vak. T!ie use of Oxygen in Asphyxia Nconatorum. Med. Record, nov. 1906, p. 741. — Vac- 
cari. Die aussergewôhnlich schwercn Fruchte vom Standpwokte der Gebertsbulfe. 
Monalsch. f. Geb. u. Gyn., juillet 1906, p. 23. — "Waterhouse. A Case of Sclerema 
Neonatorum. The Lancet, nov. 1906, p. 1282. — "Webster. A spécimen of fœlus amor- 
phous anideus. Suryery, Gyn. a. Obst., ocl. 1906, p. 490. — "Walker. Absence of va- 
gina ; double utérus. Report of a case. Am. J. of Surgery, nov. 1906, p. 333. 

OPÉKATIOi^S OBSTÉTRICALES. — Borgnis. Zur Enlfcmung des im Ulerus Zuruck- 
gehaltenen Kopfes nach Abreeisen des Rumpfes. /)c«/«r/ïe mediz. Wochensch., oci. 1906, 
p. 1706. — Davis. Forly-cight cases of delivery by abdominal section. Surgery, Gyn. 
a. Obst., nov. 1906, p. .593. — Frank. Beitrag zur Pubiotomiefrage. Monatsch. f. Geb. 
"• ^y^ f juillet 1906, p. 44. — Franz. Zwei kurz hinlerein-andcr in der Landpraxis mit 
glucklicbem Ausgang crfoigtc Kaiscrschnittc. Monatsch. f. Geb. u. Gyn., 1906, Hft. 3. 
p. 313. — Hocheisen. Klinischc u. radiologische Belrachlnngcn îibcr 16 Pubiotomien 
mit der Xadel. Arch. f Gyn., 1906, Bd. LXXX, Hft. 1, p. 91». — Lanphear. Cesarenn 
Section in Counlry Practice. .4m. J. ofSurgery, dèc. 1906, p. 369. — Martin (P.). Rc- 
marks on Cesarean Section wilh Report of a Case. Med. liccord. oct. 190(», p. 6ô3. — 
Montgomery. Fubiotomy and ils relal. indications. Am. J. of Obsl., déc. 1906, p. 764* 
— Morse. Induced labor as a conservalive oper. in conlracted pelvis. Am.J. of. Obst., 
déc 1906, p. 824. — Ronsse. Un cas de pubiotomic. Soc. belge de gyn. et d'obst., n" 2, 
1906. — Ruhl, Ueber Gefahren der Pubiolomie und Vorschlâge zu dercn Verhulung. 
Monatsch. f. Geb. u. Gyn., sept. 1906, p. 299. — Seitz. Zur Frage der Hebolomie. MOnch. 
mediz. Wochensch., oct. 1906, p. 1993. 

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE, DE L ACCOUCHEHEIVT ET DES SUITES DE 
COUCHES. — Boquel. De l'écoulement d'eau pendant la grossesse ; hydrorrhée déci- 
duale et hydrorrhée amniotique. Archives méd. d'Angers, nov. 190(), p. 617. — Gaen et 
Pichevin. Avorlement tubaire avec enkystemenl de la trompe gravide. Sem. gyn., 
18 déc. 1906. — - Gooke. Abnorm. in amniot. sécrétion in ils relat. lo fetal malform. Am. 
J. ofObs., déc. 1903, p. 811. — Fabritis et Altobello. Un caso di rottura dcU'ulcro. 
Archivio italiano di gin., juin liHHi, p. 2.57. — Frommer. Exper. Versuche zur pnra- 
thyroidcalen Insufflzienz in Rezug auf Eklampsie und Tétanie. Mon. f. Geb. u. Gyn , 
déc. 1906, p. 743. — Gath. Ueber eine besondere Beckenform u. Qber Ovarialbefundc 
bei Osteomalacic. Mon. f Geb. und Gyn., oci. 1906, p. 445. — Gutbrod. Zur Eklampsie- 
frage. .Von. f. Geb. und Gyn., nov. 1906, p. 586. — Hardie. Proplivlaxis of puerpéral 
eklampsia. J. Obst. and Gyn. of Brit. Empire, nov. 1906, p. 396. — Hellier. Rupture of 
the va^ina in labour. British m, J., oct. 1906, p. 365. — Klien. Append. wâhrend der 
Schwangerschafft Geb. und Wochenbetl. Mon. f. Geb. und Gyn., nov. 1906, p. r)09. — 
Lecornu. Hémiplégie survenue au cours de l'accouchement pendant la période d'expul- 
sion. V Année médicale de Caen, déc. 1906, p. 162. — Leopold. Zur Gonokoken perilo- 



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Google 



64 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

nilis im Wochenbetl; Laparotomie, Drainage. Geneeung. Zenl. f. Gyn.y 1903, n** 4H, 
p. 1177. — Martin. Ein Fall von Abortus per rectum mit gunsligem Ausgang. Munch. 
med. "Wochensch,, août 190t>, p. 1659. — Blayer. Gonorrhœ und Wochenbetl. Monalsch, 
f. Geb. u. Gyn., juin 1906, p. 811.— Mendels. UcberSchwangerschaftsblutung infolge von 
Veranderungen der Decidua reflexa. Zenl. f. Gyn. ^1906^ n"»42, p. 1149. — Opocher. A 
proposito di un caso di eclampsia in gravidanza anchilostomoanemica. Annali di Ost. e. 
G/Viec.,nov.l906, p.411.— Parnall. A fatal case of eclampsia afler the delivery of twin*^; 
remarks on the eliology a. pathology of the disease. Am, J. of Obsf., sept. 1906, p. 538. 

— Primo. Quatre-vingt- trois cas d'éclampsie, traités par le procédé du prof. Slroganofr. 
Journ. d'Obslét. el de Gyn. russe, 1906, X\, 1391. — Rielander. Venenlhromb. in Wo- 
chenbetl. Mon, f. Geb, u. Gyn., Aug. 1906, p. VA. — Riasmann. Ueber Eihautretention. 
Mon. f. Geb, und Gyn., nov. 1906, p. .">81.— Roland. Un cas d'anémie pernicieuse delà 
grossesse. Le Poitou méd.^ août 1906, p. 169. — Roland. Pyélonéphrite et grossesse. 
Le Poitou médical, oct. 1906, p. 217. — Sippel. Ein neuer Vorschlag zur Bekâmpfung 
schwerstcr Eklampsieform. Berlin. Klin. Wochensch., 1906, n^ 46, p. 15.59. — Steinitz. 
Ein Fâll von Tétanos puerpérale. Deutsche niediz. Wochensch., août 1906, p. 1419. — 
Stone. The Puerpéral types of Sepsis. Med. Record, août 190à, p. 213. — Thiés. Ueber 
Fieber im Wochenbetl i'm Jahre 1905. Zenl. f. Gyn., 1906, n* 43, p. 1181. — "Webster. 
Case of abortion in a Myomatous Utérus. Surgery Gyn. a. ObsL, oct. 1906, p. 494. — 
Ziokel. Beitrag zur Kenntnis der Pyelonephrilis gravidarum. Monalsch. f. Geburl. u. 
Gyn., juin l!K)6, p. 7.57. — Zdppritz. Vasa [>raivia bei Insertio velamentosa. Ruptur 
zweier Gefâssc Lebcndes Kind. \îon. f. Geb. und Gyn., nov. 1906, p. 605. 

THÉRAPEUTIQUE, AIWTISEPSIE, AI%ESTHÉSIE, APPAREILS ET i:\STRUME!\TS. 

— Alessandrini. Sul' emostasi prcventiva in osletricia a mezzo délia gelatina. La Clinica 
Ostet., oct. 1906, p. 444. — Bonnaire. Action du collargol dans l'infection puerpérale. 
Presse med., 21 nov. 1906. — BusaUa. Zur Berwertung des Antistreptokokenserums fur 
die Behandlung des Puerperalfiebers auf Grund stalislischer Untersuchungon. Berlin. 
Klin. W'ochensch., 19(>6, n" 34. p. 11.30. — Jacobson. A New Axis. Traction Apparalus. 
Med. Becord, sept. 1906, p. 4il. — Montuoro. Per il metodo Bossi (Risposta al Doll. 
Henrich von Bardeleben). Annali di Ost. e Ginec, 1906, n" 10, p. 295. 

VARIA. — Ehrendorfer. Fortschritte in der Tiroler Landesgebârklinik. Mon. /*. Geb. 
und Gyn., nov. 1906, p. .575. — Herff. Hausgeburtshûlfe in ihrem Verhâltnis zur Ku 
nsstl. Frûhegburt. Mon. f. Geb. u. Gyn., déc. 1906, p. 703. — Lindsay. Midwifery 
expériences : a record of forty-seven years work. British m. J., août 1906, p. 210. — 
Monaco (A.). Un caso di pleiomazia. Archivio di Ost. e Ginec, 1906, n» 10, p. 699. 



Le Gérant : G. Stein :ei . 



Paris. — Imp. E. Aiirault et C'* , rue Notre-Dame de-Lorelle. 



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FÉVRIER 1907 



LES GREFFES NÉOPLASIQUES 

Par H. HABTMANN et P. LECÈIWE. 



La question des greffes néoplasiques, bien qu'ayant fait l'objet de 
travaux nombreux, est encore à l'étude (1). 

A une époque où l'amputation du sein cancéreux n'était pas une opé- 
ration réglée comme aujourd'hui, tous les chirurgiens ont vu se dévelop- 
per des noyaux cancéreux multiples, après des ablations incomplètes de 
néoplasmes mammaires, l'opération n'ayant, en pareils cas, abouti qu'à 
semer, en quelque sorte, des cellules cancéreuses dans la plaie 
opératoire et à transformer un cancer squirrheux à marche lente en 
une multitude de petits cancers à évolution rapide. Il semble bien 
que dans ces cas l'opérateur ait greffé çà et là, dans le tissu sous- 
cutané, des parcelles de néoplasme. 

Il en est de même pour les cas où l'on a constaté, à la suite de la 
ponction d'une ascite cancéreuse, le développement d'un noyau néo- 
plasique dans l'épaisseur de la paroi abdominale, au niveau du trajet 
du trocart 2). 

A certains points de vue on pourrait aussi rapprocher des greffes 
les métastases emboliques et les propagations ganglionnaires, qui ne 
sont que le résultat du développement in silu de cellules cancéreuses 
apportées par le courant sanguin ou lymphatique. 

Tous ces cas ne constituent cependant pas des greffes au sens strict 
du mot. 

Les faits de greffe vraie, indiscutable , ne sont pas encore très 
nombreux. Aussi nous paraît-il intéressant de publier l'histoire de 
4 malades que nous avons eu l'occasion de suivre, et dont 3, tout 

(1) On trouvera un bon résumé des travaux antérieurs à 1893 dans un article de Du- 
PLAY et Cazin, Contagion et inoculabilité du cancer. Semaine médicale^ Paris, 1893, 
p. 329. 

(3) NiGAiSE a réuni plusieurs de ces cas dans un article sur la greffe cancéreuse. 
Bévue de chirurgie, Paris, 1883, p. 841.— Courtin en a publié une belle observation dans le 
Congrès français de chirurgie^ 1893, p. 528, etc. 

ANN. DE GTN. — VOL.LXIV. 5 



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66 HARTMANN ET LECÈNE 

au moins, ne fournissent pas matière à contestation au point de vue 
de la réalité de la greffe cancéreuse. 

Obs. I. — Épithélioma cylindrique primitif du canal cervical : ulcération 
épithéliomateuse de même nature sur la paroi vaginale postérieure, survenue 
spontanément et tout à fait indépendante delà tumeur primitive. — Ch...,ftgée 
de 49 fins, ménagère, entrée le 23 juin 1902 salle Lailler. La malade entre à 
rhôpital pour des douleurs dans le bas- ventre et les reins. Ces douleurs ont 
commencé il y a huit ans. A ce moment, les urines furent examinées el conte- 
naient de Talbumine. Depuis quatre ans, ily a de temps en temps des crises de 
douleurs dans le bas-ventre, avec des pertes sanguines abondantes, survenant 
tous les quinze jours environ. Depuis trois mois, les douleurs sont plus intenses et 
les pertes rouges plus abondantes. Dans Tintervalle des pertes sanguines, il y a 
un écoulement vaginal de couleur jaune verdâtre, tachant le linge, d'odeur 
fétide. Il y a parfois un peu de douleurs en urinant, avec fréquence de la 
miction. 

Actuellement (23 juin 1902), les douleurs dans le bas-ventre, avec irradia- 
tion vers les reins et Tanus, persistent d'une façon presque continue. Pas 
d'amaigrissement. 

Au toucher vaginal, on trouve le col de l'utérus gros, entrouvert, à orifice 
admettant rexlrémilé de l'index ; à son intérieur, le doigt sent des inégalités 
de consistance dure, saignant facilement. Le corps de l'utérus est de volume 
normal, en antéflexion. Les culs-de-sac vaginaux sont souples, l'utérus mobile 
dans son ensemble. Les annexes ne présentent rien d'anormal. De plus, sur 
la paroi posléro-latérale droite du vagin, à 3 centimètres du col environ, 
séparée du col par une zone de muqueuse vaginale souple et de consistance 
normale, le doigt sent une surface inégale, ulcérée, à bords indurés, et cepen- 
dant mobile sur les plans sous-jacents. 

Au spéculum, on voit que celte ulcération a les bords découpés, surélevés; 
son fond est granuleux, de couleur rougeAtre. Le col entr'ouvert laisse voir 
des bourgeons saillants à son intérieur. L'un de ces bourgeons, excisé et exa- 
miné histologiquement, montre qu'il s'agit d^ épithélioma cylindrique. 

Antécédents personnels. — Les antécédents personnels delà malade n'offrent 
rien de bien'intéressanlau point de vue de la lésion actuelle. 

Réglée à 12 ans, toujours abondamment el régulièrement depuis. 

Mariée à 29 ans; trois enfants à terme. 

Ily a seize ans (188G), la malade a subi une opération au sein droit. 

Antécédents héréditaires. — Mère bien portante, encore vivante ; père mort 
d'une congestion cérébrale. 

Opération, le 29 juin 1902, par M. Hartmann. — On commence par inciser 
le vagin en avant du col el l'on continue le décollement de la vessie, jusqu'à 
l'ouverture du cul-de-sac périlonéal antérieur vésico utérin. On failensuiteune 
périnéolomie transversale; l'on sépare le vagin du rectum et l'on ouvre le cul- 
de-sac recto-utérin. On essaye alors dç faire basculer l'utérus dans le vagin 



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LES GREFFES NÉOPLASIQUES 67 

en avant ; mais le vagin est étroit et le corps utérin volumineux, ce qui rend 
cette manœuvre impossible. On fend alors le vagin sur la ligne médiane pos- 
térieure, depuis le périnée jusqu'au col. On fend ensuite Tutérus sur la ligne 
médiane antérieure et, après avoir réduit son volume par Tablation de quelques 
morceaux, on le bascule en avant; on attire les annexes et Ton place des 
pinces sur les ligaments larges. Incisant ensuite le vagin sur sa paroi latérale 
droite, on enlève le segment de vagin cancéreux avec la zone du vagin corres- 
pondante. On remplace les pinces par des ligatures au catgut, écrasant les 
moignons pour en diminuer l'épaisseur. On suture ce qui reste du vagin par 
des points séparés de catgut de droite à gauche. On suture enfin transversa- 
lement les parties décollées par la périnéotomie, ce qui refait un périnée 
solide très rétréci. Sonde de Pezzer dans la vessie. Pansement iodoformé. 

Les suites opératoires furent très simples ; la malade sortit guérie au bout 
de moins d'un mois. La malade a été revue le 26 septembre 1905, se plaignant 
de quelques troubles de la miction. La cicatrice est simple, sans induration ; 
il n'y a pas trace de récidive. 

L'examen histologique permit de faire les constatations suivantes : 

a) Le néoplasme primitif du col utérin, développé à l'intérieur du canal 



FiG. I. — Épitbéliome du vagin consécutif à un épilhéliome intra-cervical; — à gauche, 
on voit le revêtement pavimenteux du vagin ; plus à droite, on trouve l'ulcération néo- 
plasique, dont le fond est formé par de répilhéliome atypique cylindrique. (Grossisse- 
ment : 360/1.) 

cervical, au voisinage de son orifice externe, est constitué par de Tépilhélioma 
cylindrique tout à fait au début (adeno-carcinoma colli). Les boyaux glandu- 
laires sont revêtus d'un épithélium atypique, avec fibres et division indirecte 
nombreuses; en plusieurs points, la paroi conjonctive des glandes est détruite, 



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68 HARTMANN ET LECENE 

rinfiltration épilhéliale envahit le tissu conjonclif avoisinant. Par conlre, 
répithélium paviinenleux slralifié du museau de tanche est tout à fait normal, 
ainsi que le tissu fibro- musculaire sous-jacent. Sur des coupes portant sur un 
segment du cul-de-sac vaginal postérieur, nous avons pu constater Tintégrité 
absolue de la muqueuse et du tissu musculo-conjonctif du vagin. En aucun 
point nous n'avons trouvé des boyaux d'épithélioma aberrants, dans les fentes 
du tissu conjonctif ou dans des capillaires ou troncules lymphatiques. 

6) Des coupes portant sur Tulcération de la face postéro-latérale du vagin 
montrentque l'épithélium pavimenteux du vagin, normal à la périphérie, s'arrête 
brusquement au niveau de l'ulcération. Le fond de celle-ci est formé par un 
tissu conjonctif embryonnaire, au niilieuduquel sont semés des boyaux glandu- 
laires néoplasiques en tous points semblables à ceux du canal cervical (Fig. i). 
L'inOltration néoplasique ne s'étend pas loin, d'ailleurs, dans les tissus sous- 
jacents, et l'ensemble du néoplasme forme un noyau bien circonscrit et ulcéré. 
Il s'agit donc ici, sans aucun doute, (Tune greffe néoplasique de radéno-carci- 
nome du canal cervical de Vutérus sur la paroi du vagin. 

Cette observation constitue un bel exemple de greffe spontanée. 
Dans nos 3 autres observations, il s'agit, au contraire, de greffes néo- 
plasiques survenues plus ou moins longtemps après une intervention chi- 
rurgicale. 

Obs. II. — Êpithélioma kystique mucoïde de V ovaire, ovariotomie ; six ans 
après, apparition, dans la région de Vhypocondre, d'une tumeur kystique de 
même nature, adhérente à la rate, à t estomac et au côlon. — M. N..., âgée de 
43 ans, journalière, entre le 20 juin icjo2, salle Lailler, lit n° 19. 

La malade raconte que, depuis cinq ans, elle sauffre d'une manière intermit- 
tente de crises douloureuses et fébriles, avec constipation, ballonnement du 
ventre et quelquefois vomissements alimentaires ou bilieux. 

La première crise fut caractérisée par des douleurs vives, spontanées, au 
niveau de l'hypocondre et du flanc gauche, s'irradiant dans tout l'abdomen. A 
ce moment, la malade aurait senti dans le flanc une petite masse ronde, grosse 
comme un œuf, mobile et très douloureuse. Depuis celte première crise la 
malade en a eu d'autres, à intervalles plus ou moins longs ; ces intervalles sont 
de 3 ou 4 mois, quelquefois d'une année. Pendant ces périodes, la malade ne 
ressent qu'une sensation de fatigue et de lourdeur dans le flanc gauche. Les 
crises ne durent habituellement pas plus de dix jours, pendant lesquels la 
malade est forcée de s'aliter et ne peut s'alimenter, elle est alors très constipée 
et seuls des lavements peuvent lui provoquer des selles. Depuis le mois der- 
nier, la malade a eu deux crises, séparées seulement par un intervalle de 
quinze jours; elle s'est alors décidée à entrer à Thôpital. 

État actuel, le 23 juin 1902. — Depuis trois jours, il y a des douleurs vives 
dans la région épigastrique et le flanc gauche, avec irradiations dans tout 



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LES GREFFES NÉOPLASIQUES 69 

rabdomen. 11 y a eu des vomissements alimentaires, il y a trois jours ; depuis, 
la malade ne prend rien ; constipation depuis plusieurs jours. La malade n'est 
pas très amaigrie; le ventre est volumineux ; il présente, dans la région hypo- 
gastrique, une cicatrice longitudinale, atteignant en haut la région de Tom- 
bilic ; il y a, à ce niveau, une petite éventration. Le ventre est ballonné ; la 
palpation est douloureuse partout, mais en particulier au niveau du flanc gau- 
che et de la région ombilicale. Dans ces régions, on sent une masse dont on déli- 
mite assez difficilement le contour, masse peu mobile, se déplaçant cependant 
un peu vers la ligne médiane quand on fait coucher la malade sur le côté droit. 
Cette masse, de forme assez régulière et dont la surface semble libre, se 
continue, en arrière, jusque dans la région lombaire; en haut, elle se perd sous 
le rebord costal ; en bas, elle descend jusqu'à 2 travers de doigt de la crête 
iliaque. La palpation bimanuelle montre qu'il y a du ballottement d'une main 
à l'autre ; cette masse est assez résistante au palper, mais donne cependant 
une sensation de rénitence dans la partie antérieure, qui est douloureuse à la 
pression. De plus, on sent, en avant, le bord inférieur épais, mais régulier de 
la tumeur ; on peut même engager la main au-dessous. 

La percussion montre qu'il y a une matité complète dans les limites de la 
tumeur, déjà sentie par la palpation. Cette matité se prolonge en haut sous les 
côtes. Les limites de la matité sont les suivantes: en avant, une ligne courbe 
à concavité regardant en haut et en dedans, et courant du bord gauche de 
l'ombilic jusqu'à la 6® côte environ ; en haut, une ligne presque horizontale, 
étendue de la 6® côte gauche au bord inférieur de la 8® près de l'articulation costo- 
vertébrale correspondante ; en bas, une ligne partant du bord gauche de l'om- 
bilic, descendant jusqu'à 2 travers de doigt de l'arcade de Fallope gauche, 
passant un peu au-dessus de l'espace iliaque A. S. gauche et se recourbant 
en arrière dans la région lombaire pour rejoindre, à la 8° côte, la ligne de ma- 
tité supérieure. 

La percussion montre, en outre, que le pôle inférieur de la tumeur est 
moins franchement mat que le reste ; il y a là une bande de submatité de 
2 travers de doigt environ. L'insufflation du côlon montre qu'il n'y a pas de 
bande sonore au-devant de la tumeur. 

La matité hépatique s'étend de la 4* côte au rebord des fausses côtes sur la 
ligne mammaire. Le rein droit n'est pas perceptible à la palpation. Les urines 
sont abondantes, très rouges, très chargées, pendant les périodes des crises 
<louloureuses. Jamais il n'y a eu d'hématurie. 

L'auscultation du cœur et des poumons "ne dénote rien d'anormal. L'exa- 
men du sang, fait par Esmonet, donne les résultats suivants : 

4.245.000 globules rouges. 

6.400 globules blancs. 

22 p. 100 mononucléaires. 

78 p. 100 polynucléaires. Par d'éosinophiles. 

Antécédents personnels. — La malade a été réglée à 12 ans et demi ; tou- 



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yO HARTMANN ET LECÈNE 

jours régulièrement de i5 à 4i ans ; depuis deux ans, les règles sont devenues 
plus irrégulières. 

Excellente santé jusqu'en 1891. A cette époque, la malade étant enceinte 
se trouva atteinte d'un kyste de Tovaire; elle Gt un accouchement prématuré 
de 7 mois. Deux mois après, le docteur Hartmann Topera, à Thôpital Bichat, 
d'un kyste de Tovaire. 

En 1894, nouvelle grossesse à terme. 

La malade a toujours habité Paris. Jamais de paludisme. Le docteur 
Hartmann, qui vit la malade en 1899, pensa qu'il s'agissait d'une rate flottante. 
Actuellement, en présence des symptômes présentés par la malade, on porte 
le diagnostic vraisemblable de tumeur kystique de la rate, ou de rate flottante 
à pédicule tordu (?). 

Opération. — Le 27 juin 1902, le docteur Hartmann pratique l'opération 
suivante : 

Incision médiane sur l'ancienne cicatrice opératoire, remontant au-dessus 
d'elle. Dans la région épigastrique, à gauche de la ligne médiane, on voit 
immédiatement la tumeur, de couleur grisâtre, rénitente, située au-dessous et 
à gauche de l'estomac, au-dessus de l'angle gauche du côlon qui est refoulé 
en dedans; quelques adhérences inflammatoires réunissent cette tumeur à la 
concavité gauche de la voûte du diaphragme et à une masse graisseuse, consti- 
tuée par de la graisse péricolique. On décolle ces adhérences, puis on ponc- 
tionne la tumeur kystique; on en retire 35o grammes d'un liquide chocolat, 
un peu visqueux. De l'intérieur de la poche, on retire des petits kystes 
secondaires de couleur jaunâtre, mêlés à des débris visqueux. On marsupia- 
lise le kyste, après excision partielle de sa paroi. Drain. 

Suites immédiates et éloignées, — Les suites opératoires furent tout à fait 
simples. La malade est sortie guérie, avec une fistulette insignifiante, le 
i5 août 1902. Depuis lors nous avons souvent revu la malade, qui porte toujours 
une fistule dans la région de Thypocondre, mais dont l'état général est 
excellent (janvier 1907). 

Examen anatomique de la poche kystique et de son contenu. — Des mor- 
ceaux de la poche sont prélevés en diff'érents points ; de plus, on a inclus des 
fragments pris dans les détritus noirâtres qui se trouvaient au centre de la 
poche. 

La paroi de la poche principale est constituée : 

a) Par du tissu conjonctif dense, en faisceaux à direction parallèle, riches 
en fibres de tissu conjonctif adulte, avec quelques cellules plates; les vais- 
seaux sont assez nombreux, sans lésions de leurs parois. 

b) En dedans de cette paroi fibreuse, on trouve une assise de cellules 
épithéliales cylindriques très hautes, à protoplasma bien coloré, à noyau situé 
à la base de la cellule, également bien coloré ; quelques-unes de ces cellules 
sont en sécrétion muqueuse très nette avec des boules de mucus dans leur 
protoplasma; d autres cellules, qui ont éUminé leur mucus, présentent une 
structure un peu caliciforme. Nulle part on n'aperçoit de divisions indi- 



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LES GREFFES NÉOPLASIQUES Jï 

rectes; de plus, l'épithélium est partout typique, sans tendance à Tinfiltration 
des plans sous-jacents. Souvent le revêtement épithélial interne du kyste 
se soulève en saillies, sortes de villosités, dont Taxe est formé de tissu con- 
jonctif à structure fibrillaire, et revêtues, d'autre part, de Tépithélium cylin- 
drique déjà décrit. En d'autres points, au contraire, l'épithélium s'invagine, 
formant des sortes de cavités glandulaires (V. fig. 'a). 



FiG. 2. — Coupe d'un épithéliome kystique de l'hypocondre gauche chez une malade 
antérieurement opérée d'un kyste banal de l'ovaire. Le kyste secondaire présente 
absolument la structure de l'épithéliome mucoïde bénin de l'ovaire avec ses grandes 
cellules épithéliales caliciformes. (Grossissement : 350/1.) 



hes petits fragments situés au milieu du liquide contenu dans le kyste sont 
constitués : 

a) Par du sang extravasé avec un réseau de fibrine contenant dans ses 
mailles des hématies et des leucocytes; 

6) Par des portions nécrosées de la tumeur, dont les éléments histolo- 
giques se colorent à peine, mais qui permettent néanmoins d'apercevoir çà et 
là des placards d'épithélium cylindrique, souvent caliciforme. 

Au point de vue histologique, il s'agit donc ici d'un kyste, dont la struc- 
ture est absolument identique à celle des kystes mucoTdes ordinaires de 
l'ovaire. L'aspect de l'épithélium cylindrique à cellules caliciformes (cystade- 
noma pseudomucinosum) surtout est bien caractéristique. 

Il s'agit donc dans ce cas d'une greffe à distance de l'épilhélioma kystique 
muqueux de l'ovaire, qui s'est développée lentement dans le grand épiploon, 
a contracté des adhérences avec l'estomac, la rate, le côlon, et a Pmi par 
simuler une tumeur développée primitivement dans cette région. 



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72 



HARTMANN ET LECÈNE 



Obs. 111. — ÉpHhélioma pavimenteux primitif du coi utérin : hystérectomie 
abdominale totale. Apparition^ au bout de six mois, d un noyau néoplasique 
volumineux de même nature à la partie inférieure de la cicatrice abdominale. 
Extirpation de ce noyau, — Henriette X. . ., âgée de 36 ans, nous est adressée par 
le docteur Heulin et entre, le 3 octobre igoS, salle Lailler, pour des pertes 
rouges, survenant sans cesse en dehors des règles depuis un an environ. Ces 
pertes n'étaient pas accompagnées de douleurs. Depuis deux mois, ces métror- 
rhagies sont devenues plus abondantes. La malade a un très bon état général : 
depuis un an, elle a même engraissé de lo livres et son appétit est conservé. 
Son père est mort d'apoplexie, sa mère est bien portante ; elle a eu trois couches 
normales, à terme. Au toucher, on constate que le col est gros et induré ; son 
orifice admet l'extrémité du doigt ; il est entouré de végétations dures, inégales, 
saignantes. Les végétations dépassent en arrière la lèvre postérieure du col et 
empiètent sur la muqueuse vaginale du cul-de-sac postérieur. Le corps utérin est 
en antéflexion, de consistance ferme et de volume normal. Le tout est mobile, 
sans induration au niveau de la base des ligaments larges. 

Opération, le 6 octobre igoB, par M. Hartmann. — Après incision médiane 
de Tombihc à la symphyse et ouverture delà cavité abdominale, on trouve un 
corps utérin rouge très vascularisé ; on détache quelquesadhérencesépiploïques. 
Ligature des uléro-ovariennes, puis des ligaments ronds des deux côtés; 
ouverture des ligaments larges: ligature des utérines en dehors du croise- 
ment de l'uretère. Décollement de la vessie. Section des ligaments utéro- 
sacrés. On place ensuite une pince coudée sur le vagin; section du vagin au- 
dessus de la pince et ablation de l'utérus et de la partie supérieure du vagin. 
Surjet au catgut sur la tranche vaginale. Antoplaslie pelvienne, en laissant à 
droite un point ouvert pour le passage d'un gros drain, qui ressort par la 
partie inférieure de l'incision abdominale. Fermeture de la paroi à trois 
plans, après avoir réalisé une sorte de cystopexie abdominale en chargeant 
la musculaire vésicale par plusieurs fils qui sont fixés à la paroi musculo- 
aponévrotique. 

La malade guérit rapidement, après avoir présenté cependant de la réten- 
tion d'urine pendant i4 jours. 

La pièce examinée histologiquement est un épithélioma pavimenteux très 
atypique du museau de tanche. 

La malade revient le 7 avril 1906, soit 7 mois après l'opération, parce 
qu'elle présente, au niveau de la partie inférieure de sa cicatrice abdominale, 
une tuméfaction dure, diagnostiquée « hernie » par son médecin. 

On constate qu'il existe, à la partie supérieure de la cicatrice, un petit 
épaisissement d'apparence chéloïdienne, qui se présente sous la forme de 
noyaux indépendants les uns des autres. Il en est de même de la partie cor- 
respondant à l'orifice du drain. 

Ce qu'il y a de particulier et ce que l'on voit bien surtout lorsque la malade 
est placée en position élevée du bassin, c'est que toute la partie inférieure delà 
cicatrice, correspondant au mont de Vénus, est soulevée par une tuméfaction 



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LES GREFFES NÉOPLASlQtES 73 

du volume d'un demi-œuf de dinde sans aucune alléralion de la peau. La 
cicatrice et la peau normale sont mobiles sur la tumeur, qui ne présente 
quelque adhérence qu'au niveau de la partie de la cicatrice correspondant à 
l'ancien orifice du drain. La tumeur est dure, absolument fixée sur le pubis et 
douloureuse à la pression. Au toucher vaginal, les culs-de-sac sont souples; 
la face postérieure de Ja symphyse pubienne ne présente rien d'anormal ; mais 
immédiatement au-dessus d'elle et indépendante d'elle, faisant corps avec la 
paroi abdominale antérieure, on sent la tumeur dure que montrait la palpation 
en avant. On pense qu'il s'agit là d'une récidive néoplasique dans la paroi 
abdominale, 

Opéralion le 9 avril 1906. — Incision se dédoublant au niveau de la partie 
inférieure de la cicatrice abdominale : dissection de la tumeur, qui s'implante 
sur le pubis au niveau de son bord supérieur. Profondément on passe en 
avant de la vessie qui est saine. Excision, avec un fort bistouri à lame courte, 
de la partie supérieure du pubis. Réunion au fil d'argent et au crin. 

Sur une coupe totale de la tumeur enlevée qui a le volume d'un gros œuf 

-de dinde, on voit qu'elle est formée par un tissu grisûtre, parsemé de points 

blanc jaunâtre, dur, criant sous le couteau. Celte tumeur est manifestement 

développée dans les aponévroses de la ligne blanche, à leur insertion 

pubienne. 



FiG. 3. — Coupe d'un noyau néoplasique développé dans la cicatrice abdominale d'une 
hysléreclomie pour épilhéliome pavimenteux du col utérin. On voit que ce noyau 
pariétal est formé par un tissu conjonclif dense, traversé de boyaux d'épithéliome 
pavimenteux très atypique, avec des noyaux géants en karyokinèse irrégulière. 
(Grossissement : 350/1.) 

L'examen histologique (V. fig. 3 ) montre que cette tumeur est formée 
par un noyau volumineux de récidive cancéreuse, présentant une structure 



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74 HARTMANN ET LECÈNE 

tout à fait analogue à celle de la tumeur primitive du col utérin. Des boyaux 
d'épithéliome pavimenteux très atypique et en pleine activité, avec figures do 
karyokinèse nombreuses, sont semés dans un tissu cicatriciel formé de fibrea 
conjonctives adultes. 

Suites éloignées. — La malade, revue le 12 janvier 1907, est en état de santé 
parfaite : elle a engraissé de 10 kilogrammes depuis sa dernière opération; 
Texamen de Tabdomen ne révèle rien de particulier ; la cicatrice vaginale est 
souple ; pas trace d*induration des ligaments larges. La cicatrice cutanée a, 
vers sa partie inférieure, une apparence un peu chélo'idienne, qui existe 
d'ailleurs depuis la première opération. Il n'y a absolument rien dans les 
tissus sous-cutanés, qui sont souples, normaux, sans aucune adhérence avec 
la cicatrice cutanée. 

Obs. IV. — Épilhélioma vésical récidivé^ avec présence^ au niveau du méat 
urélhraly dune tumeur de même nature, — Mlle P..., 5o ans, avait toujours joui 
d'une bonne santé, lorsqu'on janvier 1905, au retour d'une soirée, elle fut prise 
d'une hématurie totale. Quelque temps après, de même après une fatigue, nou- 
velle hématurie. Les mictions, jusqu'alors normales, commencent à se modifier, 
deviennent plus fréquentes et, dans le courant du mois d'août, commencent à 
s'accompagner de douleurs. Nous la voyons, à ce moment, pour la première 
fois, avec le docteur Roux. 

Les mictions sont fréquentes, douloureuses, surtout à la fin, les urines sont 
troubles, mêlées de sang liquide et de petits caillots. La vessie est un peu dou- 
loureuse à la pression dans sa partie latérale gauche, où elle semble épaissie. Un 
examen d'urine, fait au laboratoire municipal, indique la présence de bacilles 
tuberculeux. Influencé par cet examen, nous n'attachons aucune importance à 
l'épaississement que nous constatons à gauche et pensons à une tuberculose 
urinaire. 

En novembre, nous sommes rappelé, la malade éprouvant toujours les 
mômes troubles mais avec une intensité beaucoup plus grande. Dans la partie 
gauche de la vessie on sent manifestement une tumeur; aussi revenons -nous 
sur le premier diagnostic et conseillons-nous une intervention. 

Le 7 novembre 1905, première opération. — Cystotomie hypogastrique par 
M. Hartmann ; toute la partie gauche de la vessie est occupée par une tumeur 
villeuse du volume d'un œuf de poule, que nous enlevons par morceaux avec 
le doigt, extirpant ensuite son pédicule au bistouri en réséquant la portion de 
vessie sous-jacente. Pinces sur les artérioles qui saignent ; puis ligature au 
catgut. Réunion de la plaie vésicale et abdominale, sauf l'angle inférieur où 
nous plaçons un tube qui sort par Turèthre et est percé de trous dans la portion 
intra-vésicale. 

Ce tube est enlevé le i5 novembre et remplacé par une sonde uréthrale. La 
guérison se fait sans incidents, et la malade quitte la maison de santé, entière- 
ment guérie, le 7 décembre. 

Examen histologique. — La pièce enlevée est le type de la tumeur villeuse : 



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LES GREFFES NÉOPLASIQUES 7A 

sur les coupes perpendiculaires à Taxe de la tumeur, on trouve de nombreuses 
villosités formées d*un axe central conjonctif très grêle et très vasculaire, et 
recouvert sur ses deux faces par de nombreuses assises de cellules épithéliales, 
les unes cylindriques, les autres en raquette ou plus aplaties et rappelant tout 
à fait par leur structure les cellules du revêtement vésical normal. 

Il existe d'assez nombreuses figures de karyokinèse dans les cellules les 
plus rapprochées de Taxe conjonctif de la villosité. 

En résumé, il s'agit ici d'un épithéliome typique de la vessie à forme végé- 
tante. Après avoir été très bien pendant quelque temps (retour de l'appétit, des 
forces, urines claires, mictions normales) , il reparaît en fin janvier un peu de 
sang dans Turine ; en mars, les mictions recommencent à être plus fréquentes 
et douloureuses. Ces symptômes s'aggravent progressivement et en mai la 
malade arrive à uriner toutes les heures, souffrant pendant et après. Ces symp- 
tômes s'aggravent dès qu'elle est debout. Les urines sont troubles, mêlées de 
sang et ont une odeur de sphacèle. Par le palper bimanuel, il est indiscutable 
qu'une tumeur s'est de nouveau développée. 

Le i5 mai 1906, deuxième opération. — Incision sur la cicatrice de la pre- 
mière opération ; débridement transversal de 1 centimètre et demi sur le 
grand droit à gauche, à la partie inférieure de Tincision. La vessie ouverte, 
nous y trouvons une tumeur en forme de boudin recourbé, dQ la grosseur de 
deux pouces réunis, longue de 8 centimètres, sphacélée à son extrémité. Nous 
le détachons en grande partie avec le doigt, puis saisissons le pédicule avec 
des pinces de Richelot et l'attirons dans la plaie. 

Ce pédicule est implanté en arrière et à droite du col, recouvrant et cachant 
l'uretère droit. Avec une sonde urétérale, nous cathétérisons celui-ci, puis 
excisons le pédicule, réunissons par quatre catguts qui font en même temps 
l'hémostase, puis enlevons la sonde urétérale. 

Drain uréthro hypogastrique, fermeture à deux étages de la plaie. 

Le 25 mai^ ablation du tube, sonde à demeure. 

Le 6 juin, la sonde est enlevée et la malade, guérie, quitte quelques jours 
après la maison de santé. 

Examen histologique. — Cette seconde tumeur ressemble en tous points à 
la première ; comme celle-ci, elle répond au type des tumeurs épithéliales vil- 
leuses; cependant les villosités sont moins développées, moins longues que dans 
la première tumeur, et il existe des figures de karyokinèse très abondantes dans 
les couches basales de l'épi théliome. 

Le pédicule a été examiné avec soin et il ne renfermait que du tissu mus- 
culaire lisse et des vaisseaux ; nous n'y avons pas trouvé d'infiltration épithé- 
liale. En résumé, ici encore il s'agissait d'un épithéliome typique de la vessie, 
à cellules du type de revêtement d'Albarran et, malgré les karyokinèses abon- 
dantes, rien ne permettait de penser à une tumeur histologiquement maligne. 

Comme après la première opération, tout va bien pendant les premiers 
temps ; les urines sont redevenues claireset les mictions normales ; l'état général 
un peu altéré s'est remis presque immédiatement. 



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76 HARTMANN ET LECÈNE 

Le 3o juin cependant, il y a émission d'urines un peu teintées, mais tout 
rentre dans Tordre les jours suivants. En octobre, tout recommence; les symp- 
tômes vont s'aggravant progressivement ; de plus, une tumeur apparaît au 
niveau du méat, qui saigne au moindre contact. 

Le i3 novembre 1906, troisième opération, — Saisissant avec un pince de 

Richelot la tumeur, du volume d'une bille, qui fait saillie au niveau du méat, 

nous l'attirons au dehors et constatons qu'elle s'implante immédiatement en 

•arrière du méat, sur la partie latérale droite et un peu inférieure du canal. Avec 

le thermo-cautère nous sectionnons son implantation. 

Ouverture de la vessie sur l'ancienne cicatrice ; avec le doigt nous détachons 
les masses néoplasiques qui la remplissent, masses molles, assez friables, dont 
l'ensemble représente le volume d'un œuf de poule. 

La vessie débarrassée, nous examinons avec soin sa face interne. Les masses 
enlevées s'implantaient en arrière du col vésical, remontant sur la partie latérale 
droite de la masse. Excision des parties qui restent; curettage, puis cautérisa- 
tion au thermo-cautère de leur implantation. 

Une petite tumeur isolée, du volume d'un grain de chènevis, située sur la 
partie latérale gauche de la vessie, est excisée et son pédicule cautérisé. 

Drainage abdomino-urélhral. Réunion du reste de la plaie. 



FiG. 4. — Coupe d'une tumeur du méat urélliral consécutive à une tumeur de- la vessie. 
Le noyau néoplasique présente tous les caractères d'un épithéliomc atypique vésical. 
(Grossissement : 350/1.) 

Le 18, le tube est enlevé, on place une sonde à demeure; le 29 on enlève la 
sonde. La malade guérie quitte la maison de santé en parfait état, ayant des 
urines claires et des mictions normales. 

Examen histologiqiie, — L'examen a porté: i» sur un fragment de la tumeur 
vésicale récidivée; 2° sur la totalité de la tumeur du méat uréthral. 



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LES GREFFES NÉOPLASIQUES 77 

1** La tumeur vésicale récidivée est certainement celte fois un épithéliome 
atypique : les villosités sont à peine ébauchées et, au contraire, il existe une 
végétation épithéliale en profondeur des plus nettes. Les cellules sont atypiques, 
pressées les unes contre les autres, et présentent des altérations nucléaires 
importantes et des noyaux en chromatolyse, noyaux géants, noyaux en karyoki- 
nèse irrégulière ; 

2° La tumeur du méat uréthral est tout à fait identique comme structure à 
la tumeur vésicale ; comme celle-ci, elle est formée de boyaux épithéliaux pleins 
de cellules polyédriques, de noyaux irréguliers ou en karyokinèse atypique 
(V. fig. 4). Nous ne connaissons pas de tumeur uréthrale primitive de ce 
type chez la femme. 

La première de ces observations est un bel exemple de greffe-néo- 
plasique spontanée d'un cancer utérin sur le vagin. L'ulcération du cul- 
de-sac postérieur du vagin, au lieu de présenter le type de répithélioma 
pavimenteux vaginal, était, comme structure, identique à la tumeur 
intra-cervicale. Il ne s'agissait donc pas du développement simultané de 
deux épithéliomas, un pavimenteux dans le vagin, un cylindrique dans 
Tutérus, les deux étaient des épithéliomas cylindriques des plus nets 
et identiques. 

Il était donc évident que rulcération vaginale n'était pas indé- 
pendante de celle du canal cervical et que l'ulcération néoplasique 
vaginale était secondaire à celle du col utérin, puisque l'épithélio- 
ma qui la constituait reproduisait le type des épithéliomas intra-uté- 
rins. 

Un seul point peut donc être discuté, celui du mode de propa- 
gation de répithélioma intra-cervical à la muqueuse du vagin. S'agit- 
il d'une greffe vraie ? L'ulcération vaginale est-elle consécutive à une 
mélastase rétrograde ? La question peut être soulevée. Von Recklin- 
ghausen a en effet montré que l'on peut observer, au cours de l'évo- 
lution des néoplasmes malins, des métastases qui se font en sens 
inverse du courant lymphatique normal. Le transport des cellules can- 
céreuses se fait, en pareil cas, à contre-courant, la lymphe refluant 
en arrière vers les ganglions sous-jacents, par suite de l'oblitération des 
voies lymphatiques sus-jacentes. C'est ainsi que, par exemple, les 
ganglions lymphatiques inguinaux peuvent être envahis dans le cancer 
primitif du corps utérin, qui normalement ne déverse de lymphe que 
dans les ganglions iliaques et surtout lombaires. 

Ce mécanisme de la métastase rétrograde a été pris sur le fait, 



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y8 HARTMANN ET LECÈNB 

pour ainsi dire, dans deux observations, Tune de Kaufmann (1), l'autre, 
de Hellendall (2), où les coupes des tissus intermédiaires au cancer 
utérin et aux ulcérations vaginales secondaires montrèrent qu'il y 
avait, en certains points, de véritables embolies cancéreuses dans les 
capillaires lymphatiques. 

Chez notre malade cette explication pourrait être discutée si les 
grosses voies lymphatiques de Tétage inférieur du ligament large, qui 
drainent normalement la lymphe du col, étaient oblitérées et si les 
cellules néoplasiques avaient reflué vers les réseaux lymphatiques de 
la partie supérieure du vagin. 

On ne peut admettre cette hypothèse dans notre observation. 
L'examen attentif des ligaments larges ne permit pas de déceler cHni- 
quement la moindre infiltration de ceux-ci et, d'autre part, une série 
de coupes histologiques, faites par l'un de nous, sur la zone intermé- 
diaire au néoplasme du col et à l'ulcération vaginale, n'ont permis de 
trouver en aucun point des cellules épithéliales néoplasiques dans les 
capillaires lymphatiques de la sous-muqueuse ou de la musculaire du 
vagin. 

Nous sommes donc amenés à conclure qu'il s'agissait bien, dans 
ce cas, d'une greffe directe de cellules néoplasiques du cancer du col 
sur la muqueuse vaginale, 

11 n'y a aucune objection sérieuse à ce mécanisme de la grefl'e néo- 
pJasique spontanée. L'existence de pareilles greffes a été admise 
déjà par d'autres auteurs. 

En 1881, Kaufmann a expliqué par le mécanisme de la greffe la pré- 
sence de deux épithéliomas chez une vieille femme qui, en même 
temps qu'un épithélioma du dos de la main, présenta secondairement 
un épithélioma de structure identique sur la conjonctive oculaire qu'elle 
frottait souvent avec cette main (3i. 

Bergmann (4) regarde aussi comme un exemple de greffe spontanée 
le cas d'un homme atteint de cancer de la lèvre inférieure, et qui, 
deux mois après le début de celui-ci, au point exactement symétrique 
de la lèvre supérieure, vit se développer un second cancer. 

(1) Kaufmann, Arch. f. palh. Anal. u. Phys., 1898, t. CLIV. 

(2) Hellendall, Beilr. z. Geburlsh. u. Gyn., 1902, t. VI, p. 422. 

(3) Kaufmann, Ueber Multipliciliit des primiiren Carcinoms. Arch. f. palh. Anal. u. Phys., 
t. LXXII, p. 181. 

(4) Observation relatée par Sticker, Miinchener medicinische Wochenschr., 1906, n» 39, 
p. 1904. 



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LES GREFFES NÉOPLASIQUES 79 

Ces cas prêtent évidemment matière à discussion, et Ton peut dire 
qu'il ne s'agit là que d'épithéliomas multiples, développés successive- . 
ment chez le même individu sous l'influence de la même cause géné- 
ratrice. Mais il n'en est pas de même des faits empruntés à Klebs (1). 
Ce dernier, dès 1869, a publié trois observations d'épithélioma pavimen- 
teux de l'estomac consécutifs à des cancers: 1** de l'œsophage au niveau 
de la bifurcation de la trachée ; 2® de la langue ; 3** de la face avec des- 
truction du nez et envahissement du pharynx. 

Beck (2) trouva, à l'autopsie, un épithélioma pavimenteux de l'œso- 
phage et un deuxième épithélioma, de même pavimenteux, sur la 
muqueuse stomacale. Dans tous ces derniers faits comme dans notre 
observation personnelle, la structure du deuxième épithélioma, iden- 
tique à celle du premier et différente de celle des épithéliomas nés 
dans la région qu'il occupe, coupe court à toute discussion. 11 s'^agit 
incontestablement de greffes néoplasiques apparues spontanément. 

Dans nos 3 autres observations, il s'agit de greffes néoplasiques 
consécutives à une intervention chirurgicale. Dans l'observation II, le 
kyste de la région de l'hypocondre gauche, opéré en 1902, est mani- 
festement secondaire à l'ablation du kyste ovarique faite en 1891. La 
structure de la tumeur secondaire est caractéristique et rappelle î^bso- 
, lument à Tœil nu et au microscope celle de l'épithéliome kystique 
mucoïde banal de l'ovaire. Rien ne permet de les distinguer et, sur le 
champ du microscope, la préparation du kyste de l'hypocondre sera 
considérée par tout histologiste comme une coupe de kyste banal de 
l'ovaire. L'évolution clinique, lente et bénigne, est de même identique. 
Il est probable qu'au cours de la première opération, quelques cel- 
lules épithéliales sont tombées dans le péritoine et se sont greffées 
dans la région de l'hypocondre gauche, où elles ont donné naissance 
à une nouvelle tumeur kystique. 

Le fait est assez rare, mais il en existe cependant quelques exem- 
ples. Olshausen (3) en a publié une observation ; Baumgarten (4) et 
Pfannenstiel (5) en ont chacun observé un cas développé dans la 
cicatrice abdominale plusieurs années après Tablation de kystes de 



|1) Klebs, Handbuch der palhologischen Anatomie, Berlin, 1869. 

(2 Observation relatée par Ribbert. Geschwulsllehre, Bonn, 1904, p. 40. 

(3) Olshausen, ZeiUchr. /*. Geb. u. Gyn., t. VIII, p. 262. 

M) Baumgarten, i4rc/i. /". paM. Anal. u. Phys., l. XLVII, p. 1. 

J5j Pfannenstiel, Arch. f. Gyn., l. XLVIII, p. o66. 



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8o HARTMANN ET LECÈNE 

Fovaire; Sânger a même vu le développement d'une tumeur de la 
paroi au niveau d'un trajet de ponction de kyste bénin deTovaire. 

Dans notre observation, comme dans celles que nous venons de 
citer, la greUe a reproduit le type primitif et a présenté l'évolution 
bénigne habituelle du kyste de Tovaire. La tumeur de Thypocondre 
a été constatée chez notre malade, par Tun de nous, dès 1899, huit 
ans après Tablation du kyste de Tovaire ; incomplètement extirpée en 
1902, elle a laissé un trajet (istuleux muco-purulent, qui persiste depuis 
cinq ans ; Tétat général est resté excellent et il n'y a certainement 
pas de dégénérescence maligne. 

Ce n'est pas le cas ordinaire et, comme le montrent les observations 
réunies par Pfannenstiel et par Terrillon (Ij, le plus souvent les 
tumeurs abdominales, qui apparaissent après une opération de kyste 
mucoïde de l'ovaire, évoluent comme des cancers et amènent rapide- 
ment la mort. 

Notre observation III est absolument typique comme exemple de 
greiïe dans une plaie opératoire ; six mois à peine après une hystérecto- 
mie abdominale totale avec résection du fond du vagin pour cancer du 
col, apparaît à la partie inférieure de la cicatrice abdominale, au-devant 
du pul)is, un noyau cancéreux dont le type histologique est identique à 
celui de la tumeur primitive du col utérin. Du côté de la cicatrice vagi- 
nale et des ligaments larges, au contraire, il n'y a rien et depuis l'ablation 
du noyau secondaire de la paroi, qui remonte maintenant à huit mois, 
la malade a engraissé et se porte à merveille. Ici, l'observation cli- 
nique a la valeur d'une expérience sur l'animal : le noyau secondaire 
de la cicatrice pariétale est certainement dû à une greffe accidentelle 
de quelques cellules cancéreuses tombées du néoplasme pendant son 
ablation. 

Les faits analogues ne sont pas très rares et il en existe de fort 
typiques. Citons ceux de Schopf (2), de Ilofmeier (3), de Leopold(/i}. 
Schopf faisait une hystérectomie vaginale pour cancer du col : man- 
quant de jour, il pratiqua un débridement vulvo-vaginal. Trois mois 



(1) Terrillon, Des récidives cancéreuses après ablation des kystes de l'ovaire. BulL 
et Mém, de la Soc. de chirurgie, Paris, 1885, et Œuvres de Terrillon, Paris, 1898, t. Il, 
p. 377. 

(2) Schopf, Wiener klin. Wochenschrifl, 1891, l. IV, p. 840. 

(3) HoFMEiER, Zeilschrift ftir Geb. und Gynàk., 1895, t. XXXII, p. 171. 

(4) Leopold, Arbeil. aus der Frauenklinik in Dresden, 1895, l. II, p. 203. 



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LES GREFFES NÉOPLASIQUES 8l 

après, tandis que la cicatrice vaginale était souple et normale, un noyau 
cancéreux, présentant la structure de l'adéno-carcinome intra-cervical, 
apparut au niveau de la cicatrice du débridement vulvo-vaginal. Le 
cas d'Hofmeierest identique: apparition d'un noyau d'adéno-carcinome 
au niveau de la cicatrice d'un débridement vulvo-vaginal, pratiqué un 
an auparavant au cours d'une hystérectomie vaginale pour cancer 
primitif du corps utérin (adéno-carcinome). Enfin, dans le fait rap- 
porté par Leopold, cet opérateur, pendant une hystérectomie vaginale 
pour cancer du col utérin (épithélioma pavimenteux), déchira assez 
profondément la grande lèvre droite avec une pince à traction. Un an 
après, apparut dans la cicatrice de cette déchirure un noyau d'épithé- 
lioma pavimenteux. Hyvert, dès 1872, avait relaté un fait absolument 
comparable de la pratique de Tessier, où un épithélioma de la langue 
avait été suivi d'un épithélioma de la joue droite, au point que Ton 
avait fendu pour se créer une voie d'accès plus facile (1). 

Ces faits sont des plus probants, et si pour quelques-uns on peut 
admettre l'hypothèse improbable d'un épithélioma de cicatrice (cas de 
Tessier), il n'en est pas de même de ceux où Tépithélioma vulvaire 
(cas de Schopf, de Ilofmeier, de Leopold) se présentait sous la forme 
d'un épithélioma cylindrique, type adéno-carcinome des cancers intra- 
utérins. Joints au nôtre, ils prouvent jusqu'à l'évidence la possibilité 
de la greffe néoplasique opératoire. 

Une conclusion pratique des plus importantes se dégage de ces 
faits : tout cancer doit être enlevé comme une poche à contenu septique, 
c'est-à-dire sans être ouvert ni entamé ; au cas où la tumeur serait 
ouverte par mégarde ou intentionnellement (pour vérifier un diagnostic, 
par exemple), il faudrait immédiatement rejeter comme infecté l'ins- 
trument qui a pénétré dans l'épaisseur de la tumeur. 

Dans le cas particulier de l'hystérectomie abdominale pour cancer 
du col, il en résulte quelques particularités de technique opératoire 
que nous n'aurions pas dû négliger. Il faut soit se servir de pinces, 
clamps coudés pour fermer le vagin, soit commencer par un curettage 
vaginal suivi d'une cautérisation énergique. C'est certainement parce 
que nous avions négligé de prendre ces précautions, que nous avons 
laissé tomber, au cours de l'opération, quelques cellules néoplasiques 
dans le tissu cellulaire de la plaie abdominale, où elles se sont déve- 

(1) Hyvf.rt (J.), De Vlnoculnlion cancéreuse. Thèse de Montpellier, 1872. 

ANN. DE r.YN. — VOL. LXIV. 6 



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82 HARTMANN ET LECÈNE 

loppées, arrivant ainsi à constituer une tumeur secondaire, que nous 
avons heureusement pu extirper avec succès. 

Dans noire observation IV, la tumeur secondaire apparut au niveau 
du méat uréthral après deux interventions pour épithéliome végétant 
papillaire de la vessie. Il s'agit bien d'une tumeur secondaire, car la 
tumeur du méat a une structure identique à celle de la vessie et diffé- 
rente de celles décrites jusqu'ici au niveau de Turèthre féminin. Mais 
la greffe opératoire paraît moins évidente ; nous croyons cependant 
qu'elle a pu se faire par Tintermédiaire du tube et de la sonde à 
demeure, laissés en place dans Turèthre après les deux premières 
opérations. Il est possible d'admettre que le tube ou la sonde, en 
traumatisant légèrement Turèthre, ait facilité l'implantation de 
quelques cellules néoplasiques en ce point. On sait d'ailleurs que les 
tumeurs vésicales se greffent très facilement à l'intérieur même de la 
vessie. Albarran, se fondant sur l'intégrité complète de la muqueuse 
vésicale dans l'intervalle qui sépare le pédicule de la tumeur prin- 
cipale des autres tumeurs secondaires plus petites, admet que ce sont 
des greffes, ce qui nous semble très rationnel, l'n cas rapporté par 
Adenot (1) est du reste tout à fait démonstratif au point de vue de la 
possibilité de la greffe de, tumeurs vésicales. Après une uréthrotomie 
interne, où la lame de l'uréthrotome avait intéressé une tumeur im- 
plantée au voisinage du col, ce chirurgien vit se développer une traî- 
née néoplasique le long de la paroi supérieure de l'urèthre depuis le 
col vésical jusqu'au méat, comme si Turéthrotome avait semé les cel- 
lules néoplasiques tout le long de son trajet. 

Nous croyons donc que dans notre quatrième observation aussi, il 
s'agit de greffe néoplasique opératoire, la muqueuse uréthrale parais- 
sant absolument normale entre le col de la vessie et le méat où siégait 
la tumeur secondaire. Évidemment, ce cas est plus discutable que les 
précédents, et il reste une place pour l'hypothèse de la métastase rétro- 
grade. 

En résumé, nos observations confirment ce fait, que les tumeurs 
épithéliales bénignes (épithéliome kystique de l'ovaire) et surtout mali- 
gnes (cancer du col, épithéliome vésical) peuvent se greffer^ soit spon- 
tanément^ ce qui est exceptionnel, soit plus souvent à la suite d'une inter- 
vention chirurgicale. 

(1) Adenot, Annales des maladies des organes génilo-urinaires, Paris, 1896, p. 621. 



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LES GREFFES NÉOPLASIQUES 83 

L'expérimentation sur Tanimal avait montré la possibilité de greffer 
les tumeurs épithéliales, à deux conditions essentielles : 

1** Il faut que Ton greffe une tumeur provenant d'un animal de la 
même espèce (souris, rat) ; 

2** Il faut, pour que la greffe réussisse, que Ton inocule une parcelle 
vivante de la tumeur primitive : les cellules néoplasiques broyées, tri- 
turées, ne donnent jamais d*inoculation positive. 

Les cas cliniques que nous relatons, en nous montrant des tumeurs 
secondaires qui reproduisent non le type du cancer de la région secon- 
dairement atteinte, mais le type du cancer primitif, établissent nette- 
ment, comme les expériences, la possibilité de greffes cancéreuses 
cellulaires en dehors de tout transport par les vaisseaux sanguins ou 
lymphatiques. 

Il résulte de ces diverses constatations, tant expérimentales que 
cliniques, qu on n'a pas affaire à une inoculation par l'agent causal, 
encore hypothétique du cancer, mais qu'il s'agit de greffes de cel- 
lules déviées de leur type de développement normal et proliférant sui- 
vant le type néoplasique. En un mot, // s'agit bien de greffes absolu- 
ment comparables à celles des kystes hydatiques dans la paroi abdomi- 
nale, dont nous avons vu deux cas après des opérations de kyste hyda- 
tique du foie, ou à celles des inclusions épidermiques, donnant nais- 
sance à des kystes épidermoïdes sous-cutanés, dont nous avons observé 
plusieurs*cas, soit à la main, à la suite de petites plaies cicatrisées, soit 
dans le périnée, longtemps après des opérations de périnéorraphie. 

En pratique, le fait important à retenir, et nous y avons déjà insisté,, 
c'est qu'iV faut^ au cours d*une intervention chirurgicale pour néoplasme ^ 
multiplier les précautions pour extirper la tumeur sans rouvrir^ protéger 
avec le plus grand soin toutes les surfaces cruentées et changer d'instru- 
ments aussi souvent qu'il le faudra^ dès qu'un contact suspect les aura 
souillés. 



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6R0SneDAN8 UN UTltRlJS DOUBLE PRI8K POUR IINB GROSSESSE EXIRMIItRINE 

LAPARO-HYSTÉROTOMIE EXPLORATRICE A TERME. — EXPULSION 
SPONTANÉE D'UN ENFANT VIVANT CINQUANTE HEURES APRÈS 
LINTERVENTION. — GUÉRISON. 

Par le docteur PAUL HAIVTEL (de Sainl-Omer). 
Ancien interne des hôpitaux de Pari?, Chirurgien de l'hôpital Saint-Louis. 



Mme S..., Fanny, âgée deHoans, fille de ferme à Oye (Pas-de-Calais), entre 
dans mon service, à Ihôpital Saint-Louis de Saint-Omer, le 22 mai 1906. 
Elle m'est adressée par mon confrère et ami le docteur Delbecq, de Gravelines 
(Nord), comme atteinte de tumeur fibro-kystique de l'ovaire droit, dont elle 
désire être opérée. 

Cette femme,de constitution saine et robusle,a encore son père âgé de 70 ans, 
deux frères et deux sœurs vivants et bien portants. Sa mère et deux sœurs 
sont mortes de fièvre typhoïde ; deux autres sœurs ont succombé en bas âge 
à des aflections indéterminées. 

Elle a toujours été bien portante, sauf une fièvre typhoïde à Tâge de 21 ans. 

Née à terme, nourrie au sein ; réglée à 16 ans pour la première fois, elle Ta 
toujours été depuis très normalement et très régulièrement pendant 4 à 5 jours 
toutes les 3 semaines. 

Mariée à 23 ans, elle a eu 4 grossesses normales, terminées à terme par des 
accouchements normaux, pour lesquels elle n*a jamais été assistée ni par un 
médecin, ni par une sage-femme. Ses enfants sont vivants et bien portants. 

Grossesse actuelle, la cinquième. Les dernières règles, normales en abon- 
dance ^et en durée, datent du 17 novembre 1906; elle nourrissait son dernier 
enfant et élait réglée comme d'habitude, toutes les 3 semaines. 

Après deux mois de suppression de règles, c'est-à-dire vers la fin de janvier 
1906, elle commença à souffrir assez vivement dans la région hypogaslrique 
et notamment du côté gauche, un peu en dehors de la ligne médiane. 

Ces douleurs, assez fortes et assez continues pour empêcher tout travail un 
peu prolongé, ont persisté jusqu'au moment précis 011 elle crut sentir les 
premiers mouvements de son enfant, c'est-à-dire jusqu'au 27 mai 1906. 

Supposant bien qu'elle élait enceinte, elle ne s'en préoccupa pas autrement, 
et ce n'est que plus tard, dans le courant de mai, qu'en ne sentant pas remuer 
son enfant, en constatant que son ventre ne se développait pas comme d'habi- 
tude, qu'elle sentait une grosseur dans la partie droite de l'abdomen, qu'elle 
se décida à consulter le docteur Delbecq. Celui-ci, après examen, conclut à une 



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GROSSESSE DANS UN UTÉRUS DOUBLE 85 

tumeur fibro-kysUque de l'ovaire droit et lui conseilla d'entrer dans mon 
service pour se faire opérer. 

Premier examen le 23 mai 1906: Mme S..., tout en me confirmant le dia- 
gnostic de mon confrère, ne me dissimula pas qu'elle croyait bien être enceinte. 

Au palper de Tabdomen, je trouve dans le flanc droit, profondément enfouie 
sous la masse intestinale, une tumeur, du volume d'un gros poing d'adulte, 
arrondie, très dure, légèrement bosselée, un peu inégale, et donnant au doigt 
une sensation que je ne puis mieux comparer qu'à celle que fournit l'utérus 
lorsqu'après la délivrance il se contracte, se durcit et forme ce fameux globe 
de sûreté. Cette tumeur, tangente à la moitié droite de la ligne innominée, 
paraît faire corps avec cette ligne. Elle est manifestement incluse dans le liga- 
ment large droit, paraît adhérente et absolument immobilisée ; elle est mate, 
non fluctuante ; elle paraît ne rien contenir. L'auscultation au stéthoscope reste 
absolument négative. 

Au toucher : vagin normal ; le col utérin, modérément ramolli, occupe sa 
situation normale. Lui faisant suitej'utérus présente sa situation, sa direction, 
ses rapports normaux : il semble légèrement augmenté de volume et vide. Les 
culs-de-sacs sont libres. 

Les seins sont augmentés de volume, l'aréole pigmentée, les tubercules 
saillants; suintement léger par les mamelons, ligne brune très accentuée. 

Pas de sécrétions utérines ou vaginales, urines normales. 

J*avoue que le problème clinique ne me paraissait pas facile à résoudre. 
L'impression que me donnait celle tumeur, sa dureté, sa fixité, le peu de con- 
nexion qu'elle paraissait avoir sur l'utérus, ne me faisaient pas admettre faci- 
lement l'hypothèse d'une tumeur fibro-kyslique. D'autre part, les signes de 
présomption d'une grossisse (suppression des règles chez une femme toujours 
bien réglée, modification du col ulérin ramolli, des seins, de la ligne brune, 
affirmation de la femme Vpare) me faisaient pencher pour le diagnostic de 
grossesse, mais d'une grossesse anormale, puisque l'utérus était vide, qu'il 
présentait son volume normal, ou à peu près, sa forme et ses rapports habituels. 

L'existence, l'intensité, la persistance des douleurs hypogaslriques, la pré- 
sence de cette tumeur exclusivement développée à droite, la coexistence des 
signes de présomption, me firent penser que je me trouvais en présence d'une 
grossesse extra-utérine datant de six mois environ, puisque Mme S... avait 
eu ses dernières règles le 17 novembre. 

Je ne sais si mon affirmation eut une influence sur la malade, mais, dès le 
27 mai, elle prétendit qu'elle avait senti remuer son enfant. Je ne pus, d'ailleurs, 
constater le fait ni à la palpation, ni à Tauscultation. 

En possession de ce diagnostic, je me demandai quelle conduite j'allais 
tenir. L'intervention immédiate me paraissait pleine d'aléa et je ne doutai pas 
qu'elle ne me conduisît à une hystérectomie abdominale. Cette mutilation chez 
une femme de 3a ans me paraissait bien dure. 

L'épaisseur considérable du kyste fœlal me semblait rendre une rupture 
bien peu probable. 



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86 MANTEL 

Je me décidai donc, beroé par Tespoir d'extraire de ce kysle un enfant 
vivant et viable, à attendre le plus possible le terme normal de la grossesse. 

J'aurais voulu conserver Mme S... dans mon service, pour la surveiller, la 
soumettre au repos et être à même d'intervenir rapidement, si la nécessité s'en 
faisait sentir.Malgré tout ce que je pus lui dire, elle s'obstina à rentrer chez elle, 
où elle me promit de se reposer le plus possible. 

Quelque temps après, mon confrère de Gravelines m'écrivit pour me con- 
firmer le diagnostic: Tenfant vivait. Mme S..., entra de nouveau dans mon 
service le 24 juillet, sans avoir présenté d'autres phénomènes que quelques 
troubles de la miction et de la diarrhée. 

Je constatai à ce moment que la tumeur avait considérablement augmenté 
de volume ; elle occupait tout le flanc et tout l'hypocondre droits, mais ne 
dépassait pas la ligne médiane. 

Au palper, on la sentait considérablement amincie et on percevait le fœtus 
avec une facilité véritablement surprenante: la tête était en bas, près de la 
ligne médiane, le dos en avant, le siège et les petites extrémités en haut et à 
droite, sous le foie. 

Bruits du cœur normaux. 

Au toucher vaginal, le col est en place, ramolli, entr'ouvert ; l'utérus, un 
peu plus volumineux qu'au premier examen, paraît un peu abaissé parla tumeur. 
Il est facilement accessible dans toute son étendue; il est manifestement vide. 

Devant m'absenter pour un mois, considérant que Mme S... n'était pas 
encore à terme, qu'il ne semblait y avoir aucun danger de rupture du kyste, 
désireux d'extraire un enfant vivant et viable, je décidai d'intervenir à ma 
rentrée, dans les premiers jours de septembre, et confiai ma malade à ma 
sage-femme, avec ordre de me prévenir à la moindre alerte. 

Le mois d'août se passa sans incidents notables. 

Le fœtus montra une mobilité toute particulière, changeant journellement 
de situation ; le 2, le 7, le i4 et le 21 août, la malade présenta, à plusieurs 
reprises, des douleurs abdominales pendant quelques heures. 

Du 7 au 10 août, il se produisit des troubles de miction. La malade a de la 
peine à vider sa vessie et n'émet chaque fois que quelques gouttes d'urine. Le 
repos et quelques préparations diurétiques suffirent pour faire cesser ces 
accidents. 

Le 22 août, diarrhée jusqu'au 2^, cédant à quelques doses de bismuth. 

A ma rentrée le 1" septembre, j'examine de nouveau M. S... et constate ce 
qui suit: 

L'état général est excellent, l'enfant vivant et bien portant. 

La tumeur s'est notablement développée ; elle occupe toujours le côté droit 
de l'abdomen, mais déborde maintenant la ligne médiane de 8 centimètres et 
demi environ; elle représente un ovoïde dont la grosse extrémité est en haut et 
à droite, et la petite, en bas et à gauche, s'arrêtant à mi-distance entre la 
symphyse pubienne et l'épine iliaciue antéro-supérieure gauche. Cette tumeur 
mesure en plus grande largeur, sur une ligne passant par les deux épines 



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GROSSESSE DANS UN UTÉRUS DOUBLE 87 

iliaques antéro-supérieures, à 7 centimètres au-dessous de Tombilic, 38 cenii- 
mètres^ et en plus grande hauteur, sur une ligne qui suit le bord droit du muscle 
grand droit du côté droit, à 6 centimètres de la ligne médiane, 3o cenlimèlres. 

En palpant la tumeur, j'ai l'impression que ses parois se sont épaissies : la 
palpation est moins netle, moins aisée qu'à Texamen précédent. 

L'auscultation me démontre que les bruits du cœur sont normaux ; la tête 
est en bas débordant la ligne médiane, le dos en avant et à droite, le siège et 
les petites extrémités sous le foie. 

A ma grande satisfaction, je retrouve, à 8 centimètres et demi en dehors de 
la ligne médiane dtt côté gauche, au niveau du pôle gauche et inférieur de la 
tumeur, cette sorte de thrill que j'ai décrit le premier, et que jeconsidère comme 
déterminé par le placenta. Perceptible au toucher sur une hauteur de 10 centi- 
mètres environ et sur une largeur dé 6 à 7 centimètres, il va en s'affaiblissant 
à mesure qu'on s'éloigne de ce point et qu'on palpe vers le centre de la 
tumeur. 

Au point maximum du thrill, l'auscultation fait percevoir un souffle intense, 
qui suit le thrill et diminue avec lui. 

Ce thrill coïncide d'une façon manifeste et exactement avec le point maxi- 
mum des douleurs perçues par la malade, depuis le mois de décembre jusqu'au 
27 mai. 

Au toucher, l'excavation est vide de la tumeur: nulle part on ne peut 
l'atteindre avec le doigt ; le col est plus ramolli encore, entr'ouvert, il admet 
l'extrémité de l'index qui, au niveau de l'orifice interne, ne perçoit absolument 
que le vide. Le corps de l'utérus, encore augmenté de volume (il est le double 
environ d'un utérus normal à l'état de vacuité), est notablement abaissé ; on 
le parcourt en entier avec les deux doigts et on a la sensation absolue qu'il est 
vide. 

J'avoue qu'il ne me restait aucun doute sur l'exactitude de mon diagnostic; 
après avoir suivi pas à pas, jour par jour pour ainsi dire, l'évolution de cette 
tumeur, prise d'abord pour une tumeur fibro-kystique de l'ovaire, après avoir 
assisté à son développement progressif, y avoir constaté la présence d'un 
enfant vivant le 34 juillet, alors qu'elle siégeait encore tout à fait à droite, y 
avoir retrouvé ce signe si rare et si particulier du thrill observé déjà dans une 
grossesse extra-utérine, surtout après avoir toujours et constamment trouvé 
l'utérus à sa place et vide^ il me semblait qu'il ne pouvait plus y avoir de 
doute I 

Étant donné que M"**» S... était arrivée à une époque très voisine du terme, et 
que tout me faisait espérer que je pourrais extraire un enfant vivant et viable, 
je me décidai à intervenir le 5 septembre, à 10 heures du matin. 

Opération, — La malade, rasée, baignée, purgée la veille, est anesthésiée 
dans son lit par M. Marquis, externe des hôpitaux de Paris, à l'aide de l'ap- 
pareil Ricard. 

Je suis aidé par mon aide habituelle, la religieuse du service, et par ma 
sage-femme, Mlle Demichel, lauréate de la Maternité de Paris. 



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88 MANTEL 

Désireux de me tenir aussi loin que possible de la zone d'insertion du pla- 
centa indiquée par le thrill et d'ouvrir le kyste fœtal suivant Tune de ses plus 
grandes dimensions, je fis l'incision en dehors du bord externe du grand droit 
du côté droit, sur une étendue de 20 centimètres environ. 

L'incision du péritoine une fois faite sans incident et agrandie, je tombai 
sur la tumeur foetale. A ma grande surprise, je ne retrouvai aucun caractère 
des kystes de grossesse extra-utérine ; d'un gris rose, dure, résistante, lisse, 
très épaisse, sans adhérences, cette tumeur ressemblait absolument à l'utérus 
gravide. 

Si la paroi avait été moins épaisse, et si surtout je n'avais constaté, la 
veille encore, l'utérus en bonne place et manifestement vide, je ne serais à 
coup sûr pas allé plus loin, convaincu que j'avais commis une erreur de 
diagnostic. * 

Sachant, d'autre part, combien les kystes fœtaux peuvent oflrir de variétés 
dans leur structure, j'incisai franchement le péritoine viscéral, que je repérai 
soigneusement, puis la tumeur: j'étais en plein tissu musculaire. Je continuai 
doucement; l'hémorragie, d'abord d'intensité moyenne et facilement maîtri- 
sable par compression, devint de plus en plus abondante, au fur et à mesure 
que j'avançais en profondeur. Je tombai alors sur un véritable lacis de sinus 
volumineux et je m'arrêtai en reconnaissant que j'étais en plein tissu utérin 
normal. 

L'idée me vint alors que je me trouvais peut-être en présence d'un de ces 
cas exceptionnels, ou du moins exceptionnellement observés, d'utérus double, 
et j'abandonnai définitivement l'idée, que j'avais eue un moment, de terminer 
mon intervention par un Porro ou une hystérectomie totale. 

Je fis une hémostase très soignée, bien que malaisée, je capitonnai mon 
incision utérine, je fis un surjet péritonéal et refermai la paroi abdominale, après 
avoir laissé un drain à l'angle inférieur de la plaie. 

Les suites opératoires furent des plus simples. 

L^ maximum thermique ne dépassa pas 87^,8. 

Pendant les premières 24 heures, la malade se plaignit de douleurs assez 
vives dans l'abdomen, sans réaction péritonéale, car il n'y eut ni- fièvre, ni 
vomissements, ni hoquet. Ces douleurs étaient dues à une rétention d'urine, 
pour laquelle on dut pratiquer le cathétérisme deux fois par jour. 

Le 7 septembre, à la fin de la matinée, Mme S... fut prise de douleurs; au 
toucher vaginal, col dilaté et poche d'eau en boudin; on n'arrive sur aucune 
partie fœtale. Le fœtus est transversal en A.LG. de l'épaule droite, si tant est, 
qu'on puisse dénommer ainsi une absence totale d'accommodation. 

Les douleurs s'accentuent et se rapprochent : à 2 heures, la dilatation est 
complète; on rompt les membranes, la tête est engagée, elle repose sur le 
plancher périnéal en 0. P., et l'enfant est expulsé vivant en quatre ou cinq 
douleurs. 

C'est une fille du poids de 2.200 grammes et de 45 centimètres de longueur; 
les diamètres de la tête sont : 



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GROSSESSE DANS UN UTÉRUS DOUBLE 89 

Bi temporal 7 centimètres. 

Bi-pariétal 9 — 

Sous-occipito-bregm 9 — 

Occipito-fronlal i4 — 

Occipito-mentonnier ......... i3 — 

Grande circonférence 34 — 

Petite circonférence 3o — 

Le placenta normal est expulsé spontanément, aussitôt après la sortie de 
Tenfant. 

Les membranes mesurent 0,33'*™/o,o5. 

Le cordon mesure 33 centimètres. Liquide amniotique normal. 

Immédiatement après la délivrance, en introduisant la main dans Tutérus 
et en parcourant sa surface interne avec les doigts, on trouve à gauche et en 
arrière, au-dessus de l'isthme, un orifice admettant facilement l'index et con- 
duisant dans une deuxième cavité utérine, dans celle qui était vide et qui, du 
commencement à la fin de cette grossesse^ a occupé la situation habituelle de 
l'utérus. 

Les suites de couches ont été absolument normales, apyrétiques, ainsi qu'en 
témoigne la feuille de température. «" 

Les deux seuls incidents post-opératoires ont consisté : en un léger suin- 
tement sanguin par le drain pendant 36 heures environ, et une rétention 
d'urine, nécessitant deux catéthérismes vésicaux quotidiens et qui a cédé 
après quelques jours. 

M. S... est sortie guérie de mon service le 23 septembre, 18 jours après 
l'opération, 16 jours après son accouchement. 

Tous mes efforts pour la conserver plus longtemps ont été vains. 

Malheureusement, lenfant, né. débile, n'a pas survécu; il s'est cyanose et a 
succombé deux jours après sa naissance. 

J'ai reçu des nouvelles de M'"® S... dans les premiers jours d'octobre. La 
santé était excellente et elle avait repris ses habitudes. 



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FAITS CLINIQUES 



A PROPOS DE mmm mmunrn de kystes ovariens 

AVEC PRESENTATION DE PIEGES ''^ 



Par ■. OLIVIER LENOIR. 



Obs. I. — Kystes multiples inclus dans les ligaments larges, — 11 s^agil d'une 
malade de 29 ans, chez laquelle je constatais pour la première fois, en janvier 
1904, une tumeur annexielle, rénitente, un peu moins grosse qu'une tête de 
fœtus. Hésitant entre un kyste et une salpingite, je prescrivis le repos, les 
bains, les injections. Après une période d'état stationnaire, il se produisit une 



augmentation de volume très nette, qui me conduisit à opérer, en décembre 
1904, avec l'assistance de nos collègues Herbet et Kalz. 

J'ai représenté, schématiquement, ce que je constatai. A gauche, dans le 

(1) Comraunicalion à la Sociélé de VInUrnal, décembre 190G. 



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QUELQUES OBSERVATIONS DE KYSTES OVARIENS 9I 

ligament large, était incluse une grosse masse kystique. Ayant incisé le péri- 
toine, j'enlevai, de dedans en dehors, un premier kyste, contenant du liquide 
citrin, limpide, un peu filant, gros comme une petite tête fœtale, sur la paroi 
postérieure duquel on^^econnaissait Tovaire; cette ablation fut pénible, car le 
kyste présentait, en dehors, un prolongement plongeant, de haut en bas, vers 
la base du ligament large. Immédiatement au-dessous de ce kyste et absolu- 
ment indépendant de lui, s'en trouvait un second, groscomme un œuf dedinde, 
que j'extirpai facilement. Il contenait un liquide fluide, clair comme de Teau 
de roche. Encore plus profondément, immédiatement en dehors de Turetère, 
j'enlevai un troisième kyste, gros comme un œuf de poule, dont le contenu 
était également fluide, clair et limpide. L'énucléation en fut assez pénible, 
étant donnée la profondeur à laquelle il se trouvait. 

A droite, j'enlevai un kyste ovarien, gros comme une pomme, lui aussi 
inclus dans le ligament large et rempli de liquide couleur sucre d'orge. 
Marsupialisation de la poche du ligament large droit. Suites opératoires nor- 
males. 

11 s'agissait donc là de quatre kystes inclus dans les ligaments larges. A 
gauche, les poches étaient absolument indépendantes et même séparées les 
unes des autres par une épaisseur notable de tissu conjonctif, et l'on ne sau- 
rait penser à un pénible clivage fait dans l'épaisseur des cloisons d'un kyste 
multiloculaire. Il semble bien probable que le kyste le plus élevé était ovarien 
et que les deux inférieurs, plus petits, étaient parovariens et développés aux 
dépens de l'organe de Rosenmuller. 

Cette opération date de deux ans ; à l'heure actuelle, dans un cas semblable, 
j'aurais recours à Thystérectomie abdominale, qui donne une tout autre facilité 
pour l'ablation de ces tumeurs. 

Obs. II. — Les pièces que je vous présente maintenant proviennent d'une 
malade de4oans, opérée le 12 octobre 1906, avec Tassislance de notre collègue 
Lcmaltre et du docteur Geofl*roy-Saint-Hilaire. L'intervention fut simple et les 
suites normales. Les deux trompes étaient saines, aux adhérences près. A 
gauche, kyste de l'ovaire, gros comme une tête de fœtus, contenant du liquide 
citrin, comportant une grande poche et, dans la paroi, une autre plus petite, 
du volume d'une amande. A l'examen du kyste on constate, sur sa face externe, 
de nombreuses végétations papillomateuses, il n'y en a pas à l'intérieur de la 
poche. L'ovaire droit étant scléro-kystique a été également enlevé. L'utérus, 
que je n'ai pas cru devoir sacrifier et tout le péritoine du petit bassin, tant 
pariétal que viscéral, présentaient de très nombreu.ses granulations papillo- 
mateuses, grosses comme des grains de mil, et cependant, fait très intéressant 
à noter, il n'existait qu'une quantité absolument insignifiante de liquide asci- 
tique dans la cavité péritonéale. Les suites opératoires furent normales, mais 
e pronostic éloigné parait évidemment assez sombre. 

Obs. 111. — Malade de 33 ans, nullipare, que je vis pour la première fois 



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92 LENOIR 

en août 1906: elle était venue me consulter pour des varices, et le loucher me 
montra Texistence d'une masse anncxielle gauche, rénilenle, grosse comme 
une orange. Je remis ma décision et conseillai un traitement antiphlogistique; 
notons, cependant, qu'il n'y avait aucun passé puerpéral .ou gonococcique. 

La malade, dont la santé générale a été bonne depuis le premier examen, 
me revient en octobre 1906. Pendant les vacances, elle aurait été traitée par 
Télectricité ; il semble, d'après sa description, qu'il s'agisse d'applications de 
courants continus. Elle est gênée, souffre et je constate, à gauche, une masse, 
faiblement rénitente, grosse comme une tête d adulte. Je pratique Topération 
le 17 octobre, avec l'assistance des docteurs Lemaître et Geoffroy-Saint-Hi- 
laire. Anesthésie au chloroforme. A gauche, gros kyste de l'ovaire, tombé der- 
rière le ligament large et très adhérent au rectum ; pendant sa libération, rup- 
ture de la poche et issue d'environ un litre de pus. Les annexes droites étant 
malades, je fais l'hystérectomie abdominale subtotale. Drainage vaginal, péri- 
tonéisation au-dessus du drain et du moignon utérin, en réunissant le liga- 
ment large au rectum et au péritoine pelvien. 

Dès le lendemain, émission de gaz, urines abondantes, la langue est humide; 
au bout de deux jours, une selle abondante est facilement obtenue, pas d'agi- 
tation, pas de vomissements, pas d'ictère. La température a oscillé pendant les 
huit premiers jours entre 87** et 38°, 4i ^^uf le sixième jour où il y a eu une 
élévation à 89** avec chute, dès le lendemain, à la suite d'une purgation ayant 
fait évacuer beaucoup de matières. Mais, fait assez singulier avec tous ces 
symptômes très favorables et sur lequel j'attire votre attention, la malade, 
pendant 9 jours, a présenté un pouls variant entre 120 et 180. Le chiffre de 
120 n'a môme été noté que deux fois, et ceux de i4o et i5o ont été presque 
constants. Le pouls était relativement bien frappé et il n'existait aucun autre 
trouble du côté du cœur que la tachycardie. J'ai noté, également, un peu de 
dyspnée. Au bout de 10 jours, tout était rentré dans l'ordre et la malade se 
levait, guérie, le 21® jour, le pouls oscillant cependant encore entre io4 et 108. 
J'avais d'abord attribué cette accélération du pouls à la présence du drain dans 
le cul-de-sac de Douglas, mais elle persista après son ablation, au 4® jour. Il 
s'agit donc, à n'en pas douter, d'une septicémie, facilement explicable puis- 
qu'il y avait eu effusion de pus, mais de forme assez exceptionnelle pour être 
notée. 

L'examen de la pièce montre, à droite, un ovaire kystique gros comme un 
œuf de dinde, la matrice est normale. A gauche, la trompe, grosse comme le 
petit doigt, lardacée à la coupe, est oblitérée, sauf au niveau du pavillon qui, 
dilaté, est rempli de substance caséeuse. L'ostium abdominal de la trompe est 
nettement bouché par la paroi du kyste. Celui-ci, uniloculaire, à pédicule non 
tordu, gros comme une tête de fœtus à terme, était rempli de pus; les parois 
sont épaisses et la surface interne recouverte d'une véritable membrane pyo- 
gène; à la partie supérieure de ceky.ste on reconnaît les restes de l'ovaire dans 
l'épaisseur de la paroi. 

Les gynécologues s'occupant d'électrothérapie pourraient sans doute dire 



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QUEI.QUES OBSERVATIONS DE KYSTES OVARIENS 98 

si raccroissement rapide de volume du kysle et sa suppuration doivent être mis 
au compte des électrisations subies par la malade. Je reconnais que, contre 
cette hypothèse, on pourrait invoquer les lésions de la trompe ; je tiens à noter 
que cet organe épaissi et lardacé ne contenait pas de pus et aussi que les inves- 
tigations les plus minutieuses n'ont jamais permis de déceler une cause d'infec- 
tion vagino-utérine. 

Obs. IV. — Kysle de l'ovaire à pédicule lordu, — J'examinai pour la première 
fois cette malade, nullipare de 46 ans, le 9 octobre 1906. Depuis six mois elle 
avait constaté l'existence d'une tumeur abdominale et avait éprouvé deux ou 
trois crises très douloureuses, la dernière en août. L'aspect général était mau- 
vais, teint jaune, constipation opiniâtre, quelques vomissements, température 
axillaire oscillant entre 87^,5 et 38**, pouls relativement bon, urines sédimen- 
teuses et rares : 35o ceniimèlres cubes environ par 24 heures. Le ventre était 
un peu ballonné, très douloureux; le palper, forcément superficiel dans de 
pareilles conditions, montrait l'existence d'une volumineuse tumeur abdomi- 
nale, située à droite de la ligne médiane, qu'elle dépassait cependant de un à 
deux travers de doigt, descendant jusqu'à l'arcade de Fallope et remontant 
jusqu'à un travers de main au-dessous du rebord costal. Au-dessus de Tarcade 
de Fallope droite, et la dépassant de deux à trois travers de doigt, masse assez 
dure, moins sensible à la palpation. Le toucher vaginal, très difficile, la ma- 
lade étant vierge, ne donnait pas de renseignements importants. 

Vu la rareté des urines et le siège de la tumeur, je soumis la malade à l'exa- 
men de notre collègue Cathelin qui élimina le rein. Je portai alors le diagnos- 
tic de kyste de l'ovaire à pédicule tordu et décidai de laisser « refroidir » 
avant d'opérer, prescrivant glace sur le ventre, évacuation de l'intestin, lac- 
tose, théobromine, etc. Peu à peu, la situation s'améliora ; au bout d'un mois, 
environ, la température oscillait entre 36**,5 et 37®,5, il y avait à peu près un 
litre d'urine par 24 heures, les vomissements avaient cessé, le ventre était 
beaucoup plus souple et moins douloureux, je décidai donc d'intervenir. 

Opéralion, le 3 novembre 1906, avec l'assistance de notre collègue Lemaître 
et du docteur Le Masson. A gauche : kyste de l'ovaire qui, ponctionné, donne 
environ un litre de liquide chocolat ; il est, de toutes parts, adhérent aux anses 
intestinales: je le libère ; le pédicule, large, présentait une torsion d'un demi- 
tour de spire. Les annexes de l'autre côté étant malades et l'utérus fibroma- 
teux, je pratique l'hystérectomie abdominale subtotale. Péritonéisation avec 
le rectum, drain abdominal, suture de la paroi en un seul plan. Il y a eu un 
abcès de la paroi au point de drainage. Autrement, suites normales, la malade 
s'est levée au bout d'un mois. 

En examinant la pièce, on voit que l'utérus, un peu gros, présente un petit 
fibrome pédicule, implanté sur le fond ; dans la paroi antérieure, autre fibrome 
gros comme un œuf de pigeon. La trompe droite est saine, l'ovaire droit triple 
du volume normal. — A gauche, la masse totale est grosse comme une tête 
d*aduUe, la trompe flexible, perméable, est saine ; le pédicule du kyste, large 



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94 LENOIR 

de 4 à5 centimètres, présentait une torsion de un demi-tour de spire d*arrière 
en avant, de haut en bas, un peu de droite à gauche, de telle sorte que la 
masse ovarique, qui aurait dû être latérale par rapport à la matrice, était re- 
jetée en haut, en arrière et vers la ligne médiane. Cette masse se composait 
d'un premier kyste, gros comme une tête de fœtus, rempli d'un liquide couleur 
chocolat, d*un deuxième kyste, gros comme le poing, rempli de caillots san- 
guins, et enfin d'une portion intermédiaire aux deux kystes, grosse comme 
une orange, de consistance très dure, uniforme, fibromateuse. L'examen his- 
tologique de cette pièce ne m'a pas encore été remis. 

J*ai cru bon dans ce cas, vu la rareté des urines et Tintensité des phéno- 
mènes péritonéaux, de ne pas opérer immédiatement, de laisser « refroidir » 
la lésion ; et, cependant, la malade restait exposée à de nouveaux phénomènes 
de torsion ou de rupture. 



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REVUE DES SOCIÉTÉS SAVANTES 



SOCIÉTÉ d'obstétrique, DE GYNÉCOLOGIE ET DE P-flSDIATRIE DE PARIS 

Séance du ^ juillet 1906. 

M. Lejars. — Note sur les fibromes cervicaux à développement antérieur (i). 

Discussion. — M. Routier. — J'ai eu l'occasion d'opérer des fibromes 
développés sur la face antérieure du col utérin. Pour éviter de blesser la vessie, 
j'ai soin d'inciser et de décoller le péritoine très haut, suivant une ligne tran- 
versale réunissant les deux ligaments ronds ; quant aux uretères, je ne les ai 
jamais rencontrés, ni blessés en pareille occurence. 

M. Martin (de Rouen). — Je puis confirmer ce qu'a dit M. Pinard au sujet 
de l'influence de la stérilité sur la production des fibromes. D'après ma sta- 
tistique, sur 10 femmes opérées par moi de fibromes, il y en a environ 7 qui 
sontnullipares ou vieilles filles. 

Je me permets de demander à M. Lejars pourquoi il a cru nécessaire de 
pratiquer l'hystérectomie abdominale totale au lieu de la myomectomie ? 

M. Lejars. — Si j'ai pratiqué l'hystérectomie totale, c'est qu'il n'y avait pas 
seulement un fibrome pédicule du segment inférieur, mais aussi un fibrome 
situé sur la face postérieure de l'utérus, et qu'il m'a semblé préférable d'en- 
lever en totalité un utérus aussi malade. 

M. MoNOD. — Je crois, comme mes collègues Lejars et Routier, que, dans 
ces variétés antérieures de fibromes, il est important d'aborder très haut le 
péritoine et de le décoller de haut en bas, afin d'éviter tout traumatisme de la 
vessie. Quant aux uretères, on les évitera si on a la précaution de serrerde près 
la tumeur et de la suivre en la rasant pour ainsi dire. 

M. Lejars. — Dans un cas de fibrome, j'ai vu une fois l'uretère et je ne me 
suis aperçu de sa présence qu'après l'avoir coupé. 

M. RicHELOT. — Malgré toutes les précautions prises, il arrive, en effet, que 
dans certaines variétés de fibromes insérés sur la face antérieure du segment 
inférieur, l'uretère est exposé à être sectionné ; il s'agit de ces cas dans lesquels 
la tumeur forme une masse volumineuse au-dessus de laquelle le corps utérin 
est tout petit. Cet accident m'est arrivé dans trois cas. 

M. Pinard. — J'appelle l'attention de mes collègues sur un accident que 

(1) Communication publiée in extenso dans les Annales, octobre 1906, p. 577. 



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96 SOCIÉTÉS SAVANTES 

j'ai observé au cours d'opérations pratiquées pour des fibromes du segment 
inférieur. J'ai vu dans deux cas deux chirurgiens, cependant fort habiles, ouvrir 
la vessie en même temps qu'ils ouvraient la paroi abdominale : la vessie était 
refoulée en avant et remontait très haut. 

M. RicHELOT. — Cependant, dans les fibromes du segment inférieur, Ture- 
lère et la vessie ne s'élèvent généralement pas, mais ce qui expose Turetère à 
être blessé, c'est qu'il est souvent dévié parla tumeur, dont il fait presque partie. 

M. Lejars. — Dans l'une de mes observations, la vessie remontait très 
haut sur Tutérus et j'eus soin de l'éviter. 

M. Martin (de Rouen). — Quand il s'agit de volumineux fibromes enclavés 
dans le bassin et pour la libération desquels il y a de gros risques de léser 
l'uretère, je pense qu'il y a avantage à aborder la tumeur directement sur la 
ligne médiane. En pareil cas, je fais donc une longue et profonde hémiseclion 
antérieure et je procède au morcellement du fibrome jusqu'à ce qu'il ne reste 
pour ainsi dire plus que la coque. Celle-ci est alors plus facilement attirée 
hors du ventre et les parties latérales sont suffisamment dégagées pour que 
l'urclère soit moins intimement accolé à la tumeur et par cela même moins 
exposé. 

C'est ce que j'ai fait avec succès Tan dernier chez une malade que M. Pinard 
avait vue et où il s'agissait précisément d'un énorme fibrome à développement 
pelvien. 

M. J.-L. Faure. — J'allais dire ce que vient dédire notre collègue Martin. 
Dans les tumeurs incluses dans le ligament large on ne sait d'avance où est 
l'uretère : il peut être, soit en arrière, soit en avant de la tumeur. Il faut le 
chercher si l'on veut éviter de le couper, accident qu'il est d'ailleurs parfois 
impossible d'éviter et qui peut arriver à tout le monde. 

Lorsque Tutérus est petit, comme dans les kystes bilatéraux inclus dans le 
ligament large, Thémisection permet de réduire au minimum les dangers qu'il 
peut y avoir de blesser l'uretère, car elle permet de l'aborder par dedans, 
toujours du même côté, en sachant par conséquent où il est, c'est-à-dire en 
dehors. Mais je comprends que dans un fibrome on renonce à l'hémiseclion. 
Dans ces conditions, c'est en s'efîorçant de rechercher l'uretère qu'on évitera 
de le blesser. Aussi je ne puis qu'approuver la conduite de M. Martin. 

M. Albert Martin (de Rouen). — Torsion de pédicule d'un hydrosalpinx droit. 

Femme de 34 ans, nuUipare, réglée à l'âge de 14 ans, mais irrégulièrement. Consti- 
pation habituelle et leucorrhée. Elle n'a jamais été soignée pour métrile. 

Il y a neuf ans, elle a souffert du ventre pour la première fois. Brusquement elle a 
été prise, au milieu de la nuit, d'une violente douleur siégeant dans le bas-ventre et à 
droite et accompagnée de ballonnement. Pendant un mois, dit -elle, elle a dû garder le 
lit. On n'a pas fait alors de diagnostic et la malade s'est relevée pour reprendre son 
existence habituelle de journalière. Depuis lors, elle n*a jamais été malade au point de 
s'aliter; elle remarquait seulement, et surtout depuis 4 à 5 mois, que son ventre se bal- 
lonnait et était sensible à la pression. 

Le 15 juin, violentes douleurs abdominales, avec maximum à droite et irradiations 
dans la jambe de ce côté. Elle vomit son déjeuner. 



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SOCIÉTÉ d'obstétrique, DE GYNÉCOLOGIE ET DE PÉDIATRIE DE PARIS 97 

L*utérus n'était pas augmenté de volume et il n*y avait aucun signe physique ou 
rationnel qui put faire penser soit à une grossesse utérine, soit à une grossesse ecto- 
pique. Par contre, je percevais très nettement, dans le cul-de-sac latéral droit et une 
partie du cul-de-sac de Douglas, une tumeur arrondie, fluctuante, nettement séparée de 
Tulérus et très douloureuse à la pression. Rien d'autre au toucher. 

J'affirmai le diagnostic de torsion du pédicule soit d'un petit kyste de l'ovaire, soit 
plus probablement d'une salpingite droite. 

De simples applications de compresses chaudes sur le ventre ayant suffi à calmer la 
douleur ou bien celle-ci ayant cessé spontanément, je maintins la malade en observation 
pendant quelques jours, me disposant à intervenir à la moindre alerte. 

Le 20 juin, je constate toujours au toucher la même tumeur annexielle; bien que les 
douleurs aient cessé, je décide d'intervenir, convaincu qu'une opération seule peut pré- 
venir de nouveaux accidents. 

Opération le 20 juin. — Laparotomie médiane avec l'assistance du docteur Vallée et de 
M. Le François. De suite, je perçois, dans le cul-de-sac de Douglas, une tumeur lisse, 
fluctuante, sans adhérence aucune et fuyant facilement entre mes doigts gantés. Atti- 
rée dans la plaie, elle s'y présente sous l'aspect d'une grosse anse intestinale, violacée 
et distendue à se rompre. Il s'agit de la trompe droite, renflée en massue à son extré- 
mité externe; son extrémité interne, formant pédicule, est tordue deux fois sur elle- 
même, dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. C'est un hydrosalpinx. L'ovaire 
indemne et non intéressé est en arrière de la tumeur. Les annexes gauches sont 
saines; l'utérus est en position normale et de volume normal. Il y a seulement quelques 
cuillerées à café de liquide ascitique dans le ventre. Le pédicule est lié par une double 
suture entrecroisée au catgut, puis cautérisé au thermocautère. 

Le ventre est refermé par une suture à trois plans. 

L'opération, au total, n'a pas duré plus de vingt minutes. 

Les suiUs opératoires ont été parfaites, sans flèvre et sans réaction péritonéale. La 
réunion s'est faite par première intention. 

En 1894, MM. Hartmann et Reymond, dans un travail publié dans les 
Annales de gynécologie et dt obstétrique^ ne comptaient encore que i4 cas 
publiés, en y comprenant les leurs. En 1900, M. Hartmann en a rapporté une 
quinzième observation. Depuis lors ce nombre s'est un peu accru, mais pas 
de beaucoup. 

M. Pinard, pour son compte, a rapporté, soit à cette Société, soit ailleurs, 
4 observations de torsion d'hydrosalpinx au cours de la grossesse. Cela fait 
en tout 19 observations, voire môme 20 avec celle d'aujourd'hui. 

La question qui me semble la plus intéressante pour l'instant, c'est la pos- 
sibilité de poser exactement le diagnostic de torsion du pédicule d'une tumeur 
des annexes, en se basant sur les signes que j'ai rappelés tout à l'heure. En ce 
qui me concerne, c'est l'analogie de la douleur avec celle de la torsion du pé- 
dicule des kystes de l'ovaire qui m'a fait poser nettement le diagnostic. Or j'ai 
eu l'occasion d'opérer, depuis quatre ans, 6 kystes de l'ovaire ayant présenté 
cette particularité. Le souvenir de ce que j'ai alors constaté m'a évidemment 
beaucoup servi pour le cas présent, de môme, je dois l'avouer, que le souvenir 
des publications antérieures fort intéressantes de MM. Hartmann, Reymond et 
Pinard. 

La tumeur avait exactement 1 10 millimètres de longueur et 90 millimètres de 
largeur. A mon avis, la torsion n'avait pas amené l'imperméabilité complète des 
vaisseaux et la tumeur pouvait encore se nourrir. Je n'ai pas fait l'examen 
microscopique, ni bactériologique de la tumeur. Mais je pense qu'il s'agit d'un 

ANN. DE GYN. — VOL* LXIV. 7 



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98 SOCIÉTÉS SAVANTES 

hydrosalpinx banal préexistant à la torsion, et dont le volume s'est trouvé accru 
par cet accident. 

Discussion, — M. Lejars. — Je ne pense pas que les cas de torsion du pédi- 
cule d'hydrosalpinx soient aussi rares que semble le croire notre collègue 
M. Martin. J'en ai opéré, pour ma part, 5 ou 6 cas, dont quelques-uns ont été 
publiés par mon élève Cathelin. Plusieurs de ces torsions n'ont été reconnues 
qu'au cours d'une laparotomie faite pour ablation des annexes. Ces torsions 
s'observent plus souvent dans les cas d'hydrosalpinx qui sont libres, que dans 
les cas d'annexites plus ou moins suppurées qui sont fixes. En général, la tor- 
sion des hydrosalpinx ne s'accompagne pas de réaction aiguë; cependant, dans 
quelques observations, on note une réaction péritonéale très vive, qui a pu faire 
croire à une appendicite ou à une autre affection péritonéale sérieuse. Dans 
certains cas où la torsion se fait progressivement et d'une manière peu serrée, 
les phénomènes douloureux peuvent manquer absolument. 

M. MAucLAmE. — J'ai eu l'occasion d'opérer un cas d'hydrosalpinx à pédi- 
cule tordu. Ce fut une surprise opératoire, car j'avais diagnostiqué une simple 
salpingo-ovarite. La torsion avait évolué d'une fa(;on très insidieuse et la- 
tente. 

Peu de temps après, au cours d'une laparotomie, étant en présence d'un 
hydrosalpinx assez mobile, je fis une torsion de deux tours assez serrés sur le 
pédicule avant l'extirpation. Mais cette torsion expérimentale, maintenue. pen- 
dant quelques minutes seulement il est vrai, ne détermina pas sous mes yeux 
d'hémorragie dans la poche kystique dont les parois étaient transparentes. Je 
pense que dans certains cas, outre le phénomène mécanique de la torsion, il 
faut invoquer peut-être, soit une altération préliminaire des vaisseaux, soit une 
légère infection locale, pour expliquer les accidents graves observés. 

M. Routier. — La torsion des hydrosalpinx peut se produire facilement, 
puisque ce sont des tumeurs généralement mobiles, sauf lorsqu'elles sont 
incluses dans le ligament large. 

M. A. SiREDEY. — J'ai fait opérer une femme d'une tumeur kystique que je 
pensais être un kyste de l'ovaire. La malade ne souffrait pas, ne présentait 
aucune réaction du côté du péritoine, aucun écoulement de sang. Il s'agissait 
d'un hydrosalpinx kystique, à paroi très mince, qui s'accompagnait d'une 
double torsion de la trompe. Rien dans l'histoire de cette femme ne pouvait 
faire soupcjonner cette complication. 

M. Ch. Monod. — J'ai eu l'occasion de recueillir une pièce d'hydrosalpinx, 
qui a le double intérêt d'être un cas type de ce genre de lésion, puis d'être un 
exemple d'hydrosalpinx double, inclus de l'un et l'autre côté dans le ligament 
large. 

L'énucléation d'un côté, le gauche, après incision du péritoine, ne put être 
obtenue sans rupture de la poche — incident sans importance, car il ne s'agis- 
sait pas d'un liquide infecté — la malade a, en effet, guéri rapidement sans 
drainage. A droite la tumeur était beaucoup moins volumineuse et tout entière 
cachée par le péritoine, qui passait au-dessus d'elle sans qu'elle formât aucune 



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saillie. La séreuse fut incisée de ce côté aussi, et, le plan du clivage trouvé, 
la masse put être enlevée d'un bloc sans rupture. 

Le diagnostic anatomique ne fait pas ici de doute, il a été confirmé par 
Texamen microscopique. 

Je n'attire Tattention que sur l'inclusion de ces deux tumeurs d'origine ma- 
nifestement salpingienne, circonstance qui ne complique pas autrement Topé- 
ration si Ton a soin d'inciser le péritoine et de chercher le plan de clivage. 

Notre collègue Routier nous rappelait tout à Theure que les hydrosalpinx 
sont ordinairement mobiles, d'où la possibilité de cette torsion. Le fait que je 
rapporte montre que cette mobilité n'est pas constante et que, comme les 
kystes de l'ovaire, les kystes de la trompe peuvent être inclus dans le ligament 
large. 

Je serai heureux de savoir de nos collègues laquelle de ces deux disposi- 
tions est, d'après leur expérience, la plus commune. 

M. J.-L. Faure. — Je crois que, la plupart du temps, les salpingites dites 
incluses dans le ligament large sont en réalité en arrière du ligament large, 
dans le Douglas. Les adhérences empêchent de les décoller, et on les attaque 
par devant en sectionnant les deux feuillets du ligament large. Il doit être 
rare de voir la trompe dédoubler le ligament large. 

M. RiciiELOT. — Je puis affirmer à notre collègue Faure qu'il existe des 
cas d'hydrosalpinx qui se développent en dédoublant les feuillets du liga- 
ment large. Il existe donc, comme pour les salpingites, deux espèces d'hydro- 
salpinx : Tune qui se développe plus ou moins librement dans la cavité 
abdominale et peut se fixer dans le cul-de-sac de Douglas, comme l'indique 
Faure ; l'autre qui pénètre dans le ligament large. Dans ce dernier cas, on ne 
peut pratiquer l'ablation de la tumeur qu'après avoir incisé l'un des deux feuil- 
lets péritonéaux; il est alors souvent utile de recourir à l'hémisection de l'uté- 
rus, qui facilite l'ablation de la tumeur. 

M. Routier. — Accidents fébriles pendant les suites de couches, dus 
à une autre cause que l'infection puerpérale. 

La communication faite à la dernière séance, par notre collègue Oui, d'un 
cas d'accidents fébriles causés chez une accouchée par une appendicite, 
m'engage à vous rapporter brièvement deux observations de femmes que j'ai 
observées récemment, et chez lesquelles les accidents fébriles survenant pen- 
dant le post-partum étaient dus à une autre cause que l'infection puerpé- 
rale. 

Dans le premier cas, il s'agissait d'une femme qui, trois jours après l'ac- 
couchement, eut une température de 4o**. Le diagnostic d'appendicite gan- 
greneuse fut porté parle professeur Dieulafoy et par moi ; ce diagnostic fut 
vérifié au cours de l'opération qui fut pratiquée immédiatement : la malade 
guérit. 
• Chez une autre femme ayant des pertes de sang consécutives à un avorte- 



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ment, on allait pratiquer le curettage parce que la température était de ^Jo"* ; 
mais, comme celte femme éprouvait en môme temps une violente douleur au 
niveau de la fosse iliaque droite, je posai le diagnostic d'appendicite dont le 
début remontait à quinze jours. J'opérai de suite cette femme : 'e trouvai 
Tappendice très malade ; la guérison suivit l'opération. 

J. AuDEBERT. — Le syndrome deBasedow considéré comme manifestation 
de raato-intoxication gravidique (i). 

AUDEBERT et Gilles. — Phlébite variqueuse et embolie pendant la grossesse. 

Femme de 28 ans, tertipare, réglée à 13 ans. 

Deux grossesses antérieures ont évolué normalement et se sont terminées spontané- 
ment. Les deux enfants sont vivants. 

Au début de ces deux grossesses, la circulation veineuse des membres inférieurs a 
commencé à être gênée, douleurs vagues, veines superficielles gonflées et un peu dou- 
loureuses au toucher. 

Pendant Fétat de non-gravidité, il n'existe aucun phénomène pathologique du côte de 
la circulation veineuse des membres inférieurs. La femme travaille et fait son ménage sans 
souffrir de ses jambes. 

3« grossesse : Dernières règles du 9 avril 1904. 

Les varices apparaissent de nouveau : mais cette fois, la malade ne peut se reposer ; 
sa position Toblige à demeurer debout dix heures par jour. 

A partir du troisième mois, les symptômes douloureux augmentèrent rapidement. Les 
varices devinrent beaucoup plus volumineuses ; l'œdème apparut. 

Les cordons douloureux occupent le creux poplité, le Uêrs supérieur de la jambe et le 
tiers inférieur de la cuisse gauche. Ce sont des branches émanant de la saphène 
externe et de la veine poplitée qui sont le plus douloureuses. La veine fémorale est 
indolore au moment de cet examen. 

Le 24 octobre, M. Audebert constate que le segment supérieur de la saphène externe 
gauche, le segment supérieur de la veine poplitée sont atteints de phlébite. Il ordonne le 
traitement suivant : repos au lit, enveloppement ouaté, pansements humides. Le membre 
malade repose sur un coussin, légèrement incliné. 

Le 31. — Sur un ordre mal interprété on Uisse la femme se lever. Elle ressent une 
douleur épigastrique subite et violente, de l'angoisse précordiale, des sueurs froides, 
son visage devient pâle et elle perd presque subitement connaissance. Transportée 
immédiatement sur son lit, elle revient assez rapidement à elle. On n'observe aucun 
symptôme de paralysie, aucune zone d'insensibilité ; le pouls, qui était filiforme et in- 
comptable reprend rapidement son ampleur. 

1" novembre. — A la base du poumon droit, on trouve une zone assez étendue de sub- 
matité, marquée surtout en arrière. 

La zone de matité pulmonaire perçue à droite est absolument stationnaire. Pas de 
râles ; il semble que l'on entende un frottement pleural à l'inspiration. Température et 
pouls normaux. 

La femme se lève pour la première fois le 7 décembre. 

Le 10 janvier 1905, à 11 heures du soir, crise de colique néphrétique. 

Le 15 janvier ^ accouchement spontané. Suites de couches physiologiques. 

L'enfant à la sortie pèse 4 kgr. 080 (le 21« jour). 

Tous les auteurs considèrent ces accidents emboliques comme excep- 
tionnels. C'est lavis de Hervieux, qui déclare n'en avoir jamais vu à la Mater- 



(1) Communication publiée in extenso dans les Annales^ septembre 1906, p. 547. 



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nité au cours de longues années. C'est également l'avis de Cazin, de Queirel, 
de Tarnier et Budin. Ces derniers, dans l'article « Varices » de leur Traité 
d accouchements (1888), rappellent le cas publié par Seuvre dans les Bulletins 
de la Société anatomique de Paris (187.3). C'est le seul qu'ils connaissent. 

Ce cas qui concerne une embolie mortelle survenue au deuxième mois de 
la grossesse est le fait unique de ce genre qui se trouve signalé dans la thèse 
très documentée de Chabenat: De la mort subite par embolie pulmonaire dans 
les varices enflammées (Paris, 1874)* 

A ce cas, le premier en date, nous en ajouterons 4 autres : ceux de Ver- 
neuil, de Desprès, de Charcot et de Charpentier. Ces deux derniers se rappor- 
tent à des embolies qui se seraient produites, dans l'un pendant les suites de 
couches, dans le dernier pendant Taccouchement. La malade de Desprès guérit, 
comme la nôtre, après une syncope presque complète. Enfin, des recherches 
effectuées ne nous ont pas permis de trouver d'indications nouvelles sur ce 
sujet, dans ces dernières années. 

M. Oui (de Lille). — Morcellemeiit et énacléation par la voie vaginale 
de volamineux fibromes interstitiels du corps et du col de Tutérus. 

Femme de 42 ans, premières règles à 16 ans. Trois grossesses : à 22, 24 et 28 ans. 

Il y a trois ans, elle a commencé à perdre du sang ; depuis six mois, ses pertes sont 
devenues presque permanentes, souvent fétides. Ces pertes se sont accompagnées de 
douleurs abdominales qui, depuis trois mois, sont devenues extrêmement pénibles. 

Elle est notablement anémiée, mais en assez bon état général : elle déclare n'avoir pas 
maigri et avoir conservé ses forces. Les fonctions digestives sont restées normales. 

Le ventre est gros et le palper y fait constater la présence d'une tumeur volumineuse, 
arrondie, dure et remontant à deux travers de doigts au-dessous de l'ombilic. Lorsqu'on 
pratique le toucher, le doigt tombe sur une tumeur sphérique, résistante, qui emplit tout le 
vagin. Il est impossible d'arriver jusqu'au fond des culs-de-sac vaginaux ni de sentir net- 
tement, en aucun point, les lèvres du col utérin. Tout au plus arrive-t-on à constater, tout 
à fait en arrière, et très haut, une petite dépression, qui nous semble devoir être consi- 
dérée comme l'oriflce du col. Tous les mouvements imprimés à la tumeur vaginale se 
transmettent à la tumeur abdominale, et le palper bimanuel permet d'affirmer que ces 
tumeurs ne forment qu*une seule masse. 

Deux écarteurs vaginaux découvrent la tumeur vaginale, qui descend presque jusqu'à 
la vulve. Sa surface est rouge, suintante, et présente de place en place de petites ulcéra- 
tions. 

Ces constatations ne pouvaient laisser aucun doute sur Texistence d'une 
masse fibromateuse à évolution à la fois utérine et vaginale. Le seul point 
sur lequel nous pouvions hésiter était celui de savoir si la tumeur vaginale 
élait un polype véritable ayant traversé le canal cervical pour venir s'épanouir 
dans le vagin, ou s'il s'agissait d'une masse fibromateuse ayant envahi et disso- 
cié le tissu même du col. 

La .seconde hypothèse nous parut la plus plausible, tant à cause des con- 
nexions intimes des tumeurs vaginale et abdominale que de l'impossibilité de 
déterminer par le toucher le bourrelet qu'aurait dû former le col dilaté autour 
de la tumeur vaginale, s'il s'était agi d'un véritable polype. 

Restait à résoudre la question de l'intervention : Bouilly, dans un cas à peu 



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102 SOCIKTKS SAVANTES 

près analogue, avait fait une véritable opération césarienne, grâce à laquelle 
il put extraire la porlion endo-utérine du fibrome, complétant, ensuite, son 
opération par la voie vaginale en pratiquant le morcellement du polype. Ce 
mode opératoire était peu tentant et me paraissait même dangereux, étant 
donné l'impossibilité d'assurer l'asepsie de la cavité utérine par un curettage 
préalable. 

Je décidai donc de commencer par morceler la tumeur vaginale jusqu'à ce 
que je fusse arrivé jusqu'au col et de me décider alors, suivant les circons- 
tances, soit pour l'énucléation de la tumeur utérine, soit pour rhystérectomie 
vaginale. 

Opération pratiquée avec l'aide de M. le docteur Juste Colle. 

Un écarleur vaginal est placé en arrière, un autre en avant, et la tumeur est fixée et 
abaissée à l'aide d'un tire-bouchon de Segond. 

Elle est ensuite évidée, puis morcelée, à l'aide des ciseaux, en une quinzaine de mor- 
ceaux. On peut, dans la masse que forme la tumeur, énucléep plusieurs petits fibromes 
arrondis, du volume d'une noix. 

Lorsque ce morcellement est à peu près terminé, on découvre en avant, sous forme 
d'un très léger relief, la lèvre antérieure du col, qui fait partie intégrante de la coque du 
fibrome. Une section faite le long de ce très mince bourrelet permet de se débarrassor 
complètement de la tumeur vaginale. 

On constate alors l'existence, au point où l'examen avait permis de sentir une dépres- 
sion, l'orifice du col, bordé en arrière par une portion du col d'apparence normale, 
englobé, en avant et sur les côtés, par une masse fibreuse qui fait saillie entre la mu- 
queuse cervicale et la muqueuse de la surface externe du col. Nous nous trouvons donc 
bien en fate d'un fibrome de la paroi antérieure de l'utérus qui a infiltré et dédoublé la 
lèvre antérieure du col. Deux larges pinces de Museux saisissent alors la tumeur, et le 
doigt« ayant facilement trouvé un plan de clivage, la sépare des parois de la coque qui 
la contient. Le travail du doigt est aidé par les tractions exercées sur le fibrome par les 
pinces de Museux portées de plus en plus haut. En quelques minutes l'énucléation est 
achevée et celte portion intra-utérine du fibrome est extraite d*un coup, sans morcelle- 
ment. 

La main droite est alors introduite tout entière dans le vagin et deux doigts pénètrent 
dans l'utérus, dont ils explorent les parois de concert avec la main gauche, qui abaisse et 
fixe l'organe par dts pressions exercées au niveau de la paroi abdominale. Il n'existe, en 
aucun point, de saillie anormale. 

Excision de quelques lambeaux capsulaires. Lavage antiseptique de la cavité et 
tamponnement serré avec trois fortes mèches de gaze iodoformée. Tamponnement làrbc 
du vagin. 

L'opération a duré cinquante-cinq minutes. Le temps de beaucoup le plus long a été 
le morcellement de la portion vaginale de la tumeur, l'utérus n'ayant pu être que très peu 
et difficilement abaissé. Poids des fragments recueillis : 1 kilogramme. 

Suiles opératoires. —Les suites ont été absolument apyrétiques. 

5 mai. — Le tamponnement iodoformé est retiré et remplacé par une seule mèche 
intra-utérine et un tamponnement vaginal très peu serré. 

8. — La gaze iodoformée est définitivement retirée. Le col, reformé et présentant une 
large ouverture transversale, laisse suinter un peu de liquide séro-sanguinolent. Deux 
injections vaginales par jour. 

17. — Celte femme quitte l'hôpital. Elle ne perd plus. L'hystérométrie pratiquée le jour 
de sa sortie donne 8 centimètres de profondeur de l'utérus. 

J'ai eu, récemment, des nouvelles de celle femme. Elle ne souffre plus et n'a eu, 
depuis son opération, ni leucorrhée, ni pertes sanguines anormales. Les premières 
règles consécutives à l'opération se sont produites le 6 juin et n'ont rien présenté de 
particulier. 



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Discussion. — M. Pinard. — L^obsorvation de noire collègue Oui est aussi 
intéressante au point de vue symptomatique qu'au point de vue opératoire. Si 
la tumeur qu'il a enlevée s'était sphacélée, on aurait pu se demander, à 
cause de la mauvaise odeur, si on n'avait pas affaire à un cancer. J'ai vu récem- 
ment un cas semblable où le diagnostic de cancer du col fut porté; après avoir 
examiné la femme, j'écartai ce diagnostic, et l'opération confirma qu'il s'agis- 
sjait d'un polype sphacélé, venant faire saillie dans le vagin. 



Séance du i5 octobre 1906. 

MM. H. Méry et L. Guillemot. — L'alimentation des nourrissons par le lait 
de vache cru. Ses avantages et ses inconvénients. 

Le lait cru est un lait vivant conservant toute une série de ferments solubles, 
jouant un rôle dans la digestion et l'assimilation de ce lait chez les nourrissons, 
ferments agissant, les uns sur les matières hydrocarbonées et les grais.ses, 
d'autres sur les lactoses, certains même sur les matières protéiques, ceux-là 
peut-être un peu plus douteux. Il contient aussi le phosphore sous forme de 
composés organiques, tels que les nucléines el les lécithines. La stérilisation 
modifie ou détruit ces composés organiques du phosphore à assimilation très 
facile. Elle détruit aussi complètement les enzymes. 

Mais il y a des inconvénients. C'est la difficulté d'obtenir un lait cru asep- 
l'que. Toutd'abord, nous ne croyons pas qu'il soit possible pratiquement d'ob- 
tenir un lait absolument aseptique au sens propre du mot. Or les fautes, sur- 
tout dans la saison chaude, peuvent avoir des conséquences des plus fâcheuses. 
L'asepsie doit porter sur l'animal, sur le local el les objets, sur le personnel. 
La difficulté de réaliser la perfection à cet égard sera toujours un obstacle à 
l'emploi du lait cru sur une large échelle. Il faut veiller également à ce que le 
lait employé soit, au point de vue de sa composition, facilement assimilable 
par le nourrisson qui l'absorbera. L'alimentation des bêles qui le fourniront 
devra être surveillée d'une façon toute particulière, afin qu'aucun produit 
toxique, devenu élément malsain, ne se rencontre dans le lait. 

Les dangers de l'emploi du lait cru, surtout pendant la saison chaude, sont 
suffisants pour qu'aucun médecin ne veuille ériger en principe, en méthode 
générale, l'emploi du lait cru. 

Mais, à côté de cela, nous avons trouvé, dans certains cas particuliers, de 
tels avantages à l'emploi du lait cru chez certains enfants atteints d'insuffi- 
sance digestive primitive ou consécutive à des troubles aigus ou chroniques de 
gastro-entérite que, malgré la difficulté et les précautions dont on doit entou- 
rer son emploi, nous considérons le lait cru comme un adjuvant précieux dans 
la diététique infantile. 

Loin de nous loule idée d'en faire l'aliment normal du nourrisson, ce serait 
s'engager dans une voie funeste. Mais c'est un aliment d'exception merveil- 



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leux, c'est un aliment-médicamenl au premier chef, qui, employé à bon 
escient, avec un contrôle rigoureux de la part du producteur et du médecin 
qui l'ordonnera, peut fournir les plus brillants succès dans la thérapeutique 
alimentaire du nourrisson. 

Discussion. — M. Wallich. — Est-il nécessaire de recourir à l'emploi du lait 
cru, môme comme aliment d'exception, quand, par exemple, Tallaitement au 
sein se fait d'une façon défectueuse et qu'il faut recourir à un allaitement mixte? 
On sait combien il faut peu de lait vivant pour compenser les effets du lait mort. 

Aussi, étant donnés les dangers du lait cru, il me paraît préférable, quand 
on juge un allaitement défectueux par la qualité du lait, de tenter d'abord 
l'emploi de lait préparé au Soxhlet, ou môme de lait simplement bouilli. Ces 
laits, on le sait, sont moins modifiés par l'action de la température que le lait 
stérilisé à l'autoclave. 

M. Méry. — Je suis d'accord avec M. Wallich pour reconnaîlre que, lors- 
que le lait de vache n'est donné que comme complément du lait de femme, il 
n'est pas nécessaire de recourir au lait cru. 

Je ne préconise le lait cru que comme aliment d'exception, et surtout pen- 
dant l'hiver, où les précautions prises au moment de la traite sont suffisantes 
pour éviter des dangers. 

J'en ai obtenu de bons résultats dans les cas où les enfants avaient mal 
toléré, non seulement le lait stérilisé du commerce, mais les laits simplement 
bouillis ou stérilisés avec le Soxhlet. 

M. Lepage. — Le lait cru, le lait vivant, est parfois mieux toléré que lors- 
qu'il a été soumis à l'action de la chaleur, môme modérée. 

Un enfant né au mois d'août dernier fut soumis à l'allaitement artifi- 
ciel avec du lait stérilisé du commerce. Il y eut quelques fautes commises 
dans l'administration du lait, et il se produisit bientôt des phénomènes de 
gastro-entérite assez sérieux. Les accidents cessèrent assez rapidement lorsque 
l'enfant fut soumis à la diète hydrique et au bouillon de légumes; mais, dès 
que le lait stérilisé était repris, les garde-robesdevenaient à nouveau mauvaises. 
Sur le conseil de Méry, on administra du lait de Backhaus, qui produisit une 
amélioration assez marquée, puis on eut recours, vers le milieu de sep- 
tembre, au lait cru : les garde-robes devinrent immédiatement meilleures» 
en môme temps que l'augmentation de poids était plus régulière. 

La mère, femme intelligente, très au courant de ces questions d'allaitement 
et qui ne voulait pas donner à son enfant une nourrice mercenaire, prit cepen- 
dant peur et craignit d'avoir des accidents résultant de l'administration du 
lait cru. Elle fit bouillir ce lait cru et les selles devinrent moins belles; l'admi- 
nistration du lait cru non bouilli amena à nouveau une amélioration dans l'état 
des fonctions digestives. 

M. PoTOCKi. — Il ressort de la communication de nolrecollègue Méry que, 
pendant sept ou huit mois de l'année, on peut donner avec avantage aux bébés 
du lait de vache cru tiédi seulement à 36° ou 87°; mais il importe de préciser 
qu'il ne faut pas donner n'importe quel lait cru et ôtre sûr des conditions 



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d'alimenlaiion des vaches, et surtout des conditions dans lesquelles le lait est 
recueilli. 

M. Méry. — L'observation de M. Potocki est parfaitement juste, et il va de 
soi qu'on ne peut donner de lait cru qu'à la condition que les vaches aient été 
soumises d'une manière très sérieuse à l'épreuve de la tuberculine. 

M. G. Lepage. — Opération césarieniie conservatrice chez une femme à terme. 
— Hémorragie par désunion totale de la paroi utérine. - Opération de Porro 
pratiquée vingt-quatre heures après Topération césarienne. — Guérison. 

Obs. — Primipare de 2B ans. Mal de Polt h 2 ans, immobilisation pendant 3 ans. Abc6s 
ayant fu»é vers la région inguinale droite, (iuérison à l'âge de 14 ans avec cyphose pure 
lombaire. Rétrécissement marqué du détroit inférieur. Pas d'accommodation pelvienne. 
Opération césarienne conservatrice pratiquée dès le début du travail, le 11 septembre. 

Les trois quarts de Tincision de la paroi abdominale sont situés au-dessus de Tom- 
bilic, qui est très rapproché du pubis. De même Tantéversion très marquée de Tulérus 
ne peut être corrigée qu'incomplètement : la section intéresse la partie haute de la paroi 
antérieure de l'organe, traverse le fond et entame la paroi postérieure ; cette section est 
faite sur Tutérus laissé en place. Extraction d'un enfant pesant 3.075 grammes avec un 
diamètre bi-pariétal de 91 millimètres; né en état d'apnée, cet enfant crie au bout de 
quelques instants. 

Pendant que l'hémostase est provisoirement assurée par la striction manuelle des 
pédicules vasculaires, extraction du placenta et des membranes pesant 480 grammes. Une 
mèche stérilisée est placée dans la cavité utérine et son extrémité menée dans le vagin 
à l'aide d'une pince. 

Suture de la plaie utérine : sept fils profonds prenant toute l'épaisseur de la paroi, 
muqueuse exceptée. Points séparés superficiels pour compléter l'alTrontement. Matériel de 
suture : calgutn"» 1, stérilisé dans la benzine. Drain dans le péritoine en avant de Tutérus. 

Fermeture de la paroi par un surjet péritonéal au catgut et par des crins de Flo- 
rence. 

Au cours de l'intervention, une piqûre d'ergotine a été faite au moment de serrer les 
nis profonds de la suture utérine. 

L'hémorragie a été assez abondante pendant l'ouverture de l'utérus, le placenta étant 
inséré sur la paroi antérieure et le fond de l'utérus. 

Durée de l'intervention : 35 minutes. 

Pendant la nuit qui suit l'opération, vomissements, douleurs continues dans le ventre, 
insomnie ; une piqûre de morphine n'amène que quelques instants de repos. 

Le lendemain matin, à la visite, pouls 120, pâleur, dyspnée, abattement marqué; le 
pansement étant défait, on trouve les compresses largement imbibées de sang et la pres- 
sion du ventre fait sourdre une certaine quantité de sang par le drain. Cet écoulement 
s'étant tari après quelques pressions sur 1 abdomen, un nouveau pansement compressif 
est appliqué. M. Lepage envisage la possibilité d'ouvrir à nouveau la cavité abdominale 
pour remédier à ce suintement sanguin anormal. 

A 3 heures, le pouls s'accélère à 140; les accidents observés dans la matinée vont en 
augmentant; les téguments sont décolorés, les pupilles largement dilatées: la malade 
cause avec difficulté. Les pièces du pansement sont traversées parle sang. 

A4 heures, M. Lepage pratique à nouveau la laparotomie. Après scclion des points 
de suture et du surjet péritonéal, la paroi antérieure de l'utérus apparaît ; la plaie opéra- 
toire est béante : ses bords sont éversés ; des débris de catgut sont encore adhérents au 
tissu utérin à l'endroit de quelques points de suture. Sang liquide et caillots dans le 
péritoine. Les lèvres de la plaie ne sont plus l'origine d'aucun écoulement actuel. 

Amputation de l'utérus et des ovaires suivant la technique de Porro. Assèchement du 
péritoine avec des compresses. Au moment de refermer le ventre, du sang liquide en 
nappe monte de la profondeur du Douglas. La source de l'hémorragie est au pédicule 
utero- ovarien, la partie du ligament large gauche ayant glissé au-dessous du lien élas- 
tique. Ligature isolée des vaisseaux utéro-ovariens do ce cùté. 



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Placement d'un drain n*» 40 en arrière du moignon. Suture de la paroi en deux plans; 
surjet au catgut sur le péritoine et crins pour la peau et les muscles. 

Après l'intervention, 750 grammes de sérum. 

Sur Tutérus enlevé, on peut constater réversion considérable des deux lèvres de la 
plaie : l'épaisseur de chaque tranche utérine au niveau de la plaie est de 22 millimètres à 
gauche et de 27 millimètres à droite. I/incision intéresse la paroi antérieure de Tutérus 
sur une hauteur de 8.*» millimètres, contourne le fond et empiète de 2 centimètres sur la 
paroi postérieure. Le poids de l'utérus enlevé est de 710 grammes; la largeur maxima au 
niveau de l'insertion des trompes est de 102 millimètres et l'épaisseur maxima, à mi-hau- 
teur de la face antérieure du sacrum, est de 72 millimètres. 

La femme reste en état de shock pendant 36 heures, dyspnéique, très pâle, avec un 
pouls faible et oscillant entre 120 et 140. Injections sous-cutanées de sérum par doses 
fractionnées de 300 grammes : 1.200 grammes en 48 heures. 

Le troisième jour, amélioration marquée, pouls bien frappé, régulier; notable diminu- 
tion des accidents généraux ; la femme peut prendre un peu de lait. Ablation du drain. 

Les jours suivants, pas d'accidents marquants, en dehors de quelques élévations de 
température au-dessus de 38". Momification du moignon. Chute du pédicule le onzième 
jour après l'intervention. 

Premier lever le 11 octobre. 

L'enfant, du sexe masculin, pesait 3.070 grammes à sa naissance; le dixième jour, il 
pesait 2.830 grammes ; élevé d'abord avec le concours d'une nourrice, il est ensuite élevé 
par la mère et pèse 3.100 grammes le 7 octobre. 



Il y a lieu de se demander pourquoi la plaie utérine s'est ainsi désunie sur 
toute sa hauteur dans les quelques heures qui ont suivi Tintervention, donnant 
naissance à une hémorragie qui menaçait les jours de la femme. 

Une première hypothèse semble pouvoir être rejetée, c'est celle d'après 
laquelle la plaie utérine aurait cédé sous Tinfluence d'une distension anormale 
produite par l'accumulation de caillots dans la cavité utérine. Or, au moment 
de louverture de la cavité abdominale, il n'y avait pas de caillots en quantité 
suffisante pour admettre ce mécanisme. 

La suture a été faite suivant le manuel opératoire classique, le point de pé- 
nétration des sutures profondes étant à environ i centimètre des bords de la 
plaie utérine, les sutures superficielles n'étant guère qu'à un demi-centimètre ; 
les sutures profondes intéressaient toute la tranche utérine, sauf la muqueuse. 

Les nœuds de suture ont été faits suivant la manière habituelle, c'est-à-dire 
en entrecroisant deux fois le catgut, en serrant, puis en faisant ensuite un 
double nœud. Les fils de catgut étaient coupés assez longs pour qu'ils ne 
pussent glisser. 

Le muscle utérin était particulièrement épais ; il ne nous semble pas que 
les contractions, qui ont pu être renforcées par les injections d'ergot de seigle, 
aient pu être suffisantes pour que le muscle se soit coupé, déchiré, sur les su- 
tures ; du reste, en deux points, les fils de suture étaient restés d'un côté en- 
gagés dans l'épaisseur du muscle utérin. Cependant il est probable que les 
contractions répétées et énergiques d'un muscle utérin épais ont dû contribuer 
à faire glisser le catgut au niveau des nœuds de suture. 

De plus, la grosseur et la qualité du catgut doivent être mises en cause. Le 
catgut dont je me suis servi n'est pas celui auquel on a recours habituellement 
à Baudelocqueni celui que j'emploie couramment; de plus, le catgut employé 



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SOCIÉTÉ D*OBSTÉTBIQUE, DE GYNÉCOLOGIE ET DE PÉDIATRIE DE PARIS lOJ 

pour les sutures profondes n*élait pas assez gros, et il semble bien qu'il n'a pas 
été Huffisamment résistant. 

Il est probable que les deux causes principales de la désunion ont été l'épais- 
seur anormale de la paroi utérine et Tétat du catgut employé ; sans doute on 
peut se demander si j'ai serré suffisamment les nœuds du catgut ; or j'ai pro- 
cédé comme je le fais habituellement, sans avoir jamais observé pareil acci- 
dent. 

Je crois que la qualité du catgut peut être d'autant plus facilement incri- 
minée que, quelques jours auparavant, il s'est produit chez une autre femme, 
opérée par M. Sauvage, une désunion de la plaie abdominale le quatrième jour 
après l'intervention. Cette plaie fut suturée à nouveau : la femme guérit. Dans 
ce dernier cas on peut discuter sur les causes qui ont amené la désunion de la 
paroi abdominale : elle fut tout d'abord mise sur le compte de l'indocilité de 
la malade qui cherchait à enlever son pansement. Cependant lorsque je la 
vis, je fus frappé de son état général qui n'était pas satisfaisant, et j'émis 
l'idée que son agitation pouvait tenir à une complication locale. Une heure 
après, on trouvait épiploon et intestin en contact avec la peau. Le catgut em- 
ployé pour le surjel péritonéal était le même que celui qui a servi quelques 
jours plus tard pour l'opération césarienne que je pratiquai : on peut se de- 
mander si, dans cette seconde observation, il ne faut pas incriminer comme 
dans la première la qualité du calgut employé. Il m'a paru en tout cas impor- 
tant de rapprocher l'un de l'autre ces deux accidents post-opératoires. 

Trois points méritent en outre d'être relevés à propos de la première obser- 
vation. Le drainage auquel je n'ai jamais eu recours dans les opérations césa- 
riennes que j'ai pratiquées antérieurement, et que je n'ai employé que parce 
qu'il est usité à la Clinique Baudelocque, nous a rendu ici le grand service de 
montrer, sans discussion possible, qu'il y avait hémorragie intra-abdominale 
et, par conséquent, à peu près sûrement, hémorragie venant de l'utérus. Sans 
drainage, on eût pu mettre sur le compte du shock l'état général mauvais de 
la femme, tergiverser et perdre un temps précieux avant d'intervenir à nou- 
veau. 

Quelle conduite fallait-il tenir après réouverture de la cavité abdominale et 
constatation de cette désunion complète de la paroi utérine ? 

Deux procédés seuls pouvaient être mis en parallèle : la suture faite à nou- 
veau de la paroi utérine, et l'ablation de l'utérus. 

L'état général de la femme était suffisamment inquiétant pour qu'il ne nous 
ait pas semblé prudent de prolonger l'intervention par un avivement de la plaie 
utérine et par une suture qui aurait pu ne pas se réunir par première inten- 
tion. Il nous a paru préférable, dans l'intérêt de la femme, afin de diminuer le 
plus possible le traumatisme, d'employer l'opération de Porro, qui a été simple 
sauf l'incident d'un glissement d'une partie du ligament large gauche au-des- 
sous du lien de caoutchouc appliqué sur le pédicule. Sans doute, en voyant 
avec quel bonheur cette femme allaite son enfant, le regret nous est venu plu- 
sieurs fois d'avoir été obligé d'enlever l'utérus, au lieu de le suturer, et de pri- 



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108 SOCIÉTÉS SAVANTES 

ver ainsi cette femme des joies de malernités futures ; mais il fallait avant tout 
empêcher cette femme de succomber par hémorragie. 

Une dernière conclusion peut être tirée de cette observation : c'est qu'en 
suturant la paroi utérine au cours d'une opération césarienne conservatrice, il 
faut veiller non seulement à serrer fortement les nœuds de suture, mais aussi, 
si l'on a recours au catgut, à n'employer que du catgut suffisamment gros et 
résistant. 

Discussion, — M. Faure. — Il semble que M. Lepage n'ait fait que deux 
nœuds pour chaque suture au catgut, alors qu'il est nécessaire d'en faire trois. 
De plus, je crois qu'il n'est pas utile et quil est môme mauvais de faire croiser 
deux fois le catgut avant de faire le premier nœud. 

M. Lkpage. — En réalité je fais, comme Faure, trois nœuds, puisque je ne 
compte pas comme un nœud le premier serrage résultant de l'entrecroisement 
des fils. Quant à la question du double croisement, je suis tout disposé à 
l'abandonner s'il en résulte réellement moins de solidité pour les nœuds qui 
suivent. 

M. Oui (de Lille). — Cure d'une éventration consécutive à une opération 
césarienne. Accouchement ultérieur à terme. 

M. X... est, actuellement, ilgée de 30 ans. De son enfance elle se rappelle fort peu de 
choses et ne peut rien nous apprendre sur son passé palliologMiue. 

Elle a eu ses premières ^^gles à 18 ans el demi. 

.l'ai vu cette femme pour la première fois au mois d'octobre 1004. 

Elle entrait à Thôpital Saint-Sauveur pour une énorme éventration, consécutive, 
disait-elle, à une opération césarienne. Interrogée, alors, sur ses antécédents obstétri- 
caux, elle donnait les renseignements suivants : 

!'• grossesse A 21 ans. Accouchement spontané, à terme, d'une fille vivante, qui suc- 
comba à une entérite, à l'âge de U jours. 

2» grossesse à 22 ans et demi. Accouchement spontané, à terme, d'un garçon, qui 
succomba à 13 mois à une broncho-pneumonie. 

3« grossesse à 24 ans. Accouchement f^pontané, à lerm?», d'une fille encore vivante. 

4« grossesse. Je suis, pour cette grossesse, un peu mieux renseigné, grâce à une 
observation toutefois fort incomplète qui m'a été communiquée. 

Dernières règles, 23 juillet 1902 ; opération césarienne conservatrice le 4 mai 1903. 
Fille vivante du poids de 2.7-0 grammes, morte le 17" jour après sa naissance. L'obser- 
vation ne fournit aucun autre renseignement. 

5* grossesse en 1904. Accouchement prématuré provoqué ^ 7 mois el demi. Fille morte 
une demi-heure après la naissance. 

Telle est la première partie de l'histoire obstétricale de cette femme. Elle demandait 
à être guérie de son éventration, lui s'étendait sur toute la hauteur de l'incision faite au 
moment de l'opération césarienne et que la grossesse suivante n'avait fait qu'accentuer. 

Je pratiquai l'opération avec laide de mon collègue et ami Le Fort : incision, résec 
tion de l'épiploon adhérent, omphalectomie, puis suture par doublement, à l'aide d'une 
série de points en U, suivant la technique d'Hartmann ; résection elliptique et suture de 
la peau. Les suites opératoires furent troublées par la formation d'un petit hématome 
sous-cutané qui suppura ; mais la réunion des plans profonds n'en souffrit nullement. 
Cette femme ne devait pas tarder, d'ailleurs, à prouver la solidité de sa paroi 
abdominale. 

Elle devenait grosse de nouveau en février 1905 (D. R. du 5 au 10 février), c'est-à-dire 
quatre mois après l'opération. Elle vint me trouver, vers le mois de mai, pour me 
demandera quelle époque je jugeais utile de provoquer l'accouchement. J'examinai alors 



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SOCIETE D OBSTETRI<JUE, DE GYNECOLOGIE ET DE PEDIATRIE DE PARIS I09 

son bassin et je constatai facilement un rétrécissement très notable. Le P. S. P. mesu- 
rait 9 cm. 4. Malgré l'insistance de cette femme qui redoutait fort Tévenluallté d'une 
nouvelle césarienne, je refusai formellement d'interrompre la grossesse et la décidai à en 
attendre le terme normal, me réservant d'intervenir alors suivant les circonstances. Il 
n*y eut, d'ailleurs, pas lieu à intervention, car, le 24 novembre 1905, cette femme accou- 
chait spontanément d'un garçon pesant 3.680 grammes. Allaité d'abord par sa mère, cet 
enfant pesait, le 6 décembre, 3.810 grammes. Malheureusement, cette femme, ouvrière 
d'usine, dut renoncer à l'allaitement exclusif au sein; l'enfant fut mis à l'allaitement 
mixte et il mourut d'entérite, le 26 juillet 19<J6. 

La grossesse n'a eu aucune influence fâcheuse sur la paroi abdominale de cette 
femme. La cicatrice n'a cédé en aucun point. 

Il me parait inutile de commenter longuement cette observation. Je ne sais, 
en effet, pour quelle raison on a pratiqué chez cette femme Topération césa- 
rienne et si l'accoucheur n*a pas eu à lutter alors contre un élément de 
dystocie autre que le rétrécissement pelvien. Aussi, en vous apportant cette 
histoire, ai-je eu surtout l'intention de montrer, par un nouveau cas, les 
avantages de Tcxpectation dans les rétrécissements du bassin. Chez cette 
femme, l'accouchement provoqué à 7 mois et demi a donné un enfant qui n*a 
vécu qu'une demi-heure ; l'accouchement à terme a donné naissance à un 
bel enfant de 3.68o grammes, qui a vécu 8 mois et n'a succombé que sous 
l'influence des mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles il fut placé. 
Peut-être n'est-il point superflu d'insister sur les faits de ce genre, lorsqu'on 
voit encore, répandue chez les accoucheurs, la conviction que des bassins 
mesurant 9 cm. 5 à 10 centimètres de P. S. P. ne peuvent permettre le passage 
d'un fœtus à terme. 

Le second point intéressant de cette observation, c'est la solidité du 
résultat obtenu, dans la cure de cette éventration, par le procédé d'Hartmann. 
La grossesse survenue très peu de temps après l'opération a soumis à une 
rude épreuve la paroi abdominale, qui a parfaitement résisté. 

M. J. PoTocKi. — De l'amputation du col pendant la grossesse dans le cas 
d'allongement hypertrophique de sa portion vaginale (1). 

M. Sauvage. — Allongement hjrpertrophique du col pendant la grossesse (2). 

M. Mauclaire. — Volumineux fibrome utérin chez une femme de 23 ans. 

On peui dire que tout fibrome utérin qui apparaît et devient appréciable 
au palper avant la 3o® année est un fibrome précoce. A ce point de vue l'obser- ' 
vation suivante nous a paru intéressante. 

Obs. — Cette jeune femme, âgée de 23 ans, est mariée depuis près de deux ans. 
Depuis quelques années elle avait des métrorriiagies fréquentes. En février dernier, elle 



(1) Communication publiée in extenso dans les Annales^ décembre 1906, p. 709. 

(2) Communication publiée in extenso dans les Annotes, ibid,, p. 732. 



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fait une fausse couche de quatre moi^ et demi. Les suites de couches ont été fébriles. 
C'est alors seulement que le médecin consulté constata Texistence d'une tumeur utérine 
remontant jusqu a l'ombilic et présentant tous les caractères d'un fibrome utérin. 

L'opération est pratiquée le 18 octobre. Il s'agit d'un fibrome interstitiel donnant à 
l'utérus une forme régulièrement globuleuse. Dans ces conditions je ne crois pas devoir 
tenter le traitement conservateur, c'est-à-dire la myomectomie, étant donné le jeune âge 
de la malade, d'autant plus que je craignais d'ouvrir la cavité utérine infectée. L'hyslé- 
rectomie supra-vaginale est pratiquée et les deux ovaires conservés sont enfouis entre 
les feuillets des ligaments larges correspondants. 

Les suites de l'opération furent régulières. 

11 s'agit bien d'un fibrome interstitiel du corps utérin développé aux dépens de la 
moitié droite de la face postérieure. La cavité utérine est allongée, mais peu élargie. 

L'examen histologique fait par M. Hamei démontre qu'il s'agit bien de fibrome, il n'y 
a aucune trace de sarcome. 

Ces « fibromes précoces » de Tutérus sont assez rares. Personnellement je 
n'en avais pas encore observé avant l'âge de 3o ans. 

En faisant quelques recherches bibliographiques, je n'ai pu colliger que 
les 4 cas suivants : 

a) P. Cavaillon [Société médicale de Lyon/m Lyon médical^ avril 1902) 
a publié une observation de fibrome utérin chez une fillette de i3 ans. La 
tumeur interstitielle, qui était développée aux dépens du corps utérin, pesait 
3 kilogrammes. Son début datait d'un an. L'hystérectomie abdominale totale 
fut pratiquée, en laissant en place un ovaire. 

6) Russell Andrew (Briiish Médical Journal du i^*" avril igoB) rapporte 
avoir enlevé un fibrome utérin volumineux chez une jeune femme de 20 ans. 
Mariée depuis un an, cette malade fil ensuite une fausse couche de cinq mois. 
Le fibrome remontait à égale distance de l'ombilic et de l'appendice xyphoïde. 
Le fibrome était interstitiel ; il avait subi la dégénérescence myxomateuse. 

c) Le professeur Laboulbène {Sociélé de biologie^ 18G7) a reproduit le des- 
sin d'un cas de fibrome utérin énorme chez une jeune femme de 28 ans et 
paraissant avoir évolué en seize mois. La malade succomba aux hémorragies. 

d) Enfin A. Mouchet [Société de biologie, juillet 1897) publie une observa- 
tion d'utérus bourré de fibromes chez une vierge de 28 ans. L'utérus remontait 
jusqu'à l'ombilic, le début datait de 5 à 6 ans. La tumeur fut enlevée par 
l'hystérectomie abdominale totale. 

Avant l'âge de 3o ans, les fibromes utérins « volumineux » sont donc assez 
rares. Il est à noter que dans l'observation de Russell, comme dans la nôtre, 
la grossesse sembla donner un coup de fouet à l'évolution de la tumeur. Les 
fibromes comme les polypes fibreux et les hypertrophies du col utérin, 
toutes lésions de même nature histologique, sont donc rares avant l'âge de 
3o ans. 

Discussion. — M. P. Second. — Bien que les fibromes utérins ne soient 
pas fréquents chez les femmes âgées de moins de 25 ans, j'ai eu cependant 
l'occasion d'en observer quelques cas, parmi lesquels je ne veux en rappeler 
qu'un observé récemment. U s'agit d'une jeune femme de 23 ans, qui, 
mariée depuis peu, présentait des hémorragies utérines très graves mena- 



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SOCIÉTÉ d'obstétrique, DE GYNÉCOLOGIE ET DE PÉDIATRIE DE PARIS 111 

çant ses jours. Ces hémorragies étaient causées par un fibrome au moins aussi 
volumineux que celui qui vient de nous être présenté par Mauclaire et ayant 
à peu près les mêmes connexions avec Tutérus. 

Au lieu de pratiquer chez elle Thystérectomie abdominale totale, j'ai pro- 
cédé à Ténucléation de son fibrome par la voie vaginale, en employant le 
procédé de morcellement qui a été décrit dans sa thèse par mon élève Dar- 
tigues. Les suites opératoires ont été simples et cette femme se porte actuelle- 
ment bien. Je ne sais si dans cet utérus pourra se développer ultérieurement 
un œuf; mais, en tout cas, il est, je crois, préférable que celte femme ait 
actuellement ses organes génitaux internes au complet. 

M. L.-G. RicHELOT. — L'évolution des fibromes utérins avant 3o ans est 
en effet exceptionnelle, je n'en ai guère opéré que 5 ou 6 cas, et j'ai remarqué 
qu'il s'agissait surtout de femmes de l'Amérique du Sud, d'origine espagnole. 
L'une des femmes que j'ai opérées il y a sept ans était vierge et âgée de 24 ans, 
son fibrome remontait jusqu'à l'ombilic. Il semble qu'il y ait en effet là une 
influence de race toute particulière. Du reste, le fait a été signalé depuis long- 
temps dans la race nègre, où les fibromes utérins s'observent très fréquemment 
et chez des femmes très jeunes, ce qui peut s'expliquer dans une certaine 
mesure par l'apparition précoce de la menstruation. 

M. S. Pozzi. — Il va longtemps que j'ai observé des cas de fibromes chez 
des femmes jeunes, puisque j'étais l'interne de Laboulbène lorsqu'il publia le 
cas que M. Mauclaire nous a rappelé. 

Parmi les faits qui ont été soumis à mon observation, je citerai seulement 
celui d'une jeune fille de 22 ans, originaire du Venezuela, que j'ai opérée il y 
a cinq ans. Elle avait un gros fibrome de l'utérus, elle était vierge, bien que 
son hymen ait été défloré par des examens médicaux antérieurs. A cette époque, 
je n'avais pas recours aussi systématiquement qu'aujourd'hui à l'hystérectomie 
par la voie abdominale. J'ai pratiqué chez elle l'ablation du fibrome et de 
l'utérus par la voie vaginale. 

Je partage Topinion de notre collègue Richelot au sujet de la prédisposition 
des femmes de l'Amérique du Sud ; si on observe chez elles des fibromes avant 
l'âge de 25 ans, c'est que, réglées plus jeunes que beaucoup de femmes, elles 
sont en avance, au point de vue du fonctionnement de leur appareil génital, 
sur les femmes des régions septentrionales. 

M. Pinard. — M. Mauclaire nous a montré que les cas de fibrome chez les 
femmes âgées de moins de 25 ans sont très rares ; mais, à partir de celte 
époque, lorsqu'une femme n'a pas été fertilisée, elle est de plus en plus exposée 
à l'apparition des fibromes, lorsqu'il y a chez elle une prédisposition indivi- 
duelle. 

Quant à l'influence de la race, je partage l'opinion de mes collègues, puis- 
que, dans les deux seuls cas de femmes âgées de moins de 25 ans chez lesquelles 
j'ai constaté un utérus fibromateux, il s'agissait de deux jeunes filles d'origine 
créole. 

M. P. Segond. — Tout en admettant l'influence de la race et la prédispo- 



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ll;î SOCIETES SAV.V^TES 

silion des femmes de l'Amérique du Sud, je noie que la femme dont je vous 
ai parlé tout à l'heure est blonde et d'origine slave. 

MxM. Pinard, Segond et Couvelaire. — Sténose cicatricielle du col. — Putréfac- 
tion fœtale intra-utérine. — Hystérectomie abdominale. — Guérison (i). 

Discussion, — M. Lepage. — La rapidité avec laquelle les accidents de putré- 
faction fœtale sont survenus après la mort du fœtus est tout à fait anormale, 
ainsi que l'intensité des phénomènes observés; je demande à M. Pinard 
comment il explique cette rapidité d'accidents aussi sérieux. 

M. Pinard. — Dans cette observation, il y a deux points qui doivent être 
mis en relief. Le premier, c'est l'état du canal cervical formant une sorte 
d'entonnoir fermé par en haut et ne permettant pas à la partie fœtale de des- 
cendre sous l'influence des contractions utérines. 

Quant à la rapidité de la putréfaction fœtale, elle est d autant plus extraor- 
dinaire qu'aucun toucher vaginal n'a été pratiqué avant le début du travail et 
que toutes les précautions d'usage avaient été prises après la rupture préma- 
turée des membranes. Sans doute, on peut penser que le vagin contenait des 
microbes particulièrement aptes à favoriser la putréfaction, mais on est ici 
dans le domaine de l'hypothèse. 

Quoi qu'il en soit, les accidents de putréfaction furent si rapides et si intenses 
que, si l'intervention n'avait pas été faite de suite, la femme serait probable- 
ment morte. L'enfant, du sexe masculin, pesait environ 4 kilogrammes; il pré- 
sentait de la physométrie. 

Quant à l'intervention elle-même, malgré le succès obtenu, j'estime que 
l'opération pratiquée par Segond ne doit pas toujours être en pareil cas Topé- 
ration de choix. Malgré son habileté opératoire, il s'est produit un épan- 
chement sanguin; il y a eu des difticullés pour assurer l'hémostase des 
gros vaisseaux. Aussi, je crois qu'au lieu de faire une opération aussi radicale, 
dans la majorité des cas, il sera préférable surtout, pour le praticien qui n'est 
pas très entraîné à la pratique chirurgicale, de se contenter de l'opération de 
Porro, qui est d'exécution beaucoup plus facile et fait courir moins de risques 
à la femme. On peut sans doute objecter qu'en présence d'un utérus infecté il 
est préférable de ne laisser dans l'organisme maternel aucune partie pouvant 
devenir la cause d'une infection ; mais l'expérience montre qu'en pareil cas 
les accidents dus à cette cause ne sont guère à redouter. Du reste, au cours 
de son opération, tout en voulant faire une hystérectomie totale, M. Segond a 
laissé une partie du col adhérent au vagin et, malgré cela, les suites opéra- 
toires ont été normales. 

M. Segond. — Je suis d'accord avec M. Pinard pour reconnaître que le 
choix de l'intervention dépend en pareil cas du degré d'habitude qu'a l'opéra- 
teur des interventions chirurgicales et des conditions matérielles dans les- 

(1) Communication publiée in extenso dans les Annales, décembre 1906, p. 705. 



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SOCIÉTÉ d'obstétrique, DE GYNÉCOLOGIE ET DE PÉDIATRIE DE PARIS 1 13 

quelles il se trouve. Donc, lorsqu'un chirurgien, ayant à sa disposition le 
matériel instrumental nécessaire, se trouve en présence d'une femme qui 
est dans les conditions où était notre opérée, il ne doit pas hésiter à recou- 
rir à rhjrstérectomie abdominale totale, en prenant les précautions que j'ai in- 
diquées tout à l'heure au point de vue de la ligature des vaisseaux. Mais si 
des conditions inverses existent, c'est-à-dire s'il s'agit d'un médecin peu en- 
traîné à la chirurgie et n'ayant qu'un matériel insufflsant sous la main, il fera 
mieux de recourrir à la ligature élastique d'après le manuel opératoire de 
Porro. 

M. Pozzi. — Il est signalé dans l'observation que la dystocie est due à des 
cautérisations intra-cervicales, faites chez cette femme avant la fécondation. 
Quel est le topique caustique qui a été employé ? 

M. Pinard. — Il est probable qu'il s'agissait de chlorure de zinc, mais, 
malgré l'insistance avec laquelle nous avons recherché ces renseignements, il 
nous a été impossible d'être complètement éclairés à cet égard. Nous savons 
seulement qu'il a été pratiqué de nombreuses interventions. 

Lorsque j'ai vu cette femme, avant qu'elle ne fût enceinte, son utérus était 
gros et maçonné, pour ainsi dire, par de la pelvi-péritonite ancienne. 

M. Pozzi. — Cette observation montre une fois de plus, à quel danger de 
sténose on expose les femmes lorsqu'on a recours aux attouchements intra- 
cervicaux avec un caustique puissant : ils sont, à mon avis, plus dangereux 
qu'une amputation du col faite d'une manière vraiment chirurgicale. Le drai- 
nage était-il à la fois vaginal et abdominal ? 

M. P. Segond. — Le drainage a été exclusivement abdominal. La raison 
qui m'a déterminé, contrairement à mon habitude, à ne pas user du drainage 
vaginal, c'est l'observation qui m'a été faite, au cours 'de l'intervention, par 
M. Couvelaire au sujet de la virulence extrême des microbes vaginaux, qui 
avaient suffi à produire cette infection intra-utérine ultra-rapide. 

M. Pozzi. — Cette raison est plausible ; cependant dans la majorité des cas, 
ce qui constitue Tune des supériorités de l'hystérectomie totale sur la subto- 
lale, c'est que la première permet le drainage facile par la voie déclive. 

Au sujet de l'opération de Porro, je demande à M. Pinard quelle est exac- 
tement l'intervention qu'il désigne sous ce vocable. S'agit-il de l'ancienne opé- 
ration de Porro avec les broches et le tube de caoutchouc plein élastique 
ou de l'hystérectomie supra-vaginale, qui ne diffère de l'ancienne opération 
de Porro que par la manière dont est faite l'hémostase du pédicule par des li- 
gatures, au lieu d'enserrer en masse le pédicule utérin par un lien élastique ? 
Pour ma part, je crois que cette hystérectomie supra-vaginale, qui n'est guère 
plus difficile que l'opération ancienne de Porro, lui est préférable. 

Quant au danger du glissement des vaisseaux et en particulier de l'artère 
uléro-ovarienne, j'emploie un procédé qui consiste à enserrer l'extrémité du 
vaisseau en respectant la partie supérieure du ligament large. Puis, je fixe 
cette ligature en Tassujettisant par un nœud situé plus en dedans dansl'épais- 

ANK.DBGYN.— VOL. LXIV. 8 



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Il4 SOCIÉTÉS SAVANTES 

seur de la partie supérieure du ligament large, dans la partie séreuse du liga- 
ment infundibulo- pelvien. 

M. Pinard. — Quand je parle d^opération de Porro, je désigne lopéralion 
primitive avec pose d'un caoutchouc plein et de broches, pour empêcher ce 
caoutchouc de glisser. C'est parce que cette opération est beaacoop plus 
simple, beaucoup plus à la portée du médecin praticien, que je la considère 
comme devant être recommandée dans les cas de nécessité, de préférence h 
rhystérectomie supra-vaginale, qui constitue une véritable opération chirur- 
gicale avec hémostase des gros vaisseaux, etc. 

M. Lepage. — J'ai été très intéressé *par les détails que nous a donnés 
M. Segond au point de vue de la difficulté de l'hémostase et du glissement des 
vaisseaux. 

11 faut savoir qu'on peut avoir aussi quelques ennuis de même nature en 
pratiquant l'opération de Porro. 

A la dernière séance de notre Société, j'ai eu l'honneur de vous communi- 
quer [une observation dans laquelle, après la pose d'une ligature élastique, 
j'ai constaté une hémorragie assez grave au-dessous du tube de caoutchouc ; 
il s'agissait d'un assez gros vaisseau, probablement de l'artère utéro-ovarienne 
gauche qui avait glissé au-dessous de la ligature et qui saignait d'une façon 
abondante. Sans doute, cette opération de Porro était pratiquée dans des con 
ditions particulières, puisqu'elle était faite sur un utérus vide de son contenu 
depuis 24 heures. Il n'en est pas moins vrai que si j'avais négligé la cause de 
celte hémorragie, me fiant uniquement à l'hémostase faite par le caoutchouc, 
il est probable que la femme aurait succombé. 

Aussi, tout en étant d'accord avec M. Pinard sur la simplicité plus grande 
de l'opéralion de Porro, qui d'ailleurs est souvent indiquée par les conditions 
de surmenage dans lesquelles se trouvent les femmes, je crois qu'en réalité peu 
de praticiens la pratiquent acluellement pas plus qu'ils ne pratiquent l'hysté- 
rectomie, et qu un certain nombre d'accoucheurs ont tendance à la remplacer 
par rhystérectomie supra- vaginale. 

M. Wallich. — Je m'excuse de venir insister sur ce qu'a dit M. Pinard au 
sujet des avantages de l'opération de Porro, pratiquée après la section césa- 
rienne sur un utérus infecté. Dans ces circonstances, l'amputation utéro-ova- 
rique mériterait d'être regardée comme une opération de choix, digne d'être 
préférée à rhystérectomie totale ou subtotale, même par le chirurgien entraîné 
à pratiquer ces dernières opérations. En elTet, dès le début de l'opération de 
Porro, l'utérus est attiré hors du ventre, l'amputation est pratiquée hors de 
l'abdomen, et on termine en fixant le moignon à l'angle inférieur de la plaie 
abdominale. Il semble, dans les suites opératoires, que cette extérioration du 
moignon a pour conséquence une sorte d'isolement de l'utérus par rapport, au 
reste de l'organisme. 

Je tiens à rappeler, à ce propos, que j'ai présenté à cette Société, en oc- 
tobre 1905, un rapport sur une opération de Porro, pratiquée par M. Riss (de 
Marseille) chez une femme qui mourut de tétanos puerpéral. Cette femme pro- 



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socrÉTÉ d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de paris ll5 

fondement infectée, ayant une rupture de Tutérus, échappa à Tinfection puer- 
pérale, et elle était considérée comme hors de danger, quand, au douzième 
jour des suites de couches, apparurent les premières manifestations du tétanos 
11 semblait donc que chez elle Tutérus avait été suffisamment isolé pour que 
les microbes de l'infection n'aient pas envahi l'organisme. Quant aux accidents 
tétaniques, ils résultèrent, comme d'ordinaire, de la diffusion des toxines éma- 
nées des microbes du tétanos, que l'on retrouva localisés dans le moignon de 
l'utérus. 

M. P. Second. — Nous sommes d'accord pour conserver l'opération de 
Porro comme procédé de nécessité; toutefois, il faut bien recommander de ne 
pas poser la ligature élastique trop bas et d'éviter, par une broche placée au- 
dessous d'elle, tout glissement possible vers le vagin; sans quoi, on s'expose à 
prendre les uretères dans la ligature. J'ai assisté à une opération dans laquelle 
ce grave accident s'est produit, et vous en devinez les conséquences. 

M. Wallich. — Il me paraît impossible anatomiquement qu'une ligature 
élastique puisse être mise assez bas pour menacer le vagin, puisque les liga- 
ments larges empêchent de placer trop bas cette ligature. 

M. Pozzi. — Le tube de caoutchouc peut cependant glisser vers le vagin et 
pincer les uretères. 

M. MoNOD. — Je suis d'accord avec nos çpUègues Pozzi et Segond sur la 
nécessité de faire avec grand soin la ligature de l'artère utero ovarienne. J'ai 
rhabitude, après avoir lié le vaisseau, de repasser les chefs de fils de cette 
ligature dans les tissus voisins, de manière à accrocher pour ainsi dire la liga- 
ture. Pour plus de sûreté, après avoir noué, je repasse encore les chefs de fils 
dans l'ensemble ; c'est ce que j'appelle faire la ligature au « plafond et à la 
cravate ». 

G. Lepage. — Dystocie par bride cicatricielle au niveau de la paroi utérine 
postérieure; accouchement spontané. 

Secondipare de 25 ans. 

Elle a marché à Tâge de 2 ans et aurait boité de 3 à 9 ans. 

Sa première grossesse s'est terminée le 28 juillet 11)03, à Mexico, après 3 jours de tra- 
vail ; on pratiqua une opération césarienne pour une tumeur qui siégeait au voisinage de 
Tutérus, probablement un kyste de Tovaire. L'enfant naquit vivant. II succomba à 22 mois 
d'accidents méningés. 

Seconde grossesse : dernières règles du 12 au 15 octobre 1905. 

A son arrivée à Baudelocque, on constate qu'il existe une cicatrice verticale dans la 
région sous-ombilicale. Le fœtus se présente par le sommet en G. T. On ne constate 
Texistence d'aucune tumeur de l'excavation. Le professeur Pinard ne trouve pas de vicia- 
tion pelvienne permettant de penser que la première opération césarienne ait été pratiquée 
pour dystocie osseuse. 

Le 29 août, dans la nuit, cette femme est prise d'une syncope qui dure quelques ins- 
tants; toutefois, on ne constate du côté de son utérus rien de particulier qui puisse faire 
penser que cet accident soit dû à une tension anormale ou à une solution de continuité 
de la cicatrice utérine. 

Le 30 août, à 3 heures du matin, apparaissent les premières contractions utérines 
douloureuses. A S h. 35, l'orifice étant dilaté comme un franc, les membranes se rompent 



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Il6 SOCIÉTÉS SAVANTES 

Spontanément; il s'écoule du liquide fortement teinté en vert par le méconium ; l'extré- 
mité céphalique est élevée. On constate qu'il existe au-dessus du canal cervical une sorte 
de diaphragme faisant saillie sur la paroi postérieure de Tutérus et en avant duquel le 
doigt arrive sur la tète du fœtus, sur une étendue de 5 centimètres environ. 

A 9 h. 30 du matin, M. Lepage trouve, à 3 centimètres au-dessous de l'oriflce utérin, 
sur la paroi postérieure et surtout à droite, une saillie transversale, qui manifestement, 
empêche la tête d'appuyer sur roriflce. 

Le col utérin est épais, inflltré, donnant la sensation d'un col souvent décrit sous le 
nom de « col atteint de rigidité anatomique ». Les bruits du cœur sont accélérés et irré- 
guliers. 

La malade est de nouveau interrogée avec soin sur ce qui s'est passé lors de son 
premier accouchement; elle affirme qu'aucune intervention n'a été faite par la voie basse 
au moment de cet accouchement; qu'on a extrait le fœtus par l'opération césarienne et 
qu'on a enlevé ensuite un kyste qui se trouvait près de l'utérus. Elle raconte de plus, pour 
la première fois, qu'en 1905, elle entra dans le service de M. Routier à l'hôpital Necker, où 
on lui aurait extirpé un polype utérin. 

Si le travail doit durer longtemps, il y a à craindre que la cicatrice utérine ne cède 
à la longue. On se décide cependant pour Tintervention par le vagin. 

A l'aide de ciseaux de Dubois M. Lepage pratique sur cette bride saillante trois ou 
quatre encoches et constate qu'il existe à ce niveau une forte saillie musculaire et, en 
même temps, du tissu fibreux sur une longueur de 4 ^ ô centimètres et une épaisseur 
d'un centimètre environ. Après cette intervention, la saillie a presque entièrement disparu, 
mais la tête ne descend pas. 

Les bruits du cœur sont sourds et irréguliers, le liquide amniotique, fortement teinté 
de méconium, est d'odeur un peu fétide. 

Il est décidé que, si le travail ne progresse pas et si l'enfant vient à succomber, on 
pratiquera rapidement une basiotripsie pour vider la cavité utérine. 

Dans l'après-midi, les contractions deviennent plus régulières; l'anneau cicatriciel se 
laisse de plus en plus forcer par la partie fœtale qui descend. A 1 h. 30, la dilatation est 
d'un franc; la tête est élevée et mobile, les bruits du cœur sont meilleurs; à 2 heures, la 
dilatation est de 2 francs; la tête est fixée en G. A. A 4 heures, la dilatation est de 
5 francs; les contractions se rapprochent et deviennent plus régulières et plus intenses. 
A 5 h. 20 la dilatation est complète. A 5 h. 251a femme accouche spontanément d'une fille. 
A 6 h. 30, la délivrance artificielle. Poids du placenta : 440 grammes. L'enfant pèse 
2 kg. 580; à sa sortie du service, le dixième jour, elle pesait 2 kg. 7OO et était en bonne 
voie de développement. 

Les suites de couches furent normales. 



Celle observation montre combien la conduite à tenir, en présence de ces 
cas où il existe de la dystocie par bride cicatricielle, est délicate. 

Il est assez difficile de savoir quelle est l'origine de celte bride cicatricielle 
intra-utérine. La malade déclare qu'aucune manœuvre n'a été faite par la voie 
basse au moment de son premier accouchement, mais on ne peut rien affirmer 
h cet égard puisque nous n'avons pu avoir de renseignements de la pari de 
Topérateur sur ce qui s'est passé la première fois. Il faut être d*autant plus 
réservé à ce point de vue que, des renseignements qui nous ont été fournis par 
M. Routier, il est peu probable qu'une intervention ait été faite à Necker 
en 1904 : 

Quoi qu'il en soit, il nous a paru intéressant de relater ce fait, qui milite en 
faveur de l'expectation dans un cas de dystocie causée par du tissu cicatriciel 
formant, dans le canal cervical, un obstacle sérieux à la descente du fœtus. 



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REVUE ANALYTIQUE 



Cancer corné du système canaliculaire de la glande de Bartholin t^Hornkrehs 
der Gangsystems der Bartholinischea Drïise). A. Sitzenfieg, Zeitsch. f. Geb, 
u. Gyn., Bd. LVIII, Hft. 3, p. 862. 

Dès 1893, Schweizer défendait cette notion que, sous réserve de certaine 
condition, métaplasie de répithélium de r appareil canaliculaire de la glande 
vulvo-vaginale^ n'importe quel point de ces canaux pouvait devenir le siège 
d'un cancer épithélial, pavimenteux, corné. Or, sous l'influence de certains 
processus pathologiques, la gonorrhéeen particulier, l'épithélium canaliculaire 
qui, exception faite pour la portion du canal excréteur correspondant à Tori- 
fice externe, est cylindrique, peut se transformer en épithélium pavimenteux 
stratifié (Touton, Nobel). L'auteur a précisément observé un fait qui lui a 
permis de confirmer les constatations hislo-pathologiques de Touton et Nobel 
et leur rôle étiologique par rapport au développement de cet épithéliome pavi- 
menteux, corné : le néoplasme spécial de la glande de Bartholin se développa 
en efTet chez une femme de 29 ans, durant l'évolution d'une infection gonor- 
rhéique survenue sept années auparavant et qui, loin d'être restée jamais tout 
à fait silencieuse, avait au contraire présenté, au cours de sa chronicité, plusieurs 
poussées aiguës. On procéda à une exérèse très large du néoplasme, exérèse 
qui comprit une partie de la sangle musculaire périnéo-vaginale, ce qui entraîna, 
comme conséquence opératoire plus ou moins lointaine, un prolapsus de la 
paroi vaginale droite avec enlérocèle. L'intervention eut lieu le 22 décembre 
1908. — Le 12 juillet 1904, la femme entrait de nouveau à l'hôpital — parce 
que, vers la partie supérieure droite de la cicatrice, s'était développée une 
tumeur cylindrique grosse comme une noisette, dure, intimement adhérente à 
la branche inférieure du pubis {récidive). Pas de retentissement ganglionnaire 
inguinal. Le 18 juillet 1904, exérèse au thermo-cautère de celte tumeur 
(périoste compris), tumeur que l'examen microscopique démontra être du 
cancer épiihélial pavimenteux, corné. En octobre 1905, la femme se représen 
lait à cause du prolapsus du vagin, auquel il a été fait allusion plus haut. 

R. L. 

Sur la présence de la soie dans une cicatrice utérine d'une césarienne datant 
de deux ans (Sulla presenza délia seta in una cicatrice uterina cesarea bien- 
nale). G. Cristalli, Archivi di Ost. e Ginec, 1906, n° 12, p. 705. 

Obs. — 25 ans, racbitique. Le 16 mars 1904, césarienne conservalrice (prof. Morisani), 
inciâion fondale, sagittale. Enfant vivant, pesant 3.500 grammes. AfTrontement des lèvres 



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Il8 REVUE ANALYTIQUE 

de rincision utérine par 15 points de suture séparés à la sole. Quelques élévations ther- 
miques faibles dans les jours qui suivirent l'opération. Enlèvement, le huitième jour, des 
sutures de la paroi abdominale réunie per primam. Le quatorzième jour, troubles vaso- 
moteurs de la vision et au niveau des membres supérieurs, vite maîtrisés par un purga- 
tif et une médication bromo-chloralée. Exeal le 6 avril, — sort en bonne santé. -- L'année 
qui suit, grossesse nouvelle : la femme revient à l'hôpital le 16 mars 1906 (exactement 
deux ans après). Le 20 mars, elle subit pour la deuxième fois l'opération césarienne, le 
travail de l'accouchement ayant commencé spontanément et les membranes s'étant rom- 
pues (procédé de Caruso ; opérateur Miranda). « L'opération marche vite et sans aucun 
incident jusqu'à la suture; mais, à ce moment, inertie complète de l'utérus, en dépit de 
tous les moyens (tamponnement prophylactique de la cavité, injections répétées d'ergo- 
tine, massage direct du muscle), perte de sang considérable, état grave; à cause de quoi, 
hyslérectomie supra-vaginale rapide. Exeal le 4 avril ; la femme part entièrement guérie. 

Le ventre ouvert, on avait constaté la présence d'adhérences nombreuses et solides 
de l'intestin avec le péritoine pariétal et avec le fond de l'utérus sur la ligne de cicatrice 
de la première césarienne, région au niveau de laquelle la minceur de la paroi étail extrême. 

Examen de la pièce : a) macroscopique: il permit, en particulier, de meilre en évidence 
deux sutures à la soie de la première césarienne ei plus particulièrement deux nœuds superfi- 
ciels recouverts d'un tissu làche,d'aspecl jaunâtre, correspondant à deux adhérences périto- 
néales solides. Outre ces deux nœuds, il y avait, çà et là, dans l'épaisseur du tissu utérin, 
quelques points noirâtres faciles à défaire et à enlever; 6} microscopique : l'auteur limite sa 
description à celle de la zone où la soie, employée lors de la première césarienne, figu- 
rait ou bien a laissé des traces de sa présence. Dans l'examen des diverses préparations 
ce fait ressort que çà et là, en pleine musculeuse, il y a des foyers hémorragiques de 
date très ancienne ; en effet, entre les faisceaux de fibres-cellules, on trouve des amas de 
pigment hémalique en granulations libres ou emprisonnées dans un réticulum fibriniforme. 
En d'autres endroits, existent des points d'aspect nécrotique : tantôt un détritus granu- 
leux comme d'éléments dissociés, tantôt comme des travées de fibrine momifiées. II y 
a aussi des zones où se montrent plus nettes les traces d'un processus réactionnel ancien : 
des foyers irréguliers, qu'enveloppe une capsule connectivo-élaslique épaisse et dure, et 
constitués i»ar un délicat lacis fibrillaire parcouru de lacunes et de fins capillaires remplis 
de sang (foyers anciens organisés). Particularités histologiques au niveau du point où 
déjà, à l'examen macroscopique, très près de la surface péritonéale, on avait pu mettre 
en évidence deux points de soie et où il y avait de nombreux tractus de membranes 
inflammatoires. Un faible agrandissement montre une large bande de tissu d'aspect homo- 
gène et, çà et là, comme des tablettes plus ou moins longues, enfoncées dans le tissu, les 
unes droites, comme rigides, d'autres incurvées ou en zigzag. Un plus fort agrandissement 
démontre que la zone d'aspect homogène n'est qu'un large foyer d'immigration leucocy- 
taire limité par deux barrières de tissu conneclif dense et semé çà et là de nombreuses 
cellules géantes et de fils brisés, plus lu moins longs : au total, cela répond au trajet 
d'un point de suture de la première césarienne, siège d'un processus remarquable d'in- 
filtration micro-cellulaire, qui est parvenu à rompre, à dissocier le fil de soie : il est 
surtout intéressant de noter les dimensions du foyer et plus encore cette phase de grande 
activité à deux ans de l'intervention; il y a aussi intérêt à retenir la formule leucocytaire 
de ce foyer : lymphocytes ou microcytes et, en quelques points, des agglomérats de 
grands leucocytes mononucléaires. Il y a manifestement des cellules géantes, plus nom- 
breuses dans les points où sont les fragments de soie, auxquels elles s'accolent et que 
parfois elles enveloppent ; il est môme des ceUules géantes qui contiennent des filaments 
de soie. Ce foyer — comme il a été noté plus haut — est enveloppé d'une capsule con- 
nectivo-élaslique, pauvre en éléments musculaires : vaisseaux à parois très épaisses 
(tunique interne hypertrophiée et plissée), nombreuses chaînes lymphatiques dans les 
interstices connectifs. Ailleurs, le tissu qui entoure le foyer de réaction a un aspect 
homogène (zone de tissu ayant subi la dégénérescence hyaline). La recherche microsco- 
pique de bactéries est restée négative. 

A l'occasion de ce fait et des constatations histologiques, Tauleur étudie et 
discute tout particulièrement ce qui a trait aux matériaux et aux procédés de su- 



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SUR LA PRÉSENCE DE LA SOIE DANS UNE CICATRICE UTÉRINE 1 19 

luredans les cas de section césarienne et résume sa façon de voir ainsi : « S'il 
est vrai qu'on puisse sûrement stériliser la soie, il est aussi certain qu'on 
peut obtenir un catgut absolument stérile. La pratique que j'ai suggérée, et qui 
est suivie dans notre Institut,offre les garanties les plus absolues et rend super 
flu le conseil donné par beaucoup de procéder soi-même à la stérilisation du 
catgut. 

C est un fait que les points de catgut, d'ailleurs comme les points de soie, 
peuvent donner lieu à de la suppuration ; mais il est vrai aussi que cette sup- 
puration peut être aseptique (Poppert), et alors même qu'elle est d'origine bac- 
térienne, elle ne saurait toujours être imputée à des matériaux de suture non 
stériles, les sources de contamination étant innombrables. La suppuration des 
points de soie, microbienne ou amicrobienne, est fâcheuse et pleine d'inconvé 
nients et de dangers ; les fils de catgut auraient, dans cette éventualité,le grand 
avantage de la temporanéité. 

Il n'est pas absolument démontré que la résorption prématurée du catgut 
peut compromettre la suture et le succès de Topéralion ; même dans l'affir- 
mative, il est possible de trouver un catgut moins facilement absorbable, et 
il ne saurait y avoir là pour l'utérus gravide un danger sérieux. 

La rupture de la cicatrice césarienne a des causes prédisposantes et par- 
fois, simultanément, des causes prédisposantes et déterminantes. 

La cause prédisposante ordinaire est dans l'atTaiblissement causé par la 
cicatrice elle-même: processus anormal d'affrontement, cicatrisation défec 
tueuse (suppuration de la plaie et des points, présence de fils do soie, fai- 
blesse individuelle dans les processus de restauration, mauvaise involulion 
uiérine posi'partum, infiltration séreuse et hypervascularisation quand la zone 
cicatricielle est le siège du placenta). 

Cause délerminanle : surdistension utérine, amincissement excessif de la 
cicatrice, tension intra-utérine excessive ; hydramnios, grossesse multiple. Cela 
étant dit, il faut tenir pour légitime l'idée de trouver une suture nouvelle plus 
rationnelle, inspirée des sains principes de la chirurgie générale et capable de 
supprimer un certain nombre des conditions prédisposant à la rupture de la 
cicatrice. 

Kn ce qui concerne l'espèce de fils à préférer (la nature des matériaux de 
suture), s'il est vrai : i*' que les dangers d'infection ne peuvent pas être plus 
grands avec le catgut ; 2° que la soie peut persister longtemps dans les tissus 
el non comme un corps inoffensif ; 3° s'il est vrai que les points de soie peuvent 
s'éliminer de la cicatrice utérine longtemps après l'intervention et cela à la 
suite d'un processus de suppuration plus ou moins prolongé, et tout cola est 
vrai, alors // faut formellement donner la préférence aux fils de catgut ou absor- 
ttahles. En ce qui concerne la teclxnique, si l'enkyslement et la résorption sont 
d'autant plus faciles que les matériaux de suture sont entourés de tissus, nous 
devons nous efforcer de réaliser cette condition, qui a, de plus, Tavanlage de 
mettre plus à l'abri d'une contamination secondaire et des gros risques atta- 
chés à la suppuration d'un point exposé dans la cavité péritoiiéale : la suture 



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120 REVUE ANALYTIQUE 

musculo-musculaire complétée par un surjet séro-séreux satisfait pJeinemennt 

à ce principe de chirurgie générale. 

R. L. 

De rimportance de rhystreoryse en obstétrique (Die Bedeulung der Hys 
treuryse in der Geburtshulfe). O. Burger, Arch. f, Gyn,, Ed. LXXVll, 
Hft. 3, p. 485. 

Plaidoyer très documenté en faveur de l'hystreuryse, précédé d'un historique 
complet de cette méthode avec indication de ses étapes essentielles : a) trans- 
formation par Schaula de la méthode de Braiïn (colporyse) en métreuryse ; 
b, addition, par Maiirer, d'une traction; c) suppression, par Champetier de Ribes, 
de Textensibilité du ballon. L'auteur étudie l'action dynamique et^mécanique de 
Tappareil, et justifie surtout les conclusions que nous allons rapporter par les 
observations faites à Y Universilals-Fvauenklinik de Vienne (prof. Schauta) : 
« Dans cette clinique^ on utilise les ballons a) élastiques et b) inélasiiqueSy les 
t premiers plus souvent, les gros ballons de 600 à 700 centimètres cubes, les petils 
de 400 centimètres cubes (il s'agit de la capacité obtenue par le simple emplis- 
sage du ballon sans forcer la résistance moyenne de la paroi). La stérilisation du 
ballon de Braiin est réalisée par Tébullition. — Dans les cas où il faut exercer 
une traction manuelle énergique, mieux vaut se servir de ballon non extensible, 
— ici, on se sert des ballons de Champetier. D'une manière générale, lintro 
duclion du ballon est possible lorsque le canal cervical — quelle que soit encore 
sa longueur — admet une tige d'Hégar n** 14. (Suivent les détails de technique 
de l'introduction et du remplissage de l'appareil bien connus, ici, de tous, etc.) 
L'avantage capital du ballon dilatateur réside dans la multiplicité de ses indi- 
cations, provocation de l'accouchement, renforcement des contractions, pro- 
phylaxie de la rupture prématurée des membranes, moyen d'occlusion au 
cas de rupture prématurée des membranes, accouchement forcé dans l'éclamp- 
sie, dans les cas d'hémorragies sub-parlu, de placenta praevia. Sous forme de 
colpeuryse ou de métreuryse, la méthode a été appliquée à la clinique de Schauta 
dans 147 cas, que l'auteur J groupe d'après la technique suivie suivant 
les indications : Catégorie I, usage du ballon avant tout travail. Catégorie II, 
après qu'il y a eu des contractions. Pour la première catégorie, 16 cas de pro 
vocation de lavorlemenl ou de l'accouchement, la plupart du temps après que 
d'autres méthodes étaient restées inutiles (tamponnement du col avec de la 
gaze iodoformée, introduction d'une sonde-bougie, rupture artificielle des 
membranes) ; ces cas se décomposent ainsi : tuberculose 4, néphrite 3, sténose 
pelvienne 9. Du second groupe, les cas d'éclampsie et de placenta prîevia 
méritent une mention spéciale. La statistique comprend : 1** 45 cas d'éclampsie 
(35 primipares, 10 multipares); de ces 45 femmes, 9 moururent, les autres eurent 
des suites de couches apyrétiques; 2** 19 cas de placenta pra^via. 

C'est dans ces cas de placenta prîevia où, à cause de Tétroitesse des parties 
molles, il est encore impossible de produire l'abaissement du siège, que la 
méthode est souveraine en tant que méthode hémostatique. Elle permet aussi. 



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RÉSULTATS PRATIQUES DU DOMAINE DE l'oBSTÉTRIQUE 121 

combinée avec une Iraclion manuelle, la terminaison à bref délai de Taccou- 
ehement quand un état menaçant pour la mère exige cette terminaison. 

« A comparer les propriétés de la métreuryse avec celles des dilatateurs 
métalliques, on reconnaît que ces derniers sont bien capables de produire une 
certaine dilatation des parties molles en moins de temps que les ballons. Mais 
cette dilatation ne marche pas avec un raccourcissement, un effacement du 
col, parce que, dans ce cas, l'action dilatante de Tinstrument est purement 
mécanique, qu'elle s'écarte trop des principes de la physiologie. De plus, cette 
dilatation n'est que passagère ; car, Tinstrument enlevé, parTeffet de l'élasticité 
propre des tissus, elle se réduira considérablement, ou si elle persiste, parce 
que cette limite d'élasticité des tissus aura été brusquement forcée, ce ne sera 
qu'au prix de lésions anatomiques profondes. Et ces lésions comportent non 
seulement des risques d'hémorragie, mais elles sont de nature à créer une 
porte d'entrée à l'infection. On peut affirmer que l'usage des dilatateurs métal- 
liques, dans le cas de placenta praevia, crée un danger direct, car ces instruments 
peuvent non seulement déterminer un décollement plus grand des portions 
basses du délivre, mais encore occasionner de nouvelles hémorragies par la 
production de nouvelles lésions et ainsi causer une issue funeste. » 

« Quant à l'hystreuryse, elle restera une des conquêtes les plus utiles de 
l'obstétricie opératoire, que non seulement les résultats obtenus dans les cli- 
niques maintiennent haut, mais qui représente, pour le praticien, un moyen 
inappréciable et nécessaire dans les conditions graves de maints accouchements 

compliqués. » 

R.L. 

Résultats pratiques du domaine de l'obstétrique et de la g]rnécologie (Praktis- 
che Ergebnisse aus dem Gebiete der Geburtshilfe und Gynjekologie). 
H. Bardeleden, Berlin, klin, Wochensch,, 1907, n*» 1, p. 20. 

L auteur marque particulièrement les progrès qu'a faits l'obstétrique en 
devenant plus chirurgicale, mais il montre aussi qu'il y aurait risque à trop 
oublier les enseignements du passé : négliger^ oublier ce qu'il y avait de bon 
dans les anciennes mélhodes pallialives. 

Krônig et Menge, par exemple, ont voulu faire condamner accouchement 
prématuré et version prophylactique comme procédés antiscientifiques et 
surannés. La pubiotomie devait prendre leur place : inauguration en quelque 
sorte d'un traitement chirurgical de raccouchement dans les vagins rétrécis, césa- 
rienne classique ou pubiotomie comme unique intervention chirurgicale I La césa- 
rienne était encore, au commencement de la période antiseptique, une opération 
redoutée. Môme après les perfectionnements techniques de Sanger, la morta- 
lité atteignit d'abord presque 3o p. 100. Mais une asepsie rigoureuse réduisit 
les risques de cette opération, au point qu'à Theure actuelle ils ne sont pas 
plus grands que dans toute autre laparotomie importante. Césarienne et sym- 
physéotomie sont des opérations connues depuis longtemps. Il y a un siècle et 
demi, après que Trautmann eut pratiqué avec succès sur le vivant, la première 



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122 REVUE ANALYTIQUE 

césarienne, Sigaull fit en 1777, ^^^ ^^ vivant, la première symphijséolomie. Le 
fait fut accueilli avec enthousiasme î Non seulement on crut à la suppression 
(les opérations rautilatrices sur l'enfant vivant, mais on entrevit une rempla- 
çante de la redoutable césarienne. L opposition autoritaire de Baudelocque 
coupa, tout de suite, court à ces espérances. Lorsqu'il y a vingt ans Morisani 
ressuscita l'opération et qu'à la suite Pinard et Zvveifel s'efforcèrent de la 
faire accepter, on fut frappé par ce fait, que ses résultats n'étaient pas aussi 
heureusement influencés par l'asepsie que les résultats de la césarienne: la 
cause de ce fait devait sûrement être dans un vice même de V opération : ouvrir 
en effet une articulation, produire des culs-de-sac profonds dans l'espace sous- 
séreux prévésical sans supprimer, sûrement, l'éventualité d'une contamination 
directe par l'urine, les lochies, sont les conditions les plus contraires à la gué- 
rison. 

Ces défectuosités, nombre d'accoucheurs renommés les avaient constatées 
et, à cause "de cela, avaient abandonné de nouveau la pubiotomie. Mais Gigli 
vint et imagina une modification ; ce ne fut plus l'articulation, mais l'os qui, 
latéralement, fut sectionné, et du coup^ la plaie opératoire fut écartée des lochies. 
L'incision latérale de GigH est l'inauguration d'une méthode opératoire neuve 
dans un principe fondamental. L*asepsie n'eût pas suffi, seule, à faire de la 
symphyséotomie une opération moderne : l'idée fondamentale de Sigaultdevait 
^tre adaptée aux lois générales de la chirurgie et aux progrès de la trauma- 
tologie. (Suit l'historique de travaux que nous avons déjà résumés, de v. der 
Velde,c/e Doderlein, etc.)(i ). L'auteur continue : « Impossible, à l'heure actuelle, 
de produire des données statistiques sur les pubiotomies sous-cutanées, 
pratiquées avec l'aiguille. Sur vingt cas, à la clinique de Bumm, on n'a eu 
aucun décès maternel et il devrait en être ainsi, à l'avenir, pour les cliniques 
de Munich et de Wurtzbourg si, comme à notre clinique, la fièvre est tenue 
pour une contre-indication. L'opération pour l'enfant est sûrement un moyen de 
salut, et elle ne paraît pas mettre la mère en danger. Non seulement les mères 
guérissent, mais elles récupèrent, dans les 3 à 6 semaines, une ceinture pel- 
vienne solide. Par contre, V espoir quon avait eu que le bassin resterait plwi 
grand ne paraît pas se confirmer, 

La pubiotomie avec l'aiguille serait donc une opération idéale, qui sauve- 
rait mère et enfant des dangers créés par les sténoses pelviennes, si, comme 
la symphyséotomie, elle n'était pas limitée dans ses applications par les dimen- 
sions du bassin : 6 centimètres et demi, limiteinférieure pour la symphyséotomie 
(Pinard, Morisani, Zweifel, etc.). Dans les sténoses pelviennes entre 7 et 8 cenli- 
mètres, la pubiotomie, dans les cliniques (2), restera une opération utile et indis- 
pensable, et pourra dans ces limites remplacerla césarienne à indication relative. 

La plus grosse difficulté avec la pubiotomie, c'est la détermination judi- 

(1) De la pubiotomie ou hkbotomie. Annales de Gyn. et rf'06s/., mars 1906, p. 17H. 

(2) Suivant l'auteur, celte intervention exige un milieu et un personnel spécial ; dans 
les conditions plus inférieures de la pratique générale, accouchement et version prophy- 
lactique seraient plutôt de mise. 



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RÉSULTATS PHATIQUES DU DOMAINE DE l'oBSTÉTRIQUE 123 

cieuse du moment de la pratiquer, Atlendez-vous la survenue delà fièvre, il esl 
déjà trop tard. Attendez-vous qu'une indication vienne de Tenfant, le résultat 
alors au point de vue de ce dernier est de ce fait compromis. Or, une pubio- 
tomie avec un enfant mort est un non sens. On ne pubiotomise que pour 
l'enfant. Car, dans les sténoses moyennes, on peut extraire un enfant mort pluî^ 
aisément par la perforation, sans ouverture du vagin. Fait-on la pubiotomie 
trop tôt, Taccouchement se serait peut-être accompli sponJanément. Il y a 
donc là un jugement, une décision à tirer de l'observation attentive de 
la marche du travail. La pubiotomie faite^ faut-il abandonner aux efforts de la 
nature l'expulsion du fœtus, ou bien faire la version, ou appliquer le forceps ? 
La solution, dans chaque cas particulier, dépend de circonstances diverses : 
vigueur des contractions, souplesse des parties molles, configuration^ du crâne 
fœtal, état de la mère et de Tenfant. 

Dilatation artificielle de rorifice externe du col de Tutérus. 

Uincision utéro-vaginale antérieure (Riihl, Dùhrssen, Bumm) donne la pos 
sibilité d'évacuer, à n'importe quel moment de la grossesse et de l'accouche- 
ment, en quelques minutes la matrice. Opération aisée et simple. La vessie ne 
peut être blessée qu'en cas d'étourderie ou d'inhabileté notoire. D'ailleurs, ces 
blessures de la vessie guérissent per primam, par simple suture et sans suites 
fâcheuses. La réunion de cette plaie utéro-vaginalc est beaucoup plus aisée 
que la suture d'une grosse déchirure du col (pas d'hémorragies, région plus 
accessible, etc.). L'objection que l'incision utéro-vaginale antérieure pourrait 
s'étendre au cours de l'extraction de fœtus volumineux n'est pas démontrée par 
les faits. De même la crainte t*xprimée parllofmeierque ces cicatrices pourraient, 
dans des accouchements ultérieurs^ créer des dangers est injustifiée. Cela est par- 
faitement exact pour les déchirures et les contusions du col, pour les incisions 
profondes à la Dùhrssen faites mal à propos, puis mal ou môme pas réunies. 
Mais cela est faux pour l'incision lisse, chirurgicale de la vagin o-hystérotomio 
antérieure. « Par des recherches post-opératoires nombreuses, écrit Bardeleben, 
j'ai pu me convaincre des différences énormes dans les résultats, suivant qu'il 
s'agit de lésions chirurgicales ou non chirurgicales. Les cicatrices consécutives 
à ta colpo'hystérectomie de Bumm sont extensibles, ne produisent aucune 
dislocation des tissus, et j'ai appris que deux femmes, qui avaient conçu après 
l'opération, ont accouché vite et sans aucune irrégularité. » Sur 80 cas, à la 
« Charité-Klinik », pas un décès maternel, résultat d'autant plus remar- 
quable que l'opération fut pratiquée à cause de danger menaçant immédiate- 
ment la mère. 

Il y a seize ans au moins, Bossi annonça qu'il avait trouvé un instrument et 
un procédé qui pouvaient donner le même résultat et sans lésion. « Je mets, 
écrivait-il, dans tes mains de V accoucheur un instrument, grâce auquel il est. 
en obstétrique, maître du temps et cela signifie tout », etc. Mais le principe de 
la dilatation artificielle par pression exclusivement latérale sur quelques points 



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124 REVUE ANALYTIQUE 

n'est pas heureuse, et la doctrine de Tadaptation efficace, universelle de son 
inslrument selon le désir et la nc^cessit*^ est inexacte et dangereuse. A Theure 
actuelle, tous les accoucheurs expérimentés s'accordent à reconnaître que la 
dilatation artificielle de Torifice externe exige un ensemble de conditions qui 
ne sauraient être réunies dans un type de dilatateur, mais bien dans un état 
anatomique ou physiologique du tissu de l'orifice externe. Les nombreuses 
dilatations avec l'instrument de Bossi ont démontré ce fait, bien connu d'ailleurs 
(les accoucheurs expérimentés, que l'orifice externe du col de l'utérus au début 
du travail se laisse très fréquemment dilater. 

Meurer a fait voir qu'avec un procédé beaucoup plus rudimentaire, la 
dilatation manuelle (Bonnaire), on pouvait obtenir des résultats plus brillants 
qu'avec la méthode de Bossi. L'auteur met ensuite en relief les deux princi- 
pales qualités de la dilatalion par les ballons : i® la tendance à la rétraction 
nerveuse de l'orifice externe après la dilatation, qui est de règle après la dila- 
tation à la Bossi, n'existe pas avec le ballon dilatateur; 2** avec le procédé de 
Bossi, pour apprécier la dilatation du col, on ne dispose que d'un moyen 
incertain, le toucher, tandis qu'avec le ballon dilatateur on a ce signe précis : 
dès qu'on dépasse la limite d'extensibilité de Tappareil, si l'on augmente même 
prudemment la traction, l'orifice externe s'abaisse avec l'instrument, au lieu 
de le laisser traverser. 

Dans les cas extrêmes, décider s'il vaut mieux inciser ou dilater est 
facile, mais la décision devient bien plus difficile dans les cas intermédiaires. 
Toutefois, le fait que le col a conservé toute sa longueur ne saurait par lui- 
même constituer une contre-indication formelle à la dilatation. « Sur mes cas 
de dilatation, en tout 4o, écrit Bardeleben, j'ai pu dilater avec le ballon, chez 
des primipares, le col qui avait conservé toute sa longueur, une fois en. 9 mi- 
nutes et une fois en 12 minutes, sans produire aucune lésion. 

« Les progrès et le caractère des opérations obstétricales modernes repo- 
sent donc principalement sur l'introduction en obstétricie de notions chirurgi- 
cales directrices et d'actes chirurgicaux : mais celui-là seul restera un bon et 
véritable accoucheur qui saura combiner le neuf avec Vancien^ qui saura utili 
ser les conquêtes nouvelles sans perdre les fruits du oassé ? » 

R.L. 



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BIBLIOGRAPHIE 



Traité de Gjrnécologie clinique et opératoire, par S . Pozzi. Quatrième édilioa 
revue et augmentée, avec la collaboration de F. Jayle. 

Ce Traité de gynécologie parut en 1890. Depuis lors, deux éditions ont été 
successivement publiées. Aucune d'elles n'avait apporté de modificalions pro- 
fondes dans l'œuvre primitive. Il n'en est pas de môme de celle-ci. Les der- 
niers progrès de la technique chirurgicale ont été tels qu'il a paru nécessaire 
de refondre presque entièrement les chapitres relatifs au traitement. Le pro- 
fesseur Pozzi s'est aussi attaché à formuler plus nettement les indications 
opératoires et à conseiller le choix de tel ou tel procédé dont l'expérience lui a 
démontré la supériorité. On peut donc dire que ce livre a, dans sa nouvelle 
forme, un caractère plus personnel et plus original que par le passé. L'ana- 
tomie pathologique a également dû être complètement remaniée et mise à la 
hauteur de nos connaissances actuelles. Le texle a élé sensiblement augmenté ; 
le nombre des figures a été accru dans de très grandes proportions ot la plu- 
part de ces additions sont inédites. C'est donc véritablement un livre nouveau, 
qui obtiendra auprès du public médical le succès incontestable qu'ont rem- 
porté les précédentes éditions. 

Le tome II, qui vient de paraître, contient les chapitres suivants: Des 
troubles de la menstruation ; inflammation des annexes de l'utérus ; péri- 
métro-salpingite ; kystes de Tovaire ; tumeurs solides de l'ovaire ; tumeurs des 
trompes et des ligaments ; tuberculose génitale ; hématocèle pelvienne ; gros- 
sesse extra-utérine; vaginites; tumeurs du vagin; fistules vaginales; vagi- 
nisme ; déchirures du périnée ; inflammation ; œdème, gangrène ; érysipèle, 
eczéma, herpès de la vulve ; esthiomène de la vulve ; tumeurs de la vulve ; 
kystes et abcès des glandes de Bartholin ; prurit vulvaire, coccygodinie ; plaies 
de la vulve et du vagin ; sténoses et atrésies ac(iuises, corps étrangers ; leuro- 
plasie ; kraurosis vulvoe ; malformations des organes génitaux ; accidents de 
rétention consécutifs aux atrésies génitales ; index analytique ; table des noms 
propres. 

Southern surgical and gjrnecological Transactions, t. XVIII, 1905-1906. 

Le nouveau volume, que vient de publier la Soiiihern surgical and gyneco- 
logical Association^ ne le cède en rien aux précédents. Comme toujours, ceux 
qui s'intéressent aux progrès de la chirurgie abdominale et de la gynécologie 
y trouveront une série de mémoires intéressants sur la chirurgie des voies 



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126 BIBLIOGRAPHIE 

biliaires (calculs du cyslique, par Dunning; obstruction du choléttoque^ par 
John Wesley Long; gangrène de la vésicule, par Ransohoff), sur rangiotribe 
électrothermique de Downes et son emploi en chirurgie pelvienne par Wesley 
Bovée, les opérations pour rectocèle par George H. Noble, la constipation 
prolongée après les opérations pour d<^chirure complète du périnée par Howard 
A. Kelly, les fibromes utérins rélro-périlonéaux par Stone, le diagnostic des 
calculs rénaux par Guy L. Hunner, le traitement du rein mobile par Floyd 
W. Me Rae, le doublement des aponévroses dans le traitement des hernies 
ventrales par Charles P. Noble, Tendocervicite chronique et son traitement 
par Daniel H. Craig, l'opération césarienne par George Summers Brown, le 
massage pelvien par Joseph Taber Johnson, etc. Comme toujours, l'impression 
du volume est excellente, les dessins bien reproduits et Tensemble bien édité. 

Nouveau traité de médecine et de thérapeutique, par Brouardel-Gilbert. — 
Maladies des organes génitaux de la femme, par Armand Siredey. 

Une place importante a été réservée, dans le nouveau traité de médecine 
et de thérapeutique, aux affections génitales de la femme. 

Sous le titre d'accidents de la menstruation, l'auteur a consacré à l'hygiène 
génitale des pages intéressantes. 

L'histoire des affections génitales est présentée d'abord à un point de vue 
général et constitue une pathogénie à double tranchant : les troubles fonc- 
tionnels et dystrophiques, d'une part, comprennent les entités un peu vagues 
des anciens auteurs, tels que la congestion utérine et l'hypertrophie scléreuse. 
L'auteur nous montre ces formes rajeunies à la faveur des recherches récentes : 
et ces processus deviennent la résultante d'affections générales qui retentissent 
sur l'appareil génital. D'autre part, l'infection, localisée à cet appareil, doit, à 
son tour, se manifester dans l'organisme par des symptômes généraux, dont il* 
importe de ne pas méconnaître la valeur et le sens pour un traitement effi- 
cace. 

L'auteur passe ensuite en revue les affections spéciales à chaque segment 
de l'appareil génital : l'infection isolée peut se diffuser, et l'on aura alors la 
périmétro-salpingite. La tuberculose et la syphilis, aujourd'hui mieux connues, 
ont une place proportionnée à leur fréquence. 

Malgré leur nature exclusivement chirurgicale, le cancer de l'utérus (sous 
forme de parallèle entre le cancer du col et celui du corps) et Thématocèle 
rétro-utérine sont représentés dans cette élude. 

Les indications opératoires sont nettement posées, et cet ouvrage sera con- 
sulté avec fruit, autant par les médecins que par les chirurgiens. 

Okinczic. 

Métrite chronique; sa pathologie et ses rapports avec l'endométrite chronique. 
(Chronic metritis; its pathology and its relations to chronic endome- 
tritis). Flechter Shaw, 1906, Londres, Sherrat et Hugues. 

De cette laborieuse étude qui comprend un historique rétrospectif intéres- 



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BIBLlOGRAPHrE I27 

sant, un exposé des méthodes de recherches, des chapilres sur le diagnostic, 
la pathologie (avec nombreuses fîgures de préparations histologiques), des 
tableaux synoptiques des cas: a) de métrite chronique ; b) d'utérus normaux ; 
c) d'endométrite, etc.), Tauleur tire les conclusions suivantes : i" la métrite 
chronique est une simple hypertrophie du mésométrium, ce n'est pas une 
hypertrophie du tissu conneclif. 

a) Dans la métrite chronique, l'utérus est très augmenté de volume, Phypertrophie por- 
tant sur tous les diamètres : longueur moyenne de l'utérus, 10 cm. 24; de la cavité, 8 cm. 24; 
largeur moyenne, 6 cm. 96 ; épaisseur moyenne de la paroi, 2 cm. 44; poids moyen, 105 gr. 03; 
contre les chiffres normaux (d'après Quaine) : longueur 7 cm. 6 ; longueur de la cavité, 
6 cm. 38; largeur, 5 centimètres; épaisseur de la paroi, l cm. 25 ; poids, 33 gr. 41. 

b) La proportion du tissu connectif varie beaucoup avec les diverses variétés de 
métrite chronique; mais beaucoup d'utérus normaux de multipares en contiennent autant, 
et même plus ; la quantité moyenne dans les spécimens de métrite chronique dépassait 
seulement de 4,4 p. 100 celle des utérus normaux. 

e) Les altérations des vaisseaux sont variables; on en trouve 4^ semblables sur des 
utérus normaux. 

d) 11 n'y a pas évidence de phlegmasie active. 

29 La métrite chronique est une affection utérine à évolution lente. Dans 
la première période, Tutérus est simplement augmenté de volume, par hyper- 
trophie du mésométrium ; à un stade plus avancé, il tend à devenir plus dense, 
plus dur, mais non par augmentation du tissu connectif, ni par moditications 
phlegmasiques. 

3^ La métrite chronique n'est jamais une afîection primaire, ordinairement 
elle succède à une endométrite chronique , mais elle peut être associée à une 
maladie pelvienne ou utérine déterminant une augmentation de la contractilité 
utérine, de sa vascularisation : fibroïdes,phlegmasies tubo-ovariennes, cancer, 
prolapsus, etc. 

4** L'âge des femmes atteintes de métrite chronique va de 23 à 54 ans : 38,7 
en moyenne, âge moyen bien au-dessous de celui de la ménopause, détail qui 
démontre que celle-ci n'en est pas le facteur. 

5* Les symptômes sont principalement ceux de la maladie primaire. Au 
début, impossible de la distinguer de Tendométrite chronique. A un stade 
plus tardif, la grande hypertrophie deTorgane peut produire des symptômes, 
douleurs sacrées, hypogastriques, iliaques, effets de tractions sur les liga- 
ments larges. 

6* Le diagnostic de la métrique chronique se fonde beaucoup sur les résul- 
tats du traitement. Au début, tous les symptômes disparaissent après dilata- 
tion et curettage de Tutérus, résultat qui démontre bien que Tendométrite est 
cause première. 

7® Dans la métrite chronique et Tendométrite chronique, le traitement local 
peut manquer de supprimer les symptômes : cela est dû probablement à une 
récidive de Tendométrite. 

8* Quelques malades sont guéries par un traitement général : vie hygiénique, 
pas de fatigue, seulement quelques occupations pour distraire la malade de 



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128 NOUVELLES 

ses malaises. Régularisation des garde-robes. La plupart des cas exigentle cu- 
rettage, qui, en généfal, donne une grande amélioration. En quelques cas, très 
rares, les symptômes résistent môme à des curettages répétés : il nest plus 
alors qu'un seul Irailemenl efficace, rhystéreclomie. Au S. Mary's Hospital, en 
1905, 171 patientes furent curettées pourmétrite chronique ou pour endométrite 
chronique, tandis que, durant cette même année, il ne fut pratiqué que 
5 hystérectomies contre ces mêmes maladies de Tutérus. 

R. L. 



NOUVELLES 



CONGRÈS PÉRIODIQUE DE GYNÉCOLOGIE, OBSTÉTRIQUE ET PÉDIATRIE 

5'"' session. 

La 5"® session s'ouvrira à Alger le i«' avril 1907, sous la présidence de 
M. le professeur Queirel, de Marseille, président général (section d'obstétrique), 
de M. le professeur Boursier, de Bordeaux (section de gynécologie), de M. le 
docteur Guinon, de Paris (section de pédiatrie). Prix de la cotisation, membre 
titulaire : 20 francs ; membre associé : 10 francs. Envoyer les adhésions et 
communications à M. le professeur J. Rouvier, secrétaire général, 52, rue 
Daguerre (Alger). 

Lisle des rapports . 

Obstétrique. — Cancer et grossesse (Rapporteur, M. Oui). 

Gynécologie. — Prolapsus génitaux (Rapporteur, M. Delanglade). 

PÉDIATRIE. — Le paludisme chez l'enfant (Rapporteur, M. Crespin) ; les 
splénomégalies chez f enfant (Rapporteur, M. Rist) ; les anémies infantiles 
(Rapporteur, M. L.-G. Simon) ; les tumeurs du rein chez l'enfant (Rapporteur, 
M. Mouchet) ; les péritonites aiguës de l'enfant {non compris l'appendicite et 
la tuberculose) (Rapporteur, M. Nové-Josserand). 



Le Gérant : G. Steinueil. 



Paris. — Imp. E. Arrault et C'% rue Notre-Dame de-Loretle. 



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MARS 1907 



A LA MÉMOIRE 

DU PROFESSEUR HERRGOTT (François-Joseph) 

né le 12 septembre 18U à Gebweiler (Alsace), mort le 5 mars 1907 à Nancy, 
par le professeur A. Pinard (1). 



Messieurs, 

Dans la nuit du k au 5 mars est mort, à Nancy, le doyen vénéré de 
Tobstétricie française : François-Joseph Herrgott! Si je n'ai pu l'accom- 
pagner à ses obsèques qu'avec de muettes et filiales pensées, je veux 
aujourd'hui, par devoir et par reconnaissance, vous esquisser la belle 
vie de ce grand et honnête homme, car cette vie tout entière consti- 
tue un admirable exemple. 

François-Joseph Herrgott est né à Gebweiler, le 12 septembre 1814. 
Issu de cette vigoureuse race alsacienne, dont le sang nous est deux fois 
cher, il ne pouvait être qu'un laborieux. Il le fut incessamment et 
remarquablement. 

Ayant la vocation médicale, possédant toutes les aptitudes physiques, 
intellectuelles et morales sans lesquelles on ne peut être un bon 
médecin, il alla faire ses études de médecine à Strasbourg. Là il fut 
l'élève assidu de Forget, Bégin et Stoltz. Il eut l'honneur d'être le chef 
de clinique de ces deux derniers. 

Sa thèse de doctorat : Essai sur les différentes variétés de forme 
de la matrice pendant la gestation et l'accouchement^ soutenue le 
30 décembre 1839 et couronnée en 1840 par la Faculté de Strasbourg, 
fait déjà pressentir l'orientation de ses travaux ultérieurs. EfTective- 
ment, bien que son activité dût s'exercer dans toutes les branches de 
l'art médical, ce fut l'obstétricie qui bénéficia surtout de son immense 
labeur. 

En 1840, il vint à Paris pour se perfectionner, puis alla s'établir en 
1841 à Belfort, où il exerça en qualité de chirurgien de l'hôpital et de 
médecin des épidémies. 

(1) Leçon faite par le professeur A. Pinard, à la Clinique Baudelocque, le 10 mars 1007. 

ANN. DE GVN. — VOL.LXIV. M 



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l3o A LA MEMOIRE DU PHOFËSSlil K F.-J. HERRGOTt 

En 1853, s'ouvrit, à la Faculté de Strasbourg, uu concours pour l'agré- 
gation. 11 concourut, et, simple praticien, il sortit victorieusement de 
la lutte après avoir soutenu une thèse sur : V Appréciation comparative 
des sections musculaires et tendineuses et des moyens orthopédiques 
(27 décembre 1853). 

Nommé agrégé, il se fixa à Strasbourg, où il professa et reunpltt les 
fonctions de médecin de Thopital civil jusqu'au moment de Tabomi- 
nable guerre de 1870. 

Pendant cette période, il enseignait conjointement la pathologie 
externe et Tobstétricie. Avec quel succès ?Ses élèves d'alors parmi les- 
quels je ne vous citerai que les noms de Straus, Mathias Duval, Kelsch 
et LerebouUet, n'en ont pas perdu la mémoire. « Ce fut mon premier 
maître, me disait hier LereI)Oullet, et je n'ai jamais oublié ses leçons ». 
L'ancien directeur du Val-de-Gràce, le directeur actuel de Tlnstitut supé- 
rieur de la vaccine, s'exprimait ainsi mardi à l'Académie : « Quel excel- 
lent et bon maître était le professeur Herrgott ! C'est lui qui me donna 
mes premières leçons et me fit aimer la médecine. Et bien souvent 
mon collègue Mathias Duval me confia qu'il devait exclusivement 
au professeur Herrgott ses premières notions d'embryologie ». 

En 1857, il publia la traduction de Wigand sur la Version par 
manœuvres externes, et, en 1 859, une note très intéressante sur les vomis- 
sements opiniâtres de la grossesse, où il montre déjà que l'interruption 
de la grossesse peut seule, dans certains cas, sauver la mère. 

La valeur des travaux qu'il publia sur dillerents sujets de patholo- 
gie chirurgicale fut bientôt appréciée par la Société de chirurgie de 
Paris, et elle lui conféra le titre de membre correspondant en 1866. 

Pendant le siège de Strasbourg, sa conduite, dictée aussi bien par 
ses sentiments patriotiques que par ses instincts philanthropiques et 
l'abnégation de soi-même, lui valut la décoration delà Légion d'honneur 
qui lui fut remise par le général l'irich, sur les remparts de Strasbourg. 
Subissant la loi du plus fort, il abandonna, le cceur saignant, la terre 
qu'il aimait tant et qu'il aima plus encore, si possible, pour venir avec 
la Faculté de Strasbourg s'établira Nancy. 

Là, il fut nommé professeur des cours théoriques d'accouchements 
en 1872. La chaire de clinique obstétricale avait pour titulaire Stoltz, 
digne successeur des illustres J.-J. Friedet Flamant. 

Je profite de cette circonstance pour vous rappeler que la première 
clini(|ue obstétricah» fui fon(h'*e à Strasbourg en 1728. 



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A LA MEMOIRE DU PROl'ESSElÎR P,'i, HEliRGOTt l3l 

En 1876, à la retraite de Stoitz, F.-J. Herrgott fut nommé professeur 
de clinique obstétricale. 

Dépuis longtemps, il recherchait les meilleurs procédés opératoires 
à employer pour guérir les fistules vésico-vaginales, si rares aujour- 
d'hui grâce aux progrès réalisés en obstétrique, si fréquentes alors. De 
1858 à 1884, il ne publia pas moins de huit mémoires ou notes sur ce 
sujet. 

Aux travaux de gynécologie succèdent bientôt des travaux d'obs- 
tétricie. 

En 1877, parut son fameux mémoire sur le spondglizème ou affais- 
sement vertébral comparé à la spondylolisthésis ou glissement vertébral ; 
et, en 1882, un nouveau mémoire contenant les documents les jdus 
précieux pour l'étude de ces deux variétés de viciations pelviennes. 

En 1878, il était nommé membre correspondant de l'Académie de 
médecine de Paris, et, en 1890, membre associé national de la même 
compagnie. 

Il écrit les articles Toucher et Version, [}o\xv le Nouveau Dictionnaire 
de médecine et de chirurgie pratiques ; l'historique de la version y est fait 
commenulle part ailleurs. Il traduit, en 1884, le Traité des déviations uté- 
rines de Schultze. Il publie, en 1884, une Esquisse historique sur V extirpa- 
tion totale de la matrice^ en rapportant l'opération princeps de Sauter. 

Mais l'historien, qui s'était déjà affirmé par des travaux antérieurs, 
va dorénavant prendre le pas sur l'obstétricien. 

En 1888, il fait paraître son mémoire sur les Ghamberlen et Jean 
Palfin. En 1893, il publie son aperçu historique sur Semmelweis et 
l'antisepsie, et en même temps apparaît l'un des deux plus beaux fleu- 
rons de sa couronne, cette ceuvre impérissable : la traduction de V Essai 
d'une histoire de lobstétricie^ par E.-Gasp. de Siebold, à laquelle il 
ajouta un troisième volume renfermant l'histoire de l'obstétricie depuis 
1845 jusqu'à nos jours. 

Nous ne possédions jusqu'alors, en France, que deux ouvrages sur 
l'histoire de l'obstétricie, ouvrages parus à quelques années d'inter- 
valle, l'un de Alph. Leroy : la Pratique des accouchements ; première 
partie contenant l'histoire critique de la doctrine et de la pratique des 
principaux accoucheurs qui ont paru depuis Hippocrate jusquà nos 
jourSy pour servir d'introduction à l'étude et à la pratique des accouche- 
ments (i776), l'autre de Sue (le Jeune) : Essais historiques littéraires et 
critiques sur Vari des accouchements ; ou recherches sur les coutumes ^ 



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l32 A LA MÉMOIRE DU PROFESSEUR F.-J. HERRGOTT 

les mœurs et les usages des anciens et des modernes, dans les accou- 
chements (1779). 

Le premier de ces ouvrages est sans valeur au poiut de vue cri- 
tique, Tauleur n'ayant pas la compétence nécessaire; quantau second, 
il est caractérisé sans sévérité par de Siebold : travail exécuté sans 
plan précis, radis indigestaque moles. 

F.-J. Herrgott, fut donc Thistorien de Tobstétricie française et on peut 
affirmer qu'il continua en Fétendant le chef-d'œuvre d'érudition et 
d'appréciations philosophiques de de Siebold. 

Enfin en 1895, il nous donne la traduction longuement annotée du 
Traité des maladies des femmes de Soranus d'Éphèse ! 

Dans cette exhumation F.-J. Herrgott nous montre l'éclat de Tobsté- 
tricie au temps de Trajan et fait s'évanouir « le pénible contraste 
qu'on croyait exister entre les chefs-d'œuvre de l'esprit humain de 
cette époque, qui attestent une civilisation si élevée, et la pratique de 
l'art que l'on avait cru avoir ipté à cette époque si grossière et si bar- 
bare ». Il nous fait connaître le chef de l'école des méthodistes qui fut 
le plus grand gynécologue et le plus habile accoucheur de l'antiquité. 
Il replace justement Moschion au second plan, et nous donne la preuve 
que les ouvrages d'Aëtius et de Paul d'Égine n'ont été en somme que 
des échos de plus en plus affaiblis de la grande voix de Soranus. 

Messieurs, vous ne serez point étonnés d'apprendre que l'Académie 
des sciences accueillit le professeur Herrgott comme membre cor- 
respondant en 1895. Ce fut le premier accoucheur siégeant à l'Institut. 

En 1896, il publia une étude des plus documentées sur la carrière 
et les travaux de son maître, le professeur Joseph-Alexis Stoltz. Dans 
cette étude si suggestive, Herrgott se montre tout entier pour qui sait 
lire. On retrouve là, l'homme qui, tout en rendant justice à chacun, ne 
sait, ne peut, ne veut dissimuler la vérité, mais en jetant toutefois sur 
cette dernière un voile tissé d'indulgence et d'exquise bonté. 

En novembre 1899, il donnait à la Société médicale de Nancy : quel- 
ques mots sur r histoire du traitement du pied bot. 

Messieurs, je vous rappelle que sa thèse de doctorat fut soutenue 
le 30 décembre 1839. Ainsi, pendant soixante ans, F.-J. Herrgott ne cessa 
de travailler et de faire profiter les autres de son travail ! 

Si l'on a écrit avec raison que « la vie n'est courte que par le mau- 



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A LA MÉMOIRE DU PROFESSEUI» F.-J. HICHRGOTT l33 

vais emploi que Ton en fait », ronpeut dire que si la vie crUerrgott fut 
longue, il Tétendit encore par son labeur incessant. 

On a dit de Fontenelle qu'il avait eu Theureux privilège de ne rien 
perdre avec les années, le vénéré doyen de Tobstétricie française a eu 
un privilège plus heureux encore : on a vu croître ses facultés à Theure 
où communément l'homme fléchit sous le poids des années. F.-J. 
Herrgott avait 78 ans quand il publia l'essai d'une histoire de l'obsté- 
tricie, il avait 81 ans quand il publia le traité de Soranus. 

Je n'ai pas l'intention de vous exposer ici une biographie complète 
du professeur F.-J. Herrgott, mais, après avoir jeté un coup d'œil sur sa 
longue carrière et sur son œuvre scientifique, je désire cependant vous 
le faire connaître comme historien. 

Toutes les qualités que doit posséder un véritable historien, étaient 
réunies chez lui d'une façon aussi complète qu'harmonieuse. 

Humaniste grécisant et latinisant, joignant à la connaissance des 
langues mortes et vivantes une érudition incomparable, doué du véri- 
table esprit philosophique, c'est-à-dire d'un esprit d'observation et de 
justice, possédant une compétence indiscutée et indiscutable, apportant 
à tout ce qu'il faisait ce souci de l'exactitude qui était la caractéristique 
de sa probité intellectuelle, ne mêlant à ses ouvrages aucun agrément 
aux dépens de la vérité, il ne pouvait apporter à l'édification de l'histoire 
que des documents choisis avec discernement et constituant toujours 
des matériaux de pure qualité. 

Nul plus que lui n'a mieux démontré la nécessité et les avantages 
de l'histoire d'une science. Au début de la préface de la traduction de 
de Siebold, il cite avec amour les lignes suivantes empruntées au livre 
Orator que Cicéron adresse à Brutus : « Ignorer ce qui s'est passé 
avant sa naissance, c'est rester toujours enfant. Qu'est-ce que la vie de 
l'homme si l'on ne rattache au présent la mémoire des temps qui ne 
sont plus ? Et d'ailleurs, évoquer le passé, citer des exemples, c'est 
donner au discours, en même temps qu'un charme souverain, de l'au- 
torité et du crédit. » C'est cette pensée qui a constamment inspiré le 
professeur Herrgott, qui l'a sans cesse guidé, éclairé dans ses travaux. 
Et en terminant cette préface, modestement il ajoute : « Si notre tra- 
duction et notre appendice pouvaient avoir pour effet de stimuler les 
études historiques trop délaissées dans nôtre pays, ce serait la plus haute 
récompense dont notre travail pourrait être honoré, et, d'avance, nous 



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l3'l A LA MÉMOIRE DU PROFESSEUR F.-J. HERRGOTT 

adressons à Tauteur d'une telle œuvre, l'expression de notre profonde 
gratitude pour Timmense service qu'il aura rendu, car l'histoire d'une 
science ou d'un art est indispensable à leurs progrès. Le reflet du 
passé éclaire le présent et guide l'avenir. » 

Eh bien, ce service immense, c'est lui-même qui nous l'a rendu et 
c'est à lui-même que doit aller notre profonde gratitude. 

Après avoir essayé de vous faire entrevoir la grande et belle 
figure médicale qui vient de disparaître en la personne du professeur 
F.-J. Herrgott, je vous demande la permission de vous esquisser, eh 
quelques mots, sa silhouette physique et morale. De. taille élevée, de 
physionomie bienveillante, avec des yeux gris et spirituels, son visage 
exprimait autant de finesse que de bonté. Ayant eu le bonheur ina- 
préciable de l'approcher pendant plus de trente années, je pus consta- 
ter chez lui toujours la même jeunesse d'âme. Evoquant des souvenirs 
intimes qui mo sont particulièrement chers, je le vois chez mon maître 
Tarnier, à Arc-sur-Tille, nous charmant tous autant par sa bonne 
grâce que par sa patriarcale jeunesse. 

Il aurait pu prendre cette devise : bene agere ac Iselariy car il avait 
arrangé sa vie comme l'entendait la sagesse antique, c'est-à-dire de 
manière à chercher la sérénité dans la satisfaction que donne l'accom- 
plissement des bonnes actions. Simple, modeste, fuyant même les 
apparences de la gloire, il ne chercha le bonheur que dans l'intimité 
de sa conscience. De lui aussi on peut dire que sa vie a coulé comme 
un ruisseau qui s'élargit insensiblement, mais qui, tout en gagnant en 
puissance, a gardé, tout le long de son cours, la limpidité de sa source. 

Qu'il me soit permis, en terminant, d'ajouter que si sa vie ne fut 
point exempte de peines, supportées avec une courageuse résignation, 
il eut l'orgueil, bien légitime, au soir de sa vie, de se voir revivre dans 
un fils qui porte dignement un nom que le recul des années ne fera 
que grandir, 

PRINCIPALES PUBLICATIONS DU PROFESSEUR F.-J. HERRGOTT 



Essai Bur les dillérenteB variétéB de forme de la matrice pendant la gestation 
et l'accoachement. Thèse de doctorat, soutenue le 30 décembre 1889 et couronnée en 
1840 par la Faculté de Strasbourg, 

Notiee biographique sur le docteur Lollier. Gaz. méd. de Strasbourg, 18^1, p. 276. 

Hydrocéphalie et spina bifida. Gaz. méd. de Strasbourg, 1852, p. 332. 



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A L\ MÉMOIRE DU PROFESSEUR I*.-J. HERRGOTT l35 

Appréciation comparative des sections musculaires et tendineuses et des 
moyens orthopédiques. Thèse de concours d'agrégation, 27 décembre 1853. 

Observation sur la luxation de l'extrémité acromiale de la clavicule. Gaz. méd. 
de Strasbourg, 1863, p. 329. 

(«onseils pour se préserver du choléra, par K. Pfeufer, professeur à l'Université de 
Heidelberg (traduction), 1854. 

Une visite à l'Exposition. Gaz. méd. de Strasbourg, 1855, p. 373. 

Névralgie faciale, résection du nerf sous-orbitalre, etc. Gaz. méd. de Strasbourg, 

1857, p. 86. 

Version par manœuvres externes, par Wigand (traduction), 1857. Paris, J.-B. Bail- 

liëre et fils, édit. 
Études médicales sur les poètes latins, par Ménière. Feuilleton dans la Gaz. méd. 

de Strasbourg, 1858, p. 193. 
Deux observations de fistules vésico-vaginales, guérison. Gaz. méd. de Strasbourg, 

1858, p. 65. 

Vomissements opiniâtres pendant la grossesse, état grave de la femme, avor- 
tement provoqué, guérison. Gaz. méd. de Strasbourg , 1859, p. 134. 

Le professeur Bégin. Notice historique, Strasbourg, 1859. 

Le docteur Bauer. Gaz. méd. de Strasbourg, 1860, p. 9. 

Règles pratiques de l'administration du chloroforme Bulletin général de thérapeu- 
iique),lSG2. 

Examen des perfectionnements récents dont a été l'objet l'opération de la fis- 
tule vésico-vaginale, avec trois opérations nouvelles pratiquées avec 8ucc^s. Gaz. 
méd. de Strasbourg, 1863. 

Étude historique sur l'opération de la fistule vésico- vaginale. Mémoires de la 
Société de médecine de Strasbourg, 1864, in-8 avec flgures. 

Imperforation de l'anus, communication du rectum avec le vagin, opération, 
guérison. Gaz. méd. de Strasbourg, 1866, p. 81. 

Rétrécissement du canal de l'urèthre, uréthrotomie. Gaz. méd. de Strasbourg, 1866, 
p. 18. 

Notioa sur le docteur Lerebonllet, doyen de la Faculté des sciences. Strasbourg, 
1866. 

Arrachement de l'œil par une clef. Gaz. méd. de Strasbourg, 1867, p. 274. 

Nouveau mode de traitement des tumeurs érectiles. Gaz. méd. de Strasbourg, 
1868, p. G6. 

Infection purulente, utilité de la thermométrie comme moyen de diagnostic. 
Gaz. méd. de Strasbourg, 1868, p. 161. 

Le traumatisme, discours d'ouverture de la clinique obstétricale. Strasbourg, 1868. 

Excursion dans TEngadine, Strasbourg, 1868. Extrait de \a Revue d'hydrologie médicale 
française. 

Des accidents dans la chloroformisation, discours prononcé à la Société de méde- 
cine de Strasbourg, dans la discussion sur le chloroforme. Strasbourg, 1869. 

Chronique médicale de la guerre. Gaz. méd. de Strasbourg, 1870, p. 265. 

Les ambulances de Strasbourg, Grand et Petit Séminaires. Gaz. méd. de Stras- 
bourg, 1870, p. 264 et 280. 

Notice sur le professeur Kûss. Strasbourg, O. Berger-Levrault, édit., 1873. 

La Société de médecine de Strasbourg depuis 1842 jusqu'en 1872. Strasbourg, 
Berger-Levrault, édit., 1872. 

Hématocèle retro-utérine avec accident d'étranglement interne. Gaz. méd. de 
Strasbourg, 1871-1872, p. 289. 

De l'oblitération du vagin comme moyen de guérison de l'incontinence d'urine 
dans les grandes pertes de substance. Note et observations présentées à l'Aca- 
démie des sciences. Gaz. méd. de Strasbourg, octobre 1872. 

Du traitement des fistules vésico- vaginales. Mémoires de la Soc. de chir., t. Vil, 
p. 86, in-4 avec fig. 

Appareil d'Esmarch pour la compression des membres dans les opérations. 
Rev. méd. de VEst, I, 1874, p. 204. 

Rétention du fœtus mort dans l'utérus. Rev. méd. de tEst, III, 1875, p. 301. 

i tumeurs de la vessie et leur extirpation. Rev. méd. de l'Est, IV, 1875, p. 141. 



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1.% A LA MKMOIHE Dl PROFbISSKUR F.-J. IIERRGOTT 

De l'oblitération du vagin, etc., avec observatâona aoaveltos. Mémoire présenté 

à V Académie de médecine^ 1876. 
Nouveaux moyens de diagnostic et de traitement des maladies de la^TASsie 

chez la femme. Annale* de gynécologie^ janvier 1876. 
Maladies des voies urinaires. État actuel de la science {d'après le Traité pra- 
tique ci les leçons cliniques de Thompson). Rev, mèd. de VEbU VI, 1876, p. 66. 
De roblitération du vagin, etc. Rapports et discussions sur cette méthode opératoire 

à l'Académie en 1845 et en 1875. [Bullelin de r Académie, 16 mars 1876, p. 297 et Rev. 

méd. de l'Esl, t. III, p. 257. 
Traitement des fistules vésico-vaginales, méthode de Bocemann, nouvelle série 

d'observations. Annales de gynéc.y septembre et octobre 1884. 
Des gouttières en linge plAtré moulées directement sur les membres. Paris, 

Berger-Levrault et J.-B. Baillière et fils, éditeurs, 1874. 
Des injections sous-cutanées d'ergotine. Rev, méd. de VEsl, t. XI. 1879, p. 885. 
De la dégénérescence hjrpertrophiqne des parties génitales externes ches la 

femme. Quelques observations présentées à la Soc, de méd, de Strasbourg, Berger- 

Levrault, 1872. 
Articles Toucher et Version dans le Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie 

pratiques. 
Ovariotomie et opération de Porro. Rev. méd. de VEst, t. XIII, 1881, pp. 609 et 648. 
Enchatonnement du placenta, mort de la malade, autopsie. Rev, méd, de VEsl, 

t. XIV, 1882, p. 4. 
Dystocie fœtale causée par la rétention d'urine et une ascite abdominale. Rev. 

méd. de l'Est, t. XV, 1883, p. 481. 
Opération de bec de-lièvre compliqué. Rev, méd. de FEst, t. XV, 1883, p. 399. 
Le Spondylizème ou affaissement vertébral eomparé à la Spondylolisthésis 

ou glis&ement vertébral. Annales de gyn. et Arch. de TocoL, 1877. 
Spondylizème et Spondylolisthésis, nouveaux documents pour Tétude de ces 

deux espèces de lésions pelviennes. Annales de gynéc, mai 1882. 
Le docteur Constant Soucerotte (de Lunéville). Notice biographique, Nancy, Bercer- 

Levrault, édit., 1835. 
Boranus d'Ephèse accoucheur. Contribution à Tétude de la version podalique. Ex- 
trait des Annales de gynéc, 1882. 
Extirpation de la matrice, Esquisse historique, opération princeps de Sauter. 

G. Steinheil, 1885. 
Un accouchement à travers un bassin rétréci. Rev. méd. de tEst, t. XVIII, p. 172, 

1886. 
Castration des femmes. Rev, méd. de VEst, t. XIX, 1887, p. 199. 
Les Ghamberlen, Jean-Palfin, d'après le travail d'AvELiNC par Saf.nger, traduction 

avec commentaires. Annales de gynécologie, janvier 1888. 
La nature et le traitement de la fièvre tsrphoïde (Rev, méd. de VEsl, t. XX, 1838, 

p. 758). 
Communication sur la Syphilis cérébrale. Soc. de méd, de Nancy, 11 nov. 1891. 
Aperçu historique sur Semmeliveis et Tantisepsie. Rev. méd, de PEst, t. XXX, 

1893, p. 545. 
Traité des déviations utérines, par le professeur Schultze, de l'Université d'Iéna, 

traduction, Octave Doin, édit. Paris, 1884. 
A propos du massage dans le traitement des fractures. Rev. méd. de VEsl, 

t. XXVIII, 1896, p. 668. 
Essai d'une histoire de l'obstétricie, par E.-Gasp de Siedold, traduit de l'allemand 

avec additions, flgures et appendice, 3 vol., G. Steinheil, édit., 1893. 
Soranus d'Ephèse, traité des maladies des femmes et Moschion son abrévia- 

teur, traduits et annotés, 1 vol., p. 237. Nancy, BergerLevTault et Cie, édit., 1896. 
Le professeur Joseph-Alexis Stoltz. Sa carrière et l'analyse de ses travaux. Extrait 

des Annales de gynécologie, nov. 1896, G. Steinheil, édit. 
Quelques mots sur l'histoire du traitement du pied bot. Soc. de méd, de Nancy, 

8 nov. 1899. 



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VARIOLE ET GROSSESSE 

Par le professeur QUEUBL. 



Si Ton doit être opportuniste, politique à part, c'est certainement 
quand on est professeur de clinique obstétricale. Je veux dire par là, 
qu'on doit saisir les occasions qui se présentent d'étudier une question 
quand on en a les éléments en mains. 

C'est dans cette pensée que nous avons cru qu'il serait intéressant 
pour vous de voir traiter, au milieu de l'épidémie que nous traversons, 
le sujet de l'influence de la variole sur la grossesse. 

Vous auriez pu voir, en effet, et quelques-uns d'entre vous ont vu, 
ces jours passés, une femme en travail, évacuée du pavillon A où elle 
était soignée d'accidents syphilitiques secondaires et, pour spécifier, de 
plaques muqueuses à l'anus. M. Terras, notre interne, l'a délivrée à 
l'aide du forceps. Je vous ai fait même remarquer la conformation 
singulière de la tète de l'enfant, dont nous retrouverons l'histoire dans 
une autre leçon. Cette femme avait, le soir de son accouchement, une 
forte fièvre qui continua jusqu'à son évacuation chez les varioleuses, 
où elle est encore en ce moment, atteinte d'une variole assez discrète. 
L'enfant avait succombé le troisième jour. 11 est certain qu'elle était en 
période d'incubation de la petite vérole quand on nous l'a envoyée; 
comme elle était à terme, d'une part, et que, de l'autre, son enfant est 
mort d'une hémorragie méningée, nous ne pouvons en tirer aucune 
conclusion à propos de la variole compliquant la fin de sa grossesse. 

Mais nous avons une statistique, prise avec grand soin par 
M. Terras, dans le service des varioleuses, où nos observations, encore 
que peu nombreuses (elles sont au nombre de 19), nous permettront 
d'aborder quelques points importants de cette question pleine d'actua- 
lité. 

Ce n'est point sans raison que, de tout temps, on a considéré l'in- 
fluence de la variole sur la grossesse comme des plus fâcheuses et 
d'une valeur pronostique des plus graves. Mais si tout le monde est 



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l38 QUEIREL 

d'accord sur ce point, les modernes comme les anciens, quoique peut- 
être différant sur la mesure de cette gravité, il reste, sur le pourquoi, 
quelques points d'interrogations qui ne sont pas encore nettement 
élucidés, par exemple la cause de Tavortement, et qui se recommandent 
à toute la sagacité des observateurs. 

Ce que tout le monde admet, cVstque de toutes les fièvres éruptives 
et peut-être de toutes les maladies aiguës, y compris la pneumonie, la 
variole est celle qui est la plus fatale à la mère et au fœtus ; 52,60 p. 100 
des cas recueillis dans notre hôpital, sans doute à raison de la forme 
grave de Tépidémie, sont des décès maternels, et 73 p. 100 si l'on 
envisage le sort des fœtus. 

Barthélémy avait observé, en 1881, que si la grossesse était avancée 
la mère courait 60 risques p. 100 de succomber et très peu de temps 
après l'accouchement. 

Les statistiques brutes qui comprennent toutes les formes de la 
maladie donnent des chiffres moins élevés, les varioles discrètes com- 
pensant les varioles graves. Mais le nombre des décès s'élève encore à 
37,86 p. 100, c'est la moyenne des quatre suivantes : 

Queirel 19 cas 10 décès 

Charpentier ... 92 — 34 — (réunion de plusieurs cas publiés 

San-Gregorio( Milan). 72 — 26 — dans son ouvrage). 

Barthélémy. . . . 28 — 8 — 

Total. . . . 206 cas 78 décès. 

Soit 37,86 p. 100. 

L'accord se fait aussi, parmi les auteurs, sur la provocation fréquente 
de l'avortement ou de l'accouchement prématuré : 

Queirel 19 cas 4 avortements 

Charpentier 92 — 4^ — 

San Gregorio 72 — 3i — 

Talamon 24 — i4 — 

Richardière i3 — 6 — 

Couremenos 28 — 7 — 

Roger 25 — 7 — 

Barthélémy 28 — 11 

Total 296 cas i3o avortements. 

Presque 44 p. 100, exactement 43,90 p. 100. 

Si l'on constate que ces statistiques sont assez différentes, cela 



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VARIOLB ET GROSSESSE 189 

tient à ce que, dans les épidémies qui en ont donné les éléments, la 
forme de la maladie affectait une gravité différente aussi. Celle que 
nous venons d'observer, par exemple, était surtout hémorragique et 
voilà pourquoi notre relevé est plus noir que les autres. 

Vous voyez déjà/ Messieurs, que la variole est une complication 
redoutable pour la grossesse; mais ces statistiques brutes, globales, 
ne sauraient vous donner une juste idée du rapport quelquefois excessif 
de la mortalité et de l'interruption fatale de la gestation dans toutes les 
formes de la maladie. 

En effet, ces chiffres comprennent des cas bien différents relative- 
ment à l'intensité de l'affection et c'est ainsi que ces deux résultats : 
mort de la mère et mort du fœtus, deviennent plus fréquents à mesure 
qu'on observe des varioles discrètes, cohérentes, confluentes ou 
hémorragiques. 

Je dirai presque que dans les varioles discrètes, le pronostic n'est 
pas assombri par la gravidité et que Tavortement qui s'y constate plus 
rarement est sans préjudice pour la guérison de la mère et la termi- 
naison heureuse de l'accouchement. 

Dans nos observations nous avons noté l'interruption de la grossesse 
dans i/8 des cas. 

Mais déjà dans la forme cohérente, si la mère guérit souvent, l'avor- 
tement y devient plus fréquent. 

Statistique Queirel. ... i cas i avortement 
— Roger .... 8 — 2 — 



Total .... 9 cas 3 avortements. 

ce qui fait un tiers des cas. Mais c'est là des chiffres bien minimes 
pour établir une proportion. Cela vient de ce que la forme cohérente 
pure est assez rare et que bien des varioles cohérentes ne tardent pas 
à devenir confluentes, et dans celles-ci la mortalité pour la mère et 
l'enfant donne une bien plus grande proportion. 



Statistique Queirel . . . 

— Charpentier 

— Couremenos . 


2 cas 
34 cas 
10 — 


2 avortements 

18 ~ 
4 

24 avortements 


2 décès 

17 - 

3 - 


Total. . 
Soit 47,8 p. 100 de décès. 


46 cas 


22 décès. 



Soit 52 p. 100 d'avortements. 



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I^|0 QUEIREI. 

Mais si nous arrivons jusqu'à la variole hémorragique, nous sommes 
réellement effrayés par cette mortalité, à ce point qu'on peut dire 
qu'elle est presque toujours mortelle, pour la mère et pour Tenfant. 



statistique Queirel . . . 


8 cas 


8 avortements 


8 décès 


— Legroux. . . 


2 - 


1 — 


2 — 


— Charpentier 


i3 - 


i3 - 


i3 — 


— San-Gregorio . 


3 — 


3 


3 — 


— Roger . . . 


4 - 

3o cas 


3 — 


3 — 


Total. . . . 


28 avortements 


29 décès. 



Soit 96,66 p. 100 de décès. 

Soit 93,33 p. 100 d'avortements. 

Et Ton comprendra mieux à présent cette parole découragée de 
Serres : « Avortement et mort, voilà ce qui nous reste de ce triste 
nécrologue et ce qui justifie le pronostic terrible de la variole chez les 
femmes enceintes. » 

Nous en tirerons quelque enseignement à la fin de cette leçon. 

Messieurs, je vous demande pardon de tous ces chiflres, mais ils 
étaient nécessaires pour établir d'emblée la gravité de Taffection que 
nous étudions et dans les conditions que nous Tétudions, c'est-à-dire 
dans la gestation. 

Les auteurs se sont demandé le rapport étroit qui existe entre 
Tavortement et Tissue funeste de la maladie pour la mère. Je ne crois 
pas que Favortement augmente la gravité du pronostic. 

Beaucoup des femmes qui avortent ne meurent pas, ce qui est 
d'observation courante, mais toutes celles qui meurent avortent et ac- 
couchent prématurément. 11 n'y a d'exception que pour les cas où la 
variole évolue tellement rapidement que l'utérus n'a pas eu le temps 
d'expulser le produit de la conception et dans cette occurrence le fœtus 
est toujours mort. 

C^ette question de l'avortement nous intéresse au premier chef, 
nous autres accoucheurs, et on en a cherché la cause déterminante sans 
s'arrêter jusqu'ici à rien de décisif. 

S'il est vrai, comme le dit mon éminent maître et ami, le profes- 
seur Pinard, « qu'il paraît certain qu'on n'a trouvé, en aucun cas, de 
lésions du placenta ou des membranes », cette constatation ne saurait 
être acceptée que pour les lésions macroscopiques. 

S'il est vrai que, dans la pluralité des cas, la métrorragie n'est 



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VARIOLE ET GROSSESSE l^l 

qu'un symptôme de ravortement plutôt qu'elle n'en est la cause, il faut 
en excepter les cas de variole hémorragique, dans lesquels des suflu- 
sions sanguines se montrent sous la peau ou sous les muqueuses et 
donnent lieu à des épitaxis nasales ou utérines; et il me semble plau- 
sible d'accepter le décollement de Tœuf pour ces sortes d'hémorragies ? 
Je n'en veux pour preuve que la sortie en bloc d'œufs de 5 mois et 
au-delà. 

Dernièrement le professeur Pinard citait un cas d'hémophilie où il 
fut impossible de préciser la cause d'un accouchement prématuré, soit 
par l'interrogatoire de la femme, soit par l'examen des annexes. Mais 
dans l'hémophilie, comme dans la variole, n'est-ce pas le sang qui peut 
être incriminé ? 

Dans les cas non seulement d'avortement, mais d'accouchement 
prématuré et même à terme, où l'œuf sort intact, en bloc, nous pen- 
sons qu'il y a toujours altération des liens utéro-placentaires qui pré- 
pare, en quelque sorte, ou du moins facilite le décollement. Les 
recherches microscopiques, entreprises sur notre initiative, par notre 
ancien chef de clinique, le docteur Dumon, quoique peu nombreuses 
encore, semblent confirmer cette manière de voir. Mais je le répète, 
ces lésions ne sont point incompatibles avec le décollement par hé- 
morragie ; bien au contraire, et elles seraient plutôt comparables à 
celles qui, dans l'albuminurie gravidique, produisent ces foyers san- 
guins dus à Textravasalion, à l'infiltration du sang et à l'altération 
secondaire des capillaires des villosités choriales. On sait que ces 
épanchements, ces hématomes, peuvent acquérir un volume tel qu'ils 
constituent une des complications les plus graves de la grossesse. Je veux 
parler du décollement prématuré du placenta normalement inséré. Du 
reste la constitution normale du placenta ne fournit-elle pas l'exemple 
d'une hémorragie en quelque sorte physiologique, circonscrite direc- 
tement par des cellules fœtales ? 

Vous ne trouverez donc pas étonnant que nous laissions de côté les 
causes, à notre avis, banales qu'on a invoquées, telles que l'hyperther- 
mie et la rachialgie. La saturation du sang artériel par l'acide carbo- 
nique a été aussi invoquée pour expliquer les contractions utérines 
prématurées. Brouardel était de cet avis, Chambrelent, de Bordeaux, 
y ajoute, nous semble-t-il, une trop grande créance ; car fondée sur 
l'expérimentation de Brown-Séquard pour expliquer la cause détermi- 
nante de l'accouchement, cette théorie n'a pas été confirmée parl'expé- 



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1^2 QUEIHEL 

rience clinique et vous savez, d'autre part que lefœtuaa'a pas besoin, 
pour suffire à son liéinatose, du même coefficient d'oxygène que l'eu- 
fant déjà venu au monde. Nous admettons aussi une autre cause plus 
en harmonie avec les données modernes sur les fonctions hématiques 
du placenta et qui vient éclairer, au point de vue clinique, la trans- 
mission de la variole de la mère au fœtus. Qu'il y ait des cas de variole 
congénitale, intra-utérine, cela n'est pas douteux. L'observation rigou- 
reuse le prouve surabondamment et l'on est bien forcé d'accepter ces 
faits, malgré la difficulté de les interpréter et malgré les obscurités 
qui régnent encore sur le processus qui les produit. 

Il existe une loi, appelée Brauell-Davaine, qui pourrait bien être 
aujourd'hui moins absolue qu'on ne le croyait encore ces dernières 
années, jusqu'à la thèse de Cihambrelent, 1883. Cette loi consacrait la 
supériorité du filtre placentaire, comme s'opposant au passage dans 
les villosités choriales des éléments figurés, contenus dans le sang 
maternel, la bactéridie charbonneuse en particulier. Mais cette loi 
consacrait aussi, d'autre part, la réalité de l'impuissance des liquides, 
chargés de toxines microbiennes, de communiquer au fœtus la maladie 
infectieuse de la mère. Il fallait que les microbes passassent dans le 
sang fœtal pour reproduire les mêmes désordres constatés chez la 
mère. C'est ce que Charrin appelle Vhérédité directe. Si du sang filtré 
par le placenta n'infecte pas le fœtus ou ne le rend pas indemne, c'est 
que celui-ci n'a pas reçu l'imprégnation. 11 manque à son organisme la 
présence d'éléments figurés, qui se sont arrêtés dans le placenta ma- 
ternel exclusivement. Mais il n'en est plus ainsi si les micro-orga- 
nismes peuvent y entrer avec eflraction, en un mot si le placenta 
fœtal, si les villosités choriales ne sont point en parfait état d'inté- 
grité. Et alors Malvoz semble mettre tout le monde d'accord en expli- 
quant les défaillances de la loi d'arrêt, par une altération préalable 
des villosités, déchirures plus ou moins importantes, plus ou moins 
apparentes. Certes c'était une explication : quand la maladie se commu- 
niquait de la mère au fœtus, déchirure placentaire, passée inaperçue ; 
quand elle ne se communiquait pas, intégrité du placenta. 

Vous avouerez, qu'en tout cas, c'était une explication à posteriori et 
qu'elle était peu scientifique. Aujourd'hui, nous en avons de fondées 
sur une étiologie plus positive. 

Dans une telle question, si l'on peut négliger les résultats négatifs 
comme ne prouvant rien ou pas grand'chose, il n'en est pas de même 



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VAblOLE ET Gt^OSSESSE 1^3 

des résuttato positifs et c'est à prouver la réalité et la fréquence de 
ceux-ci que plusieurs sa^^ants se sont employés et avec succès, du 
moins nous le croyons. 

Avec le temps, l'expérience et Tétude pratique des cultures, on a 
pu se convaincre que la bactéridie du charbon avait été mal choisie 
pour étayer la loi, séduisante d'ailleurs, de BrauelUDavaine. Si, en 
ellet ce micro-organisme trop gros ne passait pas par osmose dans la 
villosité choriale, d'autres, plus petits ou plus agités, traversaient le 
double revêtement qui isole cette villosité du lac sanguin dans lequel 
elle baigne ; le microbe du choléra des poules, par exemple, qui a servi 
à Chambrelent pour démontrer juste le contraire de ce qu'avait dit 
Davaine, à savoir la possibilité du passage sans edraction de (|uelques 
éléments figurés dans le placenta fœtal. 

Ceux-ci, d'ailleurs, y sont toujours en petit nombre, surtout comparés 
à ceux que Ton trouve dans le sangdela mère et c'est ce qui explique l'in- 
certitude qui a régné si longtemps sur cette question. L'examen direct, il 
faut bien le dire, est très difficile, mais nous avons heureusement un 
réactif des plus sensibles pour révéler et attester la présence des micro- 
bes dans une humeur,c'est l'inoculation de celle du fœtus à des animaux 
sains, c'est la méthode des cultures dont les résultats positifs repro- 
duisent Tinfection maternelle. Quand on fait l'autopsie d'enfants morts 
in utero^ on trouve déjà leurs organes splancliHiques intéressés et pré- 
sentant des lésion^ dues à l'infection microbienne. Or, c'est par le sang 
fœtal qui charrie les bactéries puisées dans le sang maternel que se 
produisent, que se transmettent ces lésions pathologiques. Et le cas qui 
nous occupe ne saurait faire une exception à la loi Pasteur : que, dans 
les maladies à microbes, la virulence est fonction exclusive du microbe. 
Bollinger, en voulant confirmer la loi Bauell-Davaine, est venu appor- 
ter un argument nouveau en faveur de la perméabilité du placenta. Il 
a démontré, d'une façon plus claire et plus précise encore que ses 
devanciers, que c'était bien les bacilles eux-mêmes qui renferment le 
contage et non les liquides du sang, puisque le fœtus (|ui est privé 
des bacilles ne donne que des inoculations négatives. D'où il faut con- 
clure que quand les inoculations sont positives, et les expériences de 
Strauss et Chamberland prouvent qu'elles le sont souvent, c'est bien 
que le sang du fœtus renfermait des bacilles. Il ne reste, pour expliquer 
cet ordre de fait, que la déchirure placentaire, toute hypothétique, si l'on 
ne veut pas admettre la perméabilité de l'organe intact. 



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1^4 QUEIREL 

Si nous voulions entrer dans plus de détails, nous dirions que 
d'autres microbes que ceux du charbon, d'autres organismes que ceux 
de la variole ont été l'objet d'études de chercheurs consciencieux, do 
Netter pour le pneumocoque, de Marchand, pour le charbon ; de Chan- 
lemesse etWidal et d'Eberth, lui-même, pour le microbe qui porte son 
nom, et enfin, de Hoger et Weil qui auraient trouvé le véritable 
micro-organisme propre et spécial à la variole ; études confirmatives 
de la preuve de leur passage à travers le placenta fœtal intact. On peut 
se demander si Tinfection variolique du fœtus ne serait pas due au 
passage d'un aérobie, avide d'oxygène, qui envahirait rapidement lé 
sang ? 

De toutes ces recherches délicates, il faut retenir ceci '.qu'elles expli- 
quent les difTérences que nous rencontrons en clinique et leur appa- 
rence contradictoire, soit de la variole transmise au fœtus d'une façon 
appréciable, in ulerOj soit de la variole transmise, manifeste, seulement 
après la naissance, la période d'incubation commencée dans le sein 
maternel, soit enfin de l'immunisation du fœtus, en quelque sorte ino- 
culé faiblement et, tout cela serait conforme à la doctrine et à la pratique 
de Chauveau et par conséquent, résulterait de la variabilité des doses 
microbiennes intra-utérines. Enfin, la non-immunisation de l'enfant qui 
peut se démontrer par les résultats positifs d'une vaccination, quelques 
jours après la naissance. ^11 va sans dire que les premiers seront réfrac- 
tairesà la variole et à la vaccine. C'est ce que nous avons constaté, ces 
jours-ci, chez une de nos femmes grosses qui avait eu une variole dis- 
crète au cinquième mois et dont l'enfant a été vacciné sans succès, et en 
même temps nous avons vu une des femmes qui a accouché à terme, 
malgré une variole an neuvième mois, donner le jour à un enfant vac- 
ciné avec succès quelques jours après sa naissance. On peut dire que si 
le premier de ces nouveau-nés a subi la loi commune de l'hérédité, 
comme l'entendait Charrin, le second n'a fait exception que parce que 
sa mère, comme dans les syphilis de la fin de la grossesse, n'a pas eu 
le temps de le contaminer ou plutôt de l'immuniser. 

Nous conclurons donc que c'est par la transmission au fœtus du 
microbe, encore inconnu ou peu connu, de la variole, lequel détermine 
des phénomènes septicémiques et des lésions placentaires microsco- 
piques, que l'on doit expliquer l'avortement. 

Quoi qu'il en soit, nous observons ce tavortement à toutes les périodes 
de la maladie et aux divers âges de la grossesse, avec une égale fré- 



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VARIOLE ET GROSSESSE l45 

quence et il nous semble que l'on n'est pas autorisé à affirmer que Tâge 
de la grossesse influe sur le double pronostic de son interruption ou 
de la gravité de la maladie. 

Parmi nos malades, Tune d'elles a avorté à 6 mois de û jumeaux, 
avec placenta unique. Aucun des fœtus n'avait de traces de variole, 
mais il faut que vous sachiez que, des 2 jumeaux, dans d'autres cas, un 
seul peut avoir reçu la contamination. Fumée, de Montpellier, en a 
publié un exemple. Kaltenbach cite une observation d'une grossesse 
trigémellaire où 2 fœtus furent atteints de la variole et le troisième fut 
indemne. Ceci s'est observé aussi et plus nettement dans les expé- 
riences de Straus et Chamberland. En eff*et, voici le résumé de leur 
vingt-quatrième : femelle cobaye pleine, inoculée avec culture virulente, 
le 9 décembre, à 5 heures du soir. Morte du charbon le 11 au matin, 
autopsie à 11 heures. L'utérus contient 2 fœtus. Les trois flacons de 
bouillons ensemencés avec le sang de Tun des fœtus demeurent sté- 
riles ; les trois flacons ensemencés avec le sang de l'autre fœtus ont cul- 
tivé tous les trois. 

Vous n'ignorez pas que les femelles de quadrupèdes ont une matrice 
bicorne et pour que de pareils résultats soient obtenus, il faut qu'il y 
ait deux œufs. De même chez la femme, ce résultat d'un seul enfant 
atteint ne peut s'observer que dans les grossesses bivitellines. Enfin, il 
n'est pas nécessaire que la mère ait elle-même la petite vérole pour 
que le fœtus la contracte in utero. Si l'on en croit les auteurs, l'illustre 
Mauriceau naquit avec des stigmates de variole, alors que sa mère 
indemne soignait peu avant la naissance du célèbre accoucheur son 
frère atteint de cette maladie. 

Blot et Devillier ont cité des cas semblables. Chaigneau rapporte le 
cas d'une fille de salle des varioleuses qui, au huitième mois, accoucha 
d'un enfant présentant des pustules varioliques quoiqu'elle-méme n'ait 
pas eu la variole. 

Chantreuil nous donne une observation doublement intéressante, 
en ce sens qu'il s'agit d'une grossesse gémellaire où un seul fœtus avait 
la variole, la mère ne l'ayant pas elle-même. 

De pareils faits sont d'une explication difficile ou au moins confuse. 
Il faut les accepter et les enregistrer en attendant que la science expé- 
rimentale nous fournisse d'autres raisons que des hypothèses. Même 
difficulté pour expliquer le fait suivant, publié par Legros : une femme 
avorte à 5 mois d'un fœtus couvert de pustules varioliques, la mère 

ANN. DE GYN. — VOL. LXIV, 10 



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1^6 



QUEIREL 



n'en portant pas de traces. Elle avait été vaccinée, mais elle avait eu 
des rapports 5 mois avant son avortement avec un convalescent de va- 
riole !... Comment a-t il pu se faire que l'enfant seul ait été infecté et 
que cette infection ovulaire ait respecté la mère ? Messieurs, tous ces 
cas sont des raretés. Il est bon cependant de les connaître, ne fût-ce que 
pour ne pas en être surpris quand on les rencontre dans la pratique et 
ne pas croire qu'on est les premiers à les avoir vus ! Mais ce qu'il faut 
retenir, c'est la gravité de la variole et du résultat obstétrical. Il faut 
surtout chercher à atténuer cette gravité, puisque Tavortement est en 
raison directe deTintensité de la maladie et de la forme de l'éruption. 
11 n'est qu'un moyen de le combattre cet avortement, c'est d'obtenir 
des petites véroles discrètes, en vaccinant et revaccinant toutes les 
femmes enceintes à la première menace d'épidémie ou quand acciden- 
tellement elles sont en contact direct ou même éloigné avec des vario- 
leux. 11 est prouvé par des chifTres authentiques et des statistiques 
contrôlées que la revaccination positive met à l'abri de la contagion et 
que dans les cas exceptionnels où elle s'effectue, malgré ce préservatif , 
la variole est toujours plus discrète et par conséquent moins abortive. 
Messieurs, nous avons traité la question plus en accoucheur qu'en 
médecin, vous ne m'en voudrez pas, puisque vous êtes ici pour parfaire 
votre éducation obstétricale. 



OBSERVATION 



V 

XI 

VIII 

XVIII 

X 

IX 
XII 

I 



AGE 
de la grossesse 



mois 



- 1/2 



ÉVOLUTION 



I 



Avortement Décès. 

— Expulsion de Toeuf entier. 

— Procidence du bras et du cordon. 
Morte pendant l'avortement. 

— Hémorragie de la délivrance. 

— Deux Jumeaux. Placenta unique. 
Ace. prémat. — Enfant né vivant, mort en quelques 

heures. Hémorragie. Délivrance 
artificielle. Massage de l'utérus. 
Injection intra-utérine chaude. 
Ergotinine. Hémorragie persis- 
tante malgré tout. Mort en deux 
heures. 

8 cas de variole hémorragique — 8 interruptions de la grossesse. 



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VAhlOLE Et GROSSESSE 



i47 



OBSERV. 



IV 



XV 

xin 

VI 
VII 

II 

XVII 
XVI 
XIV 

m 

XIX 



FORME 
de la Tariole 



Discrète 



Discrète 
Coofluente 
Confluenle 

Discrète 
Cohérente 
Discrète 
Discrète 
Discrète 
Discrète 
Discrète 



AGE 

de la 

grossesse 


ÉVOLUTION^ 

ArortOMDt ^JJJ2Î 


1 mois 


A 




\ - 1/2 


A 

A 


E. N. 


- 1/2 


E. N. 
A 

E. N. 

E. N. 

E. N. 

Aoe. aorital à tenu. 


— 


Ace. Dorma 
1 


J a tenu. 



SUITES 



DcHX avortements antérieurs de 
cause indéterminée. Curage digi- 
tal. Guérison. 

Guérison. 

Décès. 

Décès par broncho-pneumonie-va- 
riole. 

Guérison. 

Guérison. 

Guérison. 

Guérison. 

Guérison. 

Guérison. 

Guérison. 



H cas : 4 avortements à 2 mois, 3 mois, 4 mois et 6 mois de varioles graves. — 
7 cas où la grossesse n'a pas été interrompue : variole discrète. 

2 enfants nés à terme vivants : IV, bien portant sans trace de variole. XIX, sans 
trace apparente de variole, vacciné avec succès. 

2 décès variole confluente, 3 et 4 mois. 2 avortements. 



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TRAVAIL DE LA CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE DE l'uNIVERSITÉ DE LYON 

Professeur Auguste Pollosson. 



fiTlIDE SIR mmi% POINTS CONCERNANT LES TRODRLES IIRIN&IRES 

DANS LA RÉTROVERSION DE L'UTÉRUS GRAVIDE 
Par le docteur TRILLAT, moniteur de clinique obstétricale. 



La question des complications vésicales de la rétroversion de Tuté- 
rus gravide a été traitée par un grand nombre d'auteurs depuis le 
travail princeps de MM. Pinard et Varnier paru dans les Annales de 
gynécologie de 1886. Si ce mémoire a fixé quelques particularités 
importantes et élucidé Tanatomie pathologique et la pathogénie de la 
cystite gangreneuse, il reste néanmoins un certain nombre de points à 
étudier, relatifs au fonctionnement de la vessie, qui n'ont pas été 
abordés dans ce travail, ni définitivement tranchés dans les publica- 
tions qui ont suivi. 

Ces points, sur lesquels nous désirons attirer l'attention et faire por- 
ter une discussion, sont les suivants : 

1** Quel est le mécanisme de la rétention d'urine ? 

2® Comment peut-on expliquer les corrections de la rétroversion 
par le simple cathétérisme évacuateur ? 

3** Quelle est la signification du symptôme particulier décrit par 
Laroyenne et que nous pouvons noter dans nos deux observations, à 
savoir : la miction sous l'influence d'une faible pression sur les par- 
ties postéro-inférieures du vagin ? 

Nous avons profité de deux observations provenant de la clinique 
gynécologique de Lyon et des idées exprimées par M. Auguste Pollos- 
son dans une leçon clinique qu'il a faite à leur occasion pour essayer 
d'entreprendre l'étude de ces points. 

Observation I ((Vi^ûf(7e) M. Trillat, interne du service. — L. X.., 4i ans, 
vient de la Haute-Savoie, envoyée avec le diagnostic de rétention d'urine. 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URTNAIRES l49 

On ne trouve rien de particulier dans ses antécédents personnels. Mariée à 
21 ans, VI pare, elle a eu quatre enfants vivants. Le dernier a trois ans. 

En 1902, cinquième grossesse, elle accouche à terme d'un enfant mort 
depuis quinze jours environ. Les suites furent normales. 

En octobre 1908, la malade devient enceinte pour la sixième fois. Les der- 
nières règles datent du 1®' octobre. Les premiers mois de la grossesse furent 
bien supportés. En janvier 1904 surviennent quelques symptômes urinaires, 
consistant en une gêne assez marquée de la miction, rémission de Turine est 
pénible, Tenvie d*uriner fréquente. Constipation très marquée. 

Cet état se poursuit sans aggravation jusqu'au 5 février. A cette date se pro- 
duit une hémorragie assez abondante arrêtée spontanément : une sage-femme 
appelée aurait dit qu'il y avait paralysie de la vessie, cependant le cathétérisme 
ne fut pas pratiqué. L'hémorragie laissa après elle des douleurs abdominales 
et lombaires vives, presque constantes. La constipation, qui avait apparu dans 
les semaines précédentes, devint très opiniâtre et fut combattue par des lave- 
ments quotidiens.il semble que Tévacuation du contenu intestinal ait calmé les 
douleurs abdominales, qui diminuèrent d'intensité. Néanmoins il fut impossible 
d'obtenir des évacuations alvines régulières, et la constipation persista. Les 
symptômes urinaires augmentaient en même temps ; l'expulsion de l'urine se 
faisait de plus en plus difficilement,malgré les nombreuses tisanes prises pour 
combattre cette dysurie. 

Le 20 février, nouvelles douleurs abdominales. Le ventre se mit à grossir 
en quelques jours et la miction spontanée devint impossible. Le médecin appelé 
dut sonder la malade ce jour-là; il retira une urine claire, d'une quantité de 
5 litres environ. Le cathétérisme fut accompagné d'un soulagement immédiat 
des douleurs. 

Le lendemain, on dut sonder la malade à nouveau, aucune miction spon- 
tanée n'avait eu lieu dans l'intervalle. Les jours suivants, le j médecin vint 
la sonder toutes les vingt-quatre heures seulement à cause de l'éloignement. 

Pendant neuf jours la vessie est ainsi vidée quotidiennement une seule fois : 
pendant tout ce temps l'urine reste claire. 

Le 29. — La sonde retire du pus à la fin du cathétérisme : l'état général 
s'aggrave. 

Les douleurs,qui avaient été soulagées par les premiers sondages, reparais- 
sent très vives, elles ne laissent aucun repos à la malade, dont les jambes pré- 
sentent de l'enflure. (Tous ces détails rétrospectifs,ainsi que les dates précises, 
nous ont été donnés par Tentourage.) 

Devant l'aggravation des symptômes, l'absence de soulagement donné par 
le cathétérisme, la présence du pus dans l'urine, son médecin lui conseille de 
venir à la Charité. 

Le i**" mars 1904, la malade part pour Lyon. Le voyage fut long et pénible; 
après plusieurs heures de voiture elle est transportée en chemin de fer. En 
cours de route on doit la sonder : elle s'arrête à Bcllegarde, un médecin appelé 
retire une urine sanglante et fétide. 



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1 50 TRILLAT 

Elle entre dans la clinique du professeur Auguste PoUosson. 

État de la malade le i mars 190^. — Appelé à la voir d'urgence le soir, la 
malade est trouvée dans un état très grave. 

Elle est oppressée, paraît pâle, bouffie, les lèvres fuligineuses, la langue 
sèche,les dents couvertes d'enduit jaunâtre. 

Les réponses sont lentes, entrecoupées par une respiration haletante; la 
parole est sourde et embrouillée. Elle dit seulement qu'elle est venue ici sur 
les conseils de son médecin pour une grossesse arrêtée. 

Le ventre est distendu par une tumeur trouvée mate à la percussion 
remontant jusqu'à l'ombilic, de consistance flasque, peu tendue. La pression 
sur la tumeur est douloureuse, les flancs sont sonores. 

Le toucher vaginal est pratiqué dans le lit de la malade ; le vagin paraît très 
profond, très étiré, on doit longer la symphyse pubienne pour suivre la direc- 
tion des parois vaginales; la paroi postérieure du vagin est fortement refoulée 
en avant par une tumeur qui commence à 3 ou 4 centimètres de l'orifice 
vulvaire pour se poursuivre en haut. Le col n'est pas senti. Cette masse 
semble fermer complètement le vagin, cependant on peut arriver à glisser ses 
doigts entre elle et la symphyse. Il se produisit alors -un phénomène surpre- 
nant : ce fut l'écoulement abondant d'un liquide sanglant, à odeur forte, légère- 
ment putride, sans caillots, dont il fut impossible au premier moment de pré- 
ciser la nature et l'origine. 

Ce liquide s'écoule sous forte pression, très abondant, inondant le lit. 
L'issue du liquide fut accompagnée d'une diminution de tension dans la masse 
abdominale; de plus, la pression avec la main sur l'abdomen augmentait encore 
la rapidité de Técoulement. En cessant d'appuyer sur la masse vaginale, tout 
écoulement s'arrêtait. 

Il est impossible de percevoir le col utérin. Deux litres de liquide environ 
sont ainsi rétirés. 

La température à l'entrée est de 38**,9. L'exploration du poumon et du cœur 
est négative. On note un œdème prononcé des deux jambes. 

2 mars. — Le lendemain la malade est transportée dans la salle d'examen 
et présentée au professeur Pollosson. Les symptômes sont les mômes que ceux 
déjà décrils. 

Vu la présence de la fièvre, la perception de la masse vaginale, on songe un 
instant à pratiquer une intervention immédiate, mais l'examen plus approfondi 
du symptôme décrit plus haut met sur la voie du diagnostic. 

On s'aperçoit, en efl*et, que le liquide qui sort, en refoulant en arrière la 
masse contenue dans le Douglas, vient en réalité de l'orifice uréthral très 
remonté par l'étirement en hauteur des parois du vagin. Le professeur Auguste 
Pollosson pose alors le diagnostic de rétroversion d'utérus gravide avec réten- 
tion d'urine. 

Une sonde est introduite dans la vessie, c'est une sonde molle qui doit être 
poussée très profondément; on retire ainsi 2 htres de liquide rougeâtre 
ayant les mêmes caractères que celui retiré la veille. L'écoulement d'urine 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRES l5l 

s'arrêta spontanément,bien que la masse abdominale fut toujours volumineuse, 
la sonde retirée, on constata,engagés dans Torifiee et Tobstruant, des débris de 
fausses membranes. Urines fétides et fausses membranes ce sont bien là les 
symptômes de la cystite gangreneuse qui compliquent si vite la rétention d'urine 
d'origine gravidique. 

L'exploration du cul-de-sac postérieur montre que la masse qui bombe 
dans le Douglas est un peu remontée et moins tendue. On peut sentir très haut 
le col utérin mou, entr'ouvert. 

On décide de pratiquer un examen intra-vésical plus complet.La malade est 
alors endormie à Téther, Turèthre dilaté par des bougies d'Hégar, puis Tindex 
introduit à son intérieur. 

L'urèthreest très allongé, sa longueur est celle de Tindex. On peut très 
difficilement pénétrer dans la cavité vésicale ; il existe sur la paroi postérieure 
de la vessie une saillie qui soulève cette paroi au niveau du trigone de Licu- 
taud et empêche le doigt d'aller plus avant. 

Une sonde est introduite à nouveau, il sort encore un litre d'urine fétide : 
la vessie est complètement vidée. On essaye de préciser, au cours du cathété- 
risme, à partir de quelle profondeur se produit l'écoulement d'urine,et on cons- 
laie que cesl à parlir d'une profondeur c/e 8 à 9 centimèlres. 

Le toucher vaginal, pratiqué à ce moment, permet de constater que l'uté- 
rus est mobilisable sans difficulté, sa réduction complète s'obtient sans 
aucune peine. 

Vu la gravité de l'état général, l'intervention est complélée par Tavorte- 
ment provoqué. La poche des eaux est rompue avec les doigts, il s'écoule un 
liquide amniotique rougeâtre, en très grande abondance pour l'âge de la gros- 
sesse. Le fœtus est extrait. Délivrance artificielle. Mèche intra-utérine. 

La malade est reportée dans son lit ; des lavages vésicaux faits toutes les 
quatre heures sont prescrits. 

La température prise le matin de l'intervention est de 390,4 ; elle est 
de 390,9 le soir. 

Le fœtus extrait a environ 25 centimètres de long ; le placenta est de la lar- 
geur de la paume de la main. 

Les urines extraites parle cathétérismé etfiltréescontiennent de l'albumine. 

3. — L'état général va en s'aggravant. La malade a du délire. Lavage 
intra-utérin, sondage régulier. 

4. — La malade meurt dans la matinée avec des phénomènes urémiques. 
L'aulopsie n'a pu être pratiquée, les familles ayant mis opposition. Nous 

avons néanmoins tenu à nous rendre compte de l'état de l'utérus ; et par voie 
vaginale l'utérus fut extrait avec la vessie. 

Il n'y avait aucune adhérence utérine, et la vessie, très épaissie, présentait 
tous les caractères de la cystite-gangreneuse; la muqueuse est épaisse, se déta- 
chant par lambeaux puriformes. 

L'utérus n'était plus en rétroversion. 



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l52 TRILLAT 

Observation II (inédite). (Rédigée par M. Cotte, interne des Hôpitaux). — 
S..., 42 ans. La malade vient à la clinique parce qu'elle souffre du ventre. 

Rien dans ses antécédents héréditaires. 

Personnellement : convulsions dans l'enfance, aucune autre maladie. 

Réglée à 14 ans, très régulièrement, règles non douloureuses. 

Mariée à 28 ans. Première grossesse Tannée suivante, terminée à la cli- 
nique par une basiotripsie (docteur Jamin). 

Les règles ont été régulières dans la suite jusqu'au début du mois de 
septembre 1906. A partir de ce moment, interruption des règles. 

La malade a pu continuer son travail, malgré sa grossesse, jusqu'au 
22 décembre 1906 ; à ce moment métro rrhagies peu abondantes, quelques dou- 
leurs abdominales et apparition de troubles urinaires consistant dans de la 
difficulté pour uriner. Elle dit être obligée de faire des efforts considérables 
pour uriner et encore ne pouvoir vider complètement sa vessie. 

A rentrée, 29 décembre 1906, on constate une tuméfaction occupant Thy- 
pogastre et remontant à Tombilic. 

On reconnaît qu'il s'agit de la vessie, le sondage pratiqué retire deux 
litres d'urine. 

La femme présente des déformations osseuses rachitiques très marquées. 

Les fémurs dessinent une parenthèse accentuée ; la crête tibiale est 
saillante et sinueuse, chapelet costal, etc. 

Température rectale, SS*',^. 

L'examen pratiqué le 3i décembre par le professeur Auguste Pollosson 
montre que, la vessie étant pleine, il est impossible d'arriver sur le col utérin 
par le toucher vaginal. Le cul-de-sac postérieur bombe fortement en avant, 
il est distendu par une tumeur molle , en appuyant sur cette tumeur^ il 
s'échappe un Jet d'urine ; en cessant d'appuyer, le jet s'arrête. 

La malade est sondée,on retire 1.800 grammes d'urine légèrement trouble. 
Pas d albumine. La distance à laquelle il faut pousser la sonde est mesurée de 
9 centimètres. 

Sous anesthésie, après évacuation de la vessie, on arrive, en s'aidant du 
palper abdominal, sur la lèvre postérieure du col qui est située très profondé- 
ment au-dessus de la symphyse pubienne. La lèvre antérieure du col est à une 
hauteur de la symphyse que la main abdominale évalue à 4 travers de doigt, 
c'est-à-dire 7 centimètres. 

Après l'évacuation, il devient facile de réduire la masse postérieure et de 
faire franchir le promontoire au col utérin. Mais le col reste élevé et, pour 
rabaisser,on doit érigner en bas sa lèvre postérieure. 

On constate alors que le col utérin est légèrement entr'ouvert, des mem- 
branes bombent par son orifice. 

On décide l'évacuation immédiate de l'utérus. Une dilatation digitale du 
col est facilement effectuée, un fœtus vivant est extrait, et après lui le placenta 
et les membranes. Le fœtus mesurait 20 centimètres de long. 

La température est descendue à la normale après l'intervention ; les 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRES l53 

Iroublés urinaires ne se sont pas reproduits et la malade] quitte le service, 
guérie, le 5 janvier 1907. 



I. — Constatations anatomiques fournies par nos observations, 

Nous avons pu. dans nos deux observations personnelles, préciser 
un certain nombre de points particuliers sur lesquels peu de données 
précises ont été publiées. Des mensurations digitales ou instrumen- 
tales à rhystéromètre nous ont permis de nous rendre très exacte- 
ment compte des modifications apportées par la bascule de l'utérus et 
la distension vésicale à la disposition des organes pelviens. 

Nous avons surtout cherché à établir la situation du col utérin, 
Télongation uréthrale, la distension des parties basses de la vessie. 
Le toucher vaginal profond, l'exploration intra-vésicale faite sous anes- 
thésie, le repérage exact par rapport à la symphyse pubienne des 
organes déplacés nous ont amené à la construction de la figure sché- 
matique ci-jointe. 

Ce schéma, que nous reproduisons en demi-grandeur nature, a été 
dessiné de la façon suivante : 

La distance de la symphyse pubienne au promontoire a été évaluée 
d'une façon très exacte par le toucher vaginal mensurateur ; la hauteur 
de la symphyse déterminée ensuite par le procédé habituel. La hauteur 
du col utérin au-dessus de la symphyse fut appréciée par le toucher 
vaginal. Quant à l'élongation uréthrale et à la disposition du col de la 
vessie et de l'infundibulum vésical nous avons pu l'évaluer par le tou- 
cher intra-vésical et par le cathétérisme. 

Si notre dessin n'a pas la valeur d'une coupe congelée et la précision 
des mensurations cadavériques, il ne représente pas moins, avec une 
grande exactitude et au centimètre près, la disposition des organes 
pelviens. — Dans nos deux cas, d'ailleurs, les mensurations ont singu- 
lièrement concordé, et les mêmes chiffres ont été trouvés dans le 
second cas que ceux qui avaient été notés pour le premier, trois ans 
auparavant. 

V La SITUATION DU COL UTÉRIN ET SES RAPPORTS AVEC LA SYMPHYSE 

PUBIENNE nous paraissent, en premier lieu, dignes de remarque. Le col 
utérin fut difficile à trouver même par le toucher vaginal profond. L'in- 



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l54 TRILLAT 

dex et le médius, poussés plus haut, sentaient en avant la résistance 
osseuse de la paroi postérieure de la symphyse pubienne, en arrière la 
saillie molle de Tutérus, et aucune trace du col utérin n'était perçue. Si 
Ton pousse très profondément les doigts, en déprimant avec force les 
parois du vestibule, on peut arriver à sentir, par l'extrémité de la 
pulpe du doigt le pins long, la dureté caractéristique du col. On est, à 



Rétroversion d'utérus gravide au 3»« mois. — Rétention d'urine (schématique). 

O, ombilic ; — VE, ves6ie; — C, col utérin ; — U, utérus; — Y, infuDdibulum vésical ; — P, Symphyse 
pubienne ; — UM, méat uréthrsl ; — V, Vagin; — R. rectum; -— A-A', anses intestinales ; — XX', 
zone d'adhérences vésico-utérines; — ZZ', zone d'adhérences uréthro-vaginales. 



ce moment, bien plus haut que le bord supérieur de la symphyse, et 
nous n'avons pas exagéré cette hauteur en l'évaluant à 7 centimètres. 
Il arriva même que le col ne put être trouvé dans le cas de distension 
maxima, et il fallut évacuer une certaine quantité d'urine pour le per- 
cevoir. C'est d'ailleurs sous anesthésie que cette constatation a pu être 
précisée. 

Non seulement le col est reporté en haut, mais encore il est au- 
dessus de la symphyse pubienne et proche de la paroi abdominale 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRES l55 

antérieure, vers laquelle le doigt explorateur a la sensation d'être 
dirigé. 

Cette hauteur du col utérin ne va évidemment pas sans un étire- 
ment considérable en haut de la paroi vaginale antérieure ; il n'y a 
plus de plis de la muqueuse, les colonnes du vagin sont effacées, les 
parois de l'organe sont lisses, tendues, le conduit est développé au 
maximum dans le sens de sa longueur. 

Tous les auteurs signalent bien cette difficulté de la recherche du 
col utérin, cette situation en haut et en avant qui est si frappante ; mais 
il nous semble qu'ils n'insistent peut-être pas assez sur la distance 
qui sépare le col du bord supérieur de la symphyse : c'est là un point 
intéressant à déterminer dans ces formes à distension vésicale très 
accentuée. 

Donc, d'après nos constatations^ le col utérin est situé à 7 centimètres 
au-dessus du bord supérieur de la symphyse, 

2** Données fournies par le toucher intra-vésical {longueur de 
Purèthre ; infundibulum vésical ; saillie du col utérin dans cet infundi- 
buium), — Après une dilatation aux bougies d'Hégar, facilement 
effectuée, l'index est introduit dans le canal de l'urèthre afin de cher- 
cher des constatations plus précises. 

A ce moment, la vessie est déjà presque évacuée par le cathétérisme, 
le fond utérin est partiellement refoulé par pression vaginale ; la 
malade est endormie, ce qui permet à une main placée sur l'abdomen 
de refouler et d'abaisser le col vésical et de faciliter la pénétration 
plus profonde du doigt uréthral. 

Le doigt parcourt d'abord le canal de l'urèthre, mais au lieu de péné- 
trer, comme dans une exploration vésicale ordinaire, dans une cavité 
largement étalée, dès que l'orifice interne de Turèthre est franchi, les 
conditions sont toutes différentes : le doigt après avoir parcouru le canal 
uréthral régulier pénètre dans un autre canal, qui continue le premier 
en s'évasant progressivement à mesure qu'on s'élève, de façon à for- 
mer un entonnoir étroit, très allongé, qui vient prolonger en haut le 
canal uréthral. 

Cet entonnoir ou infundibulum fait évidemment partie de la vessie, 
puisque nous pouvons établir par le cathétérisme que l'urèthre se ter- 
mine à une hauteur beaucoup moins grande que le point où pénètre à 
présent le doigt. 



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l56 TRILLAT 

Cet infundibulum est constitué en avant par la paroi antérieure de 
la vessie, en arrière par la saillie formée par le col utérin qui soulève 
le bas-fond vésîcal et qui est appliquée contre la paroi postérieure de 
Tinfundibulum. 

Dans le sens transversal, cette portion vésicale est également cana- 
liculée, s'évasant à mesure qu'on s'élève'; mais il faut atteindre le 
niveau supérieur du col pour se trouver en pleine cavité vésicale libre. 

Ces constatations, nous le répétons, n'ont pu être faites que sous 
anesthésie et grâce à l'abaissement du col par une main appuyant sur 
l'abdomen. 

Sans cela, il eût été bien impossible, il suffit de s'en rapporter à 
notre figure, de pénétrer jusqu'à la partie supérieure du col utérin qui 
est à près de 15 centimètres de l'orifice du méat. 

Dans la première, comme dans la seconde observation, le cathété- 
risme a donné lieu à un écoulement d'urine quand la sonde a pénétré 
de 8 à 9 centimètres. ' 

Nous pouvons donc dire que Vurèlhre atteint une dimension de S à 
9 centimètres^ c'est-à-dire près de trois fois sa dimension normale. 

Au-dessus de cet urèthre^ et jusqu'au niveau supérieur du col utérin 
se trouve la zone haute de 7 centimètres qui fait partie de la vessie et que 
nous avons décrite sous le nom d^ infundibulum. 

C'est dans cet infundibulum qu'est constatée la tumeur formée par 
le col utérin, tumeur appliquée par une sorte de résistance élastique 
contre la paroi antérieure de ce même infundibulum. 

// est d'ailleurs anatomiquement possible d'expliquer cette formation 
de r infundibulum vésicaL — On sait que normalement il existe entre les 
voies urinaires inférieures et le tractus utéro-vaginal des rapports très 
intimes. L'urèthre, tout d'abord, à 1 centimètre environ du méat, et 
sur une hauteur de 15 millimètres environ est très intimement uni à la 
paroi vaginale, de telle sorte qu'il n'existe aucun plan de clivage pos- 
sible entre les deux conduits : c'est là un premier point de fixation. 
La paroi postérieure de la base de la vessie d'autre part, est en 
rapport intime avec la portion cervico-isthmique de l'utérus ; il 
existe, au milieu de cette zone appelée zone décollable, au-dessous 
du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin un point où l'adhérence de la 
vessie à l'utérus est très intime : c'est ce point que l'on est obligé de 
sectionner aux ciseaux et qui est connu sous le nom de torus uteri. 

Etant donnés ces deux points de fixation : de l'urèthre à la paroi 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRES ibj 

vaginale d'une part, de la portion isthmique à la paroi vésicale d'autre 
part, il s'ensuit que dans le déplacement en haut du col utérin, la dis- 
tance qui sépare ces deux points de fixation et qui est normalement de 
à centimètres environ s'augmentera d'une longueur qui représente 
approximativement le déplacement. 

On comprend, dès lors, que la vessie participe à l'étirement au même 
titre que le canal uréthral, et que l'infundibulum soit constitué par la 
base de la vessie elle-même. 

Dans le dessin auquel nous avons été conduit, il nous a paru utile 
de représenter ces zones d'adhérences qui permettent de se rendre 
compte de la façon dont s'est formé l'infundibulum vésical (XX'-ZZ'). 

En résumé, le toucher intra-vésical nous a fourni une série de cons- 
tatations importantes : 

L'existence d'un refoulement en avant de la paroi postérieure de la 
vessie par le col utérin^ rallongement marqué de Curèthre^ la formation 
d'un infundibulum vésical. 

3** L'utérus rétroversé n'est pas contenu en entier dans le pelvis. 
— Il est un point de l'anatomie pathologique de la rétroversion 
d'utérus gravide avec rétention d'urine qu'il est également intéressant 
de préciser, c'est la disposition même de l'utérus rétroversé; 

Nos observations ne rentrent nullement dans la catégorie des 
incarcérations complètes ; les cas sont d'ailleurs rares où l'utérus, 
enclavé complètement dans le bassin, comprime en se dilatant les 
parois de l'excavation pelvienne, détermine des douleurs effroyables en 
jouant le rôle de la « poire d'angoisse » des instruments de torture. 

Au contraire, nous avons pu nous assurer que dans nos deux obser- 
vations, malgré la gravité des symptômes, Tutérus s'était développé 
dans le pelvis et Tabdomen. 

En effet, si l'on sentait le fond utérin bombant dans le Douglas et 
déprimant la cavité vaginale, les phénomènes de compression, à part le 
syndrome urinaire, étaient peu marqués. L'époque de la grossesse, 
vérifiée d'ailleurs par le volume du fœtus, est une preuve aussi de la 
non-incarcération complète. Dans nos observations, le fœtus était âgé 
de & à 5 mois et mesurait 20 à 25 centimètres de long ; or, l'expé- 
rience a montré qu'un fœtus de cette taille, même fortement tassé 
et replié sur lui-même, ne peut être contenu dans l'excavation, à plus 
forte raison lorsque nous avons à faire à un fœtus accompagné de ses 



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l58 TRILLAT 

annexes, placenta et liquide amniotique, et entouré de la paroi utérine. 

Nous avons d'ailleurs trouvé signalé dans plusieurs observations 
ce développement de Tutérus en deux parties l'une abdominale, l'autre 
pelvienne, et dans ces cas la gravité des symptômes vésicaux était éga- 
lement très accentuée. 

Lorsqu'on observe des rétroversions d'utérus gravides à des phases 
plus précoces, il est incontestable que l'utérus est tout entier pelvien. 
Dans ces conditions des accidents peuvent également survenir, la 
malade peut éprouver des douleurs, des contractions utérines suivies 
parfois d'avortement. La réduction d'un utérus semblable est souvent 
très difficile ; mais ces malades ont exceptionnellement des troubles 
vésicaux, et en tout cas ne présentent pas le tableau symptomatique de 
la rétention urinaire, de la miction par regorgement, et de la cystite 
gangreneuse. 

C'est plus tard, à une phase postérieure, vers le quatrième mois 
qu'apparaissent, en général, les symptômes graves que nous venons de 
citer et c'est précisément une phase où l'utérus gravide n'est plus con- 
tenu tout entier dans la cavité pelvienne. 

Dans nos observations, nous avons pu constater sous anesthésie, 
après évacuation de la vessie, que l'utérus remplissait le pelvis, mais 
avait aussi un développement partiel dans l'abdomen. 

Ainsi, on peut observer des phénomènes vésicaux graves à une phase 
où il n'y a pas^ à proprement parler, incarcération complète. Cette 
constatation peut avoir son importance dans l'explication des causes 
de rétention urinaire et dans l'interprétation des réductions spontanées 
comme nous le montrerons plus loin. 



II. — Des causes de la rétention d'urine. 

C'est un des points les plus controversés et les moins bien établis. 
Nous devons donc nous deman- der si les théories proposées concordent 
avec nos données anatomiques. 

1** Pour Œshans l'urine serait retenue par une coudure de Vurèlhre. 
Ce que nous avons dit de l'état de ce canal, de son allongement mani- 
feste avec le maximum de rectitude, les données du cathétérisme et du 
toucher intra-vésical nous permettent d'écarter complètement l'exis- 
tence d'une coudure sur le trajet du canal et de rejeter cette théorie. 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRES iBg 

2* L'élongalion de Vurèlhre a été également invoquée pour expliquer 
la rétention. Par suite de l'allongement, il y a diminution progressive 
du calibre du canal, et finalement occlusion complète : de la même 
façon qu'une traction exercée sur les deux extrémités d'un tube élas- 
tique amène l'oblitération de sa lumière. Malgré toute l'insistance 
que nous avons mise à signaler cette élongation très marquée du 
canal uréthral, nous ne croyons pas qu'elle soit capable, à elle seule, 
d'amener la rétention. 

Les constatations données par le cathétérisme, l'exploration digitale, 
la dilatation uréthrale sont plutôt contraires à l'idée d'un effacement 
complet de la lumière du canal. On n'a éprouvé, en effet, aucune diffi- 
culté à introduire des bougies d'IIégar de fort calibre, ce qui aurait 
dû être si l'allongement amenait l'occlusion. 

Les propriétés de dilatabilité de l'urèthre sont, d'ailleurs, bien 
connues. On sait en effet qu'à l'état normal on peut introduire l'index 
à son intérieur sans qu'il y ait lésion des fibres élastiques. 

Ceci pousse à croire qu'on doit pouvoir l'étirer fortement en lon- 
gueur sans amener une diminution notable de son calibre. 

Nous avons cherché à nous rendre compte, par quelques expé- 
riences, du degré d'étirement auquel il faut amener un tube élastique 
pour oblitérer complètement sa lumière et nous n'avons pu y réussir. 

Expériences. — Nous avons pris un tube de caoutchouc de 5 centi- 
mètres de long, à parois moyennement résistantes ; nous l'avons choisi 
d'un calibre se rapprochant de celui de l'urèthre, ce qui fut facile à 
déterminer en nous servant d'une sonde métallique de femme. Puis nous 
avons fixé solidement deux embouts à chaque extrémité, et nous avons 
soumis l'ensemble à un étirement très exactement apprécié. Un dispo- 
sitif très simple nous permettait de faire écouler de l'eau à l'intérieur 
du système. Avec un allongement de 15 centimètres, il ne s'est produit 
aucun arrêt de Técoulement; avec un allongement de 25 centimètres, 
le liquide s'écoule un peu plus lentement ; avec un allongement de 
35 centimètres, c'est-à-dire sept fois la longueur du tube, l'écoulement 
du liquide est nettement plus lent, mais continu, même avec une très 
faible pression. Il nous fut impossible d'étirer plus le tube de caout- 
chouc qui fut rompu à un étirement plus marqué. 

Nous avons essayé ces mêmes expériences avec des urèthres de 
femme prélevés à l'amphithéâtre. Nous avons pu nous procurer un urè- 



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l60 TRILLAT 

ihre de femme jeune et normalement constituée. L'urèthre avait 3 cm. 2 
avant tout étirement. Le dispositif employé fut analogue à celui des 
expériences précédentes, avec cette différence que nous n'avons fixé 
qu'un seul embout à l'orifice vésical de l'urèthre ; le méat fut laissé libre. 

Malheureusement, il nous fut impossible d'obtenir un allongement 
notable sans déchirure des tissus. Lorsque l'urèthre eut atteint une 
longueur de 6 cm. 8, il se fit des déchirements des tissus péri- 
uréthraux qui nous empêchèrent d'aller plus loin. A ce moment l'eau 
s'écoulait librement par le canal. 

Tout ce que nous avons pu constater, c'est la résistance très marquée 
des tissus uréthraux. La force qu'il nous fallut exercer pour allonger le 
canal du double de sa dimension primitive était voisine de 10 kilo- 
grammes. Un poids de 2 kilogrammes n'amena aucun allongement appré- 
ciable ; à 5 kilogrammes, l'allongement fut de 1 à 2 centimètres. 

On se rend compte, d'ailleurs, de la difficulté qu'il y a à se rap- 
procher des conditions réalisées en clinique : l'étirement lent et pro- 
gressif, le ramollissement des tissus dû à la grossesse sont autant de 
données impossibles à reproduire. 

Donc, sans accorder à ces expériences une valeur qu'elles ne peuvent 
avoir, il nous semble qu'elles viennent à l'appui des constatations cli- 
niques signalées plus haut et nous nous croyons autorisé à conclure 
que l'allongement uréthral est incapable d'amener la rétention. 

3** L'œdème du col utérin^ que MM. Pinard et Varnier ont signalé 
comme une des causes de la cystite gangreneuse, et que Kolischer a pu 
constater au cystoscope, serait, pour ce dernier auteur, la cause de la 
rétention. Wertheim, dans le dernier traité de Winckel, penche égale- 
ment vers cette explication. 

En l'absence de preuve que l'œdème existait avant l'ischurie, nous 
ne pouvons considérer cette théorie comme suffisante. Il est plus 
rationnel de croire que l'œdème est la conséquence plutôt que la cause 
de la rétention. 

à® La paralysie du muscle vésical par compression des filets nerveux 
moteurs qui se rendent au detrusor urinae joue-t-elle un rôle ? C'est à 
cette explication que se rattache Ch. Reed dans un article très docu- 
menté paru dans V American Journal of Obstetric^ de 1904. Cet auteur 
pense que les fibres des nerfs sacrés sont comprimés en un point de 
leur trajet par le corps utérin déplacé, et qu'il en résulte une « pres- 
sure paralysis ». 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRES l6l 

Les arguments qu'il donne sont théoriques ; il lui est impossible de 
préciser un point exact de compression des nerfs vésicaux. En outre, 
plusieurs constatations sont en désaccord avec l'idée d'une paralysie 
vésicale : nous avons signalé dans nos observations que l'urine était 
contenue sous pression dans la vessie, qu'elle s'échappait sous une 
tension très forte pendant le sondage; Tarnier a insisté au point de 
vue clinique sur les contractions intermittentes de la vessie ainsi dis- 
tendue, contractions analogues à celles de l'utérus gravide : autant de 
faits qui détruisent l'hypothèse d'une paralysie du muscle vésical. 

5** La compression directe de Vurèlhre et du col de la vessie par le col 
utérin est une cause 1res communément invoquée. — Zweifel, par exemple, 
dit que le fond utérin siégeant dans la concavité sacrée presse le col 
de l'utérus contre la symphyse. D'autres auteurs, d'une façon moins 
précise, disent que le col utérin comprime soit l'urèthre, soit le col de 
la vessie. 

Nos constatations nous obligent à rejeter complètement cette inter- 
prétation; en effet, le col utérin siège, nous l'avons vu, à 7 ou 8 centi- 
mètres au-dessus du bord supérieur du pubis et ne peut exercer 
aucune compression eflPective contre cette portion osseuse. 

Nous pouvons dire également que le col utérin (portio vaginalis 
des Allemands) n'a aucun rapport ni avec l'urèthre, dont l'extrémité 
supérieure est à 7 à 8 centimètres plus bas, ni avec le col vésical, 
pour les mêmes raisons. 

En outre de l'interprétation sus-indiquée, Ch. Reed, dans l'article 
mentionné plus haut, attribue à Zweifel une théorie qu'il caractérise 
du nom de « théorie valvulaire », et dans laquelle Zweifel attribuerait 
les accidents à une valvule vésicale qui empêcherait l'écoulement de 
l'urine, tout en permettant le passage de la sonde. 

Cette explication n'est fournie par Zweifel que d'une manière extrê- 
mement brève, et sans que Tauteur lui-même semble lui attribuer une 
grosse importance, puisque, comme nous l'avons vu tout à l'heure, il 
attribue la rétention surtout à la pression du col utérin contre la sym- 
physe. 

Voici, d'ailleurs, la phrase qu'ajoute Zweifel : «... de cette façon, 
l'urèthre est comprimé ou forme un pli au niveau du col vésical (Ilier- 
durch wird die Harnrôhre comprimirt oder am Blasenhalz in eine 
Faite gelegt) ». 

ANN. DE r.YN. — VOL. LXIV. ^ 1 



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l62 TRILLAT 

Ce pli auquel Zweifel n'attribuerait qu'un rôle accessoire (la com- 
pression directe jouant le rôle principal), n'est d'ailleurs nullement 
constaté, et les explorations intra-vésicales que nous avons rapportées 
démontrent qu'aucun pli n'existe au niveau de l'orifice vésical cîe 
Turèthre. 

6" Théorie du clapet formé par le col utérin dans Vinfundibulum 
vésical (professeur Auguste Pollosson). — Dans le leçon clinique qui a 
servi de point de départ à notre travail, M. Auguste Pollosson attribue 
la rétention à la saillie du col utérin dans l'intérieur de la vessie et 
plus spécialement dans cette portion déformée d'une façon particu- 
lière que nous avons décrite sous le nom d'infundibulum. 

Cette saillie qui forme une protubérance volumineuse est assez ana- 
logue à la saillie du lobe médian dans l'hypertrophie protastique, elle 
peut donc former comme un clapet qui vient oblitérer non pas Turè- 
thre situé beaucoup plus bas, non pas le col vésical, mais la portion 
déformée de la vessie, l'infundibulum. 

Mais il ne suffit pas, d'après M. Auguste Pollosson, de considérer 
cette saillie comme un clapet mobile capable de venir, par moments, 
oblitérer le canal de l'infundibulum. Ce clapet, dont l'existence cer- 
taine résulte des données du toucher intra-vésical est, d'une manière 
permanente, appliqué fortement contre la paroi antérieure de l'in- 
fundibulum. 

On peut chercher la raison de cette pression, relativement assez 
énergique, dirigée d'arrière en avant. 

M. Pollosson pense qu'elle est due à deux causes. Et d'abord la 
pression intra-vésicale dès que la vessie est distendue; cette pression 
devient d'autant plus énergique que la distension vésicale est |)lus 
grande. 

Une autre cause semble plus importante encore : c'est la réaction 
élastique des parois vaginales et vésicules qui ont subi une extrême dis- 
tension du fait de la bascule utérine. 

La paroi antérieure du vagin a subi une élongation considérable, et 
la paroi vésicale, fixée à l'utérus dans un des points que nous avons 
étudié, participe à cette distension. 

L'élasticité réactionnelle tend donc à ramener en bas et en avant le 
col utérin basculé. 

On se ferait une idée insuffisante de cette puissance élastique si 
l'on considérait les tissus distendus seulement sur une coupe médiane 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRES l63 

comme celle que nous avons figurée. La même distension se produit 
sur les parties latérales du cul-de-sac antérieur du vagin, parties qui 
coiffent le col déplacé. 

La réaction élastique applique donc d'une manière permanente le 
clapet cervical contre la face inférieure de tinfundibulum^ la pression 
inlra- vésicule vient compléter cette application. 



m. — Qu redressement spontané après cathétérisme. 

Le fait que la rétroversion se réduit par le simple cathélérismo 
vésical est bien connu. Burns a même fait du cathétérisme seul, pra- 
tiqué trois fois par jour, une méthode de traitement qu'il considérait 
comme suffisante dans la plupart des cas. Tous les classiques conseil- 
lent de pratiquer des cathétérismes réguliers avant toute autre inter- 
vention. 

En tout cas, le plus souvent, des manœuvres très douces sont suffi- 
santes après cathétérisme, pour réduire Tutérus rétroversé,et cela malgré 
la gravité des symptômes urinaires. Une première observation est des plus 
typiques à ce point de vue : la rétention datait de quinze jours, des son- 
dages irréguliers et incomplets avaient été pratiqués pendant tout ce 
temps; nous faisons à Tentrée un cathétérisme soigneux, et nous trou- 
vons, après cathétérisme, l'utérus très faiblement réductible. 

Les observations de Laroyenne, Martin, sont analogues. 

M. Pollosson nous a communiqué un cas où avec une rétention de 
^ litres d'urine due à une rétroversion d'utérus gravide, quelques 
sondages réguliers ont amené la guérison complète. 

Ceci concorde l)ien avec ce que l'on sait de l'anatomie pathologique 
de ces rétroversions : les adhérences péritonéales péri-ulérines sont 
rares, et à l'autopsie on trouve surtout des lésions vésicales, urétérales 
ou rénales (Pinard et N'arnier). 

Mais si les auteurs signalent tous la fréquence des réductions spon- 
tanées après cathétérisme, ils ne paraissent pas s'être préoccupés du 
mécanisme de cette réduction.L'étudedece mécanisme est, cependant, 
intéressante et sa nature nous parait complexe. 

Nous pensons que la succession des phénomènes peut être ainsi 
décrite : 



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l64 TRILLAT 

1** H existe une cause active de redressement : c'est, uniquement, 
la traction élastique de toute la paroi antérieure du vagin, de Turèthre 
et de Tinfundibulum; 

2® 11 y a des conditions de facilitation : elles tiennent au dévelop- 
pement partiellement abdominal de l'utérus; 

3** Le cathétérisme supprime l'obstacle au redressement. 

1** La réaction élastique développée par Pélongation de l'urèthre, de 
l'infundibulum et de la paroi vaginale antérieure doit être très puis- 
sante, même en faisant la part du ramollissement qui accompagne 
l'état de gravidité. Nous avons suffisamment insisté, dans le chapitre 
précédent sur le degré d'allongement auquel sont soumis ces divers 
organes, pour ne pas y revenir. Nous avons vu que leur longueur nor- 
male était plus que triplée, et nous avons signalé l'état de tension très 
marqué qui leur imposait cette élongation. 

Nous sommes donc en droit de penser qu'il y a là un agent de réduc- 
tion qui deviendra très efficace s'il n'y a pas d'obstacle. Tous ces élé- 
ments allongés donnent une force élastique tendant à agir sur le col 
utérin, comme si on érignait en bas et en arrière la lèvre antérieure du 
col (A. Pollosson). 

2** Le développement en hauteur de l'utérus rétroversé est une con- 
dition éminemment favorable au redressement spontané. 

L'utérus prend la forme d'un sablier constitué par deux poches, 
l'une pelvienne, l'autre abdominale : cette dernière contenant la poche 
fœtale la plus volumineuse. La poche abdominale, ne rencontrant pas 
de résistance osseuse, se développe davantage que l'autre à mesure que 
progresse la gestation et, s'il n'y a pas d'obstacle, la poche pelvienne 
est attirée peu à peu en haut et la réduction se produit. 

Il est assez curieux de faire observer que les redressements spon- 
tanés de l'utérus gravide rétroversé après évacuation vésicale, sont 
observés précisément dans le cas des rétroversions de volume consi- 
dérable, telles qu'on les observe après le quatrième mois, et les obserxa- 
tions que nous connaissons ou qui nous ont été rapportées de rétro- 
version à une phase plus précoce ne se sont point corrigées par une 
méthode aussi simple. C'est que, dans ces cas plus précoces, l'élonga- 
tion de l'urèthre et la force élastique réactionnelle ne peuvent pas 
entrer en ligne de compte. 

De même, nous croyons pouvoir dire que le décubitus ventral ou 
la position génu-pectorale, sans pression sur le fond utérin, ont un 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URLNAIRES l65 

résultat meilleur et plus sûr dans les utérus volumineux dont le déve- 
loppement abdominal est déjà prononcé, que dans les utérus plus 
petits, qui sont encore complètement pelviens. 

3** La suppression de tout obstacle est, comme on le conçoit, la 
condition primordiale de ces redressements spontanés. 

En dehors des cas de rétrécissement du bassin avec saillie forte 
du promontoire, c'est le plus souvent le globe vésical distendu qui 
s'oppose à la réduction. Le cathétérisme n'a alors d'autre influence que 
celle de permettre aux forces qui agissent dans le sens du redresse- 
ment de se développer librement. 



IV. — De la miction par pression sur la paroi vaginale postérieure 
(signe de Laroyenne). 

Ce symptôme, que nous avons observé dans nos deux observa- 
tions, et les deux fois avec les mêmes caractères, est des plus nets. 
Nous l'avons obtenu dans les deux cas de la façon suivante : Deux 
doigts de la main sont introduits dans le canal vaginal, la face pal- 
maire regardant en arrière ; ils sont poussés profondément jusqu'à ce 
qu'ils atteignent la masse contenue dans le cul-de-sac postérieur. Une 
pression légère des doigts refoule cette masse en arrière et il se fait 
une évacuation immédiate de l'urine qui sort avec force. Si l'on cesse la 
pression, l'écoulement de l'urine s'arrête d'une façon absolue. Si l'on 
renouvelle la pression, l'écoulement de l'urine se reproduit, mais avec 
une tension décroissante au fur et à mesure que la quantité d'urine 
contenue dans la vessie diminue. On peut ainsi produire la miction à 
volonté. 

Il ne semble pas que ce symptôme ait frappé l'attention des 
auteurs; les traités classiques ne le signalent pas, et, par contre, nous 
trouvons énumérés avec détails les multiples moyens mis en œuvre 
pour amener rémission d'urine, soit par la malade : position accroupie, 
pression sur la paroi abdominale avec les mains ; soit par le médecin : 
emploi de sondes uréthrales en gomme, ponction vésicale, etc. Tous 
notent la grande difficulté du sondage, la peine que l'on a parfois à 
trouver le méat urinaire, et certes la possibilité d'obtenir l'évacuation 
de lajvessie par des moyens aussi simples que celui que nous avons 



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l66 TRILLAT 

décrit plus haut, aurait été signalée dans les cas où Ton a eu tant de 
peine à faire sortir Turine. 

Quelques observateurs isolés en parlent, cependant, mais sans 
insister, et nous avons trouvé dans la première édition française du 
Traité des maladies des femmes^ de Churchill, une observation tirée de 
la thèse de Wall (soutenue à Halle en 1782), où le symptôme est 
nettement signalé. 

Observation 111. — Une pauvre femme de Londres, arrivée au quatrième 
mois environ de sa grossesse, fut tout à coup prise de rétention d*urine. Elle 
fit mander Walter Wall qui la sonda ; mais l'obstacle resta le même et on 
(lut avoir de nouveau recours à la sonde. Cette fois, Wall fît une exploration 
attentive, afin de se rendre compte de la notion de Tobslacle. Il pratiqua le 
toucher vaginal,et son doigt,au lieu d'être dirigé en avant et en arrière vers le 
sacrum, était dirigé en avant et en haut vers le pubis. Il ne pouvait atteindre le 
col ; mais il constata, à la partie postérieure du vagin, la présence d'une 
tumeur, et en complétant l'examen par le toucher rectal, il s'assura qu'elle 
siégeait entre le rectum et le vagin. La partie inférieure de la tumeur, 
étant repoussée vers le pubis, paraissait constituer Tobstacle à l'émission de 
l'urine par la pression qu'elle exerçait sur Turèthre. Wall rapprocha ces faits 
de ceux qu'il avait entehdu décrire par Grégoire, à Paris, sous le nom de 
rétroversion, et il essaya de réduire la tumeur, sans succès, 

11 appela William Hunier qui, après avoir examiné la malade, arriva aux 
mômes conclusions que Wall. En soulevant la tumeur^ t'urine s'écoula faci- 
lement. 

William Hunter tenta de ramener l'utérus à sa position normale, mais il 
n'y réussit pas. Il y avait en môme temps 'une constipation opiniâtre, et la 
malade succomba. 

C'est Laroyenne qui insista le premier sur ce symptôme dans les 
Archives de gynécologie de 1896 et dans la thèse d'un des élèves de la 
Faculté de Lyon, le docteur Seytre. Voici le résumé des deux observa- 
tions publiées dans cette thèse intitulée : « Du renversement de la 
vessie dans le cul-de-sac de Douglas compliquant la rétroversion de 
l'utérus gravide. » 

Observation IV (in thèse Seytre, clinique du docteur Laroyenne), (publiée 
pir M. Lathuraz-Violet, in Annales de gynécologie, avril 1896). Résumée. 
— Malade enceinte de 4 mois et demi, atteinte depuis un mois de troubles 
urinaires. 

A la palpation abdominale, on délimite une tumeur ovaire globuleuse 
remontant à 4 centimètres au-dessus de l'ombilic. Cette saillie abdominale est 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRES 167 

due à la vessie et diminue au fur et à mesure de révacuation de Turine par le 
cathétérisme. Le réservoir urinaire est agrandi dans le sens vertical ; on peut 
faire pénétrer jusqu'au manche, sans en loucher le fond, un hystéromètre à 
tige métallique de 20 centimètres. La sonde de femme est impuissante à 
vider cette vessie. 11 y a plus, même en employant une longue sonde en 
gomme, on ne réalise qu'un cathétérisme incomplet. Pour assurer les totales 
évacuations de Turine il faut, comme le montre M. Laroyenne et ainsi que 
nous y reviendrons tout à rhcure,combiner au cathétérisme le toucher vaginal 
et presser avec les doigts sur les culs-de<sac vaginaux latéraux et postérieur. 
On relire ainsi près de 3 litres d'une urine claire ne renfermant ni albu- 
nime ni sucre. 

Le col est extrêmement élevé, situé bien au-dessus du bord supérieur de 
la symphyse et dévié à droite. Il est difficilement accessible et on ne peut 
dire avec certitude s'il présente ou non du ramollissement. Le cul-de-sac 
vaginal postérieur est tendu, bombé. Par le toucher rectal on sent, à 7 centi- 
mètres environ du sphincter externe, une tumeur fluctuante antérieure au rec- 
tum. La cloison recto-vaginale est épaissie et œdématiée. 

Le professeur Laroyenne fait sonder la malade toutes les trois heures. A 
chaque fois, le cathétérisme vésical est complété par des pressions digitales 
exercées sur la vessie à travers les parois vaginales, principalement en arrière. 
Après le quatrième cathétérisme, réduction, mise en place d'un pessaire de 
Hodge qui fut enlevé au bout de cinq jours. La grossesse continua et la malade 
accoucha normalement sans avoir présenté aucun signe de troubles vésicaux. 

Observation V (in thèse Seytre. — Albert Martin, de Rouen, in Nor- 
mandie médicale, i5juin 1896), Résumée.— 11 s'agit d*une multipare de 25 ans, 
qui, au cours du troisième mois de sa cinquième grossesse, est prise brusque- 
mentdedouleurs vives dans le bas-ventre avec constipation et rétention d'urine. 
Ces symptômes vont en s'aggravant pendant quatre semaines. Au bout de ce 
temps, elle est transportée à la clinique privée du docteur Martin où l'on cons 
lata la présence d'une tumeur hypogastrique médiane, ovale formée par la 
vessie surdistendue. 

Au toucher vaginal, on perçoit le col utérin très élevé situé au-dessus de la 
symphyse ; le cul-de-sac postérieur est efl^acé par une tumeur énorme qui 
remplit l'excavation pelvienne. Le loucher rectal montre que la tumeur 
arrondie, lisse, comprime fortement l'intestin contre le sacrum. On essaye de 
soulever la tumeur par cette voie, mais inutilement, car elle est enclavée, et 
apparemment irréductible. 

Nous avons remarqué, en essayant de pratiquer le toucher vaginal, avant 
tout cathétérisme, que la pression du doigt sur la paroi postérieure du vagin, 
immédiatement au-dessus de la fourchette, provoquait un jet d'urine assez fort 
parle méat. Et de fait, il existait en ce point une tumeur molle, fluctuante 
réductible, qui bombait sous la muqueuse vaginale, et qui ne pouvait être com- 
primée sans douleur pour la patiente. 



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l68 TAILLAT 

Pour achever<le vider la vessie, il nous fallut enfoficer coniplèiBnreDt jus- 
qu*à son pavillon une sonde deNélaion dont le bec pénétrait dans doute dans 
Tarrière-loge du réservoir urinatre ; après calhétérisme, nous eûmes Taffaisse- 
ment complet de la tumeur signalée plus haut sur la paroi postérieure du 
vagin et la disparition de la douleur qu'y provoquait auparavant la pression, 
douleur comparable à celle que produisait la pression de la main sur la paroi 
abdominale, au-dessus de la vessie surdistendue. 

Trois litres d'urine furent évacués par le cathétérisme. Le ventre diminua 
de volume et devint moins douloureux. Pourtant il ne s'affaissa pas complète- 
ment. Il fut possible de constater que la vessie étant vidée, on sentait encore 
dans rhypogastre une tumeur résistante et arrondie, remontant bien à quatre 
travers de doigt au-dessus du pubis et faisant corps avec la tumeur pel- 
vienne. Il s'agissait évidemment de l'utérus qui pourtant n'avait pas encore 
repris sa situation normale. 

Deux grosses sondes étant introduites dans le rectum, on put donner un 
grand lavement qui provoqua l'expulsion de très abondantes matières. Un 
purgatif amena de plus des selles très abondantes. 

Au bout de trois jours, Tétat est très satisfaisant, Tutérus s'est lui-môme 
redressé ainsi que la vessie.Au toucher vaginal, on sent l'excavation pelvienne 
libre,et enson cenlre,parrailement accessible, un col utérin ayanttous les carac- 
tères qu'il olTre ordinairement vers le cinquième mois d'une grossesse nor- 
male. On sentie fond de l'utérus un peu au-dessus de l'ombilic, et, en auscul- 
tant, on perçoit nettement les battements du cœur du fœtus à gauche et 
au-dessous du nombril, ce qu'on n'avait pu constater jusque-là. 

La grossesse évolua normalement dans la suite, et se termina par un 
accouchement normal. 



Comme on le voit, la similitude des symptômes observés est frap- 
pante dans ces cinq observations. Wall donne bien peu de détails, il est 
vrai, mais ce soulèvement dont il parle de la tumeur par voie vaginale 
ne doit pas différer sensiblement du moyen que nous avons employé. 
Dans les cas de Laroyenne, de M. A. Martin et les nôtres, la miction 
fut produite d'une façon identique : au cours d'un toucher vaginal explo- 
rateur, l'introduction profonde de deux doigts amène un jet brusque 
d'urine qui coule dans la manche. 

Nous croirions volontiers que l'on doit pouvoir reproduire ce phé- 
nomène dans la plupart des cas de rétroversion de l'utérus gravide 
avec rétention vésicale et que si nous-mêmes l'avons observé avec cette 
constance, c'est que notre attention avait été attirée de ce côté par la 
connaissance de la publication de Laroyenne. 

Ce qu'il est, en tout cas, utile de remarquer, c'est que la consta- 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URINAIRÈS l6y 

lation de ce symptôme peut, à elle seule, faire penser à la rétroversion 
de Vulérus gravide et éviter une erreur dont on comprend les consé- 
quences. 

Chez notre première malade, dont Tétat de gravidité n'était pas connu 
et qui présentait des phénomènes généraux inquiétants, au point que 
nous pensions à la nécessité d'une colpotomie postérieure, c'est la cons- 
tatation de Tissue brusque d'un jet d'urine pendant l'exploration vagi- 
nale profonde qui permit à M. Auguste Pollosson d'affirmer le diag- 
nostic de rétroversion d'utérus gravide. 

II convient de se demander maintenant quelle est l'explication du 
phénomène, et pourquoi la pression des doigts en arrière dans le cul- 
de-sac postérieur amène la miction, alors qne la rétention est complète 
et que la pression sur la paroi abdominale n'amène rien d'analogue. 

Laroyenne explique la chose de la façon suivante : les doigts intro- 
duits dans le vagin ont rencontré un prolongement vésical rétro-utérin. 
La partie postérieure de la vessie entraînée par l'utérus a basculé avec 
lui et derrière lui dans le Douglas. Les doigts appuient sur ce prolon- 
gement vaginal de la vessie, et la pression qu'ils y déterminent amènent 
la miction.. 

Partant de cette hypothèse qu'il considère comme un fait acquis, 
Seytre, par une argumentation originale et personnelle, consacre la plus 
grande partie de son travail à rechercher comment un tel renversement 
a pu se produire. 

Pour nous, il nous semble qu'avant d'expliquer ce renversement de 
la vessie en arrière, il convient d'abord de se demander si ce renverse- 
ment est réel, et si les symptômes qui l'ont fait affirmer sont suffisam- 
ment probants. 

Dans l'observation IV, nous lisons que « pour assurer la totale éva- 
cuation de l'urine, il faut combiner au cathétérisme le toucher vaginal 
et presser avec les doigts sur les culs-de-sac vaginaux et postérieurs. 
On retire ainsi près de 3 litres d'une urine claire... » 

Et plus loin: « Le cul-de-sac vaginal postérieur est tendu, bombé. Par 
le toucher rectal, on perçoit, à 7 centimètres environ au-dessous du 
sphincter externe de l'anus une tumeur fluctuante antérieure au rec- 
tum... » 

Plus loin enfin : « La malade fut sondée aseptiquement toutes les 
trois heures. A chaque fois, le cathétérisme vésical fut complété par 



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170 TRILLAT 

(les pressions digitales exercées sur la vessie à travers les parois vagi- 
nales, principalement en arrière. » 

Dans l'observation V, les auteurs décrivent la prétendue tumeur 
vésicale d'une façon non moins succincte: « Nous avons remarqué, disent- 
ils, en essayant de pratiquer le toucher vaginal avant tout cathétérisme, 
que la pression du doigt sur la paroi postérieure du vagin, immédiatement 
au-dessus de la fourchette, provoquait un jet d'urine assez fort par le 
méat. Et de fait, il existait en ce point une tumeur molle, fluctuante, 
réductible qui tombait sous la muqueuse vaginale et qui ne pouvait 
être comprimée sans douleurs pour la patiente. 

« 11 nous vint à l'idée qu'il s'agissait évidemment d'un diverticule 
du réservoir vésical dans lequel la pression amenait le reflux du liquide 
vers la portion abdominale de cette cavité et le méat urinaire. » 

En somme, la constatation d'une tumeur molle et fluctuante dans le 
cul-de-sac postérieur, le fait que la pression sur cette tumeur amenait 
l'issue de l'urine ont donc permis à ces auteurs d'affirmer le renver- 
sement rétro-utérin de la vessie ; un troisième fait est venu les confir 
mer dans cette idée : après évacuation de l'urine, il y eut afl^aissement 
complet de la tumeur vaginale. 

Ces trois constatations ne sont nullement suffisantes pour imposer 
l'idé d'un renversement vésical rétro-utérin. La sensation d'une masse 
fluctuante dans le cul-de-sac postérieur peut être aussi bien donnée 
par l'utérus gravide lui-même. La miction par pression sur cette masse 
est justement le symptôme à interpréter. Quant à la troisième constata- 
tion : la disparition de la tumeur du cul-de-sac postérieur au fur et à 
mesure que l'urine s'écoule, nous ferons remarquer qu'elle ne peut non 
plus avoir de valeur ; ne peut-on pas penser, en efl'et, que si le cul-de- 
sac postérieur a été trouvé libre après que la vessie se fut vidée, c'est que 
la rétroversion s'est réduite partiellement ? interprétation d'autant plus 
plausible qu'après le cathétérisme, l'utérus est ^enti débordant la sym- 
physe de quatre travers de doigt et que trois jours après l'utérus est 
trouvé complètement redressé sans qu'il ait été fait d'autres manœuvres 
que le sondage régulier. 

Le renversement de la vessie dans Douglas n'est donc qu'une hypo- 
thèse que ne démontrent nullement les symptômes mêmes qui l'ont fait 
admettre, que détruisent, au contraire, toutes les notions que l'on a sur 
les dimensions de l'utérus gravide au â® et 5® mois de la grossesse, sur 
les dimensions de l'excavation pelvienne. 



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QUELQUES POINTS CONCERNANT LES TROUBLES URLNAIRES I7I 

Pour que la miction puisse se produire par pression sur un 
prolongement vésical renversé derrière Tutérus, il est nécessaire que 
ce prolongement vésical contienne une quantité notable d'urine. En effet, 
nous avons vu que la miction se reproduisait à chaque pression sur le 
cul-de-sac postérieur et que, même après évacuation d'un litre de liquide, 
il était possible d'évacuer encore de nouvelles quantités d'urine par de 
nouvelles pressions. 11 est dès lors bien évident que si ces pressions 
agissaient en refoulant dans la cavité vésicale l'urine contenue dans un 
prolongement rétro-utérin, c'est que le prolongement renfermait une 
quantité d'urine supérieure à la quantité d'urine écoulée. 

Mais alors comment supposer que l'excavation pelvienne puisse con- 
tenir à la fois un utérus gravide rétroversé et un prolongement vésical 
distendu par une grande quantité d'urine ? C'est généralement au !f mois 
de la grossesse que les phénomènes de rétention apparaissent, c'est- 
à-dire à un moment où Tutérus gravide enclavé, dans le pélvis, remplit 
l'excavation tout entière, produit des douleurs de compression très 
vives et efface la lumière du canal intestinal au point de donner des 
symptômes d'occlusion complète ? 

Il est impossible d'adniettre l'existence d'un prolongement pelvien 
de la vessie coexistant avec un utérus gravide rétroversé au k^ mois, 
et par suite les deux théories que Seytre a imaginées pour expliquer la 
formation de ce prolongement ne méritent même pas la discussion. 

Dans le phénomène que nous décrivons, ce n'est pas par une aug- 
mentation de tension intra-vésicale que la miction se produit, puisqu'une 
pression légère est suffisante, même lorsque la vessie a déjà été vidée 
d'un litre d'urine et puisque la pression sur la paroi abdominale ne donne 
aucun résultat. C'est en levant l'obstacle qui s'oppose à l'écoulement 
de l'urine que semble agir la pression sur le cul-de-sac postérieur, et 
c'est ce qui explique que l'on ait un véritable déclanchement, une émis- 
sion brusque d'urine, même avec une pression légère, et un arrêt de 
la miction quand on cesse la pression. 

L'explication à laquelle nous nous rallions ne peut être qu'hypothé- 
tique, mais nous pensons, en nous basant sur la théorie admise comme 
mode de rétention, qu'on agit probablement en refoulant en arrière le 
corps utérin facilement mobilisable, que l'on diminue par ce fait la ten- 
sion de la paroi antérieure du vagin et de l'urèthre, et que l'application 
du clapet cesse d'être effective. 



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TRILLAT 



BIBLIOGRAPHIE 



(Nous ne donnons ici que les travaux qui inléressent les points spéciaux 
que nous étudions.) 

Gharchill. Traité pratique des maladies des femmes, 3* édition, 1835. 

BrouBBin. De la rétention d*urine au début de la grossesse. Archives générales de méde- 
ciVie, 1881, 1. 1, p. 287. 

Lucien Laroyenne. Essai sur laséméiologie du Douglas chez la femme. Thèse de Lyon, 1902. 

LathoraB-Viollet. Variété de rétention d'urine dans la rétroversion de Tutérus gra- 
vide par renversement de la vessie dans le cul-de-sac de Douglas. Annales de gynéco- 
logie, 1896, p. 286. 

A. Martin et Brée. Normandie médicale , 15 juin 1896. 

A. Martin. Rétroversion d'utérus gravide et rétention d*urine. Réduction spontanée 
après émission de 11 litres d'urine en 16 heures. Revue méd, de Normandie. Rouen, 
1901, t. I, p. 1 à 7. 

E. Monod. Cystite chez la femme dans ses rapports avec la grossesse et l'accouche- 
ment. Annales de gynécologie, mars, avril, mai 1880. 

Pinard et Varnier. De la rétroversion de Tutérus gravide. Annales de gynécologie, 
1886-1887. 

Gh. Rééd. Éliologie de Tischurie dans la rétroflexion de Tutérus gravide. American Journal 
of Obstet., février 1904, p. 145. 

Beytre. Du renversement de la vessie dans le Douglas compliquant la rétroversion de Vutérus 
gravide. Thèse de Lyon, 1897. 

Zweitel. Handbuch der Geb., p. 280. 



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VARIÉTÉS 



LA MATERNITÉ DISORAKA A TANANARIVE (i). 

Établissement privé, fondé le 8 janvier 1901 parle docteur Vïllette. 

La Mateinité d'Isoraka est construite sur un plateau élevé réputé pour sa 
salubrité ; la superGcie du terrain est de 6.000 mètres. Inaugurée en 1901 avec 
un pavillon de 20 lits dont 6 réservés aux indigents subventionnés par la ville, 
elle comptera prochainement 65 lils dont 4^ pour les indigentes, 12 pour les 
Malgaches de classe moyenne, 4 pour les Européens et 4 pour les infirmières. 

Personnel. — Le personnel comprend le médecin directeur, propriétaire, 
5 sages-femmes diplômées, dont 3 internes, 3 infirmières dont Tune s'occupe 
spécialement des accouchements prématurés, 3 filles de salle, 1 cuisinière, 
, 1 lingère, 1 blanchisseuse, 5 hommes de peine. 

Lorsqu'une accouchée ne peut quitter son lit, on tolère auprès d'elle, pendant 
le jour, pour faciliter le service une « mpitaïza » en général la mère, la tante 
ou la sœur de Taccouchée, pourvu qu'elle se plie aux soins de propreté qu'on 
lui impose. 

Hygiène générale et corporelle. — La température moyenne étant à Tana- 
narive de 21** les fenêtres restent ouvertes toute la journée. Le sol carrelé est 
lavé chaque matin avec une solution de crésyl. Les lits sont passés au pétrole 
toutes les semaines. La peinture des salles ordinaires est vernie ; les chambres 
d'isolement sont passées au blanc à la sortie de chaque malade infectée. 

Le manque d'eau interdit l'usage de grands bains, mais chaque femme est, 
à son entrée, savonnée à l'eau tiède. Le lavage est suivi d'une injection vagi- 
nale au sublimé à 1/2000. Les sages-femmes sont dressées à donner des injec- 
tions intra-utérines antiseptiques à So'* C. en cas d'alerle. 

La toilette des organes génitaux est faite chaque jour avec le sublimé à 
1/4000 ou l'eau phéniquée à 1/100. Pendant les 5 jours qui précèdent l'accou- 
chement, chaque femme prend 5o centigrammes de quinine. S'il s'agit d'une 
paludique, la quinine est donnée en injection sous-cutanée. 

Les instruments sont, avant chaque opération, bouillis, flambés et maintenus 
dans une solution antiseptique. L'accouchement se fait sur une paillasse recou- 
verte d'une natte et d'un drap plié. La natte est brûlée après l'accouchement 
pour peu qu'il n'ait pas été absolument normal. 

(1) Extrait d*un mémoire descriptif très détaillé, adressé au commissaire général de 
TExposition coloniale de Marseille, par le docteur Villette. 



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'74 



VARIÉTÉS 



Nombre des accouchements. — Il a été pratiqué depuis Touverture de la 
Maternité jusqu*au i5 décembre igoS un total de 4.257 accouchements. 



1901 


1902 


i903 


4004 


1905 


403 


705 


813 


1.346 


1.000 



La clientèle se recrute principalement à la consultation gratuite faite tous 
les matins. Chaque femme est interrogée et reçoit une fiche qu*elle doit rap- 
porter aux consultations ultérieures. Dès le début, beaucoup de femmes 
malgaches vinrent ainsi chercher un traitement spéci6que pour mener à bien 
leur grossesse. 

Le tableau suivant donne idée de l'activité du service : 





1^ 


Enfants 


Poar 


Enfants 


Pour 


Décès 


Pour 


Interven- 


Pour 


ANNÉES 


is 




















i^ 


vivants 


cent 


moiti 


cent 


des mères 


cent 


tions 


cent 


1901 


225 


168 


75 


57 


55 


7 


3 


37 


16,5 


1902 


383 


294 


77 


89 


23 


5 


2,5 


89 


23,3 


4903 


557 


4i0 


76 


137 


24 


7 


1,2 


206 


36 


1904 


886 


739 


82,4 


159 


17,5 


5 


0,56 


185 


20 


1905 


876 


732 


82,5 


144 


17,5 


6 


0,68 


181 


20 


[au 15 dé- 




















cembre) 







as—--- 




=»Si 








^BSB 



L'amélioration du pourcentage des morts-nés est due d'une part au traite* 
ment intensif antisyphilitique et antipaludique, et d*autre part à ce que les 
sages-femmes du dehors dirigent les cas de dystocie sur la Maternité plus tôt 
qu'autrefois. 

Sur les 698 interventions, i45 forceps ont été nécessités par le rétrécisse- 
ment du bassin ; ce chiffre n'est pas en rapport avec celui des rétrécissements, 
ce qui tient à la fréquence des accouchements prématurés. 

Instruction des sages-femmes. — La gratuité des consultations a été dès le 
principe un élément de succès auprès d'une population éminemment parcimo- 
nieuse et qui se sert pour le terme « payer » de l'expression <« mandoa vola >s 
littéralement, vomir l'argent. 

Actuellement la clientèle payante compte pour 1/8 dans le total des accou- 
chements. Elle consiste surtout enfemmesde fonctionnaires et de commerçants. 
Les familles de Vancien régime, malgré les avances qui leur ont été faite*, 
continuent à se tenir à l'écart, soit par Gerté, soit par manque de ressources. 

Les médecins indigènes visitent en curieux la maternité et sont frappés de 
la faible mortalité obtenue par les soins de propreté — mais les véritables 
auxiliaires pour le recrutement des accouchées sont les sages-femmes. Pour 
assurer la tranquillité des femmes enceintes et éviter les touchers fréquents, on 
n' admet à l'instruction que 24 sages-femmes par an, soit 4 tous les deux mois. 
Pendant ces deux mois, chaque élève sage-femme voit pratiquer, ou pratique 
elle-même sous la direction du médecin ou des sages-femmes internes, environ 



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LA MATERNITÉ D*lSORAKA A TANANARIVE 



17.1 



4o accouchements, ce qui lui donne une notion suffisante de raccouchement 
normal. Les sages-femmes élèves assistent aussi aux accouchements difûciles, 
et donnent des soins pour les suites de couches. Chacune a 6 femmes enceintes 
à surveiller. 



Parité des accouchées. — Sur 2.927 accouchements, voici les chiffres de la 
parité : 745 primipares ; 601, Il ; 479i III ; 820, IV; 233, V ; i4i, VI ; 107, VII ; 
76, VIII; 68, IX; 5i,X;36, XI; 17, XII ; 21, XIII; 17, XIV ; 5, XV; 3, XVI ; 
3, XVII ; i , XVIII ; 1 , XIX ; 2, XX. 

La primipare la plus jeune avait 12 ans ; Tâge moyen des primipares mal- 
gaches est de i5 ans et 6 mois, mais quelques-unes dépassent 35 ans. 

La multipare la plus âgée avait 47 ans. On connaît à Tananarive des cas 
d'accouchement avant 10 ans et après 60 ans. 

Sur 2.927 accouchements on a noté 26 grossesses gémellaires, dont 8 à 
terme ; c'est une proportion très faible. Un seul cas de grossesse triple, qui ne 
dépassa pas six mois. 

Pathologie de la grossesse. — La syphilis et le paludisme sont les deux 
facteurs principaux de la pathologie de la grossesse. 

Pendant cinq ans le docteur Villette a examiné spécialement à ce point de 
vue : 75 cas en 1901 et 100 cas les années suivantes. Pour le paludisme, Texa- 
men a été fait pendant les mois de mai, juin et juillet. Voici trois tableaux 
résumant le résultat de ses constatations : 



I. — Ssrphilis et grossesse. 



ANHÉES 



i9(M 
i90â 
4903 
i90i 
1905 



SYPHILIS 



26 
19 
44 
49 
51 



CAS TRAITÉE 



3 
4 

25 
31 



ENFANTS VIVANTS 



à tcnnc 



6 

7 

2:i 

30 

24 



pfématnrés 



6 

1 

6 

11 

13 



ENFANTS MORTS 



i terme 



prématurés 



12 
11 
15 
7 
11 



II. — Paludisme et grossesse. 









ENFANTS VIVANTS 


■ .„»TS«..,S 1 


ANNÉES 


PALUDISME 


CAS TRAITÉS 


** 




" 


— 








à terme 


prémitarés 


à terme 


prématuré» 


1901 


8 




7 


1 


» 


» 


1902 


16 


7 


8 


7 


1 


» 


1903 


24 


8 


10 


13 


3 


y> 


1904 


41 


31 


10 


28 


6 


)» 


l'JOo 


u 


40 


11 


26 


7 


5» 



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176 



VARIÉTÉS 

III. — Syphilis avec paludisme et grossesse. 









ENFANTS VIVANTS 


«,.^^ 




NOMBRE 






^ — -^.^.^- Il 


ANNÉES 




CAS TRAITÉS 












DE CAS 




i terme 


prématurés 


à terme 


prématurés 


4901 


3 


» 


» 


2 




4 


4902 


40 


3 


3 


2 




4 


4903 


47 


7 


6 


9 




2 


490i 


44 


23 


23 


40 




6 


4905 


43 


31 


34 


8 




3 



Il ressort de ces tableaux que sur ces 475 grossesses on a rencontré ii4 cas 
pathologiques. 

On a remarqué qu'en cas de coexistence de la syphilis et du paludisme le 
traitement spécifique paraissait moins actif. 

Outre la syphilis et le paludisme, on a noté sur 1.485 grossesses la leucor- 
rhée simple, 233 fois ; Talbuminurie, ii5 fois: la blennorrhagie, 68 fois; la 
grippe, 44 fois ; Thydramnios, 3y fois ; la misère physiologique, 20 fois ; la 
cachexie paludéenne, i5 fois; la syphilis secondaire, i4 fois ; Téclampsie, 
12 fois ; Turémie, 6 fois ; les maladies de cœur, 6 fois ; Tépistaxis grave, 6 fois; 
la pneumonie, Tictère grave et Tanémie, 5 fois ; la tuberculose pulmonaire, 
4 fois ; le tétanos et l'asthme, 1 fois. 

Diamètres pelviens et diamètres de la tète fœtale dans la race malgache. — 
D'après plus de 1.000 mensurations les diamètres pelviens paraissent chez les 
Malgaches de i5 à 25 millimètres inférieurs aux diamètres correspondants de 
la race blanche. 

Diamètres Détroit supérieur. Détroit inférieur. 

ïransverse Blancs : 13 à,4 i Malgaches : 42 Blancs: 40 Malgaches: 9 

Oblique - 42 à 42,5 - 40,4 — 4ià44,5 — 40,4à40,5 

Anl. post. — 44 — 9,8 à 10— 12 — 9,8à40 

D'autre part on constate aussi des différences dans les diamètres de la tête 
fœtale. Les mensurations n'ont porté que sur des fœtus à terme dont le poids 
variait entre 2.5oo et 4.200 grammes. 

Bipariétal Blancs : 9,5 Malgaches : 9 

Bi-temporal — 8,5 — 8,1 

S. O. Bregmatique — 9,5 — 8,5 

11 y a donc chez le fœtus une réduction du diamètre de la tête permettant 
l'adaptation aux diamètres du bassin. Mais la difficulté de l'accouchement 
réside en ce que le bassin malgache semble avoir subi une sorte de tassement 
qui accentue la saillie du promontoire, et relève la symphyse pubienne. Il en 
résulte que l'engagement de la tête est gêné ; la lèvre antérieure du col est 



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LA MATERNITÉ D*lSORAKA A TANANARIVE 



177 



pincée entre la tête et le pubis, et s œdématie ; puis la rotation se fait mal. Il 
résulte aussi de Taplatissement du bassin que le périnée est spécialement long 
et se rupture fréquemment. Le travail se trouve donc ralenti, et Tapplication du 
forceps devient souvent nécessaire. 

Dystocie. — Quelques accouchements ont été rendus difflciles par des cica- 
trices vaginales d'origine syphilitique. 

On a noté 71 fois la rigidité du col chez des femmes à terme, i4 fois pour 
des accouchements prématurés. Ces cas ont été traités soit par le chloral et le 
chloroforme, soit par le ballon dilatateur. 
1 cas d'utérus unicorne. 

1 cas d'hydrocéphalie, traité par version et ponction. 
5 cas d'excès de volume du fœtus avec embryotomie. 

39 cas d'excès de volume de la tôte du fœtus avec ossification des fontanelles, 
II présentations de l'épaule sur 1.819 accouchements à terme, et 26 sur 881 

accouchements prématurés. 
16 présentations de la face, soit 1 : ii3. 
29 présentations du siège, soit i : 63. 

Les rétrécissements du bassin ont été notés i46 fois sur 1.819 accouche- 
ments, soit 1 : 12. 

Sur 462 bassins, 67 fois Tintervention eût été inévitable en cas de grossesse 
à terme. 

Les bassins sont le plus souvent généralement rétrécis, et si les interven- 
tions ne sont pas plus fréquentes c'est que la moitié des grossesses n'arrivent 
pas à terme. En effet sur 2.927 grossesses, on compte 1.819 enfants dont le 
poids varie de 2 kgr. 5oo à 4 kgr. 200; 881 dont le poids varie de 1 kgr. 200 à 
2 kgr. 55o et 227 avortons. 

Il a été constaté 2 ruptures de l'utérus, l'une par présentation de l'épaule 
négligée, l'autre par rigidité du col. 

Les procidences du cordon et des membres sont rares. 

Les hémorragies par insertion vicieuse du placenta sont fréquentes, 61 sur 
2.700 accouchements, dont i.8i9 à terme; 6 fois l'insertion était centrale, 7 fois 
partielle ; 20 fois marginale ; 28 fois latérale. Le placenta prœvia est donc très 
fréquent chez les Malgaches. 

4 cas de mole hydatiforme expulsée entre 5 et 6 mois, avec forte hémorra- 
gie. 

Accidents de la délivrance. — Il a été noté 21 cas d'adhérences partielles 
du placenta ou des membranes sur 1.819 délivrances à terme (1/91), et 60 fois 
sur 881 délivrances avant terme (i/i4,6). 11 y a eu 36 fois des hémorragies 
consécutives à ces adhérences (1/75). On a noté i5fois de la rétention placen- 
taire sur 2.700 accouchements, 10 fois à terme, 5 fois avant terme. 

2 cas d'inversion utérine totale, après des délivrances avant terme prati- 
quées sur la voie publique, la femme étant debout. Les 2 cas amenés sans 
perte de temps à la Maternité furent réduits facilement et guérirent san-s 
accidents. 



ANN DEGYN.— VOL. LXIV. 



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178 VARIÉTÉS 

Suites de couches. — Les seuls accidents qui aient été observés ont été des 
hémorragies, d'ailleurs fréquentes, i47 cas sur 2.700 accouchements. Elles 
débutèrent dans les 6 heures suivant Taccouchement. 

Opérations. — Elles ont consisté en 1 élytrotomie pour grossesse abdomi 
nale à terme ; mère et enfant en bonne santé. 1 césarienne, pour rétrécisse- 
ment à 7 centimètres. Mort de péritonite après 36 heures. 1 céphalotripsie 
pour excès de volume du fœtus. Guérison. 

145 applications de forceps pour rétrécissement entre 8 et 10 centimètres. 
44 versions podaliques (présentation de Tépaule, de la face, ou placenta 
prœvia). 

190 délivrances artificielles, suivies de curage digital. 
43 accouchements prématurés. 
25 curettages pour infection. 

Mortalité. — 5 par placenta prœvia ; 5 par péritonite (dont 1 avant rentrée) ; 
3 par urémie ; 2 par rupture utérine ; 5 par infection puerpérale (dont 3 décla- 
rées avant rentrée) ; 2 par syncope succédant à des hémorragies ; 3 par pneu- 
monie grippale antérieure à Taccouchement ; 1 par phlegmon du ligament 
large ; 1 par éclampsie ; 1 par albuminurie ; 1 par misère physiologique; 1 par 
hépato-toxhémie. 

Soit 3o décès pour 2.927 femmes traitées, 1,02 p. 100. En faisant abstrac- 
tion de 10 cas désespérés à l'entrée, il reste 20 décès sur 2.927 accouchements 
soit 0,68 p. 100. 



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REVUE ANALYTIQUE 



De rhémorragie post-partum (Posi-partum hœmorrhage), Le Page. British 
med. Journ,^ 3 janvier 1907, p. 1907. 

L'auteur illustre en quelque sorte et justifie sa façon de combattre Thémor- 
ragie grave post-partum^ par l'observation suivante : 

Obs. — X... 29 ans, multipare, élait délivrée depuis une heure et demie, quand je fus 
appelé d'urgence. A mon arrivée, on me dit que la femme était morte. Dans la chambre 
à coucher, je trouvais les docteurs X... et Y... Il y avait beaucoup de sang sur le plan- 
cher. La femme élait livide ; pouls radial, respiration non perceptibles. Yeux tournés en 
haut, pas de réflexe palpébral, dilatation des pupilles. Immédiatementje pousse un coussin 
sous les hanches. Je comprime l'aorte abdominale de la main gauche ; je fais dresser lex 
membres inférieurs perpendiculairement au lit ainsi que les membres supérieurs. Puis, un 
fort bandage est serré à la racine des quatre membres. Immédiatement, lavements de 
2 onces de brandy avec 2 onces d'eau, puis les bras sont abaissés. Les battements de 
Taorte augmentent rapidement. Ma main droite aseptisée, je l'introduis dans la matrice 
et retire les caillots. A ce moment, je cesse en partie de comprimer Taorte, il n'y a plus 
d'hémorragie. La femme regarde autour d'elle et fait signe qu'elle veut parler. L'utérus 
se contractant vigoureusement, je retire ma main droite, abaisse les membres inférieurs, 
abandonne enfin l'aorte. De l'eau et de l'eau-de-vie sont bues avec avidité. Le coussin 
est retiré. Le pouls radial est bon ; la température périphérique se relève. Respira- 
tion 22. — Enlèvement lent du bandage qui comprime les bras. Celui des membres infé- 
rieurs n'est enlevé que plus tard, dans les trois heures qui suivirent celte intervention, 
et en se basant sur les effets produits par la nourriture. Convalescence, en dépit de 
l'anémie, très régulière. Lever le vingtième jour. 

L'auteur schématise ainsi les raisons de sa manière de faire : « Pas de tra- 
vail possible sans énergie ; pas d'énergie inhérente à la musculeuse utérine ; 
la contraction utérine est fonction exclusive de l'action des centres nerveux : 
privés de sang, les centres nerveux ne produisent pas, et ne peuvent pas pro- 
duire de Ténergie; dans le collapsus qui suit Thémorragie profuse, il y a 
forcément stase dans le système vasculaire qui alimente les centres nerveux. 
Aussi, comme la déplétion sanguine se fait rapidement, il faut, d'un coup, 
arrêter l'hémorragie ; comme les centres nerveux sont paralysés, il faut 
réveiller leur activité ; enfin, comme l'utérus ne se contracte pas, maintenant 
que la malade revit et que Tinnervation esl restaurée, il faut mettre en œuvre 
les moyens capables de produire la contraction utérine normale. 

L'auteur ajoute que sur un total de 5. 000 accouchements, il n'a pas perdu, 
grâce à son traitement, une seule femme d'hémorragie post-partum 1 

R. L. 



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l80 REVUE ANALYTIQUE 

De Tétat neutrophile du sang dans les suites de couches physiologiques et patho- 
logiques et de ses variations sous Tinfluence du sérum streptococcique (Das 
neutrophile Blutbild im physiologischen uod patliologischen Woehenbettc 
und seine Veranderungen unter der Streptokokhenserumvvirkung). O. Bur- 
KARD, Arch. f. Gyn. Ed. LXXX. Hft. 3, p. 532. 

Depuis quelques années, on s'efforce de pénétrer certains processus chimi- 
ques que subissent le plasma et le sérum sanguin à Toccasion de maladies infec- 
tieuses, et ces recherches semblent devoir fournir des résultats incomparable- 
ment supérieurs à Tétude exclusive des modifications morphologiques, subies 
par les éléments figurés du sang dans les mêmes conditions. Toutefois, les 
recherches de ces dernières années sur TinfecMon et Pimmunité ont indiscuta- 
blement démontré que les variations dans les rapports de nombre et d'assem- 
blage des globules blancs représentent un processus important, lequel est en 
connexion certaine et interne avec les modifications chimiques du sang. C*esl 
le travail d'Arneth [Die neutrophilen weissen Blutkôrperchen bei Infections 
Krankheiten, 1904), qui réalisa, dans cette voie, un réel progrès. La méthode des 
recherches hématologiques d'Arneth a pour base les diversités des noyaux des 
leucocytes, qu'il a surtout étudiées sur les neulrophiles, principaux facteurs 
de rhyperleucocytose dans les maladies infectieuses. Dans le travail actuel, la 
méthode d'Arnelh a été utilisée pour déterminer Tétat des neutrophiles dans 
les suites de couches, particulièrement dans les suites de couches fébriles, et 
dans le but : 1° de fournir une contribution à la question non encore résolue 
de l'état des leucocytes dans les maladies infectieuses ; 2® de montrer si le 
traitement de la fièvre puerpérale à streptocoques par un sérum spécifique 
streptococcique influe de façon évidente sur Tétat des neutrophiles. 

Or, à la lecture de ce travail, il semble bien que Tétude des variations dans 
les rapports numériques des diverses formes de neutrophiles peut fournir des 
indications très utiles ; que, d'une manière générale, la diminution rapide et 
considérable des formes mûres, neutrophiles mononucléaires, et leur rempla- 
cement par des formes jeunes, multinucléaires indique une attaque sérieuse 
de l'organisme, qui peut être en partie compensée par une abondante forma- 
tion de ces formes jeunes; que, d'autre fois, l'atteinte à l'organisme parait 
d'autant plus sévère et grosse de périls, que la diminution des formes adultes 
n'est pas suivie de cette compensation relative, ce qui témoignerait d'une 
insuffisance des organes de défense ; que, dans les infections à streptocoques, 
les sérums spécifiques antistreptococciques, surtout quand le traitement doit 
être suivi de succès, déterminent une fabrication intense de neutrophiles, au 
point qu'analysant les phénomènes observés, et se basant sur ce que Ton sait 
aujourd'hui des ambocepteurs, corps complémentaires, bactériolysines, l'au- 
teur pense que ce sont surtout les leucocytes neutrophiles qui, en se détruisant, 
loarnissent ces corps complémentaires, qui avec les ambocepteurs concourent 
h la lutte contre les éléments étrangers et ennemis de l'organisme; qu'enfin de 
compte, un sérum, si efficace soit-il^ ne saurait procurer la guérison, si Forga- 
nisme n intervient pas activement dans la défense, R. L. 



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CLASSIFICATION DES BASSINS RÉTRÉCIS l8l 

Contribution à Tétude de Tétiologie du placenta circumvallaia (Beitr^ig zur 
iEtiologie der Placenta circumvallaia). Liepernam, Arch, f, Gyn, Bd. LXXX, 
Hft. 3, p. 439. 

De Tétude macroscopique et miscroscopique de quatre pièces pathologi- 
ques, particulièrement appropriées à cette étude, l'auteur a déduit les conclu 
sions suivantes : 

1*» Les placentas cernés {circumvallaia) et marginés sont produits par des 
plissements des membranes ; 

^"^ Le placenta marginé dérive du placenta circumvallaia, par aplatissemenl 
du plissement par suite de l'augmentation de la pression intra-utérine et de la 
diminution de place ; 

3^ Endométrite déciduale, formation d'infarctus, etc., ne sont pas cause, 
mais seulement efTet du plissement des membranes ; 

3** Le plissement se produit à une époque où la C. réfléchie n'est pas encore 
soudée à la C. vraie ; 

4** La cause du plissement est une sorte de refoulement (Stauchung) du sac 
ovulaire produit : a) par le siège anormal du placenta : placenta cerné à 
l'angle tubaire ; placenta prsevia ; 

b) Variations du liquide ammiotique ou contractions de la grossesse ; 

6' Il ne faut pas attribuer au placenta circumvallata, contrairement à Herff, 
une importance spéciale sous le rapport de l'évolution de la grossesse et des 
suites de couches. 

R. L. 

La classification des bassins rétrécis et le pronostic des diverses formes (Die 
Einleilung des engen Becken und die Prognose der eizelne Formen), Zeni. 
f. Gyn,^ 1907, n"" 10, p. 281. 

Du bassin plat ou du bassin yénéralement rétréci^ quel est celui qui se montre 
le plus défavorable par rapport à la naissance de C enfant ? — Pas de meilleure 
manière de solutionner la question qu'en déterminant la proportion des accou- 
chements spontanés dans les deux variétés de sténose. Or, si l'on adopte la clas- 
sification de Litzmann-Zweifel basée sur le degré et la forme de rétrécissement, 
on constate qu'arec un même degré de rétrécissement, la proportion des accou- 
chements spontanés est plus forte dans les bassins généralement rétrécis que dans 
les bassins plats. 

1** Statistique avec les matériaux de la clinique de Tubingue (accouchements 
spontanés d'enfants à terme sur un total de près de 700 accouchements) : 

Pour rétrécissement du l" degré. 
Bassins généralement rétrécis. 94,5 p. 100 à savoir 142 accouchements dont 134 spontanés 

— plats 86,4 — — 350 — 303 — 

Pour rétrécissement du 2* degré. 
Bassins généralement rétrécis. 79,3 p. 100 à savoir 116 accoucliements dont 82 spontanés 

— plats .54,6 — — 86 — • 42 — 



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l82 REVUE ANALYTIQUE 

La différence est particulièrement forle dans le rélrécissement du 2« degré : 
le bassin généralement rétréci donne 25 p. loo d'accouchements spontanés de 
plus que le bassin plat. 

2"" La statistique de Krônig confirme ces résultats : 

Pour le !•' degré. 

Bassins généralement rétréci?. . . 94,8 p. 100 137 accouchemenls dont 130 spontanés 

— plats 86,5 — 371 — 321 — 

2" degré. 
Bassins généralement rétrécis. . . 67,3 p. 100 101 accouchements dont 68 spontanés 

— plats 52,6 — 133 — 70 — 

S'» Statistique ^de Sâxinger (i.ioo accouchements): 

1" degré. 

Bassins généralement rétréci'^ . . . 92,7 p. 100 110 accouchements dont 102 spontanés 

— plats 84,4—629 — 459 — 

2« degré. 
Bassins généralement rétrécis. . . 81,8 p. 100 264 accouchements dont 216 spontanés 

— plats 61,6 — 202 — 124 — 

Ces résultats, qui ressortent de Texamen critique d'un nombre considérable 
d'observations, démontrent nettement qu'on n'est pas justifié à établir dos 
degrés de rétrécissements pour lesquels on n'adopte pas, quelle que soit la 
forme du bassin, une même longueur du conjugué vrai. La classification Litz- 
mann-Zweifel enregistre: pour le i®*" degré : a) bassin généralement rétréci, 9 et 
10 centimètres, et b) bassin plat, 9 cm. 5 et 8 cm. 25 ; pour le 2® degré : a) bas- 
sin généralement rétréci, 8 cm. 9 et 7 cm. 4; b') bassin plat, 8 cm. 2 à 7 cm. 4, 
différences arbitraires qui paraissent reconnaître une signification pronostique 
beaucoup trop sévère, sous le rapport de l accouchement spontané, à la première 
des deux variétés. 

Si, au contraire, on classe les bassins d'après seulement la longueur du con- 
jugué vrai, abstraction faite du type de sténose, on obtient alors pour les deux 
types pelviens, plat et généralement rétréci, presque la môme proportion d'ac- 
couchements spontanés. 

1° Statistique de Tubingue : 

Conj. vrai, 9 cm. 5 à 8 cm. 6. 
Bassins généralement rétrécir. . . 91,1 p. 100 125 accouchements dont 110 spontanés 
Bassins plats 89,8 — 325 — 292 — 

Conj. vrai, 8 cm. 5 à 7 cm. 6. 
Bassins généralement rétrécis . . 71,4 p. 100 91 accouchements dont 65 spontanés 

— plats 61,7 — 123 — 65 — 

résultats qui se retrouvent dans les statistiques de Sâxinger et Zweifel. 

Conj. vrai, 9 cm. 5 à 8 cm. 6. 

DOderlein Zweifel Sâxinger 

Bassins généralement rétrécis. . . 91,1 p. 100 95 p, 100 95 p. 100 

— plats 89,8 — 88,8 — 88,3 — 



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CLASSIFICATION DES BASSINS RÉTRÉCIS l83 

Conj. vrai, 8 cm. 6 à 7 cm. 6. 
Bassins généralement rétrécis. . . 71,4 p. 100 71,8 p. 100 80,0 p. 100 

— plats 61,7 — 69,7 — 70,3 — 

d'où cette propositioo justifiée par rimportance des chiffres et la concordance 
des trois statistiques: la spontanéilé de V accouchement dépend surtout de la lon- 
gueur du conjugué vrai. C'est le degré et non la forme de la sténose qui prime 
dans le pronostic de t accouchement. Ici encore, où il n'est tenu compte que de 
la longueur du conjugué vrai, ce sont les bassins légèrement rétrécis qui four 
nissent la proportion la plus élevée d'accouchements spontanés. Différence qui 
va jusqu'à lo p. loo dans les bassins, dont le conjugué vrai varie de 8 cm. 5 à 
7 cm. 5. 

En ce qui concerne la mortalité infantile, elle est également moindre dans 
les bassins légèrement rétrécis que dans les bassins plats. 

Conj. vrai, 9 cm. 5 à 8 cm. 6. 
Mortalité infantile : 
Bassins généralement rétrécis 6,6 p. 100 

— plats 6,6 — 

Conj. vrai, 8 cm. 5 à 7 cm. 6. 

Bassins généralement rétrécis. . .~ 10,0 p. 100 

— plats 16,2 — 

L'influence particulièrement fâcheuse qu'on attribue aux bassins générale- 
ment rétrécis, ressort encore de ce fait qu'on range dans les bassins rétrécis 
ceux de ce type qui ont un conjugué vrai de lo centimètres, tandis que pour 
les bassins plats, on ne le fait qu'à partir d'un conjugué vrai de 9 centimètres 
et demi. 

Or,si l'on recherche la fréquence des accouchements spontanés dans ces deux 
formes de bassins avec un conjugué vrai de 9 centimètres et demi à 10 centi- 
mètres, on reconnaît que cette classification est absolument arbitraire et non 
fondée. 

Conj. vrai, 9 centimètres et demi à 10 centimètres. 

Accouchements spontanés : 

Bassins généralement rétrécis primipares, 100 p. 100 multipares, 98 p. 100 

— plats — 92 — — 92 — 

Sans distinction en multipares et primipares : 

Bassins généralement rétrécis 98 p. 100 60 accouchements dont 69 spontanés 

— plats 92 — 168 — 166 — 

Ici encore^ pour le degré le plus faible de sténose^ l'avantage est aux bassins 
généralement rétrécis. — En conséquence, ou la qualité de rétréci sera égale- 
ment attribué aux bassins plats à partir d'un conjugué vrai de 10 centimètres 
ou elle sera retirée aux bassins généralement rétrécis. 

Les statistiques précédentes se rapportent à des bassins pour lesquels le qua- 
lificatif « généralement rétréci » a été appliqué lorsque les deux diamètres ex- 
ternes (D. des épines, D. des crêtes) étaient inférieurs de i centimètre aux 
dimensions normales 25 et 28. 



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l84 REVUE ANALYTIQUE 

Cette sélection pouvant être discutée, il a été choisi comoie généralement 
rétrécis ceux où ces dimensions étaient de 2 centimètres au moins inférieures 
aux dimensions normales ; et alors on a obtenu : 

Accouchements spontanés avec un conj. vrai de 9 cm. à 8 cm. 6. 

Bassins plats primipares, 92 p. 100 multipares, 83 p. loo 

— généralement rétrécis — 96 — — 83 — 

Conj. vrai, 8 cm. 5 à 7 cm. 6. 

Bassins plats primipares, 67 p. 100 multipares, 58 p. 100 

— généralement riHrccià — 68 — — 75 — 

Ici encore, où la sélection est basée sur une définition rigoureuse du rétré- 
cissement général, l'avantage est aux bassins généralement rétrécis, et parti- 
culièrement dans le cas de rétrécissement notable. 

Il a été enfin établi une autre classification par la formation d'un groupe de 
bassins pour lesquels on pouvait faire rentrer dans Tétiologiede la sténose le 
rachitisme, ce qui a donné : 

Conj. vrai, 9 cm. 5 à 8 cm. 6. 

Bassins plats primipares, 92 p. 100 multipares, 83 p. 10() 

— généralement rétrécis — 100— — 86 — 

— généralement et régulièrement ré- 

trécis, plats rachiliques. ... — 94 — — 81 — 

Conj. vrai, 8 cm. 6. 

Bassins plats primipares, 67 p. 100 multipares, 68 p. luo 

— généralement et régulièrement ré- 

trécis- — 70 p. 100 — 78 — 

— généralement rétrécis ; plats rachi- 

tiques — 67 — — 71 — 

Ici encore, l'avantage est aux bassins généralement et régulièrement rétré- 
cis ; les bassins généralement rétrécis mais plats rachitiques tiennent, pour ainsi 
dire, le milieu ; les bassins plats restent les plus défavorables. 

En conclusion de son travail, Tauleur souhaite qu'on renonce à la division 
complexe et injustifiée des bassins rétrécis basée sur le type du bassin, pour 
introduire en Allemagne la division pratique, adoptée depuis longtemps en 
France et exclusivement basée sur la dimension du conjugué vrai. 

R. L. 

Des résultats définitifs de rovariotomie (Uber die Enderfolge des Ovario- 
tomie). A. Glockner. Arch,f. Gyn.^ Ed., 8 o, Hfl., 1, p. 1. 

Travail fait avec des documents colligés à la clinique de Leipzig (Zweifel). 

Pour un tolal de 54o opérées, il fut possible de se procurer les renseigne- 
ments ultérieurs nécessaires sur 5oo = 92,6 p. 100. « Pour raison de simpli- 
cité, écrit l'auteur, j'indique dans ce qui suit tous les cas dans lesquels survint 
plus tard une néo-tumeur qui avait une connexion étiologique quelconque avec 



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DES RÉSULTATS DÉFINITIFS DE l'OVARIOTOMIE |85 

la tumeur enlevée ou ceux dans lesquels on put tenir pour une « récidive » une 
tumeur développée sur Tovaire laissé in situ, » L*auteur a adopté une classifica- 
tion anatomique : A. tumeurs connectives : i' fibrome^ 2*» sarcome^ 3° subdivi- 
sion annexe, tumeurs de genèse douteuse (endothéliome, etc.); B. tumeurs 
ÉPiTHÉLiALEs; 1* kyste séreux simple^ 2'» à) kyste glandulaire, b) kyste pseudo- 
papillaire, 3** kyste papillaire, 4** cancer de Vovaire, a) primitif, b) secon- 
daire, G. TUMEURS TÉRATOÏDES : u) kystes dermoïdeSy b) téralomes, c) subdivision 
annexe /fj/s/e parovarique. 

A. — Tumeurs connectives. 

\^ Fibrome : 9 cas utilisables, dont 8 récidives : 

2 ou 3 ans post operationem 2 

2 4 — — 2 

4 5 - 1 

7 8 — - 1 

89- - 1 

11 12 — - 1 

« Une des opérées qui, 2 ans et 10 mois post operationem était indemne de 
récidive, mourut 4 ans et 8 mois après l'opération vraisemblablement de car- 
cinose généralisée. Je crois, écrit l'auteur, que cette carcinose diffuse n'a pas 
été une vraie récidive, qu'elle a été plutôt la suite d'un cancer d'un autre 
organe, peut-être l'estomac; je ne le note donc pas comme un cas de réci • 
dive. » 

2? Sarcome : i5 cas utilisables, dont 3 de fibro-sarcomes : 

récidives 8 soit 53,3 p. 100 

non récidives 6 4o p. 100 

récidive douteuse 1 6,7 p. 100 

Le cas douteux (fibro-sarcome) concerne une femme de 68 ans, morte 
plus de 7 ans après l'opération ; on ne put avoir aucun renseignement com- 
plémentaire sur la cause de la mort ; dans ce cas, la récidive est peu pro- 
bable. 

Durée de robservation pour les cas non récidives : 

3 ou 4 ans dans 2 cas 8 ou 9 ans dans 2 cas 

6 7 ans — 1 cas i3 i4an6 — 1 cas 

Date de la récidive après Vopération : 

Au cours d'une année dans 7 cas 

— de 5-6 ans — icas(i). 

(1) Diaprés les renseignements fournis par le médecin de fendille, la cause de la morl 
aurait été un cancer de Testomac ; il figure néanmoins, ici, comme récidive parce que 
Tautopsie ne fut pas faite. 



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lS6 REVUE ANALYTIQUE 

Influence de Vexlirpalion simulianée du second ovaire et de Putérus^ les 
chiffres deviennent : 

sans récidive récidive 

2° ovaire enlevé 4- • • • 8 

2*^ ovaire laissé in situ 2 ... o 

Utérus totalement ou partiellement enlevé. . . 2. . . . 5 

3<» Groupe complémentaire (endothéliome et productions similaires). De 
toutes mes observations, écrit Tauteur, une seule semble devoir rentrer dans 
ce groupe, encore ne la dénommerai-je qu'avec réserve « endothéliome », il 
y eut récidive peu de mois posl operationem, 

B. — Tumeurs épithéliales. 

1** Kyste séreux simple. « Je me suis efforcé, écrit Glockncr, de rassembler 
dans ce groupe tous les cas qni correspondent à la définition de Pfannenstiel : 

Kystes tapissés d'un épithélium, lequel prolifère sans relâche et qui peut 
pur la sécrétion cellulaire produire des tumeurs énormes Elles se distinguent 
des adénokystomes par l'absence dans la paroi de productions glanduliformes 
proliférantes et par la forme et la fonction des cellules épithéliales. J'ai laissé 
entièrement de côté les cas d'hydrops folliculi, de simples kystes par rélen- 
tion. 

29 cas utilisables : 

non récidives 28 soit 96,6 p. 100 

récidives 1 3,4 p. 100 

Durée de V observation pour les cas non récidives : 

. . • 3 8 ou 9 ans 1 

6 9 10 ans 2 

3 10 11 ans. .... 

. . . 3 11 12 ans. . . 

. . . 2 12 i3 ans. ... ! 

. . . 3 i3 i4 ans 

14 i5 ans 

Dans le cas de récidive, il se développa, 1 an post operationem^ sur Tovaire 
in situ un gros kyste, sur la nature anatomique duquel on ne sait rien de 
précis. 

2° a) kyste glandulaire, cas utilisables, 285 sont : 

non récidives 269 soit 94,4 P- 100 

récidives 10 3,5 p. 100 

récidive douteuse 6 2,1 p. 100 



1 


ou 2 ans 


2 


3 ans 


3 


4 ans 


4 


5 ans 


5 


6 ans 


7 


8 ans 



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DES RÉSULTATS DÉFINITIFS DE l'oVARIOTOMIE 187 

Durée de V observation pour les cas non récidives : 

ou 1 an 11 90U 10 ans i5 

1 2 ans 2 10 11 ans 16 

2 Sans 27 11 . 12 ans 7 

3 4 ans 21 12 i3 ans . . . . i5 

4 5 ans 21 i3 14 ans i5 

5 6 ans 29 i4 i5 ans 8 

6 7 ans 22 i5 16 ans 10 

7 Sans 20 16 17 ans . . .5 

8 9 ans 17 17 18 ans 3 

Date de la récidive après Vapéralion : 

dans 1 an. . ^ . . 1 * dans 7 ans 1 

— 2 ans ... 2 — 8 ans 1 

— 3 ans ... 2 — 11 ans 2 

— 4 ans .... 1 

Influence de Vextirpation simultanée du deuxième ovaire. 

sans récidive récidive 

2® ovaire enlevé ii3 1 soit 0,9 p. 100 

2* — laiss<^ 145 7 4i6 p. 100 

Des 10 opérées frappées de récidive sont : 

mor/es de la maladie cancéreuse 4 soit 1,4 p. 100 

— de développement de tum. sur le 2™® ovaire. 5 1,8 p. 100 
pseudo-myxome du péritoine i o,35 p. 100 

b) Kyste pseudo-papillaire : Cas utilisables 10 : 

non récidives 10 récidives o 

Durée de F observation pour les cas non récidives : 

1 ou 2 ans 1 7 ou 8 ans 1 

2 3 ans 4 11 12 ans 2 

6 7 ans 1 12 i3 ans .... 1 

3» Kystes papillaires : Cas utilisables 19 : 

non récidives 17 soit 89,5 p. 100 

récidives 2 io,5 p. 100 

Durée de P observation post operationem pour les cas non récidives» 



1 ou 2 ans. 


2 


3 ans. 


3 


4 ans. 


4 


5 ans. 


5 


6 ans 


7 


Sans, 



1 9 ou 10 ans i 

1 10 11 ans 1 

3 11 12 ans 1 

1 i3 i4 ans 2 

2 16 17 ans 1 

3 



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l88 REVUE ANALYTIQUE 

Date de la récidive après r opération : 

durant i an i durant 2 ans 1 

Influence de Vextirpation simultanée du deuxième ovaire : 

Sans récidive récidive 

2* ovaire enlevé i4 2 

2« — laissé in situ .... 2 o 

2'' — — .... 1 

Caractères de la récidive : dans les 2 cas, après la castration bilatérale, des 
métastases multiples de nature cancéreuse se produisirent sans qu'on pût 
trouver une tumeur qui semblât être le foyer originaire de ces métastases. 

4** Cancer de Fovaire^ a) Cancer primitif : 
Cas utilisables 36 : 

récidive douteuse 1 soit 28 p. 100 

non récidives i3 36 p. 100 (34r3 p. 100) (1). 

récidives st2 61,1 p. 100 

Durée de l'observation posl operationem pour les cas non récidives : 

ou 1 an 1 1 5 ou 6 ans. .... 4 

1 2 ans. ... 1 67 ans 3 

2 3 ans 1 11 12 ans 1 

4 5 ans 1 17 18 ans i 

Les cas observés pendant 5 ans donnent non récidives : 29 p. 100. 
— — — 33 p. 100. 

Date de la récidive après l'opération : 

dans 1 an post operationem 12 soit 54,5 p. 100. 

— 2 ans — 

— 3 ans — 

— 4 a^s — 

— 7 ans — 

Influence de Vextirpation simultanée du second ovaire. 

pas de récidive récidive 

2* ovaire enlevé 9 19 

2« — laissé 4 2 

Des cas de cancers de l'ovaire bilatéraux dé'jkk lexamen macroscopique, en 
tout 9, 8 se sont terminés par la récidive : 

dans 1 an 5 

— 2 ans 2 

— 3 ans ...... 1 

(l) Si l'on retranche le cas observé un an seulement, et qui, au dire du médecin de 
famille, se serait terminé par la « mort par apoplexie ». 



5 


22,7 


2 


9,» 


2 


9.» 


t 


4.5 



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DES RÉSULTATS DÉFINITIFS DE l'OVARIOTOMIE 189 

Dans le neuvième cas, la récidive reste douteuse. 

Dans 3 cas le deuxième ovaire parut indemne à Texamen macroscopique ; 
mais le microscope y révéla du cancer : 2 récidivèrent dans l'année, le troi- 
sième finit par apoplexie après 1 an, sans récidive jusqu'alors. 

Influence de Vextirpalion simultanée^ totale ou partielle, de l'utérus. 

a) Amputation supra-vaginale de l'utérus : pas de récidive, 2; récidive, î>. 

6) Extirpation totale de l'utérus : pas de récidive, 5; récidive, 6. 

Dans les cas non récidives, l'utérus fut enlevé en totalité ou en 

partie 53,8 p. 100. 

Dans les cas récidives, l'utérus fut enlevé en totalité ou en 

partie 36,3 p. 100. 

6) Cancer secondaire, — Des 1 1 cas provenant des matériaux de cette cli- 
nique, tous, sauf un seul, se terminèrent par la mort très peu de temps posl 
operationem, du fait soit de la tumeur primaire non enlevée au moment de 
l'intervention soit de métastases. 

C. — Tumeurs tératoïdes. 

a) Kyste dermoïde. Cas utilisables 48 : 

pas de récidive 46 soit 95,8 p. 100. 

récidive 2 4i2 p. 100. 

Durée de V observation pour les cas non récidives : 

o ou 1 an 1 9 ou 10 ans 1 

2 3 ans 5 11 12 ans. . . , . 1 

3 4 ans 6 12 i3 ans 3 

4 5 am 7 i3 14 ans 3 

5 6anr 3 i5 16 ans 2 

6 7 ans 5 16 17 ans. . , . . 1 

7 Sans .... 4 J7 18 ans 2 

8 9 ans 2 

Date de la récidive après l'opération, 

dans 1 an post operationem, ... 2 

Caractères de la récidive. Dans l'un des cas, 6 ans et 8 mois après la pre- 
mière opération, on enlève un kyste dermoïde du côté opposé ; dans l'autre, 
après même laps de temps, le médecin de famille enleva une tumeur plus 
grosse qu'un œuf de l'ovaire laissé in situ (nature anatomique de cette tumeur 
restée ignorée). 

Influence de rextirpation simultanée du second ovaire : 

pas de récidive récidive 

2*^ ovaire enlevé 18 o 

2* — laisse 27 2 



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igo 



BIBLIOGRAPHIE 



Deux des kystes dermoïdes étaient au moment de Tobservaiion atteints de dé 
i^énérescenee cancéreuse. Une des femmes mourut des suites opératoires et à 
l'autopsie on trouva des métastases dans divers organes. Le deuxième cas reste 
non récidivé après plus de lo ans. 

h) Téraiomes, 2 cas. Une des opérées est morte à peine quelques semaines 
après l'opération de métastases multiples ; l'autre, struma ovarii^ resle après 
3 ans sans récidives. 

c) Groupe complémentaire. Kyste parovarique, cas utilisables 89 : 

non récidives 38 soit 97,4 p. 100. 

récidives 1 2,6 p. 100. 

Durée de Vobservation post operationem, pour les cas non récidives, 

ou 1 an 1 7 ou 8 ans 2 

1 2 ans I 89 ans. . . - . 1 

2 3 ans 5 910 ans 2 

3 4 siiïs 6 10 11 ans 2 

4 Bans 4 11 12 ans 1 

5 6 ans 5 1^ i5 ans 3 

6 7 ans 4 i5 16 ans 1 

Dans le seul cas de récidive, 5 ans 9 mois après la première opération, on 

enleva un kyste intra-ligamentaire du côté opposé sur la nature anatomique 

duquel on ne sait rien de précis. 

R. L. 



BIBLIOGRAPHIE 



Die neue Konigliche Frauenklinik in Dresden, par Léopold et Reichelt, 
Leipzig, Hirzel éditeur, 1906. 

Tous ceux qui s'intéressent aux constructions hospitalières et à l'organisa- 
tion de cliniques, liront le volume que vient de publier Léopold. On y trouve 
la description complète de la nouvelle clinique obstétrico-gynécologique de 
Dresde, illustrée de belles reproductions phototypiques et accompagnées de 
plans nombreux. 

Die Zystoscopie der Gynakologen, par Léopold {Sammlung Klinischen Ver- 
trage)^ Breitkopf et Hartel, Leipzig, 1907. 

Après avoir été quelque peu délaissée, la cystocopie chez la femme com- 
mence à faire l'objet d'une série de travaux; la monographie de Thumin con- 
tient un bon résumé de ce qui a été dit sur la question. 



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BIBLIOGRAPHIE I9I 

Operative Gynakologie, par DôDERLEiN et KRôNiG,Thrème éditeur, Leipzig, 1907. 

Il y a moins d'un an, nous rendions compte, ici môme, de l'apparition du 
traité de gynécologie opératoire deDôderlein etKrônig et nous disions tout le 
bien que nous pensions de ce traité, remarquable par la précision de son 
texte et Texcellence de ses figures. La rapidité avec laquelle paraît la seconde 
édition montre que nous avions raison de lui prédire le succès. Cette seconde 
édition est notablement augmentée, en particulier au point de vue de la tech- 
nique des opérations sur Tappareil urinaire dont Timportance, comme le 
remarquent les auteurs, devient, du reste, de plus en plus grande pour les 
gynécologues. 

H. H. 



Contribution à Tétude de la grossesse gémellaire avec ectopie ovulaire, l'un des 
œufs étant dans l'utérus et l'autre hors de Tutérus. (Zur Lehrc von der Zwil- 
lingschwaugerschaft mit heterotopem Sitz der Frucht, das kin in cavo uleri 
das andere extra-uterini gelagert). F. v. Neugebauer, 1907, Leipzig, 

W. KUiNKHART. 

Monographie ayant pour base une documentation très complète et 1res 
châtiée. Documentation à Taide de laquelle Tauteur étudie ces faits, relative- 
ment rares et très curieux, de simultanéité de grossesse utérine et exlra-utérine, 
d'un diagnostic parfois très difficile, et qu'il importe pourtant beaucoup, dans 
rintérôt de la femme, de reconnaître que l'on reconnaît surtout si Ton songe à 
leur possibilité, ce qui permet, le cas échéant, de faire appel, à temps, au 
chirurgien capable de remplir des indications qui varient, bien entendu, suivant 
les cas. Relation succincte, mais très sévère, de tous les faits publiés ; tableau 
synoptique; enseignements tirés de cette statistique : fréquence, âge des femmes, 
nombre des grossesses antérieures, siège primitif de Tœuf extra-utérin, dia- 
gnostic ; destinée : a) de Tœuf utérin, 6) de l'œuf extra-utérin ; conséquences 
finales pour la femme ; traitement : a) de la grossesse utérine, b) de la grossesse 
extra-utérine ; origine des deux œufs ; prédisposition, moment de la fécon- 
dation de chacun des œufs, supertétation ; action respective, et Tune sur Tautre, 
de la grossesse utérine et extra-utérine ; évolution, thérapie ; telle est la série 
de points très intéressants que l'auteur tâche d'éclairer par l'analyse critique et 
par le groupement raisonné des faits qu'il a si laborieusement rassemblés. 

R. L. 



Sur le cancer ovarique bilatéral métastatique (Ueber doppelseitige metasta- 
tische ovarialcarcinome). M. Stickel, Arch, /*. Gyn.^ 1906, Bd. 79, Hft. 
3 p. 6o5. 

La question que Fauteur s'efforce, ici, de solutionner est de réelle im- 



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192 BIBLIOGRAPHIE 

portance pratique. Les cancers bilatéraux de Tovaire sont-îls primitifs et 
dans quelle fréquence, ou bien n'apparaissent-ils communément que comme 
productions métastatiques d'un cancer primitif d'un organe plus ou moins 
éloigné, de Testomac, d'une zone quelconque du tube digestif, du sein, etc. ? 
On saisit tout de suite la valeur qu'aurait pour le « chirurgien » une notion 
précise sur ce point, l'objet à l'heure actuelle de théories très différentes : 
a) Le cancer ovarique bilatéral est une métastastase d'un cancer primitif 
d'autres organes de la cavité abdominale ou du sein ; 6) le cancer ovarique 
bilatéral est primitif, les néoplasies cancéreuses concomitantes des autres 
organes ne sont que secondaires, c) il est des cancers primitifs multiples. 
Or, outre le rappel bref et critique des principaux travaux sur la môme 
question, Stickel relate les traits cliniques essentiels et les particularités 
histo-pathologiques de i3 cas étudiés avec le plus grand soin et qui l'ont 
conduit à formuler pour le gynécologue et le chirurgien les propositions fon- 
damentales suivantes : 

1* Dans tous les cas de cancers primitifs du sein^ de Vestomac^ de la vésicule 
biliaire ou de Cintestin^ il faut^ avant de se décider à une opération grave, 
procéder à un examen attentif des organes génitaux, et se renseigner parti- 
culièrement sur létal des ovaires. Il ne faut pas oufylier que ces organes peu- 
vent être déjà malades, alors même que la cavité abdominale est encore entiè- 
rement indemne de métastases^ alors même qu aucun ganglion rélropériionéal 
nest encore infiltré, Cest sur les particularités propres à cliaque cas, que le 
chirurgien jugera s'il doit se borner à une intervention palliative (sur Festo- 
mac par exemple) ou s'il enlèvera simultanément les ovaires dégénérés. 

2? Quand on se croit en présence d'une dégénérescence cancéreuse ovarique 
bilatérale^ il faut s'efforcer de découvrir un cancer primitif. Et pour l'ex- 
ploration de l'estomac et de F intestin, il ne suffit pas de se servir de la simple 
palpation, car le noyau primitif peut-être encore si petit qu'il soit inaccessi- 
ble au palper: il faut uliliser tous les moyens de diagnoslic pour dépister, 
éventuellement, un cancer primitif au niveau d'un des autres organes abdomi- 
naux. 

R. L. 



Le Gérant : G. Steinueil. 



Paris. ~ Imp. T. Arrault etC**, rue Notre-Dame de-LoreUe. 



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AVRIL 1907 



DES INDICATIONS THltRâPBlITIQPS DINS LB GâS DE CANCER OTfiRlN 
COMPIIQDANT LA 6R0SSES8E "> 

Par M. OUI, professeur adjoint à la Faculté de médecine de l'Université de Lille. 



De cette question du cancer du col utérin dans ses rapports avec 
l'état puerpéral, je me suis volontairement borné à étudier les indica- 
tions thérapeutiques, parce que les désaccords qui se sont produits 
entre la majorité des accoucheurs et la plupart des chirurgiens-gyné- 
cologues rendent particulièrement intéressante Tétude de la conduite 
à tenir en face d'une femme enceinte chez laquelle on a constaté un 
cancer du col. 

Mais cette conduite même est soumise à Tappréciation préalable 
d'un certain nombre d'éléments, qui sont, avant tous autres : l'influence 
de la grossesse sur le développement du cancer et l'influence du cancer 
sur la marche de la grossesse et, par suite, sur le produit de concep- 
tion. Ce n'est, en effet, qu'après avoir, de notre mieux, éclairci ces 
deux points que nous pourrons aborder la question de l'intervention ou 
de l'abstention en face de l'association cancer-grossesse. 

Influence de la grossesse sur le cancer. — Presque tous les auteurs 
qui se sont occupés de cette question ont conclu que la grossesse influe 
défavorablement sur l'évolution du cancer, que tous les symptômes, 
douleurs, hémorragies, pertes ichoreuses, sont notablement aggravés 
par la gestation, que l'envahissement du tissu utérin et des organes voi- 
sins marche, pendant la grossesse, avec une extrême rapidité. Telle est 
Topinion de Bar, qui, toutefois, fait quelques réserves à ce sujet ; telle 
est aussi celle de Maygrier, plus nettement affirmatif, de Pozzi, 
de Quénu, de Legueu, de Condamin. Il est, toutefois, impossible 
d'affirmer la réalité de cette influence de la grossesse sur le can- 
cer, car, d'une part, les opinions émises à ce sujet sont souvent le 
résultat d'impressions ou d'idées préconçues ; d'autre part, certains faits 
plaident manifestement en faveur de l'opinion que la marche du cancer 

fl) Rapport présenté au Congrès de gynécologiCy obstétrique et pédiatriey 5' sesjiion,tcnu 
à Alger du 1" au 6 avril 1907. 

ANN. DE r.Y.V. — VOL. LXIV. 13 



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OUI 



est loin d'être toujours activée par la grossesse. Tels sont les cas de 
Montgoinery (deux grossesses successives au cours d'un cancer du col), 
de Spiegelberg (cancer restant stationnaire du 3® mois de la grossesse 
jusqu'au terme), de Pinard deux accouchements successifs au cours 
de révolution d'un épithélioma du col), de Varnier (femme morte 
d'un cancer du col trois ans et trois mois après le début de la grossesse 
qui avait conduit à la première constatation du cancer; deux ans et 
sept mois après Taccouchement). Ces seuls faits, et on en pourrait rap- 
peler d'autres, dont certains, cependant, sont moins démonstratifs, 
prouvent qu'il est excessif de considérer comme fatal le coup de fouet 
imprimé au cancer par la grossesse. L'évolution du cancer du col, on 
pourrait presque dire de tous les cancers, est assez variable pour qu'il 
soit impossible d'affirmer que cette évolution est réellement précipitée 
par la grossesse et qu'elle n'est pas seulement, dans certains cas, fonc- 
tion de la nature même de la tumeur. 

Influence du cancer sur la grossesse et sur le produit de conception. — 
Ici, les différentes statistiques paraissent bien prouver l'influence 
fâcheuse du cancer. 

D'après Cohnstein, la grossesse arriverait à terme dans 68 p. 100 
des cas. Dans 30 p. 100 des cas, il y aurait interruption prématurée de 
la grossesse, soit 15 p. 100 d'accouchements prématurés et 15 p. 100 
d'avortements. 

A rapprocher de cette statistique, celle de Bar qui, sur 151 cas 
de cancer coïncidant avec la grossesse, note 98 accouchements à terme, 
38 accouchements prématurés et 15 avortements. 

Ainsi, d'après les chiffres de Cohnstein et ceux de Bar, la grossesse 
évoluerait jusqu'à terme dans les deux tiers des cas. Mais ces deux sta- 
tistiques comprennent, comme le fait justement observer Bar, des faits 
extrêmement disparates et leurs résultats n'ont « qu'une importance 
toute secondaire ». ' 

Aussi doit-on mettre en face de ces chiffres ceux de Theilhaber, 
qui n'a relevé que 9 fois sur 109 (8,25 p. 100) l'avortement ou l'accou- 
chement prématuré spontané, et la statistique de Pinard, importante 
parce qu'elle contient /oizs les cas recueillis à la clinique Baudelocque où 
dix femmes sur onze ont mené leur grossesse à terme ou près du terme. 

La statistique de Theilhaber présente les mêmes imprécisions que 
celles de Cohnstein et de Bar. Celle de Pinard contient peu de cas et 
peut être due à une série heureuse. Elles n'en méritent pas moins 



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CAiNCER UTÉRIN 'ïiT GROSSESSE igS 

considération et peuvent laisser supposer que, considérés d'une façon 
absolue, les chiffres de Cohnstein et de Bar mèneraient peut-être à des 
conclusions trop sombres. 

En combinant les trois statistiques de Bar, de Theilhaber et de 
Pinard, et sans exagérer l'importance et Texactitude des conclusions 
qu'on en peut tirer, on arrive au résultat suivant : 271 grossesses dont 
62 interrompues prématurément, soit 23 p. 100 d'avortements ou d'ac» 
couchements avant terme. 

En ce qui concerne l'accouchement, il n'est point discutable que le 
cancer du col est, par la rigidité qu'il entraîne, la cause de complica- 
tions qui, sans être fatales, sont cependant fréquentes et, le plus sou- 
vent, d'une réelle gravité. Si, lorsqu'une partie restreinte du col est 
seule atteinte, on peut voir (et les exemples en sont nombreux) l'ac- 
couchement s'effectuer normalement ou au prix d'une légère prolon- 
gation du travail, il n'en reste pas moins que le pronostic est nettement 
influencé tant pour la mère que pour l'enfant. 

Du côté de la mère, c'est toute la série des déchirures du col avec 
extension plus ou moins prolongée sur le segment inférieur, cancéreux 
lui-même dans certains cas ; c'est la rupture utérine causée par la durée 
du travail en face d'un col indilatable ; c'est même la déchirure d'or- 
ganes voisins ou le sphacèle des tissus entraînant, d'emblée ou secon- 
dairement, des fistules vésico-vaginales ; c'est la mort par épuisement ; 
c'est aussi, pendant les suites de couches, l'infection puerpérale, fré- 
quemment observée et due, à la fois, au cancer lui-même, à la prolon- 
gation du travail et aux interventions obstétricales pratiquées à travers 
un col infecté. Sur 126 cas réunis par Cohnstein, on ne trouve pas moins 
de 72 décès dont 51 sont contemporains de l'accouchement ou se sont 
produits pendant les suites de couches. 

Il ne faudrait point, toutefois, tabler uniquement sur ces chiffres et, 
si on voulait reprendre les faits un à un, il serait facile de constater que 
la mort de la mère a été due, souvent, soit à une expectation prolongée 
hors de toute mesure, expectation dont le cas de Menzies reste le type 
le plus remarquable, ou à des interventions que leur apparente inno- 
cuité a fait choisir par les accoucheurs, surtout dans la période préan- 
tiseplique, et qui sont en réalité fort dangereuses, ou à des extractions 
brutales par les voies naturelles, toutes méthodes à l'heure actuelle 
justement abandonnées. 

Nous ne pouvons donc plus, maintenant, admettre les chiffres de 



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igô OUI 

Cohnstein, nous ne pouvons plus regarder comme aussi grave le pro- 
nostic immédiat pour la mère. Quant au pronostic relativement ^/o/grn^, 
il reste celui du cancer utérin en général, variable selon le degré d'en- 
vahissement des tissus et selon les interventions possibles. 

En ce qui concerne le fœtus, nous avons vu qu'il était ou perdu ou 
fortement compromis dans 23 p. 100 des cas, environ, représentant les 
avortements ou accouchements prématurés. A ce chiffre, il faudrait 
joindre la mortinatalité dans Taccouchement à terme (21,7 p. 100) 
d'après Herman. Mais, ici encore, il est bien difficile de se prononcer 
d'une façon précise. Nombreuses, en effet, sont les observations qui ne 
font pas mention de l'état du fœtus à sa naissance ; nombreux aussi sont 
les cas dans lesquels, au cours du travail de l'accouchement, l'enfant 
est victime soit d'une expectation prolongée, soitde pratiques fâcheuses, 
telle que la rupture provoquée des membranes à travers un col non 
dilaté et indilatable. Comment juger, dans ces conditions, de ce qui 
revient au cancer et de ce qui appartient aux erreurs et aux fausses 
manœuvres de l'accoucheur ? 

Il nous paraît donc vraisemblable que le pronostic fœtal est sensi- 
blement assombri par l'existence du cancer du col ; mais il est permis 
de considérer comme excessifs les chiffres fournis par les statistiques 
anciennes que nous possédons, chiffres qu'une intervention rationnelle 
et énergique, au moment de l'accouchement, ne peut que réduire dans 
de fortes proportions. Les chiffres de Theilhaber sont à ce sujet fort 
édifiants : iO opérations césariennes fournissent 31 enfants vivants 
contre 11 morts (il y a deux grossesses doubles) tandis que les autres 
interventions ou l'expectation ne donnent, sur 47 cas, que 20 enfants 
vivants contre 22 morts, le sort de l'enfant n'étant pas indiqué dans 5 
des observations. 

Nous pouvons donc résumer cette question du pronostic de la gros- 
sesse associée au cancer en disant que : 

Pour la mère, la grossesse n'entraîne pas fatalement l'aggravation 
du cancer et que la mortalité immédiate de l'accouchement et des 
suites de couches n'est point seulement fonction du cancer lui- 
même, mais peut être notablement améliorée par la conduite de l'ac- 
coucheur. 

Pour l'enfant, l'interruption de la grossesse avant le terme le tue 
ou le compromet sérieusement dans un quart des cas environ, une in- 
tervention rapide et bien conduite devant, dans la très grande majo- 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE I97 

rité des cas Fempêcher de succomber au moment de raccouchemenL 

Reste maintenant à déterminer les décisions à prendre : 

1** Pendant la grossesse; 

2® Au moment de l'accouchement ; 

3** Pendant les suites de couches. 

Conduite à tenir pendant la grossesse. 

Ici, Taccord n'est fait que sur un point, sur ces cas de cancers éten- 
dus au vagin et aux ligaments larges, cancers évidemment inopérables^ 
cas dans lesquels il ne reste plus qu'à soulager les douleurs de la ma- 
lade, à diminuer, dans la mesure du possible, les écoulements icho- 
reux et les hémorragies qui Tépuisent, et à relever ses forces. 

La morphine reste, contre les douleurs, le sûr et bienfaisant re- 
mède. Contre les écoulements fétides, on emploiera les injections an- 
tiseptiques administrées sous faible pression, et en particulier les in- 
jections de permanganate de potasse, de liqueur de Labarraque diluée 
ou d'eau oxygénée. 

Contre les hémorragies, on luttera surtout, tant qu'elles seront 
faibles, par la température des injections. Très abondantes, elles pour- 
ront nécessiter le tamponnement, qui, malheureusement, ne pouvant 
être continué indéfiniment, n'a qu'une action très passagère. Le moyen 
le plus efficace contre l'hémorragie reste le curettage des fongosités 
cancéreuses, suivi de la thermo-cautérisation. Malheureusement, cette 
thérapeutique est souvent la cause de l'interruption de la grossesse. 
Sur 5 cas (2 de Benicke, 1 de Straz, 1 de Felsenberg, 1 de Pinard) de 
curettage notés dans la statistique de Theilhaber, une seule femme 
accoucha à terme. On ne doit donc se décider à avoir recours à cette 
intervention que devant des hémorragies d'une abondance et d'une 
ténacité telles que la vie de la femme court un danger immédiat, mais 
alors il n'y a pas à hésiter, et mieux vaut le curettage avec les risques 
d'avortement ou d'accouchement prématuré que l'abstention, qui lais*- 
serait mourir la mère et, d'ailleurs, probablement, aussi le fœtus. 

Le cancer est opérable. — Ici, les divergences se produisent, les 
uns préchant Fàbslention absolue au cours de la grossesse et presque 
tous les accoucheurs français, quelques gynécologues même, forment 
l'armée des non-interventionnistes. « Je crois, dit Bouilly, qu'il faut se 



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igS OUI 

laisser guider par ce principe : une femme enceinte qui a un cancer de 
Tutérus est perdue, quelle que soit la conduite que Ton tiendra. Donc 
je ne vois pas l'avantage qu'il y aura à supprimer une grossesse, 
puisque la femme est forcément sacrifiée. Plus on va et plus on a de 
chances de continuation de la grossesse. Il n'y a qu'un des facteurs 
qui soit intéressant, c'est l'enfant. Tout doit lui être sacrifié à quelque 
période que ce soit... En résumé, la conduite à tenir, c'est l'abandon 
de la mère en faveur de l'enfant. » Et Pinard, approuvant les paroles de 
Bouilly, ajoute : « Pendant la grossesse, quel que soit Tàge de cette 
dernière, l'expectation doit être la règle. » Même note donnée par 
Varnier : « Dans Tétat actuel de la thérapeutique chirurgicale du can- 
cer utérin, c'est vouloir trop embrasser que poursuivre à la fois le 
salut de l'enfant et ce qu'on dénomme, un peu emphatiquement peut- 
être, le salut de la mère. Il faut prendre parti pour l'un ou pour 
l'autre. » Sous une autre forme, Champetierde Ribes soutient la même 
opinion : « A partir du jour où une cancéreuse est enceinte, nous ne 
nous occuperons plus de son cancer que dans l'intérêt de sa grossesse 
et de Tenfant qu'elle porte ; tous nos efforts se concentreront sur cette 
idée : amener l'enfant à terme ou le plus près possible du terme dans 
les meilleures conditions possibles. » 

A cette condamnation absolue de toute intervention chirurgicale 
pendant la grossesse s'opposent nettement un certain nombre de chi- 
rurgiens ou même d'accoucheurs-gynécologues, tel Condamin : 

« Pendant les six premiers mois de la grossesse, la conduite que doit 

« 

tenir le chirurgien qui se trouve en présence d'un cancer du col opé- 
rable ne saurait être qu'une intervention aussi prompte que possible. 
A partir du sixième mois, le problème devient plus complexe, car le 
fœtus approche de plus en plus de l'époque où il sera viable et où le 
chirurgien pourrait concilier les intérêts de l'enfant avec ceux de la 
mère, en pratiquant l'opération césarienne suivie de l'extirpation totale 
de l'utérus cancéreux. Dans ces cas-là, si la néoplasie est tout à fait 
à son début et que le chirurgien pense pouvoir attendre quelque temps 
la viabilité du fœtus sans porter trop de préjudice à la mère, c'est-à- 
dire s'il espère, en attendant un mois, un mois et demi, que les pro- 
grès du cancer ne seront pas suffisants pour empêcher de tenter l'opé- 
ration radicale, il pourra attendre. 

« Mais si le néoplasme est déjà si avancé, quoique opérable, qu'un 
retard de trois semaines à un mois rendrait les chances d'une cure ra- 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE I99 

dicale absolument illusoires, il nous semble que le chirurgien ne devra 
pas hésiter à sacrifier les intérêts de l'enfant à ceux de la mère et à ten*- 
ter les chances d'une opération radicale... Lorsque la grossesse a atteint 
le huitième mois, on ne doit plus avoir d'hésitation ; l'enfant est viable 
et l'opération radicale s'impose après la césarienne abdominale. » 

Condamin est donc radical en fait d'intervention, car les réserves 
qu'il fait en faveur de Texpectation sont faibles et se bornent à conseil- 
ler, dans quelques cas, l'expectation non pas jusqu'à terme, mais seu- 
lement jusqu'à la viabilité du fœtus. Aug. Pollosson n'est guère moins 
interventionniste. Tous les deux soutiennent au fond la même thèse 
et ne sont guère séparés que par leurs préférences personnelles pour 
l'hystérectomie vaginale ou l'hy stéréotomie abdominale. 

L'intervention au cours de la grossesse est égalehient soutenue par 
un certain nombre d'auteurs allemands : Kaltenbach, Olshausen, Theil- 
haber, Hense, etc. 

A côté des interventionnistes déclarés, se placent quelques chirur- 
giens et gynécologues moins absolus, parce que moins enthousiastes 
des résultats éloignés obtenus par l'hystérectomie, quelle soit vaginale • 
ou abdominale, dans le cancer du col. 

C'est ainsi que Pozzi conseille l'intervention au début de la gros- 
sesse dans un utérus cancéreux parce que « le sacrifice du fœtus est 
ici quantité relativement négligeable, car il ne s'agit pas d'une gros- 
sesse normale, mais bien d'une grossesse qui a peu de chances d'abou- 
tir. » En revanche, lorsque l'enfant est viable, il accepte d'attendre le 
moment de Taccouchement pour opérer dès que cela deviendra néces- 
saire. 

Legueu, qui d'abord défendait l'intervention radicale lorsque le 
fœtus est viable, reste après discussion le défenseur de l'hystérecto- 
mie pendant les quatre premiers mois, mais se déclare disposé à 
attendre, après ces quatre premiers mois, le terme de la grossesse. 

Howard Kelly, partisan de l'expectation dans le cas de grossesse 
rapprochée du terme lorsque le cancer est limité, reste au contraire 
partisan de l'hystérectomie, quel que soit l'âge de la grossesse, pour 
peu que le cancer montre des tendances envahissantes. 

Le résumé le plus net de la doctrine que j'appellerai intervention- 
niste modérée, me parait avoir été donné par Segond: « Pour préciser 
les choses, je dirai donc volontiers que, dans les deux premiers mois 
e la grossesse, en particulier quand le cancer se montre encore assez 



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petit et surtout assez localisé pour laisser Tespoir d'une survie sérieuse 
ou même d'une guérison, il faut opter pour Thystérectomie immédiate. 
Plus tard, Varnier a eu raison de dire que tout ce qui se rapprochera 
de Taccouchement prématuré doit être franchement rejeté. » 

11 n'est rien d'autre à faire pour résoudre cette question de l'inter- 
vention ou de la non-intervention au cours de la grossesse, que d'exa- 
miner les faits eux-mêmes et de connaître les résultats qu'ont donnés 
les différentes opérations tentées pendant la gestation. 

Amputation du col. t- L'amputation du col a été faite un certain 
hombre de fois, dans des conditions assez différentes. Tantôt, on a 
réséqué uniquement la tumeur ; tantôt on a fait l'amputation sous- 
vaginale du col; dans quelques cas, l'amputation a été supra-vaginale. 

Noble indique, dans sa statistique, les résultats suivants pour ces 
différentes opérations : 

12 amputations partielles: 
Mortalité opératoire, 8,3 p. 100. 
Avortements, 41,6 p. 100. 

3 amputations intra-vaginales. 

Mortalité opératoire, 1. 

2 femmes vont à terme, dont l'une meurt après l'accouchement et 
l'autre récidive rapidement. 

1 enfant vivant. 

16 amputations supra-vaginales. 

^lortalilé opératoire, 6,2 p. 100. 

14 interruptions de la grossesse. 

66 p. 100 de mortalité maternelle éloignée dans les cas observés 
complètement. 

Les 31 cas d'amputation du col au cours de la grossesse que j'ai pu 
réunir fournissent les résultats suivants : 

Interruption de la grossesse 18 58 p. 100 

Mortalité maternelle immédiate 3 9,70 p. 100 

9 enfants, seulement, sont indiqués comme vivants et une seule 
femme notée comme saine après trois ans écoulés. 

Hystérectomie, — L'hystérectomie a été exécutée dans des condi- 
tions différentes. Presque tous les opérateurs ont pratiqué Thystérec- 
lomie d'emblée, et l'ont exécutée en enlevant d'un bloc l'utérus et son 
contenu quand le fœtus n'était point viable et par conséquent l'utérus 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 201 

lelativement peu volumineux; ou bien, au cours même de Topération, 
ils ont, suivant les cas, évacué l'utérus, soit par césarienne abdomi- 
nale, soit par césarienne vaginale. D'autres, à l'imitation d'Olshausen 
ont préféré provoquer par les moyens ordinaires l'avortement ou l'ac- 
couchement prématuré et pratiquer ensuite l'hystérectomie, dont l'in- 
terruption de la grossesse n'a été ainsi qu'un préliminaire. 

J'ai cru devoir réunir en un seul bloc tous ces cas qui sont caracté- 
risés par l'interruption provoquée de la grossesse, que celle-ci soit con- 
temporaine de l'hystérectomie ou qu'elle l'ait quelque peu précédée. 

Les cas que j'ai pu recueillir, et qui sont résumés ci-après, ont été 
divisés en trois séries : hystérectomie vaginale, hystérectomie abdo- 
mino-vaginale, hystérectomie abdominale. 

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE PENDANT LA GROSSESSE 

1 . WiNTER. — Grossesse de 5 mois. Pas de récidive 21 mois après. 

2. - Grossesse de 3 mois. Récidive un an après. 

3. — Grossesse de 6 mois. Morte 4 mois après. Récidive. 

4. — Grossesse de 8 mois. Évacuation préalable par césarienne 

vaginale. Enfant mort. Récidive 6 mois après. 

5. HoFMEiER. — Grossesse de 3 mois. Sans récidive 4 ans et demi après. 
6 — Grossesse de 2 mois. Récidive 3 mois après. 

7. — Grossesse de 3 mois. Récidive 6 mois après. 

8. — Grossesse de 2 mois. Récidive 9 mois après. 

9. Olshausen. — Grossesse de 4 mois. Sans récidive 7 ans après. 

10. — Grossesse de 4 mois. Sans récidive 6 ans et demi après. 

11. — ? 10 jours après avortement provoqué. 
Sans récidive 2 ans et demi après. 

12. — ? 10 jours après avortement provoqué. 
Récidive 6 mois après. 

1*^. — Grossesse de 6 mois. Après avortement provoqué. Réci- 

dive 5 mois après. 
14. — Grossesse de 6 mois. Sans récidive 7 mois après. 

i5. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive 4 ans et demi après. 

ir>. — Grossesse de 5 mois. Récidive 5 mois après. 

17. Brenneke. — Grossesse de 4 mois. Sans récidive 2 ans après. 
iH. — Grossesse de 2 mois. Récidive 2 mois après. 

19. Thiem. — Grossesse de 2 mois et demi. Récidive. Mort 2 ans 9 mois 

après. 

20. Kaltenbach. — Grossesse de 4 mois. Récidive. Mort 1 an après. 
91 . Landau. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive i3 ans après. 



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22. Landau. Grossesse de 3 mois. Récidive. Mort 2 ans el demi après. 

23 Smith Bristol. — Grossesse de 2 mois. Pas de renseignements. 

24. Fehling. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive 5 ans el demi après. 

25. Fritsch. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive i an après. 
2^. DoHRN. — Gfossesse de 3 mois. Récidive 1 an et demi après. 

27. Theilhaber. — Grossesse de 5 mois et demi. Après avortement provoqué. 

Sans récidive 8 ans après. 

28. Beckmann. — Grossesse de 2 mois. Récidive 1 an après. 

29. Mittermayer. — Grossesse de 7 mois. Après césarienne vaginale. Enfant 

mort. Sans récidive 3 ans et demi après. 

30. ScHAUTA. — Grossesse de 8 mois. Après césarienne vaginale. Enfant mort 

peu après. Récidive 2 ans après. 
3i . AccoNci. — Grossesse de 7 mois. Après césarienne vaginale. Morte le cin- 
quième jour. 

32. LuDviG. — Grossesse de 4 mois. Récidive 2 mois après. Mort. 

33. Chrobak. — Grossesse de 9 mois. Après curettage. Dilatation artificielle. 

Version. Enfant vivant. Récidive 6 mois après. 

34. — Récidive 2 ans après. 

35. Hegar. — Grossesse de 6 mois. Après césarienne vaginale. Récidive 3 ans 

9 mois après. 

36. Pfannenstiel. — Grossesse de 6 mois. Récidive 1 an après. 

37. Thorn. — Grossesse de 9 mois. Après césarienne vaginale. Sans récidive 

2 ans 9 mois après. 

38. Jahreis. — Grossesse de 8 mois. Après césarienne abdominale. Sans réci- 

dive 2 ans après. 

39. Werth. — Grossesse de 6 mois. Récidive 1 an et demi après. 

40. Delanglade. — Grossesse de 4 mois. Après césarienne vaginale. Récidive 

9 mois après. 

41 . Mackenrodt. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive i an après. 

42. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive 3 ans et demi après. 

43. DoDERLEiN. — Grossesse de 8 mois et demi. Après césarienne vaginale. 

Enfant vivant. Sans récidive 2 ans après. 
44- — Grossesse de 8 mois. Après césarienne vaginale. Enfant 

vivant. Récidive 1 an après. 

45. — Grossesse de 4 mois. Sans récidive 4 mois après. 

46. Baum. — Grossesse de 7 mois. Après césarienne vaginale. Morte. 

47. Von Erlach. — Grossesse de 4 mois. Récidive. Morte 3 ans et demi après. 

48. — Grossesse de 6 mois. Récidive 1 an après. 

49 — Grossesse de 7 mois. Récidive. Morte 2 ans après. 

5o. — Récidive 6 mois après. 

5i . — Grossesse de 3 mois. Récidive 2 ans après. 

52. CoNDAMiN. — Grossesse de 2 mois. Morte le troisième jour. 

53. — Grossesse de 3 mois. Sans récidive 17 mois après. 

54. — Grossesse de 5 mois. Guérison opératoire. 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 2o3 

55. JoHNSTON. — Grossesse de 3 mois et demi. Sans récidive 2 ans et demi 

après. 

56. Orthmann. — Grossesse de 3 mois. ? 

57. — Grossesse de 3 mois. Sans récidive 2 ans après. 

58. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive 1 an après. 

59. Van der Veer. — Grossesse de 4 mois. Récidive 2 ans et demi après. 

60. — ? Récidive et mort rapides. 

61 . M1CHELIN1. — Grossesse de 8 mois. Après césarienne vaginale. Enfant mort. 

Guérison opératoire. 

62. Van der Meij. — Grossesse de 5 mois. Sans récidive 1 an et demi après. 

63. Onufrijeff. — Grossesse de 4 mois. Guérison opératoire. 

64. Kallmorgen. — Grossesse de 8 mois et demi. Césarienne vaginale. 2 ju- 

meaux qui meurent. Guérison opératoire. 

65. KoTSCHAU. — Grossesse au 9* mois. Césarienne vaginale. Enfant vivant. 

Sans récidive 2 ans et demi après. 

66. ZwEiFEL. — Grossesse de 4 mois. Récidive. Mort 5 mois après. 

67. — Grossesse de 4 mois. Récidive 5 mois après. 

68. Berthold. — ? 24 jours après avortement provoqué. 

Guérison opératoire. 

Si nous analysons ces 68 cas, nous constatons que la mortalité opé- 
ratoire maternelle est de 4, 44 p. 100 (3 morts sur 68 opérations). 

• Dans 55 cas, Thystérectomie précédée ou non d'avortement ou d'éva- 
cuation de Tutérus par opération césarienne abdominale ou vaginale 
a été faite avant la période de viabilité du fœtus. 

De ces 55 cas, 13 n'ont pas été suivis de récidive dans une période 
de 2 ans; mais sur ces 13 cas, 7 seulement ont été observés plus de 
4 ans, terme au-delà duquel on peut compter sur une guérison vraie. 
Ces 7 cas sont ceux de : 

H0FMEIER. — 4 ans et demi Landau. — i3 ans 

Olshausen. — 6 ans et demi Fehling. — 5 ans et demi 

— 4 ans et demi Theilhaber. — 8 ans. 

— 7 ans 

Les cas dans lesquels l'observation a pu faire constater l'absence 
de récidive après plus de 2 ans et moins de 4 ans sont les suivants : 

Brenneke. — 2 ans Johnston. — 2 ans et demi 

Mittermayer. — 3 ans et demi Kotschau. — 2 ans et demi 

Mackenrodt. — 3 ans et demi Orthmann. — 2 ans. 

Somme toute, si on considère comme seuls pleinement satisfaisants 



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2o4 OUI 

les cas dans lesquels rhystérectomie a donné une survie de 4 ans sans 
récidive, on constate que les cas heureux sont dans la proportion de 
8,82 p. 100. 

Four ceux qui se contentent de Tabsence de récidive pendant une 
période minima de 2 ans, la proportion des cas heureux serait de 
17,64 p. 100, proportion évidemment un peu forte, étant donné qu'on 
note des récidives après 3 ans et demi écoulés (Hegar, Von Erlach). 

Les hystérectomies abdomino-vaginales sont beaucoup moins nom- 
breuses. Voici les cas que j'ai pu réunir. 

HYSTÉRECTOMIE ABDOMINO-VAGINALE PENDANT LA GROSSESSE 

1 . ZwEiFEL. — Grossesse de 6 mois. Après césarienne. Récidive. Morle 

i8 mois après. 

2. — Grossesse de 5 mois. Morte le cinquième jour. 

3. — Grossesse au 9® mois. Après césarienne. Enfant vivant. Réci- 
dive. Morte 5 mois après. 

4. — Grossesse de 3 mois. Cancer et annexile bi-latérale. Sans 
récidive 8 ans 3 mois après. 

5. — Grossesse de 5 mois. Sans récidive 7 ans après. 

6. Fehling. — Grossesse de 7 mois. Après césarienne. Enfant mort. Réci- 

dive 4 ans après. 

7. — Grossesse au 9® mois. Après césarienne. Sans récidive 3 ans 
2 mois après. 

8. Becking. — Grossesse de 7 mois. Après césarienne. Récidive 3 mois après. 

9. FoRTiM. — Grossesse de 7 mois et demi. Après césarienne. Enfant vivant. 

Sans récidive 2 ans après. 

10. Bland-Sutton. — Grossesse de 8 mois. Utérus ouvert sur la table après 

ablation. Enfant mort le quatorzième jour. Morle le quatrième jour. 

1 1 . Podebinski. — Grossesse de 7 moi^. Après césarienne. Enfant mort. Gué" 

rison opératoire. 

Ici, sur 11 cas, nous trouvons 2 malades ne présentant pas de réci- 
dive après 4 ans écoulés (8 ans 3 mois et 7 ans, Zweifel), soit une pro- 
portion de 18 p. 100, et 2 cas (Enrique Fortim et Fehling) dans lesquels 
le cancer n'avait pas récidivé au bout de 2 ans, ce qui donnerait une 
proportion de 36 p. 100, sur laquelle il y a lieu de faire les mêmes 
réserves déjà indiquées en ce qui concerne Thystérectomie vaginale. 

Enfin, il faut noter 2 morts opératoires, soit 18 p. 100. 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 2o5 



HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE PENDANT LA GROSSESSE 

1 . Spencer- Wells. — Grossesse de 6 mois. Récidive i an après. Mort. 

2. BiscHOFF. —Grossesse de 8 mois. Après césarienne. Morte quelques heures 

après. 

3. Mackenrodt. — Grossesse de 6 mois. Morte le lendemain. 

4. — — de 6 mois. Morte 7 mois après, cancer de Tin 
testin. 

5. Mackenrodt. — Grossesse de 5 mois. Sans récidive 7 mois après. 

6. Von Ott. — Grossesse de 6 mois. Après césarienne. Récidive 4 mois 

après. 

7. Von Ott. — Grossesse au 9* mois. Après césarienne. Enfant vivant. Réci- 

dive rapide. 

8. DoDERLEiN. — Grossesse de 6 mois. Après césarienne. Sans récidive 3 ans 

après. 

9. CiTTADiNi. — Grossesse de 3 mois. Guérison opératoire. 

10. DE BoucAUD. — Grossesse de 3 mois. Morte le 3* jour. 

1 1 . PoLLOssoN. — Grossesse de 5 mois. Récidive 3 mois après. 

12. — Grossesse de 4 mois. Récidive 3 mois après. 
i3. ScHARPENACK. — Grosscsse de 5 mois. ? 

14. Fritsch. — Grossesse près du terme. Après césarienne. Enfant vivant. 

Récidive 6 mois après. Mort. 
i5. MôLLER. — Grossesse de 8 mois. Après césarienne. Enfant vivant. 

16. Fritsch. — Grossesse de 7 mois. Après césarienne. Récidive 9 mois après. 

17. CuLLEN. — Grossesse de 8 mois. Après césarienne. Enfant mort 2 mois 

après. Sans récidive 2 ans 3 mois après. 
i8. Delanglade. — Grossesse de 9 mois. Après césarienne. Enfant vivant. 
Récidive 2 mois après. 

19. Legueu. — Grossesse de 7 mois. Après césarienne. Enfant mort. Récidive 

5 mois après. 

20. MicHOLiTSCH. — Grossesse de 8 mois. Après césarienne. Enfant vivant. 

Sans récidive 2 mois et demi après. 

21. Zweifel. — Grossesse à terme. Césarienne classique après échec de la 

césarienne vaginale. Enfant vivant. Récidive 2 ans après. 

22. Cholmogorow. — Grossesse ? Après césarienne. Enfant mort et ma- 

céré. Récidive rapide. 

23. FocHiER. — Grossesse à terme. Après césarienne. Enfant vivant. Mère 

morte 18 mois après. Occlusion tardive post-opératoire. 

24. Werth. — Grossesse à terme. Après césarienne. Récidive 2 ans 9 mois 

après. 

25. Thorn. — Grossesse à terme. Après césariene Enfant vivant. Guérison 

opératoire. 

26. JoHNSTON. Grossesse de 3 mois et demi. Guérison opératoire. 



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206 OUI 

27. JoHNSTON. Grossesse dey mois et demi. Après césarienne. Enfant mort. 
Sans récidive 17 mois après. 

Sur ce total de 27 hystérectomies abdominales, nous comptons 
3 morts opératoires ou plutôt 4, car l'opérée de Fochier, bien que décé- 
dée tardivement, n'en est pas moins morte d'une complication résul- 
tant de l'opération qu'elle avait subie. La proportion de mortalité est 
donc de 14,8 p. 100. 

Nous ne trouvons, ici, qu'un seul cas de survie sans récidive dépas- 
sant 3 ans (Doderlein) et un de plus de deux ans (CuUen), ce qui nous 
donnerait, au maximum, une proportion de cas heureux de 7,4 p. 100. 

C'est donc Thystérectomie abdominale qui donnerait les résultats 
les moins favorables, tant au point de vue de la mortalité opératoire 
qu'au point de vue de la fréquence des récidives. Mais il est probable 
que le [pronostic opératoire de l'hystérectomie abdominale pendant la 
la grossesse tendra de plus en plus à se rapprocher de celui de l'hys- 
térectomie vaginale, ainsi que cela a été constaté en ce qui concerne 
les opérations portant sur l'utérus non gravide. 

Mais, pour juger nettement la question de l'hystérectomie pendant 
la grossesse, il nous faut voir les résultats d'ensemble, tant en ce qui 
concerne la mère qu'en ce qui concerne l'enfant. 

Les résultats pour la mère, les voici : 

Hystérectomies 106 

Morts opératoires 9 = 8,49 p. 100 

Sans récidive après 4 ans 9 = 8,49 p. 100. 

Sans récidive après 2 ans écoulés . . 10 + 9=17 p. 100. 
Quels sont les résultats pour Tenfant ? 

Si préoccupés que les opérateurs aient été du sort de la mère, il est 
probable que, chaque fois que l'enfant est né vivant et a vécu, le fait a 
été indiqué et que, par conséquent, nous pouvons considérer comme 
mort-nés ou ayant succombé rapidement, les enfants dont le sort n'a 
pas été consigné dans les observations. 

Nous trouvons alors que, sur ces 106 hystérectomies, nous ne rele- 
vons que 14 cas d'enfants vivants, se décomposant comme suit : 

Chroback. ... 1 cas Von Ott. ... 1 cas 

Doderlein ... 2 — Fortim .... 1 — 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 207 



Fritsch . . 


. . 2 cas 


Kotschau . . 


. 1 cas 


Zweifel . . 


. 9 


Delanglade. . 


. 1 — 


Thorn . . 


. . 1 — 


Micholitsch 


. 1 — 


Fochier . . 


. . 1 — 







Soit une proportion de 13,2 p. 100, proportion bien faible, plus faible 
que celle indiquée par les statistiques pourtant si pessimistes de 
Cohnstein et d'Herman lorsque la grossesse évolue jusqu'à ternie. A 
cela, les interventionnistes modérés, ceux qui essaient de concilier les 
intérêts de la mère et de Tenfant, répondront que, en attendant le 
7* mois, terme de viabilité du fœtus, ils donnent à celui-ci des chances 
sérieuses d'existence, tout en intervenant dans l'intérêt de la mère. 
Nous avons donc recueilli et classé les hystérectomies faites dans ces 
conditions et nous pourrons ainsi nous rendre compte des bénéfices 
que peut donner l'application de cette méthode. 

HYSTÉRECTOMIES PRATIQUÉES APRÈS LE TERME DE VIABILITÉ DU FOETUS 

1 . WiNTER. — Grossesse de 8 mois. Hystérectomie vaginale. Enfant mort. 

Récidive 6 mois après. 

2. MiTTERMAYER. — Grosscsse de 7 mois. Hystérectomie vaginale. Enfant 

mort. Sans récidive 3 ans et demi après. 

3. ScHAUTA. — Grossesse de 8 mois. Hystérectomie vaginale. Enfant mort. 

Récidive 2 ans après. 

4. AccoNci. — Grossesse de 7 mois. Hystérectomie vaginale. ? 

Morte le 5** jour. 

5. Chroback. — Grossesse au 9® mois. Hystérectomie vaginale. Enfant vivant. 

Récidive 6 mois après. 

6. Thorn. Grossesse de 9 mois. Hystérectomie vaginale. ? 

Sans récidive 2 ans 9 mois après. 

7. Jahreiss. — Grossesse de 8 mois. Hystérectomie vaginale. ? 

Sans récidive 2 ans après. 

8. D0DERLEIN. — Grossesse de 8 mois et demi. Hystérectomie vaginale. En- 

fant vivant. Sans récidive 2 ans après. 

9. D0DERLEIN. Grossesse de 8 mois. Hystérectomie. Enfant vivant. Récidive 

1 an après. 

10. Baum. — Grossesse de 7 mois. Hystérectomie vaginale. ? 

Morte. 

1 1 . Von Erlach. — Grossesse de 7 mois. Hystérectomie vaginale. ? 

Récidive, morte 2 ans après. 

12. MicHELiNi. — Grossesse de 8 mois. Hystérectomie vaginale. Enfant mort. 

Guérison opératoire. 



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208 OUI 

i3. Kallmorgen. —Grossesse de 8 mois et demi. Hystérectomie vaginale. 

Enfants morts. Guérison opératoire. 
14. KoTSCHAU. — Grossesse au g* mois. Hystérectomie vaginale. Enfant vivant. 

Sans récidive 2 ans et demi après. 
i5. ZwEiFEL. — (irossesse au 9* mois. Hystérectomie abdomino-vaginale. 

Enfant vivant. Récidive, morte 5 mois après. 

16. Fehling. Grossesse de 7 mois. Hystérectomie abdomino-vaginale. EnfanI 

mort. Récidive 4 ans après. 

17. Fehling. Grossesse au 9' mois. Hystérectomie abdomino-vaginale. ? 

Sans récidive 3 ans 2 mois après. 

18. Becking. — Grossesse de 7 mois. Hystérectomie abdomino-vaginale. 

? Récidive 3 mois après. 

19. FoRTiM. Grossesse de 7 mois et demi. Hystérectomie abdomino-vaginale. 

Enfant vivant. Sans récidive 2 ans après. 

20. Bland-Sutton. Grossesse de 8 mois. Hystérectomie abdomino-vaginale. 

Enfant mort le i4* jour. Morte le 4® jour. 

21. PoDEBiNSKi. Grossesse de 7 mois. Hystérectomie abdomino-vaginale. En- 

fant mort. Guérison opéraloire. 

22. BiscHOFF. — Grossesse de 8 mois. Hystérectomie abdominale. ? 

Morte. 

^3. VonOtt. — Grossesse au 9® mois. Hystérectomie abdominale. Enfant vi- 
vant. Récidive rapide. 

24. Frusch. — Près du terme. Hystérectomie abdominale. Enfant vivant. 
Récidive, mort. 

^5. MoLLER. — Grossesse de 8 mois. Hystérectomie abdominale. Enfant vi- 
vant. ? 

26. CuLLEN. — Grossesse de 8 mois. Hystérectomie abdominale. Enfant mort 
2 mois après. Sans récidive 2 ans 3 mois après. 

.27. Fritsch. Grossesse de 7 mois. Hystérectomie abdominale. ? Réci- 

dive 9 mois après. 

28. Delanglade. —. Grossesse de 9 mois. Hystérectomie abdominale. Enfant 

vivant. Récidive 2 mois après. 

29. Legueu. Grossesse de 7 mois. Hystérectomie abdominale. Enfant mori. 

Récidive 5 mois après. 

30. .MicHOLiTscH. Grossesse de 8 mois. Hystérectomie abdominale. Enfant 

vivant. Sans récidive 2 mois et demi après. 
3i. ZwEiFEL. — A terme. Hystérectomie abdominale. Enfant vivant. Récidive 
2 ans après. 

32. FocniER. —, A terme. Hystérectomie abdominale. Enfant vivant. Morte 

18 mois après. 

33. Werth. — A terme. Hystérectomie abdominale. Enfant vivant. Récidive 

2 ans 9 mois après. 
^4- TnoRN. — A terme. Hystérectomie abdominale. EnfanI vivant. Guérison 
opératoire. 



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CANCEK UTÉRIN ET GROSSE^'SE 209 

35. JoHNSTON. — Grossesse de 7 mois et demi, llysléreclomie abdominale» 
Enfant mort. Sans récidive 17 mois après. 

Ainsi, sur ces 35 hystérectomies faites après le terme de viabilité 
du fœtus, nous trouvons 14 enfants vivants, soit 40 p. 100 ; mais il faut 
remarquer que, sur ces 14 enfants, 10 sont indiqués comme ayant été 
extraits dans le courant du neuvième mois ou à terme. Pour 21 hysté- 
rectomies pratiquées aux septième et huitième mois de la grossesse, il 
n'y a plus que 4 enfants indiqués comme nés vivants et ayant vécu. La 
proportion tombe alors à 19 p. 100. 

Quant aux mères, nous n'en trouvons que 2, opérées de Mittermayer 
et de Fehling, chez lesquelles le cancer n'ait pas récidivé après trois 
ans écoulés. 

Cette double constatation suffit pour condamner d'une façon absolue 
ces hystérectomies tardives en ce qui concerne la mère et qui ne lui 
apportent que de bien faibles chances de survie — précoces en ce qui 
concerne l'enfant qui est le plus souvent sacrifié et qui, lorsqu'il survit, 
est forcément compromis parce que prématuré. 

Mais est-il plus indiqué d'intervenir, sans se soucier du sort de 
l'enfant, au début de la grossesse? Ici, le sacrifice du fœtus est fatal. 
Les résultats obtenus pour la mère légitiment-ils ce sacrifice ? 

Si, des 106 hystérectomies qui figurent dans les tableaux précé- 
dents nous retranchons celles qui ont été pratiquées à une époque où 
le fœtus était viable, il reste 71 opérations faites dans les six premiers 
mois de la grossesse. 

Sur ces 71 hystérectomies, 9 ont été suivies pendant plus de quatre 
ans sans récidive constatée. Ce sont les cas de : 

HoPMBiER. — Grossesse de 3 mois. Sans récidive 4 ans et demi après. 
Olsuausen. — Grossesse de 4 mois. Sans récidive 6 ans et demi après. 

— Grossesse de 4 mois. Sans récidive 7 ans après. 

— Grossesse de 2 mois. Sans récidive 4 ans et demi après. 
Landau. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive i3 ans après. 
Fehling. — Grossesse de 2 mois. Sans récidive 5 ans et demi après. 
Theilhaber. — Grossesse de 5 mois et demi. Sans récidive 8 ans après. 
Zweipel. — Grossesse de 3 mois. Sans récidive 8 ans après. 

— Grossesse de 5 mois. Sans récidive 7 ans après. 

La proportion des cas heureux est donc, pour les hystérectomies 
précoces, de 12,69 p. 100. 

ANN. OE OYN. — \0 .. LXIV. 



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210 OUI 

Étant donné la fréquence relative de l'interruption de la grossesse 
dans le cas où l'évolution du cancer est abandonnée à elle-même, fré- 
quence que nous pouvons considérer comme avoisinant le chiffre de 
33 p. 100 ; étant donné, en outre, la mortinatalité due aux dangers que 
court l'enfant pendant l'accouchement, nous croyons qu'il faut prendre 
en sérieuse considération les survies prolongées dues à l'hystérectomie 
pratiquée au début de la grossesse et que la proportion de ces cas est 
assez importante pour justifier l'intervention quand on se trouve en 
face de conditions favorables. 

A l'appui de cette opinion vient la statistique de Glockner, compre- 
nant tous les cas de cancer coïncidant avec la grossesse observés à la 
clinique de Zweifel. Sur les 6 cas opérés dans les six premiers mois de 
la grossesse, nous trouvons 2 cas de survie sans récidive après 8 ans 
et 7 ans. 

Aussi, en ce qui concerne la conduite à tenir pendant la grossesse, 
nous pensons avec Segond que : 

Le cureltage des fongosilés cancéreuses et V ampulalion du col pen- 
dant la grossesse doivent être proscrits comme amenant trop fréquem- 
ment r interruption de la grossesse^ sacrifiant par suite les intérêts de 
l* enfant sans bénéfice sérieux pour la mère. 

L'hystérectomie peut être indiquée dans les premiers mois de la gros- 
sesse, lorsque le cancer est limité^ Vopération donnant alors à la mère 
des chances sérieuses de survie prolongée et même de guérison. 

Il est illogique, par contre, de retarder l'intervention pour faire 
rhgstérectomie au moment où le fœtus est viable. Le petit nombre de 
succès ainsi obtenus en ce qui concerne Venfant et les rares survies 
sérieuses observées chez les mères montrent que cette pratique n'est heu- 
reuse ni pour tun, ni pour Vautre. Quand le fœtus est viable, la meilleure 
conduite à tenir est d'attendre le terme de la grossesse. 

Il resterait à examiner quel est le procédé d'hystérectomie le plus 
avantageux et, ce procédé étant déterminé, à voir s'il y a indication à 
évacuer ou non l'utérus avant de pratiquer l'hystérectomie. 

En ce qui concerne la voie à employer pour l'hystérectomie, il 
semble, au seul examen des chiffres, que la voie vaginale a donné des 
résultats plus satisfaisants ; mais il y a lieu d'observer qu'un certain 
nombre d'hystérectomies abdominales remontent à une époque où la 
technique de cette intervention était encore imparfaite, que beaucoup 
de ces opérations ont été pratiquées dans des cas de cancers étendus 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 211 

et à une époque avancée de la grossesse, conditions qui, à notre avis, 
constituent des contre-indications formelles à Thy stéréotomie. 

Aussi croyons-nous que les avantages de Thystérectomie vaginale 
sur Tabdominale sont plus apparents que réels dans les cas où Tinter- 
vention est réellement justifiée, et qu'il est alors indifférent d'attaquer 
l'utérus par l'une ou l'autre voie. 

Quant à l'évacuation de l'utérus préalablement à l'hystérectomie, 
elle est inutile, lorsqu'on opère dans les premiers mois, (et on ne doit, à 
notre avis, opérer que dans les premiers mois) et elle a l'inconvénient 
de multiplier les chances d'infection et d'inoculation. Nous la considé- 
rons donc comme nettement contre-indiquée. 



Conduite à tenir pendant raccouchement. 

Les risques de l'accouchement, tant pour la mère que pour l'en- 
fant résident surtout dans la prolongation du travail. C'est alors 
.qu'on voit i^ produire les déchirures profondes du col, étendues 
ou non aux organes voisins ; c'est alors qu'on observe des rupr 
tures utérines. C'est aussi, dans ces cas, que la mort du fœtus et 
Tinfection intra-utérine surviennent après la rupture des membranes, 
rupture parfois malheureusement provoquée par un accoucheur inexpé- 
rimenté. 

Aussi V expectalion n! est-elle admissible que dans les cas où une 
partie très limitée du col est atteinte par le cancer et lorsque la dilatation 
s'effectue assez facilement et sans trop de retard^ aux dépens de la partie 
saine du col. Encore faut-il alors se méfier de l'expectation, car les 
résultats des accouchements spontanés sont loin d'être brillants. 

Dans la statistique de Theilhaber, nous ne trouvons, en effet, sur 
10 cas d'accouchement spontané que 3 enfants vivants. 

Deux mères seulement ont succombé du fait de l'accouchement ; 
mais, étant donné le sort ultérieur des survivantes, nous n'en pensons 
pas moins qu'il eût mieux valu ne pas laisser se faire sans intervention 
des accouchements dans lesquels l'expectation a eu pour résultat de 
laisser mourir un aussi grand nombre d'enfants. 

Mais quelle doit être l'intervention, lorsque le col résiste et que, l'ac- 
couchement spontané étant possible, ne peut s'effectuer que lentement 
avec des risques sérieux pour l'enfant. D'une façon générale, on peut 



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212 OUI 

dire que les interventions par les voies naturelles sont dangereuses à 
la fois pour la mère et pour l'enfant. 

L'enfant, déjà éprouvé par la longueur de Taccouchement, souffre 
encore du fait de l'extraction, et nous relevons dans la statistique de 
Theilhaber 7 enfants morts sur 29 cas d'intervention par forceps, ver- 
sion, incisions du col ou ablation de la tumeur pendant le travail. C'est 
une mortalité fœtale de 25 p. 100. Encore, doit-on ajouter, à cette pre- 
mière série, 10 cas dans lesquels la perforation a du intervenir, de sorte 
que l'extraction par les voies naturelles a abouti à donner, sur 39 cas, 
17 morts fœtales, soit 43,57 p. 100. 

La mortalité maternelle est également très élevée, 10 morts sur 
39 cas, soit 20,56 p. 100. 

Elle est plus élevée encore quand on envisage les seuls cas où l'ex- 
traction du fœtus est précédée d'incisions du col, la mortalité mater- 
nelle est d'environ 50 p. 100 dans ces cas. 

Aussi devons-nous proscrire toutes les extractions forcées à travers 
un col indilatable ou difficilement dilatable. 

Lorsque les difficultés sont évidentes e/, mème^ pour peu que le tra- 
vail traîne en longueur et que le fœtus soit menacé^ il faut recourir à 
r opération césarienne en se rappelant que^ plus tôt on opère, meilleurs 
sont les résultats. 

L'opération césarienne étant décidée, faut-il s'en tenir à la césarienne 
classique ou pratiquer l'amputation utéro-ovarique de Porro ? Faut-il 
faire la césarienne vaginale de Duhrssen ? Faut-il, enfin, compléter la 
césarienne par l'hystérectomie ? 

11 y a lieu de distinguer nettement entre les cas dans lesquels le 
cancer est limité, l'hystérectomie se présentant alors avec quelques 
chances de succès, et les cas de cancer avancé, ayant plus ou moins infil- 
tré les tissus voisins. 

Dans ces derniers cas, la question ne se pose qu'entre la césarienne 
conservatrice et l'opération de Porro. 

Il ne saurait, à notre avis, y avoir d'hésitation. Dans les cas de can- 
cer inopérable, l'opération de Porro est préférable à la césarienne con^ 
servatricCj comme elle lui est préférable dansk tous les cas d'utérus 
infecté ou môme suspect d'infection. La césarienne conservatrice fait 
rentrer dans la cavité péritonéale un utérus dont le col est un foyer 
d'infection. L'opération do Porro isole, au contraire, complètement les 
tissus infectés de la cavité péritonéale. Toutes les deux, il est vrai, lais- 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 2l3 

sent subsister le néoplasme, mais par nécessité et parce que l'extirpation 
en est impossible. Cette persistance du néoplasme ne saurait être invo- 
quée ni contre Tune ni contre l'autre de ces deux interventions. 

Les deux tableaux suivants permettent de se rendre compte des 
résultats obtenus par la césarienne classique et par l'opération de Porro 
et que, si les résultats éloignés ne diffèrent pas pour la mère selon l'in- 
tervention qu'elle a subie, les résultats immédiats donnés par l'opéra- 
tion de Porro sont supérieurs à ceux de la césarienne conservatrice. 

OPÉRATIONS CÉSARIENNES CONSERVATRICES POUR CANCER INOPÉRABLE (l). 

1. Olshausen. — Enfant mort. Guérisoo opératoire. Mère morte 6 mois 

après. 

2. — Enfant vivant. Mère morte. 

3 Ed. Clémens. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

4. DuNCAN. — ? Mère morte. 

5. Herman. — ? Guérison opératoire. 

6. RouTH. — enfant mort. Guérison opératoire. 

7. Porak. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

8. SoREL. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

9. Teuffel. — Enfant mort le 1 4* jour. Mère morte. 

10. Jeannel. — Enfant vivant. Mère morle. 

11. LusK. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

12. GuÉNioT. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 
i3. BojDANiK. — Enfant vivant. Mère morte. 

14. MuNK. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 
i5. Mendes de Léon. — Enfant vivant. Mère morte. 

16. Merkel. — Enfant vivant. Mère morte. 

17. Klingelhofer. — Enfant vivant. Mère morte. 

18. DoHRN. — Enfant mort. Mère morte. 

19. GooDELL. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

20. Pavligk. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

21. GussEROw. — Enfant mort. Mère morte. 

Mortalité maternelle immédiate, 10 soit 47,61 p. 100. 
— fœtale — 5 — 23,80 — 

OPÉRATIONS CÉSARIENNES SUIVIES D' AMPUTATION DE PORRO 

1. ZwEiPEL. — Enfant vivant. Mère morte. 

2. Draghiesco. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

(1}A l'exception des cas dans lesquels n'a pasélé appliquée la méthode de Sœngeret 
qui se sont tous terminés par la mort de la mère. 



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2i4 ■ ovi 

3. SuTUGiN. — EofaDt vivant. Guérison opératoire. 

4. — Enfant vivant. Mère morte. 

5. Pinard. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

6. Lepage. — Enfant vivant. Guérison opératoire 
7 — Enfant mort. Guérison opératoire. 

8. Pritzl. — Enfant vivant. Mère morte. 

9. Saxingeb. — Enfant vivant. Mère morte. 

10. Werth. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

11. Frank. — Jumeaux: 1 vivant, 1 mort. Guérison opératoire. 

12. Sneguireff. — Enfant vivant. Mère morte. 
i3. Krassowski. — Enfant vivant. Mère morte. 
14. MuRPHY. — Enfant mort. Mère morte. 

i5. Léopold. — Enfant mort. Guérison opératoire. 

16. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

17. — Enfant vivant. Guérison opératoire. 

18. PoDEBiNSKi. — Enfant vivant. Mère morte. 

19. BuÉ. — Enfant mort. Guérison opératoire. 

20. — Enfant mort. Guérison opératoire. 

21. PoTOCKi. — ? Guérison opératoire. 

22. Gaulard. Enfant mort. Mère morte. 

Mortalité maternelle immédiate, 9, soit 40,90 p. 100. 
— fœtale (sur 23), 7 — 30,48 — 

Pour le fœtus, on remarquera que les résultats de la césarienne sui- 
vie ou non d'amputation utéro-ovarique ne sont pas très brillants : 
12 morts sur 44, soit une proportion de mortalité fœtale de 27,27 p. 100. 
Ces résultats n'en restent pas moins supérieurs à ceux obtenus par l'ex- 
traction à travers les voies naturelles. 

Ils seraient encore meilleurs si, au lieu d'être faite d'emblée, lopé- 
ration n avait été souvent pratiquée trop tard, alors que l'enfant avait 
déjà succombé au cours d'un travail prolongé. 

Je ne parlerai ici, que pour mémoire, des rares cas où, après la césa- 
rienne, on a fait l'hystérectomie sus-vaginale avec traitement întra-pé- 
ritonéal du pédicule. Sur 3 cas que j'ai trouvés de cette intervention 
(2 cas de Zweifel, 1 cas de Jeanne, de Rouen) il y a eu 2 morts (opérées 
de Zweifel). Je ne vois guère, à cette façon de faire, qu'une indication: 
l'infiltration cancéreuse du segment inférieur empêchant de confection- 
ner le pédicule alors que la césarienne conservatrice est contre-indiquée 
par une infection utérine évidente. 

Dans le cas de cancer opérable^ il ne paraît pas qu'il puisse y avoir 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 2l5 

autre chose à faire que de pratiquer la césarienne et de la faire suivre 
de Thystérectomie abdominale. 

Les cas que nous possédons sont les suivants : 

2 cas de Schroder. Mères mortes. Enfants morts. 

i — BiscHOFF. Mère morte. Enfant vivant. 

1 — Fréund. Mère morte. Enfant vivant. 

1 — FocHiBR. Mère morte. Enfant mort. 

1 — Fritsch. Mère guérie. Enfant vivant. 

1 — MuRPHY. Mère morte. 

i — VoN Ott. Mère guérie. Enfant vivant. 

Les résultats de Thystérectomie abdominale après la césarienne 
n'apparaissent pas comme brillants : 5 morts sur 8 opérations, c'est une 
mortalité. opératoire de 62,3 p. 100; mais il faut songer, pour ne pas 
porter sur cette intervention un jugement trop pessimiste, que cer- 
tains opérateurs n'ont pu agir que dans des conditions déplorables. Les 
malades de Schroder avaient, au moment de l'intervention, des mani- 
festations fébriles, l'une d'elles avait une température de 39**, 5. Celle de 
Bischoff présentait une propagation cancéreuse dans le paramétrium. 
Celle de Fochier fut opérée en pleine péritonite. L'opérée de Freund, 
en travail depuis quarante-huit heures, et arrivée au dernier degré de 
la cachexie,mourut sur la table d'opération. Celle de Murphy était épui- 
sée par un travail de quatre jours et par des hémorragies répétées. 
Somme toute, les résultats sont mauvais parce que l'opération a été 
faite dans un certain nombre de cas in extremis et, dans d'autres, alors 
que la préférence eût dû être donnée à l'opération de Porro. Il ne faut 
donc pas conclure, à notre avis, contre l'hystérectomie consécutive à la 
césarienne, mais, seulement, ne l'appliquer qu'à bon escient. 

L'hystérectomie abdomino-vaginale pratiquée par Reeb a donné un 
succès opératoire parce qu'elle a été faite dans des conditions meil- 
leures. 

Nous voudrions déterminer les avantages ou les désavantages de la 
césarienne vaginale suivie d'hystérectomie, connue sous le nom d'opé- 
ration de Duhrssen bien qu'Acconci l'ait pratiquée le premier ; mais la 
comparaison avec la césarienne classique suivie d'hystérectomie abdo- 
minale est difficile, vu le petit nombre de cas que nous avons pu réu- 
nir d'opérations pratiquées pendant le travail : 2 cas de Duhrssen et 
1 cas de Reeb avec 2 enfants vivants et 3 guérisons opératoires. Une 



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2l6 OUI 

• 

grosse objection se présente, toutefois, contre la césarienne vaginale, 
c'est qu'elle nécessite, après incision de la paroi utérine, l'extraction 
du fœtus par le forceps ou la version, ce qui peut diminuer ses chances. 
Malgré l'affirmation que l'extraction du fœtus est toujours facile, nous 
sommes, cependant, obligé à faire quelques réserves en voyant Zwei- 
fel, obligé, après un césarienne vaginale, de renoncer à l'extraction 
du fœtus et d'avoir recours à la césarienne abdominale. 

Des 9 cas dans lesquels la césarienne vaginale suivie d'hystérecto- 
mie a été faite au cours de la grossesse^ aucun n'a été suivi plus de 
quatre ans sans récidive. Quant aux résultats opératoires, ils compor- 
tent une mortalité d^ 22,22 p. 100 (2 morts sur 9). 

Si ces résultats sont meilleurs que ceux constatés pour la césa- 
rienne suivie d'hystérectomie abdominale, il faut, toutefois, observer 
que les opérations, pendant la grossesse, sont faites dans des condi- 
tions bien plus favorables que celles qui sont exécutées au cours de 
Taccouchement et que leur comparaison ne saurait être décisive. 

Aussi, r opération césarienne suivie d'hystérectomie abdominale j mé- 
nageant mieux les intérêts de l'enfant que la césarienne vaginale j reste, à 
mon avisy Vopération de choix au cours de r accouchement, en face d'un 
cancer nettement limité et lorsque l'état général de la malade lui permet 
de supporter le traumatisme opératoire. 

Conduite à tenir après raccouchement et pendant les suites de couches. 

Dans les cas de cancer inopérable, la thérapeutique palliative reste, 
évidemment, la seule applicable : abondantes irrigations antiseptiques, 
d'abord, puis, suivant le degré d'extension du cancer et les complica- 
tions, curettageet thermo-cautérisation. 

Lorsque le cancer est opérable, il ne saurait y avoir d'hésitation, 
l'opération radicale s'impose. Je sais bien qu'on cite quelques cas de 
beaux succès obtenus par l'amputation haute du col, tels que les trois 
cas de Spencer dont les opérées (l'une d'elles ayant eu une nouvelle 
grossesse et un enfant vivant) étaient encore sans récidive 11 ans, 9 ans 
et 8 ans après l'opération. Mais de tels succès sont trop rares pour 
faire renoncer à la règle de l'extirpation large du cancer. 

Il nous paraît donc pleinement justifié de pratiquer dans ces cas 
l'hystérectomie, aussitôt qu'il sera possible après l'accouchement. L'opé- 
ration précoce a, en effet, l'avantage d'enlever le foyer infectieux cons- 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 217 

titué parle cancer et» par conséquent, de diminuer les chances d'infec- 
tion puerpérale. En outre, au point de vue des résultats éloignés, il y 
tout avantage à ne pas attendre pour opérer. 

Le tableau suivant nous permettra de juger les résultats de Thysté- 
rectomie faite soit immédiatement après l'accouchement et Tavortement 
non provoqués, soit à une époque plus ou moins avancée des suites de 
couches. 

HYSTERECTOMIE APRÈS ACCOUCHEMENT ET AVORTEMENT NON PROVOQUÉS ET PENDANT 

LES SUITES DE COUCHES 

1. WiNTER. — Hysléreclomie vaginale 24 heures après Taccouchement. Ré- 
cidive 2 mois après. 

2. FRrrscH. — Hystérectomie vaginale immédiate après raccouchement. Gué- 
son opératoire. 

3. Floel. — Hystérectomie vaginale. Guérison opératoire. 

4. Von Seiffart. — Hystérectomie vaginale immédiate après l'accouchement* 
Morte le 7,^ jour. 

5. Winter. — Hystérectomie vaginale i5® jour après Tavortement. Sans 
récidive 7 ans et demi après. 

6. Olshausen. — \ystérectomie vaginale immédiate après l'accouchement. 
Sans récidive 5 ans et demi après. 

7. Olshausen. — Hyslérectoinie vaginale 11" jour. Guérison opératoire. Morte 
le 6® mois. 

8. Olshausen. — Hystérectomie vaginale 8* jour. Guérison opératoire. 

9. ZwEiFEL. — Hystérectomie vaginale i8'*joiir. Guérison opératoire. Réci- 
dive 3* mois. Morte le i6« mois. 

10. ZwEiFEL. Hystérectomie abdomino- vaginale après incisions et forceps. 
Morte le 29* jour. 

11. ZwEiFEL. — Hystérectomie vaginale après version. Récidive. Morte 1 an 
après. 

12. ZwEiFEL. — Hystérectomie vaginale 26* jour après accouchement. Morte 
3 ans 3 mois après sans récidive. 

i3. ZwEiFEL. — Hystérectomie vaginale 24 heures après accouchement. Réci- 
dive 5 mois après. 

14. Kynoch. — Hystérectomie vaginale 24 heures après accouchement. Réci- 
dive 2 ans après. 

i5. Kynoêh. — Hystérectomie vaginale 3 semaines après accouchement. Réci- 
dive 6 mois après. 

16. Kynoch. — Hystérectomie vaginale 10* jour après accouchement. Réci- 
dive 8 mois après. 

17. HoFMEiER. — Hystérectomie vaginale 6 semaines après accouchement. 
Sans récidive 1 ans après. 



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2l8 OUI 

18. Rymssa. — Hystérectomie vaginale i5* jour après accouchement. Sans 
récidive 2 ans et demi après. 

19. Von Ott. — Hystérectomie vaginale 3 semaines après accouchement. Sans 
récidive après 8 ans et demi. 

20. Fehling. — Hystérectomie vaginale 17 jours après accouchement. Sans 
récidive 2 ans 9 mois après. 

21. MiTTERMAYER. — Hystércctomic vaginale après avortement à 6 mois. Réci- 
dive 6 mois après. 

22. LoHLEiN. — Hystérectomie vaginale 18* jour après Taccouchement. Réci- 
dive 6 mois après. 

23. Lepage-Richelot. — Hystérectomie vaginale 3i' jour après l'accouche- 
ment. Guérison opératoire. 

24. Oui. — Hystérectomie abdominale 3i« jour après Taccouchement. Sans 
récidive 3 ans après. 

Les résultats de rhystérectomie pratiquée après l'accouchement 
sont, on le voit, relativement favorables. 

Sur 24 opérations, nous ne comptons qu'un seul décès opératoire et 
nous trouvons 3 cas sans récidive après plus de 4 ans d'observation 
(Winter, Olshausen, Von Ott), soit 12,50 p. 100, et plusieurs cas dans 
lesquels aucune récidive ne s'était produite après deux années écoulées 
(cas de Zweifel, de Rymssa, de Fehling, de Oui). 

L'indication est donc fort nette d' intervenir ^ après Vaccouchement et 
pendant les suites de couches^ par rhystérectomie toutes les fois que le 
cancer est opérable. 

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE 

CouNSTEiN, Arch. f. Gynœk,, 1873. — Hermann, TransacL of the obst. Soc. of London^ 
1879. — Bar, Th. Agrégation, 1886. — Schrooer, Zeitsch. f. Geb, und Gyn.y t. XII, p. 280. 

— BiscHOFF, Zeitsch. f. Geb. und Gyn., t. X, p. 14. — Schroder, Centralblall f. Gyn., 
1886, p. 10. — . FocHiER, Lyon médical, 1888. — Freund in Grapow, Zeits, f. Geburis, und 
Gyn., t. XVII, p. 110. — Fritsch in Moller, Cenlralb. f. Gyn., 1892, n« 6. — Murphy, 
Bril, med. Journ., 10 octobre 1891. — V. Ott, Journ. mens. obst. et gyn., t. III, p. 166. — 
Fehling, Rép. annuel sur les progrès de tobst. et gyn., Wiesbaden, t. II, p. 346. — 
Spencer- Wells, Medic. chirurg. Transact., 1882. — Porak, Nlles Arch. (tobst, et gyn., 
1891. — Perschine, Répert. d*obsi. et gyn.y 1891. — Soutougin, Réperl.d'obsl. et gyn.y 1891. 

— Hernandez, Ann. de gyn. et d'obst., 1894. — Varnier et Delbet, Ann. de gyn. ei 
d'obsL, 1897. — Fehling, Monals. f. Geb. und Gyn. y novembre 1895. — Noble, American 
Journ. ofobstetricSy 1896, p. 283. — Howard-Kelly, American Journ. of obsletricSy 1896, 
p. 296. — Van der Veer, American Journ. of obslelrics. — Begkmann, an. in Obstétrique, 

1896. — Pinard, Bulletin médical, 1895. — Pinard, Bulletins de la Soc. d'obst., de gyn. 
et de pœd.f 1901. — Podebinsky, Ann. de gyn.l 1897. — Olshausen, Zeils. f. Geb. 
und Gyn., 1897. — Sorel, Arch. prov. de chirurgie, 1897. — Fehling, Bulletin médical, 

1897, p. 939. — Reckmann, Cenlralb. f. Gyn., 26 septembre 1897. — Winter, Zeitsch. f. 
Geb. und Gyn., 1897. — Duhrssen, Cenlralb. /. Gyn., 81 juillet 1897. — Ghroback, Cen- 
lralb, f. Gyn., 18 septembre 1897. — Edward Glbmens, Cenlralb. f. Gyn., 1898, n» 10. — 



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CANCER UTÉRIN ET GROSSESSE 21 9 

ViTANZA, Arch, dioitetr. i gin., 1898, p. 670. — Boucaud (de), Rev. mens. cTobsl,, gyn, 
el p«d, de Bordeaux, 1899. — Michelin i, Ann. de gyn., 1899. — Acconci, Monals, f, Geb, 
und Gyn,, 1899. — Fritsch, Centralb. /*. Gyn,, 1898, n» 1. -— Mittermayer, Cenîralb. f. 
Gyn„ 1899, n» 13. — Jahrciss, Cenîralb, f, Gyn., 1899, n« 13. — Draghiesco et Christian, 
Bail, Soc. chir. de Bucarest, 1899. — Johnston, Boston med. and surg. Journ., 19 avril 
1900. — PoLLOSSON (A.), Bull. Soc. cfiirurgie de Lyon, mars-avril 1900. — Pollosson (A.), 
Ann. de gyn., 1906, p. 478. — Orthmann, Zeits. f. Geb. und Gyn., Bd. XLV. — Hense, 
ZeUs. f. Geb., 1901. Bd. XL VI. — Vagner, Monals. f. Geb. und Gyn., 1902. — Legueu, BulL 
Soc. d'obsl.y gyn. el pœd., 1901. — Delanglade, ibid. — Varnier, ibid. — Pozzi, ibid. — 
BouiLLY, ibid. — Pinard^ ibid. — Champetier de Ribes, ibid. — Lbpage, ibid. — 
Segond, ibid.— Quenu, ibid. — Enrique Fortim, ibid., 1904. — Couvelairb ibid., 1905.— 
Jordan, Brit. gyn. Journal, février 1903. — Kallmorgen, Cenlrabl. f. Gyn., 1902. — Con- 
damin, i4/in. de gynéc, 1905. — Drouart, Th. Nancy, 1900. — Gailly, Th. Lyon, 1900. — 
DÈVE, Th. Lyon, 1904. — .Condamin (A.), Th. Lyon, 1904. — Fehling, Mûnctien. med. 
Woch., 1897, n» 47. — Theiluaber, Arcfi. f. Gyn., 1894. — Sarwey, Beitr. z. GeburL und 
Gyn., 1892. — Schroedbr, Zeits. f. Geb. und Gyn., 1898. — Spencer, Journ. ofobst. and 
gyn. of Ihe Brit. Empire, 1904. — Briend, Th. Lyon, 1905. — BuÉ, Hystérotomie et fiysté- 
reclomie en obstétrique. — Reed, Deutsche med. Wochensc, 1904, t. XXX, p. 190. -- Jor- 
dan, Brit. gyn. Soc., novembre 1902. — Glocknbr, Beitr. zur Geburl. und Gyn., 1902. — 
Bland, The Lancet, 23 février 1901. — Trotta, Archiuio di ostet. i gin., 1902. — Jeanne, 
Normandie médicale, V novembre 1906. — Kynoch, Scott, med. and surg. Journ., 1906. 
— Oui, Bull. Soc, obst, gyn. et pœdiat., 1907. 



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m OBSERVATION DE TORSION BiLATfiRALB DES DEUX TEOMPES^'^ 

Par fr. mCHEL, professeur abrégé à la Faculté de Médecine de Nancy. 



En 1894, Hartmann écrivait que la torsion des salpingites et des 
salpingo-ovarites est beaucoup plus rare que la torsion des kystes de 
Tovaire. 

En 1900, Pozzi, dans un mémoire paru dans la /?e«;tfe de gynécologie^ 
disait : « Les observations de torsion du pédicule dans les salpingites 
sont encore peu nombreuses. » 

L'année suivante, dans la Bévue de chirurgie, Cathelin publiait un 
important mémoire sur la torsion des hydrosalpinx, où il recueillait 
quarante et une observations dont six cas de pyosalpinx. 

Je ne puis faire mieux que de renvoyer à ce mémoire pour toute la 
bibliographie antérieure à 1901. 

Depuis 1901, Boursier (de Bordeaux), dans le Journal de médecine 
de Bordeaux, a étudié la torsion du pédicule des salpingites kystiques. 

Paquy, à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Paris, pré- 
senta une pièce de salpingite tordue. La thèse de Rabier (Paris, 1902), 
celle de Busquet (Bordeaux, 1904) reprennent la question après Cathe- 
lin. 

Sanson dans sa thèse (Paris, 1905) étudie parallèlement les torsions 
des pédicules des kystes ovariques et des salpingites. 

Morestin en 1902, Péraire et Weinberg en 1903, à la Société anato- 
mique, ont rapporté de nouvelles observations; Albertin, en 1905,dans 
le Lyon médical, apporte une contribution à l'étude qui nous intéresse. 
Enfin tout récemment, dans le dernier numéro de 1906 de la Bévue de 
gynécologie et de chirurgie abdominale, Chaput étudie la torsion du 
pédicule d'une variété spéciale d'hématosalpinx, les hématosalpinx com- 
pliquant les atrésies vaginales congénitales. 

Il semble donc que les torsions des pédicules de salpingites kys- 

(1) Communication faite à la Société d'obsl étriqué^ de gynécologie et de pœdiatrie de Paris. 
le 4 février 1907. 



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UNE OBSERVATION DE TORSION BILATÉRALE DES DEUX TROMPES 221 

tiques ne sont pas d'une très grande fréquence. Elles sont cependant, 
grâce aux travaux que je viens de rappeler, assez bien connues clini- 
quement et anatomiquement. 

Leur rareté relative tient peut-être à ce que les gynécologues ont eu 
pendant longtemps une prédilection pour les interventions par voie 
basse ; maintenant que Ton aborde les annexes plus souvent par voie 
haute, à mon avis, il est probable que les observations seront de plus 
en plus fréquentes, la laparotomie seule permettant de bien constater 
la torsion d'un pédicule. 

Je rapporte une observation intéressante surtout par la bilatéralité 
de la lésion, fait rare puisque Ton ne trouve dans les différents mémoires 
que deux ou trois cas semblables. 

Cette observation est aussi intéressante par le procédé opératoire 
ejnployé, qui a permis de garder les rapports des organes malades 
avec Tutérus, mais surtout l'extirpation rapide de ces organes : je veux 
parler du procédé d'hystérectomie subtotale par décollation de J.-L. 
Faure. 

Il s'agissait d'une femme de 35 ans, mariée, sans passé génital, ordinaire- 
ment bien portante, ayant eu deux grossesses normales sans aucune compli- 
cation. 

Dans la première quinzaine du mois de mars igoS, quelques jours après ses 
règles qui avaient été normales comme durée et comme abondance, elle est 
prise brusquement, sans aucune cause, d'une douleur très violente dans le bas- 
ventre sans localisation précise. 

Celte douleur, à tendance syncopale, persista très intense pendant plusieurs 
heures ; puis la malade se mit à vomir ; un médecin appelé, constatant du bal- 
lonnement du ventre, le maximum de la douleur avec défense de la paroi à 
droite, de plus 38<» de température, environ loo pulsations à la minute, portât 
sans toucher la malade, le diagnostic d'appendicite aiguë. 

Il prescrivit de l'opium, de la glace. 

Les douleurs ne tardèrent pas à se calmer, ce qui le confirma dans son dia- 
gnostic ; pendant plusieurs jours la température resta élevée. 

Puis peu à peu tout rentra dans l'ordre; de temps en temps la malade se 
plaignait de douleurs dans le bas- ventre ; elle se leva et reprit ses occupations. 

Vers le lo avril, elle est reprise de douleurs aussi vives,aussi violentes avec 
les mêmes symptômes que précédemment, mais en plus une métrorragie abon- 
dante. 

Son médecin la touche, constate une tuméfaction dans les culs de-sac 
pense, en raison de la fièvre, à une collection purulente, ou d'origine appendi- 
culaire, ou d'origine tubairc. 

Il prescrit la glace sur le ventre, les grandes injections. L'orage un peu 



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222 MICHEL 

calmé, il adresse sa malade au service de M. le professeur Weiss, que j'avais 
rhonneur de suppléer à ce moment. 

L'étal général était bon, la température était de 38^, 38^,5, le pouls variait 
de 90 à loo, le faciès n'était pas péritonéal. 

A lapalpation abdominale, on constatait à droite une tuméfaction de con- 
sistance dure, collée contre la fosse iliaque, dépassant un peu la ligne médiane, 
tuméfaction sans limites précises. Cette palpation était douloureuse. 

Au loucher, dans le cul-de-sac gauche et dans le cul-de-sac postérieur on 
trouvait une masse très dure, arrondie, séparée par un sillon de l'utérus qui 
est normal comme col et comme volume, mais tout à fait immobile. 



FiG. 1. 

T. D , Trompe droite. — O. D., Ovaire droit. — C. u.. Corps de l'utérus. — T. G., Trompe gauche 

O. G., Ovaire gauche. 

^ Adroite, le cul-de-sac était rempli par une masse, non limitée, se conti- 
nuant nettement avec celle perçue par le palper abdominal. 

Je portais le diagnostic d'hématocèle rétro-utérine en raison du début 
brusque de Taflection, hématocèleà répétilion,les symptômes s étant reproduits 
peu de temps après la première crise. 

Cependant ce diagnostic ne me satisfaisait pas complètement, à cause de la 
masse arrondie, très dure, perçue à gauche de Tutérus et nettement séparée 
de lui par un sillon. 

Je trouvais de plus l'état général peu modifié, malgré l'intensité des symp- 
tômes. 

L'existence de métrorragies abondantes ne cadrait guère avec une héma- 
tocèle ; de plus, il n'y avait jamais eu de relard dans l'apparition des époques, 
le col était normal comme consistance, l'ulérus n'était pas plus gros qu'à l'état 
normal. 



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UNE OBSERVATION DE TORSION BILATÉRALE DES DEUX TROMPES 223 

Aussi, mon diagnostic étant hésitant, je ne pratiquai pas la colpotomie, 
comme j*en avais eu un moment Tidée, et je laparotomisai ma malade. 

Après ouverture de la paroi, je vis de suite une tumeur liquide, aux parois 
peu épaisses, développée aux dépens des annexes droites, légèrement adhé- 
rente à Tépiploon ; tumeur dont le pédicule avait subi sur lui-môme plusieurs 
tours de spire ; ce pédicule n'était autre chose que la trompe. 

Voulant me rendre compte de Tétat des annexes gauches, j'aperçus en 
arrière, tout à fait dans le Douglas, une autre masse de consistance dure, à 
parois plus épaisses, plus congestionnées. 

Les annexes étant malades des deux côtés, la suppression de l'utérus était 
permise. Cette ablation primitive de Futérus allait faciliter mon intervention 
sur les annexes. 

Désirant garder les connexions de la trompe tordue avec l'utérus et ne 
sachant pas la nature de la tumeur de gauche, je pratiquai Ihystérectomie 
subtotale par le procédé de la décollation de Faure. 

Section primitive du col en avant, la face postérieure n'étant pas accessible, 
pincement des utérines, décollement de Tutérus attiré en haut. Je puis facile- 
ment aborder de dedans en dehors la tumeur de gauche. Je Ténuclée facile- 
ment et constate avec surprise que c'est un nouvel hémato-salpinx tordu. 

Je passe sur la fin de l'opération qui ne présenta rien de particulier, mais 
grâce au procédé d'hystérectomie, que j'ai employé plusieurs fois depuis, j'ai 
pu très rapidement enlever l'utérus et les annexes, et j'ai pu garder ma pièce 
intacte. 

Les suites opératoires furent tout à fait normales, la malade quittait le 
service trois semaines après l'opération, complètement guérie. 

Examen de la pièce opératoire, dont la photographie (fig. i) donnera une 
idée: 

La trompe droite bien plus dilatée que celle de gauche avait un pédicule où 
l'on comptait quatre tours de torsion effectués de gauche à droite. 

L'ovaire lui-même était tordu, il était facilement reconnaissable à la partie 
tout inférieure du pédicule. Le liquide contenu dans cette trompe était très 
clair ; les parois de la poche étaient très minces, transparentes, très vascu- 
laires. 

A gauche, la trompe était bien moins dilatée, les parois de la poche étaient 
plus épaisses, de coloration noirâtre ; cette trompe renfermait du sang. 

Les tours du pédicule étaient moins nombreux, trois seulement, en sens 
inverse de ceux de droite. 

Un de ces tours, le plus rapproché de la tumeur, était particulièrement 
serré, le pédicule était presque étranglé. 

L'ovaire n'était pas pris dans la torsion, il était presque entraîné. Accolé à 
la partie inférieure du pédicule, il était aplati, très déformé. 

Je renvoie au mémoire de Cathelin pour l'étude étiologique et ana- 
tomo-pathologique de la torsion des salpingites. 



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224 MICHEL 

Je me borne à signaler les particularités de mon observation. 

Tout d'abord, la bilatéralité ; ce fait n'a pas été souvent signalé. 

Le professeur Pozzi a rapporté un cas où, quinze jours après avoir 
opéré une trompe tordue, il opéra de nouveau pour la trompe opposée 
qui s'était tordue depuis la première observation. 

Dans mon observation, les tours de torsion étaient très serrés, sur- 
tout du côté gauche ; à droite et à gauche, la torsion observée corres- 
pondait aux cas que Legueu a décrits sous le nom de torsion avec étran- 
glement complet. 

Chez ma malade, Tovaire droit avait pris part à la torsion, à gauche 
il n'était pas tordu, mais en quelque sorte entraîné, prêt à suivre les 
tours de spire de la trompe. 

Je crois qu'il s'agit là d'une torsion vraie, primitive, l'ovaire étant 
sain, non adhérent, et non d'une torsion secondaire apparente. 

D'après les recherches de Cathelin et de Busquet, ces torsions vraies 
de l'ovaire sont très rares. 

N'avons-nous pas dans ce fait anatomique, torsion et constriction 
de l'ovaire, l'explication de certains symptômes douloureux tellement 
intenses qu'ils peuvent entraîner la syncope chez certaines femmes ? 
Ces phénomènes douloureux ont été très marqués chez la malade dont 
j'ai rapporté l'histoire. 

Puisque je parle de symptômes, si je relève ceux que j'ai observés 
chez elle, je retrouve le tableau clinique étudié par Cathelin et après 
lui par Busquet et Rabier. 

La douleuPj intense, brusque, presque toujours syncopale, surve- 
nant sans que Ton trouve une cause appréciable, est très nette dans 
mon observation. 

Les deux crises douloureuses survenant à un mois d'intervalle, cor- 
respondent presque certainement à la torsion de chacune des trompes. 

Cathelin note dans ses observations la localisation de la douleur au 
côté de la torsion. 

Pour ma malade, les douleurs d'après l'interrogatoire et les rensei- 
gnements reçus, étaient mal localisées, sauf lors de la première crise, 
où, généralisées d'abord, elles se sont localisées ensuite au côté 
droit. 

La réaction périlonéale et les vomissements étaient très nets chez 
mon opérée, tellement nets que le médecin traitant pensa dès le début 
à une appendicite aiguë perforante. Ce diagnostic était d'autant plus 



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UNE OBSERVATION DE TORSION BILATÉRALE DES DEUX TROMPES 225 

légitime que le thermomètre marquait 30** et qu'en prenant le pouls on 
trouvait 100 pulsations à la minute. 

D'après les relevés de Cathelin, cette ascension du thermomètre 
est un fait exceptionnel ; pour cet auteur elle serait toujours occasionnée 
par la présence d'un pyosalpinx. 

Or chez ma malade il s'agissait d'un hématosalpinx à gauche et d'un 
hydrosalpinx à droite, et cependant la fièvre a été constatée avant 
l'entrée dans le service et pendant les quelques jours qui ont précédé 
l'opération. 

Cette fièvre même a été la cause des différentes erreurs de diagnostic 
sur lesquelles je vais revenir tout à l'heure. 

Les métrorragies n'ont pas été signalées avant Cathelin; elles cons- 
tituent un symptôme important qui n'a pas manqué dans mon obser- 
vation. 

Les signes physiques que j'ai observés montraient que j'avais affaire 
à une tumeur pelvienne et abdominale, et cela en raison de la bilaté- 
ralité de la lésion des trompes, celle de droite ayant une évolution 
abdominale, celle de gauche prolabée dans le Douglas ayant une évo- 
lution pelvienne. 

Le plus souvent d'après les travaux de Legueu, Pozzi, Cathelin, la 
tumeur est à évolution franchement abdominale, le toucher vaginal 
étant souvent négatif. 

Cela est le plus souvent vrai quand la lésion est unilatérale. 

Je n'ai rien constaté pouvant faire penser au signe rfe Warnek^ c'est- 
à-dire à la perception des tours de spire par la palpation abdominale, ou 
par le toucher vaginal. 

Comme Hartmann, ce signe de Warnek « me laisse rêveur». 

Tels sont les symptômes que j'ai observés chez ma malade, symp- 
tômes calqués sur ceux que Cathelin a relevés dans les observations de 
son mémoire et qui lui ont permis de tirer les conclusions qui vont 
suivre : 

« Toute tumeur sous-ombilicale limitée, fluctuante, mate et mobile, 
i( s' accompagnant d'antécédents paroxystiques douloureux et se termi- 
« nant par V explosion d'une douleur brusque extrêmement intense avec 
« vomissements, constipation et sans fièvre, doit faire penser à un hydro- 
m salpinx tordu. » 

Oui, mais je dirai après coup, quand on retrouve tous les symp- 
tômes observés chez sa malade, on en voit les rapports, ils forment un 

ANW. DECYN.— VOL. LXIV. 15 



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226 MICHEL 

tout qui semble ne pouvoir prêter au change ; mais cela les pièces en 
mains. 

Avant l'opération il n'en est pas de même. Un symptôme est prédo- 
minant, semble pathognomonique, on se base sur lui et Ton fait une 
erreur de diagnostic. 

C'est tellement vrai qu'au chapitre diagnostic, Cathelin, dans son 
mémoire, souligne que sur 41 observations ce diagnostic n'a pas été 
fait une seule fois. 

Il est plus que probable que les chirurgiens qui auront encore à 
traiter de ces hj dro-hématosalpinx tordus feront la même erreur que 
leurs prédécesseurs. 

Je ne souscris pas d'ailleurs complètement aux conclusions de 
Cathelin. 

Ces torsions ne sont pas toujours sans fièvre, puisque chez ma 
malade la fièvre a été dûment constatée et cela pendant plusieurs jours. 

Que doit-on faire de ce diagnostic, en dehors des crises, ou pendant 
les crises ? 

Je ne m'occupe que de ce dernier cas. Pendant la crise toutes les 
maladies à douleur vive et subite peuvent être prises pour les accidents 
d'une torsion salpingienne. 

J'avoue franchement que ces erreurs me semblent pardonnables et 
qu'il est bien difficile de les éviter. 

La première crise de ma malade simulait tout à fait une crise d'ap- 
pendicite, le tableau clinique était, à s'y méprendre : température, accé- 
lération du pouls, douleur brusque généralisée se localisant ensuite à 
droite; défense limitée de la paroi abdominale, réaction péritonéale avec 
vomissements. 

Le médecin n'a pas touché, c'est une faute; mais il est plus que 
probable que la trompe droite étant en évolution abdominale, ce tou- 
cher aurait été négatif et aurait au contraire confirmé le diagnostic 
d'appendicite. 

Cette confusion avec l'appendicite a été souvent faite. 

La grossesse extra-utérine rompue, l'inondation péritonéale ne peu- 
vent pas prêter au change, cela est certain. 

Mais les ruptures incomplètes, progressives, en plusieurs temps, 
ne s'accompagnent pas de phénomènes marqués d'anémie aiguë, mais 
se traduisent surtout par la douleur brusque, syncopale, et du périto- 
nisme. 



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UNE OBSERVATION DE TORSION BILATÉRALE DES DEUX TROMPES 227 

On peut trouver une tumeur latéro, ou rétro-utérine bien circons- 
crite, accolée à l'utérus, quelquefois séparée. 

L'erreur est d'autant plus facile (c'est celle que j'ai faite), qu'il y a 
métrorragie, souvent peu abondante, analogue à celle qui accompagne 
les hématocèles. 

Pour éviter cette erreur, il faut insister sur la recherche des troubles 
delà menstruation, retard des époques, et chercher tous les symptômes 
réflexes de la grossesse. 

Chez ma malade, l'absence de ces symptômes aurait dû me faire éli- 
miner le diagnostic d'hématocèle. 

Je n'insiste pas sur ce diagnostic; si on y pense on peut le faire, 
mais malheureusement, on n'y pense pas ; il me semble avec Cathelin, 
que la formule intervenir s'il y a doute trouve ici son application. 

Il faut intervenir parce que ces torsions salpingiennes peuvent être 
le point de départ de complications graves; elles peuvent se rompre, 
elles peuvent s'infecter. 

Quel est le mode de traitement à conseiller, il ne semble pas y avoir 
d'hésitation. C'est la laparotomie, suivie de castration unilatérale dans 
le cas de lésions limitées à une seule trompe; dans le cas de lésions 
bilatérales, c'est l'hystérectomie subtotale avec ablation des annexes 
qu'il faut conseiller. 

Je me permets d'insister sur la grande facilité que donne le pro- 
cédé si bien décrit par Faure. 

J'ai laissé de côté, à dessein, l'étude du mécanisme de ces torsions; 
ce mécanisme a été complètement étudié par Cathelin, je ne pourrais 
que copier servilement. 

Je souscris à ses conclusions : 

Le mécanisme de la torsion dépend de causes anatomiques et méca- 
niques multiples. 

Du côté de la tumeur signalons son siège tubaire externe périphé- 
rique, son pédicule mince et long, sa mobilité, son siège abdominal 
et non pelvien, son accroissement par en haut. 

Du côté des organes voisins, la pression et la contraction intesti- 
nale, la déclivité très grande du détroit supérieur et les surfaces polies 
des séreuses en contact. 



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CONTRIBUTION A LiTODE DES RUPTURES CENTRALES DU PfiRINfiE 

A PROPOS DE DEUX CAS DE DÉCHIRURES CENTRALES DANS 
LA PRÉSENTATION DU SIÈGE 

Par le docteur N. GUBRDJIKOFF, privat-docent d'obstétrique et de gynécologie 
à l'Université de Genève, chef de clinique à la Maternité. 

(Clinique obstétricale et gynécologique de l'Université de Genève. 
Professeur docteur A. Jentzer, remplaçant docteur R. Koenig). 



La rupture centrale du périnée est un fait des plus rares en patho- 
logie obstétricale. Des praticiens et même des accoucheurs ayant des 
services hospitaliers passent leur vie sans avoir observé cet accident ; 
aussi plusieurs auteurs ont longtemps nié Texistence et la possibilité de 
cette complication de Taccouchement. Nous avons cherché à contrôler 
dans la littérature le nombre de cas publiés et nous ne sommes arrivés à 
en réunir que 102. Encore ce chiffre doit-il être réduit, car une partie de 
ces observations (environ 1/8) ne comprennent que des déchirures super- 
ficielles et incomplètes, de simples éraillures de la peau. 

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur la fréquence de ces rup- 
tures : Newiajski, se basant sur les statistiques de la clinique Baude- 
locque de Paris, trouve 1 cas sur 2.000 accouchements (en comptant 
également les déchirures superficielles et incomplètes), tandis que 
V. Braun-Fernvvald ne cite que 2 cas de déchirure centrale sur 
20.000 accouchements observés à la Maternité de Vienne. 

Sur les 102 cas que nous avons pu réunir, 87 fois la rupture a été 
occasionnée par la tête fœtale, 9 fois par une petite partie (coude ou 

(1) Y compris les 97 cas réunis par Monard (1869), Charpentier (1885), Delcroix (1891) el 
Ncviajski (1899). Depuis Engelmann (1900) on a rapporté 1 cas ;Zangenmeisler( 1901), 2cas; 
Kehrer (1901) 1 cas et Azwanger 1 cas (1904). Nous devons en plus à l'obligeance denïlre 
chef M. le docteur Kœnig un cas de déchirure centrale du périnée dans la présentation 
de la face, menton en arrière. Le cas a été présenté à la clinique de Strasbourg en 1894 
par le professeur Freund père qui, d'après le noter de M. Kœnig, a admis comme cause 
de celte déchirure la longueur exagérée du périnée et Tinclinaison trop faible du bassin. 
Ainsi le nombre des cas dont nous avons connaissance remonte à 103. 



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CONTRIBUTION A l'ÉTUDE DES RUPTURES CENTRALES DU PÉRINÉE ï>.29 

bras), engagée à côté de la tête et 6 fois seulement la rupture a eu lieu 
dans la présentation du siège. Si Ton ajoute encore que dans ces 6 der- 
niers cas la perforation a été occasionnée 1 fois par le coude au moment 
de l'extraction (Azwanger) et une autre fois par un pied après l'applica- 
tion du basiotribe sur le siège après essai du forceps (Delcroix), il en 
ressort que la rupture centrale du périnée n'a été observée que h fois 
dans l'accouchement spontané du siège. Toutefois, cette rareté peut 
s'expliquer, du moins en partie, par la rareté relative des présentations 
podaliques. 

Nous avons eu l'occasion d'observer, à la maternité de Genève, 
deux cas de rupture centrale du périnée dans la présentation du siège. 
L'histoire de ces cas nous a semblé suffisamment intéressante pour en 
justifier la publication. Voici nos observations : 

Mlle X..., âgée de 25 ans, gouvernante, entrée à la maternité le i3 avril igo^. 
Primipare. Les dernières règles ont eu lieu au commencement de juillet 1908. 
Au sixième mois de la grossesse, apparition d*œdèmes aux membres inférieurs 
augmentant progressivement et se généralisant vers la fin de la grossesse. 

Taille moyenne; conformation du corps normale ; glandes mammaires de 
volume moyen, mamelon petit, mais proéminent. Le bassin et les parties géni- 
tales externes ne présentent aucune anomalie. Fort œdème des membres infé- 
rieurs et de la paroi abdominale ; face bouffie. Apyrétique. Poumons, rien de 
particulier; bruit de galop au cœur. Urine trouble, contenant 5o p. 1.000 
d'albumine. 

Le fond de futérus se trouve à trois travers de doigt au-dessous de Tappen- 
dice xyphoïde. La distension est moyenne ; l'utérus de forme ovoïde a une 
direction longitudinale et médiane. On entend les bruits du cœur fœtal à 
gauche et en avant. Par le palper on constate une présentation du siège 
en S.I.G.A. Le vagin est large, les parois en sont très molles. Au moment de 
rentrée (11 heures du matin, le i3 avril), le col est complètement effacé et 
dilaté comme une pièce de 5 francs. La poche est rompue. On sent le siège 
décomplété, mode des fesses, fixé au détroit supérieur. Le scrotum ainsi que 
les fesses dépassant légèrement l'orifice externe. A 1 heure deTaprèsmidi, la 
dilatation est complète et Taccouchement a lieu à 2 heures. Le placenta 
complet pesant 425 grammes est expulsé 10 minutes après raccouchement. 
Enfant : garçon, avant terme, morl-né, long de 4^ centimètres, pesant 
2.400 grammes, bien conformé. 

L'accouchement : La malade a commencé à avoir des douleurs à 10 heures 
du soir, le 12 avril, à domicile. Elle ne peut pas donner des renseignements 
exacts sur le moment de la rupture de la poche des eaux; toutefois, lors de 
l'entrée on constate encore passablement de liquide dans futérus. Les con- 
tractions durant la période de la dilatation sont fréquentes, très fortes et effi- 



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23o GUERDJIKOFF 

caces. Lorsque le siège apparaît à la vulve, le périnée est fortement distendu 
et allongé. Les douleurs expulsives, brusques et en secousses, se suivent 
presque sans intervalles. Au moment du dégagement spontané du siège, la 
hanche antérieure (gauche) reste sensiblement à droite de la ligne médiane, 
au lieu de venir s'arquebouter sous la symphyse. Le pied postérieur de Tenfant 
arrivant sur le centre du périnée distend celui-ci au maximum. Cette surdis- 
tension se traduit extérieurement par une proéminence de couleur opaline, 
luisante. A ce moment, survient une contraction violente qui force le siège à 
s'infléchir, sans lui donner le temps d'effectuer sa rotation. Au maximum de 
Teffort et avant que la hanche postérieure arrive à se dégager, il se produit 
une rupture centrale du périnée, siégeante 2 centimètres environ en avant de 
Tanus et laissant entre elle et la fourchette un pont large de 2 travers de doigt. 
La déchirure est transversale, avec légère obliquité de droite à gauche et 
d'arrière en avant. Elle s'est produite si brusquement et d'une manière si 
inattendue qu'on aurait cru voir un grand œil s'ouvrir subitement au milieu 
du périnée surdistendu. Immédiatement après, le pied et une anse du cordon, 
longue de 8 à 10 centimètres procident à travers cette ouverture. Le siège, 
dégagé jusqu'au tiers supérieur des cuisses, s'arrête un moment comme 
accroché par les parties procidentes et ne se dégage qu'après leur réduction 
qui d'ailleurs n'offre pas de difficulté. Le pont entre la déchirure centrale et la 
fourchette persiste jusqu'après le dégagement des épaules et ne se déchire que 
pendant l'extraction laborieuse de la tête. L'accouchement terminé, on constate 
une déchirure complète et anfractueuse ]du périnée (y compris le sphincter 
anal). A 4 heures du soir, M. le docteur Kœnig, alors chef de clinique à la 
maternité, pratique la restauration du périnée. Les bouts du sphincter sont 
suturés par deux points perdus à la soie fine. Le plancher du bassin est refait 
au moyen de deux étages de sutures profondes au catgut. La peau est égale- 
ment suturée par un surjet de catgut gros. 

Guérison parfaite du périnée par première intention. Le i4 avril l'albumine 
des urines descend à 10 p. 1.000. On continue un régime lacté absolu. Du i5 
au 3o avril l'albumine varie entre 3 et o,3o p. 1.000 et lorsque la malade quitte 
la maternité, le 2 mai, on n'en constate plus que des traces insignifiantes. 

Mme A. C..., âgée de 32 ans, domestique, d'origine italienne, entrée à la 
maternité le3o janvier 1906. Primigeste. Dernières règles le 8 mai 1906. Bien 
portante durant toute la grossesse. Femme de petite taille, 1 m. 4o, présentant 
des signes de rachitisme ; sternum bombant en avant, chapelet rachitique, 
incurvation caractéristique des tibias, bassin généralement et irrégulièrement 
rétréci. Diamètres du bassin : Ep. L ~ 23 ; Cr. I. = 26; Troch. = 29; Bau- 
del. = 17,5 ; Conj. Diag. = 10,2 (le même diamètre dans la position de Wal- 
cher = 11) ; C. V. estimé à 8,5. Le sacrum est très concave, les épines scia- 
tiques sont peu proéminentes. La symphyse est de hauteur moyenne, mais 
*.rès épaisse. La malade a commencé à marcher à l'âge de 3 ans. L'utérus est 
ensiblement arqué, son fond se trouve à 3 travers de doigt au-dessous de 



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CONTRIBUTION A L*ÉTUDE DES RUPTURES CENTRALES DU PÉRINÉE 23 i 

Tappendice xyphoïde. Le ventre est fortement distendu et en besace. On 
entend les bruits du cœur du fœtus à gauche et en avant à la hauteur de 
Tombilic. A la palpation assez difficile, on constate une présentation longitu- 
dinale, le pôle inférieur, probablement le siège, se trouvant encore au détroit 
supérieur, mobile. A droite on sent nettement des petites parties. Les parties 
génitales externes ne présentent rien de particulier, sinon une petitesse assez 
remarquable de la vulve. Le périnée est long, mais semble être bien constitué. 
Au toucher on constate que le col est long de i centimètre et demi environ, 
fermé. Le segment inférieur est épais et mou, régulier. On n'arrive pas à 
atteindre la partie qui se présente. 

Le 16 février, le matin, la malade commence à avoir des douleurs, corres- 
pondant à des contractions régulières et assez fréquentes. Au toucher on trouve 
le col presque elfacé et dilaté suffisamment pour admettre un doigt. On sent 
au détroit supérieur deux pieds avec talons tournés à gauche. A i heure de 
raprès-midi Teffacement est complet et Torifice externe, à bords très minces, 
est dilaté comme une pièce de i franc. La poche des eaux, hémisphérique, 
affleure à cet orifice. Les contractions sont très fortes, de longue durée et se 
répètent toutes les cinq minutes environ. Le même jour à 8 heures du soir, 
la dilatation est grande comme 5 francs ; les douleurs deviennent moins fortes 
et moins efficaces et la dilatation avancera dorénavant très lentement de sorte 
que le 17 février, le soir, elle atteint à peine la dimension d'une paume de 
main et n'est complète que le 18 à i heure du matin. La poche des eaux se 
rompt vers 2 heures du matin le même jour. Il s'écoule une grande quan- 
tité d'eau amniotique et de méconium. Au toucher on sent au détroit supérieur 
le siège complet en S. I. G. A. Les bruits du cœur sont normaux et l'état 
général de la malade est encore bon ; mais malgré les contractions assez fortes 
et fréquentes, le siège reste toujours mobile au détroit supérieur. Vers 
1 1 heures du matin, le malade commence à s'épuiser ; son pouls se maintient 
au-dessus de 100 à la minute, la température monte à Sj'^fi et on constate en 
même temps des signes de surdistension du segment inférieur. On décide de 
terminer l'accouchement et M. le docteur Kœnig, alors chef de clinique à la 
maternité, pratique l'extraction du siège sous narcose. On abaisse dans ce but 
le pied gauche et lorsque la hanche antérieure sort hors de la symphyse, le 
genou droit fait bomber fortement le périnée. A ce moment survient une con- 
traction violente ; on voit alors le genou droit traverser le centre du périnée en 
le perforant. La jambe se détend et procide à travers la déchirure. Entre cette 
déchirure, livrant passage au pied droit et la fourchette, il persiste un pont 
de 1 centimètre et demi environ de largeur. En arrière la déchirure se pro- 
longe jusqu'au sphincter anal qu'elle entraîne en partie. On sectionne la bride 
antérieure et on termine l'extraction qui est très laborieuse. 

L'enfant (garçon) à terme (3.2oogr.,54 cm. de longueur) est fortement 
asphyxié et complètement flasque. Son cœur continue à battre pendant cinq 
minutes, mais tous les efl'orts pour le ranimer restent sans succès. A l'autopsie 
on constate une hémorragie sous-duremérienne. 



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232 GUERDJIKOFF 

Le placenta est décollé et expulsé spontanément. Il est normal, complet, 
pesant 65o grammes. 

Immédiatement après Taccouchement on pratique la suture du périnée : 
deux points à la soie fine sur le sphincter, catgut pour l'épaisseur du périnée 
et pour le vagin, crin de Florence pour la peau. Malheureusement, bientôt 
après la suture, la malade a pluvsieurs selles diarrhéiques ce qui, à notre avis, a 
occasionné l'infection de la plaie périnéale. Le 19 février on constate que les 
bords de la suture périnéale sont un peu rouges et gonflés. Le 20, l'enflure et 
la rougeur augmente et par la pression le long des bords de la suture on fait 
sourdre un liquide grisâtre, fétide. Le lendemain, le périnée suppure franche- 
ment ; on enlève les points de suture au crin et on voit que les lèvres de la 
déchirure sont couvertes de fausses membranes. La malade est immédiate- 
ment transférée dans le service septique de gynécologie. Depuis ce jour jus- 
qu'au 28 février, la température oscille entre 38® et 89°, après quoi la malade 
reste apyrétique. On traite la plaie infectée par des lavages fréquents à l'eau 
oxygénée, par des compresses humides et antiseptiques et on badigeonne les 
parties couvertes de fausses membranes à la teinture d'iode. La plaie se 
déterge relativement vite et granule bien mais lentement ; la cicatrisation 
n'est complète que vers la fin du mois de mars. Exeat, le 5 avril. 

En rapportant ces deux observations, nous n'entendons point re- 
prendre à ce propos Tétude générale et complète des déchirures cen- 
trales du périnée. Les thèses de Morand, Delcroix, Neviajski et surtout 
le mémoire original et magistral de M. Charpentier (voir Arch. de 
Tocol. 1885) épuisent sous plusieurs rapports cette question. Nous nous 
permettrons toutefois d'émettre quelques considérations sur les causes 
et le mécanisme de cette complication. 

A en juger d'après les observations que nous avons pu lire in extenso 
ou en résumé, il n'existe point de cause constante et unique se retrou- 
vant dans tous les cas de rupture. L'étude comparative de ces observa- 
tions conduit en tout cas à la conclusion que l'âge des parturientes, la 
grosseur de l'enfant, ainsi que la variété de la présentation ne jouent 
aucun rôle dans la production de ces déchirures. Il n'en est cependant 
pas de même du nombre des grossesses, la primiparité paraissant jouer 
un rôle important. Ainsi, sur les 84 observations où le nombre des 
accouchements de chaque malade a été mentionné, nous avons trouvé 
78 I-pares, 3 Il-pares, 2 Ill-pares et 1 IV-pares. 

Pour expliquer les déchirures centrales du périnée, les auteurs 
énumèrent des causes multiples, qui peuvent pourtant se classer comme 
suit : 1** causes se rattachant à la conformation du bassin (rétrécissements, 
inclinaison trop forte ou trop faible, sacrum peu excavé et trop droit, 



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CONTRIBUTION A l'ÉTUDE DES RUPTURES CENTRALES DU PÉRINÉE 233 

hauteur exagérée de la symphyse, étroitesse de Tangle sous-pubien), 
2** causes se rattachant à la conformation particulière des parties molles 
(orientation anormale de la vulve, longueur exagérée du périnée, rigi- 
dité et manque d'élasticité de la vulve et du périnée, œdème ou insuffi- 
sance d'infiltration séreuse) ; 3** causes se rattachant aux contractions 
anormales de l'utérus et des muscles abdominaux (contractions trop 
fortes, trop fréquentes, brusques et irrégulières). 

Toutes ces causes ont été observées séparément ou plusieurs à la 
fois chez la même femme. Néanmoins, il est certain que les vices de con- 
formation du bassin et même des parties molles cités plus haut se ren- 
contrent assez fréquemment, tandis que les ruptures centrales du périnée . 
ne s'observent que rarement. D'ailleurs ces déchirures ont été constatées 
chez des femmes normalement conformées. Il faut donc admettre en 
plus d'autres conditions, ce que font d'ailleurs plusieurs auteurs, en 
invoquant les anomalies de contractions utérines et abdominales. 

Nous ne saurions, à notre tour, assez insister sur l'effet nocif de ces 
contractions anormales trop fortes, brusques et intempestives. En effet, 
lorsque l'expulsion se fait lentement, la rotation et la sortie s'effectuent 
petit à petit, millimètre par millimètre pour ainsi dire, — et les parties 
molles ont le temps de se préparer en mettant en jeu leur élasticité, si 
faible qu'elle soit, et de laisser passer la partie qui se présente, tout en 
rorientant dans l'axe de la filière pelvienne, sans subir de distension 
brusque qui seule mène aux déchirures. Par contre, s'il arrive une con- 
traction violente et brusque au moment où la partie qui se présente 
presse sur le plancher du bassin et distend le périnée, cette partie 
tend à sortir en continuant la direction qu'elle a en ce moment sans 
avoir le temps d'accomplir sa rotation et de s'orienter vers la fente vul- 
vaire. Ainsi le périnée éprouve brusquement et perpendiculairement à 
son plan une pression trop forte qui a souvent pour résultat une solu- 
tion de continuité. Si le choc est reçu au moment où la partie qui se 
présente est près de la sortie, la déchirure peut n'intéresser que la 
partie antérieure du périnée et la fourchette (déchirure périnéale ordi- 
naire). Par contre, si le choc arrive lorsque la sortie (déllexion dans le 
cas d'occiput et sommet) n'a point encore commencé, la déchirure 
atteint le centre du périnée ou même la cloison recto-vaginale. Enfin, 
il arrive que la contraction violente surprenne la tête à la vulve et le 
choc peut dans ce cas se porter vers la commissure antérieure et occa- 
sionner des déchirures dans la région du vestibule et du clitoris, déchi- 



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234 GUERDJIKOFF 

rure dont les conséquences peuvent être des plus funestes (voir à ce 
sujet notre mémoire dans la Bev, méd. de la Suisse romande, n* 4, 1906). 

Dans notre cas n** 1, la contraction brusque et violente est survenue 
avant que le siège eût effectué sa rotation complète et au moment où le 
pied postérieur pressait sur le centre du périnée. On conçoit facilement 
que Teffet de cette violente contraction se soit traduite par une pression 
très forte sur le centre du périnée et perpendiculairement à son plan, 
ce qui a occasionné la rupture centrale en question. L'œdème des par- 
ties génitales externes qui existait ici n'a joué, à notre avis, qu'un rôle 
secondaire en diminuant l'élasticité et la résistance des parties molles. 
A ce propos, nous ne saurions assez nous élever contre l'opinion de 
Budberg, d'après laquelle l'œdème contribuerait au contraire à conserver 
le périnée. Cet auteur recommande même de provoquer une stase arti- 
ficielle par compression digitale du périnée dans le but de conjurer les 
ruptures, conseil dangereux à donner au praticien peu expérimenté. 

Dans notre observation n"* 2, le mécanisme de la déchirure est le 
même: une contraction violente survient au moment où l'on tire en bas 
le pied antérieur dans le but d'amener la hanche sous la symphyse. A 
la suite de cette contraction, le genou postérieur exerce brusquement 
une forte pression sur le centre du périnée et perpendiculairement à 
son plan et détermine ainsi la rupture. 

En terminant nous croyons pouvoir conclure que les anomalies de 
contractions sont les causes principales et effectives des déchirures cen- 
trales du périnée, les vices de conformation du bassin et des parties 
mollesn'étant que des causes prédisposantes et secondaires. D'ici découle 
la conduite à tenir lorsqu'on craint une déchirure ; en cas de contrac- 
tions expulsives très violentes, il faut maîtriser la partie qui se présente 
et ne lui permettre de sortir que très lentement en lui faisant suivre 
Taxe de la filière pelvienne. Malheureusement, les déchirures centrales 
du périnée se produisent souvent si rapidement et d'une manière si 
inattendue, que l'accoucheur se trouve en face de l'accident terminé 
avant d'avoir eu le temps d'intervenir. 

BIBLIOGRAPHIE 

AsHTON, Cenlraler Dammriss. Scharlach ; Septikâmic, Genesung. Lancely 28 seplembre 
I889 (Résumé in Ceniralbl, (, Gyn.y n» 36, 1890). — Azwanger, Seltene Entstehungsart 
eines centralen Dammrisses. Wiener med. Presse, 1904, n* 5. — Bigelow, Fall von cen- 
traler Ruptur der Damm. Amer, Pract., 1878 (Rés. in Ceniralbl. f. Gyn., 1878, p. 287). — 
BoissARD, De la déchirure centrale du périnée. La France méd.^ juin 1889. — Bba.uk- 



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CONTRIBUTION A L*ÉTUDE DES RUPTURES CENTRALES DU PÉRINÉE 235 

Fernwald, R.V.jGenitalwunden der Wochnerinnen. Handbuch der Geburishiilfs, III, Bd. Il, 
Teil von F. v.Winckel, Wiesbaden, 1906. — Breiter Von, UeberDammrisse, thèse de Mu- 
nich, 1867. — BuDDERG Von, Ist das Œdera der Vulva wâhrend der Geburt ein natûrlicher 
Schutzmitlel oder steigerter gar die Gefahr der Zerreissens ? Cenfralblalt f. Gyn.\ 1904, 
n» 8. — BuDiN, Des lésions traumatiques chez les femmes dans les accouchements arli/îciels* 
Agrégat., 1878, Paris. — Charpentier, De la rupture centrale du périnée. Arch.de TocoL^ 
logie, 1885. — Delcroix, A., Etude sur la rupture centrale du périnée en accouchemen- 
thèse de Paris, 1890-91. — Engelmann, F., Ueber eine seltene Form von Dammruptur 
Cenlralbl. f. Gyn., 1900, p. 1225. — Eustache, Etude sur la périnéorraphie pratiquée immé- 
diatement après Taccouchement. Arch. de TocoL, 1878, p. 345. — Flesch Max, Zur Ka- 
suitik der Dammrisse. Centralbl. f, Gyn., n- 45, 1895. — Guerdjikoff, N., De la rupture 
des varices vulvaires pendant la grossesse et l'accouchement. Hémorragie mortelle. 
Bev. méd, de la Suisse romande, n* 4, 1906.— Harley, R. W., Durchtrilt durch das Perineum- 
Dubl. med. Jour., septembre 1881 (Rés. in Centralbl, f. Gyn., 1881, Bd. V, p. 295). — Kahn, 
Em., Partus per rupturam perinei centralem. Centralbl. f. Gyn., 1895, p. 625. — Kalten- 
BACH, R., Ueber eine eigentiimliche Form von Ccntralruptur der Beckenbodens. Cen- 
IralbL fur Gyn., 1883, p. 457. — Koenig, R., Bulletin de la Société d*obstétrique et de 
gynécologie de la Suisse romande^ n» 2, juillet 1906, Genève. — Kroner, Central Damm- 
ruptur etc. Breslauer ârztt. Zeitschr., 187^, n» 12 (Rés. in Centralbl. f. Gyn., Bd. IV, p. 93). 

— Kehrer Erwin, Eine sehr seltene Form von Ruptur der muskulôsen Beckenbodens 
und der Perineum. Centralbl. f. Gyn., 1901, n» 36. — Lambdertengui, A proposito di un 
caso di lacerazione centre del perineo. Ann. di Ost. e. Gin., Milano, 1896. — Matthaei» 
Zwei Fâlle centralen Dammriss. Deutsche med. Wochensch., 1894, n" 19. — Monard, A., 
De la rupture centrale du périnée, thèse de Paris, 1869. — Munster, H., Ein Fall von cen- 
traler Dammruptur. Centralbl. /*. Gyn., 1886, p. 161. — Neviajki, S.y Elude sur la déchirure 
centrale du périnée, thèse de Paris, 1898-99. — Ribemont- Dessaignes et Le Page, Précis 
d'obslétr., Paris, 1901. — Sitzinski, A., Partus per rupturam perinei centralem. Centralbl. 
f. Gyn., 1896, p. 219. — Idem, Casuistique de déchirures centrales du périnée. Journ. 
Aiikoucherst. i gensk. bot., 18(B, Saint-Pétersbourg . — Sexton, Central rupture of the 
perineum, its causation and prœvenlion. Amer. Journ. of Obst., Vol. XXXVUI, p. 420, 
New- York. — Small, S., Fall von centralem Dammriss. Med. Record, 29 août 1896 (Rés 
in Centralbl. f. Gyn., n« 18, 1897). — Spiegelberg. Lehrbuch der Geburtshilfe, 1878. — 
Stadtfeld, Geburt durch eine centrale Perinenrupture. Centralbl. f. Gyn., 1881, p. 192. 

— Succow, W., Ein Fall von centralem Dammriss mit Entwicklung der Kinder durch 
denselben. Deutsche med. Wochenschr., 1896 (Rés. in Centralbl. f. Gyn., n« 18, 1897). — 
Tarnier, s., et BuDiN, P., Traité de l'art des accouchements, Paris, 1898, t. III. — Zange- 
meister, w., Ueber eine seltene Art von Dammrissen (Vulvaporrhexis). Centralbl. f. Gyn., 
n» 31, 1901. — Id. Ueber den Meclianismur der Dammrisse. Zeitschrifl f. Geburtsh. und 
Gyn., 1903, p. 546. 



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DE L'HYSTÊREGTOMIE YAGIMLE DANS LE TRAITEMENT DES COLLECTIONS ANTEETfiRINES 

Par M. H. VIOLET. 



Ayant eu Toccasion dans le service de mon maître, M. le professeur 
Aug. Pollosson, d'intervenir par une hystérectomie vaginale chez une 
malade présentant une collection anté-utérine avec phénomènes géné- 
raux réclamant une intervention rapide, je désirerais rapporter cette 
observation et la faire suivre de quelques commentaires touchant les 
motifs de cette indication opératoire. 

Mme veuve S..., 35 ans, habitant Lyon, entre à la clinique le i3 novembre 
1905. i4 grossesses, donl 4 fausses couches. 

Premier accouchement à 18 ans, àla suite duquel elle eut très probablemenl 
une déchirure périnéale, opérée par M. Poncet. 

Deuxième accouchement à 19-20 ans, sans suites pathologiques. 

Pendant sa troisième grossesse elle se mit à souffrir dans la région lom- 
baire droite et entra à THôtel-Dieu. 

Elle avait des urines troubles ; elle ne se souvient pas si elle avaitde la fièvre ; 
en tout cas, on voulait lui faire pour cela une opération dans le rein. La malade 
refusa Tintervention. Tout alla bien ; elle accoucha à terme. Mais Tannée sui- 
vante elle entra à nouveau à rilôtel-Dieu pour son rein. Cette deuxième fois, 
on lui proposa encore une intervention. La malade sortit avec une ceinlure 
Glenard et depuis elle est allée à peu près bien, mais avec de temps en temps 
des crises douloureuses survenant brusquement, durant 2 à 3 jours, s'accom- 
pagnant d'urines troubles et de douleurs rénales. Ces crises exigeaient le repos 
au lit et s'accompagnaient de frissons. Dès lors la malade a toujours souffert 
du rein. A chaque grossesse, elle eut des crises rénales plus accentuées. 
Chaque accouchement et chaque fausse couche, se terminaient par une déli- 
vrance artificielle. A la suite de sa dernière fausse couche, en 1900, elle a eu 
un abcès qui exigea une incision abdominale. 

Il s'agissait probablement d'un phlegmon du ligament large, que M. Jaboulay 
ouvrit par une incision iliaque, dont on voit encore la cicatrice actuellement, 
longue de 5 centimètres, parallèle à l'arcade de Fallope, n'ayant laissé aucune 
éventration. 

En 1903, elle entre à la Charité, dans le service de M. le professeur Laroyenne. 
Nous avons retrouvé l'observation d'alors. Il s'agissait d'un gros abcès pelvien. 



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DE l'hYSTÉRECTOMIE VAGINALE ^87 

tombant dans le cul-de-sac postérieur en même temps que développé du côté 
de la fosse iliaque gauche. Une colpotomie, faite suivant le procédé de Laroyenne 
(docteur Repelin), donna issue à une grande quantité de pus fétide. La malade 
sortit le 28 mars en bon état. Depuis elle est revenue à la consultation un cer- 
tain nombre de fois, où on lui a fait quelques pansements vaginaux. 

La malade entre cette fois, i4 novembre, pour des accidents aigus datant 
de 5 jours. 

Ce sont des douleurs abdominales très vives,* de la fièvre, des frissons, un 
état nauséeux. Brusquement, il y a 5 jours, elle fut prise de violentes douleurs 
dans le ventre. Elle se mit à vomir et depuis elle a vomi tous les jours. 

Ses règles ont eu lieu pour la dernière fois le 20 septembre. En octobre elles 
ont manqué. Ce mois de novembre, elles sont venues depuis 3 jours, au milieu 
des phénomènes aigus. 

Pas de constipation. 

La miction est fréquente et impérieuse. 

A Texamen, le i4 au soir : il s'agit d'une femme amaigrie, dont toute la 
physionomie exprime la douleur. Le ventre est ballonné, surtout dans la région 
sous-ombilicale ; la pression dans toute cette zone est douloureuse. On cons- 
tate à gauche, au-dessus de Tarcade de Fallope, la cicatrice d'une incision de 
laparotomie iliaque. La percussion môme légère est douloureuse. Les envies 
de vomir sont fréquentes. Le pouls est rapide, 128. La température est de39°8. 
Le toucher est douloureux et difficile. Il permet de sentir la cicatrice de la 
colpotomie précédente, au milieu d'une induration lépreuse des culs-de-sac 
postérieurs et latéraux. L'exploration des culs-de-sac est douloureuse dans tous 
les points, mais nulle part on ne sent quelque chose de précis et de parfaitement 
délimitableau toucher et palper combinés. D'ailleurs, l'examen étant très dif- 
ficile, on n'en prolonge point la durée, renvoyant à une phase de calme un 
examen plus approfondi et on décide de mettre de la glace sur le ventre. 

Les jours suivants la température s'est amendée, elle reste entre 38**,5 et 38'*,2. 
Mais le pouls persiste à être rapide : 120. Le 19 au matin, la température des- 
cend au-dessous de 38 à37'*,6 et la malade parait avoir une légère amélioration ; 
mais le soir elle atteint 39°,2. 

A l'examen, on constate de la submatité dans toute la moitié inférieure de 
la zone sous-ombilicale. 

Au toucher, on a toujours cette même sensation de tissus infiltrés, épaissis, 
cartonnés; nulle part dans les culs-de-sac postérieurs et latéraux, on ne sent 
d'endroit tendu, rénitent où l'on oserait ponctionner. A droite on sent des 
masses dures, irrégulières, bosselées, latéro-utérines. Le fond utérin est im- 
possible à délimiter. En avant, dans le cul-de-sac antérieur on sent une poche 
tendue, fluctuante, remontant assez haut dans l'abdomen, quoiqu'il soit assez 
difficile d'en faire la délimitation exacte. La fluctuation est nette. On s'assure 
que la vessie est bien évacuée. Sous anesthésie, l'hystérométrie indique que 
l'utérus est un peu dirigé en arrière par rapport à la verticale. 

Sur ce, je décide une hystérectomie vaginale. Celle-ci est assez difficile, 



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238 VIOLET 

Tutérus étant immobilisé el peu abaissable. On est obligé d'avoir recours à 
rhémiseclion suivant le procédé de M. Quénu, et grâce aux prises successives 
que facilite cette manœuvre, Tulérus s'abaisse peu à peu. Au cours du décol- 
lement du péritoine antérieur, on pénètre dans la poche suppurée et il 
s'écoule plus d'un litre de pus mal lié, roussâtre, à odeur fétide. On continue 
l'hémisection utérine. La face postérieure et le fond de Tutérus sont complète- 
ment adhérents et Ton est obligé de les dégager avec prudence. L'hémisec- 
tion terminée, les ligaments larges sont pinces, sectionnés au fur et à mesure. 
Les pinces sont laissées à demeure. L'exploration de la loge laissée par la 
collection ne permet pas de sentir d'autre poche à ponctionner ou à décor- 
tiquer. 

Les suites opératoires immédiates furent très simples. Au 3® jour, la 
température était à 37<*,2 et la convalescence s'annonçait comme devant être 
rapide, lorsque au 7* jour de l'intervention (27 novembre) se déclara un gonfle- 
ment et une douleur au niveau de la parotide droite s'accompagnant d'éléva- 
tion de la température (39^,2). 

Peu à peu apparurent des signes évidents de suppuration et un abcès en 
bouton de chemise qui exigea une incision le 5 décembre. Le 11, un véritable 
bourbillon gangreneux s éliminait par la plaie et dès lors tout rentrait dans 
l'ordre. 

La malade a été revue depuis à plusieurs reprises. Elle va tout à fait bien. 
L'examen gynécologique ne révèle aucune induration dans le petit bassin. Du 
côté de la parotide, il persiste une cicatrice rougeâtre, croûtelleuse au-dessous 
et en arrière de l'oreille. Aucun trouble du côté du facial. 

Elle a eu seulement quelques accidents du côté du rein droit sur lesquels 
nous reviendrons dans un autre travail. 



Voilà donc un cas de grosse collection pelvienne à allure aiguë, 
réchauffée dans un foyer ancien, précédemment traité par incision 
iliaque et par colpotomie ; le siège de la collection était en avant de 
Tutérus, que fallait-il faire ? 

La colpotomie postérieure ou méthode de Laroyenne, dont notre 
maître M. le professeur Aug. Pollosson reste un chaud partisan dans les 
cas de collection pelvienne à phase aiguë, se trouvait ici dangereuse et 
ne pouvait que difficilement atteindre son but, étant donné la situation 
de l'utérus et celle de la collection. 

L'incision simple par l'abdomen, n'aurait pas établi un drainage au 
point déclive. 

La colpotomie antérieure nous semblait insuffisante ; combinées 
ensemble, colpotomie antérieure et incision abdominale avec drainage 
abdomino-vaginal, elles eussent suffi ; mais elles nous paraissaient expo- 



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DE l'hYSTÉRECTOMIE VAGINALE 289 

ser à la blessure de la vessie, soit immédiate, soit secondaire par les 
drains. 

Nous avons préféré faire « sauter la bonde ». Par Tablation de 
l'utérus, un large drainage était assuré, sans qu'on eût à s'occu- 
per de maintenir ultérieurement l'ouverture du trajet. Nous n'avions 
aucun regret à faire d'emblée une hystérectomie chez une femme de 
35 ans, opérée précédemment, à deux reprises en 4 ans, pour des sup- 
purations pelviennes. 

L'hystérectomie sans ablation des annexes nous mettait-elle aussi 
bien qu'une laparotomie à l'abri d'une récidive ? C'est ce que l'avenir 
nous dira pour ce cas particulier. 

Mais, au point de vue de l'indication opératoire, constituée par l'ur- 
gence de l'intervention, l'hystérectomie nous paraissait moins grave 
immédiatement qu'une laparotomie et tout aussi susceptible de donner 
un résultat persistant. 

Nous versons cette observation au débat toujours ouvert des indi- 
cations actuelles de l'hystérectomie vaginale. 

Dans les dernières séances de la Société d'obstétrique et de gyné- 
cologie de Paris, cette question est venue à l'ordre du jour. 

D'autre part, la question se trouve aussi très bien posée dans les 
cliniques de Legueu et dans celles de Faure. 

A Lyon, notre maître M. le professeur Aug. Pollosson est convaincu 
depuis longtemps de la supériorité de la voie abdominale dans le trai- 
tement des suppurations pelviennes. 

Dans les annexites chroniques c'est toujours à l'intervention abdo- 
minale qu'il faut avoir recours ; seule, la laparotomie permet d'être ju- 
dicieusement conservateur ou radical. 

Dans les annexites aiguës, notre maître enseigne depuis longtemps 
qu'il faut attendre, toujours attendre, encore attendre... L'évolution 
des accidents exige-t-elle une intervention ? 

Le choix de cette intervention est surtout commandée par le siège 
de la suppuration. La collection bombe-t-elle dans le Douglas, la col- 
potomie s'impose. Faite très largement, cette opération donne des 
résultats merveilleux. 

Bien souvent, ce sera une simple opération d'attente, ailleurs ce sera 
une opération définitive. 

Mais il y a des cas où la coipotomie échoue ; ou elle est condamnée 
d'avance à un échec, ce sont ceux où la collection est trop élevée, trop 



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2 40 VIOLET 

latérale, ou antérieure par rapport à l'utérus. Dans ces cas, l'indication 
d'opérer peut être aussi impérieuse. Que convient-il de faire? Seule la 
laparotomie apparaît aux uns comme susceptible de répondre à l'indi- 
cation posée. Pour les autres, c'est à ce moment qu'apparaît la véritable 
indication de l'hystérectomie vaginale. 

La plupart des laparotomistes concèdent que, dans les cas aigus 
infectieux, la colpotomie doit prendre la place de l'opération abdomi- 
nale. 

Pour la même raison, l'hystérectomie vaginale doit être conservée 
dans certains cas ; elle permet d'atteindre et de drainer des collections 
dont la situation dans le pelvis échappe à une simple colpotomie. Nous 
croyons que pour les collections anté-utérines, pour lesquelles on est 
obligé d'intervenir à une phase aiguë l'opération de Péan-Segond, 
l'hystérectomie vaginale, reste le procédé de choix. 



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FAIT CLINIQUE 



GREFFE CANCÉREUSE OPÉRATOIRE 



Voici une observation que nous extrayons d'un mémoire de E. Zurhelle 
ayant pour titre un cas ceriain de cancer par inoculation (Frauenklinik de 
Bonn, prof. H. Fritsch), que nous reproduisons in extenso à cause de la rareté 
de ces faits et qui a son pendant dans le récent mémoire de MM. Hartmann et 
Lecène (i). 

Ob8. — M. B..., 32 ans, mariée depuis neuf ans, jusqu'à ce moment toujours bien por- 
tante, a eu cinq accouchements normaux et est bien accouchée sans assistance médicale; 
dernier accouchement, quatre années auparavant ; 4 enfants vivants. La mère de la ma- 
lade mourut d'une affection « cancéreuse >» vers la cinquantaine. Premières règles chez 
la malade à 17 ans et demi; jusqu'à il y a un an. menstruation régulière, toutes les quatre 
semaines. Depuis un an, la femme s'apercevait de quelques écoulements sanguins posi 
coilam^ Il ce survint d'hémorragies plus abondantes que vers avril 1906; pas de douleurs; 
dans les derniers temps, amaigrissement notable. 

Etat au moment de Ventrée à V hôpital, — Femme de taille moyenne, maigre, pâle, d'as- 
pect très cachectique, ne pesant que 86 livres, avec des organes digestifs et un appareil 
circulatoire normaux. Urines non albumineuses. Examen vaginal : tumeur dure, irrégu- 
lière, bosselée, friable. Le néoplasme proémine profondément dans le vagin. Malgré un 
loucher délicat, prudent, le doigt devient teinté de sang. 11 n'est pas possible d'apprécier 
exactement la forme de la portion vaginale du col. L'utérus lui-même nest pas aug- 
menté de volume, les paramétriums paraissent libres, indemnes de modifications patho- 
logiques. Un examen cystoscopique pratiqué le jour de l'admission indique que la ves- 
sie est saine. — Diagnostic: cancer en chou-fleur de la portion vaginale. 

Opération le !•' juin 1906 (Fritsch) : Extirpation totale de Vutérus et des annexes^ à la 
Wertueim. — Incision longitudinale commençant à gauche de l'ombilic jusqu'à la sym- 
physe. L'opération est exécutée de façon typique, après désinfection rigoureuse et tam- 
ponnement à la gaze iodoformée du vagin. Après libération de l'utérus, des pinces vagi- 
nales de Wertheim sont appliquées contre le cancer, et le vagin est sectionné transver- 
salement. Les bords saignants du vagin traités comme il convient, on tamponne du côté 
du vagin. Le péritoine vésical est suturé au péritoine du Douglas et de ce fait la cavité 
péritonéale est complètement fermée. Toutes les ligatures ont été faites' au catgut iodé. 
Suture en étage de la paroi abdominale : suture continue exacte, au catgut iodé, d'abord 
du péritoine, puis de la musculeuse. Quatre flis perdus au crin de Florence avec suture 
intermédiaire, continuée au catgut. Suture à points séparés et au crin de Florence de la 
peau, etc. Convalescence régulière. T. maxima, 37<*,6 dans la soirée du jour de l'opéra- 
tion. Le tampon fut enlevé le 5* jour; les flls de la paroi abdominale, au niveau de 



(1) Annotes de gynécot. et dobs,, février 1907, p. 65. 

AlfN. DE GYN. — VOL.LXIV. 16 



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2^2 FAIT CLINIQUE 

laquelle 'on ne constata aucune induration et dont la plaie guérit parfaitement, le 12* jour. 
L'opérée se leva le H* jour. Le 22' jour après l'opération, elle est débarrassée de toute 
douleur et a gagné trois livres. Le csecum vaginal présente une cicatrice en forme de 
raie sans dureté, sans points douloureux. 

Exactement trois mois après, le 22 septembre 1906, la malade est revue. Depuis envi- 
ron quatre semaines, elle a remarqué dans la paroi abdominale, à gauche, au-dessous de 
Tombilic un noyau gros comme une noisette, qui se mit à grossir rapidement. A domi- 
cile, le médecin tailla dans la grosseur, dit que c'était du cancer, qu'il n'y avait rien à 
faire et que ça repousserait toujours si on l'opérait. Examen à la clinique : à l'exlrémilé 
supérieure de la cicatrice abdominale, à gauche, au-dessous de l'ombilic, il y a une 
ulcération proéminente, environ de la dimension d'un mark, qui siège sur une tumeur 
grosse comme une petite pomme, reconnaissable dans la paroi abdominale. Nulle autre 
particularité sur le reste de la cicatrice. La femme avait engraissé de trois livres et 
s'était remontée dans l'intervalle. 

Deuxième opération, le 24 septembre 1906 (prof. Pritsch). — Le noyau néoplasique fut 
enlevé, mais en taillant loin en plein tissu sain. A louverture du ventre, dans cette 
deuxième opération, on put constater que les organes pelviens étaient libres de récidive. 
La cavité abdominale fut fermée de manière typique par des sutures à étages ; de plus, à 
cause de la grande distension, on appliqua quelques sutures perdues au crin de Flo- 
rence. Convalescence régulière, réunion per primant, A la sortie de la malade, 13 oc- 
tobre 1906, on ne pouvait rien constater de plus qu'une cicatrice de 17 centimètres par- 
faitement lisse. • 

Or, les examens macroscopique et microscopique des deux pièces patholo- 
giques, néoplasme utérin et néoplasme de la paroi abdominale, démontrèrent 
leur identité hislologique, et la discussion critique des hypothèses permises 
sur Torigine de la seconde tumeur établit de façon positive qu'elle ne pouvait 
être que le résultat d'une greffe cancéreuse directe. 



Sans entrer dans lanalyse détaillée de cette monographie intéressante, 
parce que MM. Hartmann et Lecène ont traité plusieurs des points qui y sont 
envisagés, surtout celui des précautions minutieuses à prendre pour prévenir 
le plus possible de telles complications, nous traduirons le passage dans lequel 
Fauteur rappelle les cinq conditions que Sellheim exige pour qu'on soit en 
droit de conclure à une greffe cancéreuse. 

1® Il faut naturellement pouvoir exclure une propagation directe du foyer 
cancéreux primitif ; il doit donc exister entre les deux foyers cancéreux une 
large zone de tissu tout à fait normal. 

2** Les aspects histologiques des deux néoplasmes doivent parfaitement 
concorder, c'est-à-dire que la dérivation de la seconde tumeur de la première 
doit être nette. 

3* On doit pouvoir exclure avec vraisemblance Torigine par voie sanguine 
ou lymphatique. 

a) En faveur d'une propagation par voie sanguine militent des formations 
multiples dans les organes internes ; sans doute, à côté des formations par 
ces voies de diffusion, il pourrait à la rigueur y avoir néoplasme par inoculation, 
mais de telles coïncidence» ne doivent être admises qu'avec beaucoup de 
réserves. 



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PAIT CLINIQUE 243 

6) En fareur des métastases lymphatiques milite Tapparition de noyaux 
néoplasiques multiples à la même époque et au même degré de développe- 
ment. 

4'' 11 est nécessaire que les particules cancéreuses puissent venir du foyer 
cancéreux primitif au point de genèse du néoplasme secondaire. 

5** Pour entraîner la conviction, la démonstration microscopique des alté- 
rations anatomiques au point d'inoculation s'impose ; il faut également trouver 
la porte d'entrée des cellules cancéreuses. Or, cette démonstration des alté- 
rations histologiques caractéristiques ne sera naturellement possible qu'avec 
les métastases par inoculation, au premier stade de leur évolution (1). 

R. L. 



(1) Arch. f. Gynxk.y Bd. LXXXl, Ilfl. 2, p. 353. 



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REVUE ANALYTIQUE 



Des iromissements graves de la grossesse (Hyperemesisgravidarum). K. Baisch, 
Berlin, klin, Wochensch,^ 1907, n"* 11, p. 297. 

Ex jiwantibus et noceniibus s*efforce-t-on de résoudre le problème de la 
nature des vomissements incoercibles des femmes enceintes, on se trouve en 
présence de deux faits : 1® rien ne met avec autant de sûreté et de promptitude 
fin à ces vomissements comme Vévacuation de tutérus, avec cette restriction 
toutefois qu*il s'agit encore de cas non trop avancés, non trop compromis, dans 
lesquels rien ne peut plus arrêter la défaillance de l'organisme ; 2** d'autre part, 
l'observation a indiscutablement établi qu'en certain cas, il a suffi d'une inter- 
vention insignifiante^ cautérisation d'une érosion, etc., parfois môme d'un sem- 
blant d'intervention pour mettre fin, d'un coup, aux états les plus graves,.., 
contrairement, on n'a jamais vu un cas d'éclampsie guéri par la suggestion. 

On ne peut pas contester non plus que le développement, l'évolution de 
l'œuf n'influe sur les centres nerveux qui régissent l'appareil digestif (envies, 
boulimie, ptyalisme, etc.). Toutefois, on est conduit à admettre une disposition 
individuelle spéciale pour expliquer que cette hyperactivité des centres nerveux, 
jusqu'à un certain degré désirable, devienne pathologique. Et cette disposition, 
il est permisse la chercher dans l'utérus, dans les organes nerveux centraux et 
même dans l'estomac : A. une hyperproduction des sub tances chimiques sup- 
posées in utero ou une altération chimique de ces substances explique Yhgpe- 
remes/s dans le cas de jumeaux, de môle hydatiforme, d'endométrite et de rétro- 
flexions; fi. une hyperexcitabilité des centres nerveux explique pourquoi neuras- 
théniques et hystériques fournissent une proportion aussi élevée de ces malades, 
enfin C. une susceptibilité anormale de l'estomac causée par des maladies anté- 
rieures ou acquise autrement explique les vomissements graves chez les 
femmes à organes digestifs délicats. 

« Nos observations cliniques nous conduisent à admettre ces trois causes 
de l'hyperemesis gravidarum, et l'examen des faits consignés dans la littérature 
médicale nous paraît justifier cette trirépartition. Elle permet, en dehors de la 
multiplicité des modalités cliniques de cet état pathologique, de nous faire 
une conception générale de sa pathogénie et aussi de comprendre les opinions 
diverses des auteurs sur Tétiologie de cette variété de vomissements. L'hypere- 
mesis grave, sévère (vomissements incoercibles), représente en réalité une 
maladie très rare, et suivant que, dans le matériel clinique de chaque obser- 
vateur, prédominera tel type ou tel autre, il aura tendance à faire jouer le prin- 
cipal rôle soit au trouble gastrique, soit à la disposition nerveuse, ou bien à 
l'affection utérine. 



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DES. VOMISSEMENTS GRAVES DE LA GROSSESSE 2/|5 

« Durant les cinq dernières années, à la Frauenklinik de Tubingue (prof. 
D. A. Dodcriein), sur un t tal d'environ 20.000 malades fréquentant la coih 
sultation de la clinique et sur un ensemble de 2.5oo femmes enceintes, on a 
observé 20 cas d'hyperémésis, proportion élevée. Pick qui, utilisant les maté- 
riaux de la clinique de Schauta, a dressé la statistique la plus considérable de 
faits personnellement observés, a enregistré 23 cas sur 3o.6oo femmes enceintes. 
D autre part, les nôtres se sont fait remarquer par leur gravité et relativement 
assez souvent nous ont forcée la thérapie radicale, c'est-à-dire à l'interruption 
de la grossesse. » 

En ce qui concerne le pronostic, il semble qu'il varie suivant le type cli- 
nique des vomissements, et il serait particulièrement favorable pour les neu- 
rasthéniques et hystériques. Mais, dans ces cas, il conviendrait de recourir à 
l'assistance d'un spécialiste, neurologiste ou gynécologue, dont l'autorité aura 
chance de réussir là où la capacité de suggestion du médecin de famille resterait 
en défaut. Rien de plus efficace, alors, que de commencer le traitement par la 
prescription d'un repos absolu. Un thermophore sur la région épigastrique ou 
une vessie de glace sur Thypogastre servent à convaincre la malade de la néces- 
sité du repos absolu au lit, dans le décubitus dorsal. D'autre part, dans tous les 
états quelque peu graves et datant déjà d'un certain temps, on supprime, dès 
le principe, pendant 24 heures au moins, toute alimentation solide ou liquide. 
Une soif vive est vite apaisée par quelques injections sous-cutanées de solution 
salée physiologique. Après ce premier temps de jeûne absolu, on permet, dans 
les cas légers, quelques cuillerées à café de lait glacé. Le lendemain, quelques 
biscottes ménagent la transition à une alimentation plus variée : thé ou café 
avec lait, bouillon, bouillies légères. Dans les premiers jours, l'alimentation 
liquide doit dominer ; de faibles prises de nourriture à intervalles non trop 
courts éveillent et stimulent Tappétit. Le retour de C appétit est le premier 
signal de la marche vers la guérison. Grande circonspection, eu égard à 1 aug- 
mentation des choses permises et préoccupation du goût des malades sont les 
conditions essentielles de Taccentualion du mieux. Le passage brusque à une 
alimentation solide se traduit en général par une rechute également découra- 
geante pour la malade et pour le médecin. Cette thérapie échoue-t-elle, n'est- 
elle pas suivie à bref délai d'une amélioration notable, ne pas s'attarder dans 
d'autres tâtonnements diététiques ou thérapeutiques, mais recourir immédia- 
tement à la cure suprême de l'hystérie : soustraire la malade à son milieu 
habituel et la transférer dans un établissement spécial, où les principes de la 
bonne direction médicale seront exactement appliqués. 

Cette variété d'hyperémésis, de cause centrale, représente incontestablement 
la forme la plus commune; de nos 20 cas de vomissements graves, 1 5 doi- 
vent être classés dans ce groupe. De ces i5 femmes, 2, indépendamment de 
1 hyperémésis, étaient atteintes de ptyalisme, qui, autant que Thyperémésis, 
imposa l'interruption de la grossesse. Au contraire, les i3 autres femmes purent 
être renvoyées guéries, après un traitement de 2 à 3 semaines. 

Dans les cas où, judicieusement, la cause occasionnelle des vomissements 



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2^6 REVUE ANALYTIQUE 

incoercibles paraît être une disposition maladive antérieure de l'estomac, il 
est important pour la guérison que la malade soit placée dans une maison de 
santé particulièrement disposée pour réaliser les indications de la diététique 
alimentaire ; car, dans ces cas, la suggestion échoue et la guérison n'est obte- 
nue que par le secours d'un régime exactement approprié à chaque malade. 
Chez 3 des malades de la cliniques de Tubingue, Tanamnèse permit de recon- 
naître une maladie chronique de Testomac, sans que Texamen le plus minu. 
lieux ait justifié Thypothèse d'un cancer ou d'un ulcère de cet organe. Deux de 
ces deux femmes purent être renvoyées guéries après une cure de courte durée, 
^andis que chez la 3** il fallut, à cause de Tamaigrissement et de la diminution 
des forces, interrompre la grossesse, ce qui amena la cessation immédiate des 
vomissements. 

Quand « l'hyperémésis » atteint des femmes fortes, saines, ni hystériques, 
ni neurasthéniques, que Tanamnèse n'indique aucune maladie antérieure de 
Testomac, on est conduit à penser que cet état pathologique doit être causé 
par une hyperproduclion dans Tœuf ou dans l'utérus de substances émétisantes. 
Dans ces formes utérines de la maladie^ il faut néanmoins s'efforcer : a) de 
diminuer par les agents médicamenteux la susceptibilité, Thyperexcitabilité du 
centre nerveux des vomissements (médicaments nervins et surtout la scopola- 
mine à la dose de 3 à 5 milligrammes une ou deux fois par jour); d'accé- 
lérer l'action des émonctoires naturels par les diurétiques, les lavements, etc., 
pour réaliser une sorte de lavage de l'organisme. 



Mais, en dépit de l'individualisation la plus soigneuse des cas, le nombre 
des malades chez lesquels tout traitement échoue n'est pas trop petit ; il est plus 
élevé dans les cliniques et dans les maisons de santé où d'ailleurs sont dirigés 
les cas les plus graves. Peu d* auteurs peuvent, en somme, se féliciter de n'avoir 
jamais été forcés de recourir à Vavortement dans le traitement de l'hyperémé- 
sis (i). Et nous ne sommes pas de ceux là, écrit Baisch, car 5 fois il nous a fallu 
interrompre la grossesse pour enrayer la diminution continue des forces. 

Quand, toute thérapeutique échouant, on se voit contraint à cette néces- 
sité, c'est pour le médecin un devoir, quand il s'agit de femmes épuisées, en 
état d inanition, d*agir le plus rapidement possible en exigeant d'elles le mini- 
mum d'efforts. De plus, il faut choisir une technique qui réduise au minimum 
les dangers d'infection. Pour ces raisons, à la clinique de Tubingue (Doder- 
lein, professeur), on vide Putérus en une séance. Pour rendre la cavité utérine 
facilement accessible, la veille de l'opération, après une dilatation avec la 
sonde, on introduit une tige épaisse de laminaire dans le col. Et le lende- 
main matin, on peut, en quelques minutes, avec la pince à œuf de Winter, 
enlever l'œuf in toto. L'hémorragie est enrayée, les risques d'infection réduits 
au minimum. 

(1) L'auteur rappelle un cas de simulation plutôt anecdotique. Il a été communiqué par 
FrltBch h qui une femme, une fois l'avortement fait, lui dit en riant qu'elle l'avait trompé. 



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DES VOMISSEMENTS GRAVES DE LA GROSSESSE 2^^ 

La femme n'est que peu fatiguée par rintervention, pour laquelle, en géné- 
ral, on peut se passer de la narcose et de Tanesthésie lombaire. L'œuf, mem- 
branes et contenu, est-il enlevé en entier, les vomissements cessent immédia- 
tement, el la môme femme, qui, durant des semaines, vomissait tout ce qu'elle 
prenait, peut, déjà, dès le soir même, faire avec appétit un repas substan- 
tiel. R. L. 

Du décollement du placenta (Ueber Placentarlosung). Hofmeieb, Berlin, klin. 
Wochensch,, ^9^7, n® 12, p. 829. 

Dans cette leçon très complète de pratique, le professeur Hofmeier rap- 
porte d'abord à Ahlfeld le mérite d'avoir, par ses contributions réitérées, 
réussi à faire renoncer, au moins en général, à la méthode de Crédé (deuxième 
manière) de délivrance par expression immédialemenl après la naissance de 
renfanl^ d'avoir rappelé que, comme i accouchement^ la délivrance doit rester 
un acte naturel^ qu'il n'est sage d'intervenir que quand la nature reste en 
défaut ; mais, d'autre part, il faut que le praticien connaisse bien les signes 
cliniques qui indiquent que le décollement du placenta se fait ou est effectué 
(arrière-douleurs, écoulement sanguin, léger redressement de l'utérus avec 
réduction el durcissement, progression graduelle du cordon) Durant la demi- 
heure qui suit la naissance de l'enfant, expectation, tout en surveillant très 
soigneusement la situation du fond de l'utérus. L'irrégularité la plus ordi- 
naire du processus naturel de la délivrance consiste dans le décollement du 
bord inférieur du placenta avec, comme complication, production d'une hémor- 
ragie plus ou moins considérable. Quand la perte de sang dépasse certaines 
limites, et un bon moyen de bien l'apprécier consiste à placer sous le siège de la 
femme un bassin très propre (1), il faut bien entendre intervenir — auquel cas, 
le plus souvent, l'expression à la Crédé réussit. Quand la perte est trop con- 
sidérable, il ne faut plus hésiter. Maintes fois, on sera forcé d'aller chercher 
Tarrière-faix in utero. Mais comme l'introduction de la main dans la matrice 
constitue toujours une intervention importante à cause surtout des risques 
d'infection, Hofmeier rappelle qu'on devrait, avant de s'y résoudre, faire, 
sous narcose^ une nouvelle tentative d'expression, celte manœuvre pouvant 
être, alors, particulièrement chez les femmes à parois abdominales épaisses, 
chez les nerveuses, plus efficacement exécutée. Cette dernière tentative ayant 
échoué, il ne reste plus qu'à procéder à l'extraction manuelle du délivre, 
manœuvre dont l'exécution doit être naturellement entourée de toutes les pré- 
cautions d'antisepsie et d'asepsie qu'exige une opération dans laquelle la main 
de l'opérateur, après avoir traversé la vulve et le canal vaginal, qui renfer- 
ment des germes, vient en contact avec la large plaie absorbante de l'utérus. 
Bien qu'une désinfection réelle des parties génitales externes et du vagin ne 
puisse être aussi complètement obtenue qu'en d'autres parties du corps, lou- 

(1) A la clinique de Wurtzbourg, on pose en principe quMl faut s'efforcer qu'une par- 
turiente ne perde jamais plus d'un litre de sang. 



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2^8 REVUE ANALYTIQUE 

tefois un savonnage minutieux suivi d'un lavage soit au lysol ou au lysoforine 
peut amener une garantie sérieuse contre une importation de germes de cette 
zone dans Tutérus. // faut rejeter les solutions de sublimé pour ces désinfec- 
tions y parce qu'elles peuvent être dangereuses par résorption et qu'elles sont 
susceptibles de compromettre t intégrité de la muqueuse vaginale. D'autre part, 
raccoiicheur ne devrait pratiquer celte opération qu'avec gants de caoutchouc 
stérilisés^ gants de caoutchouc qui, d'ailleurs, devraient absolument faire par- 
tie du nécessaire de l'accoucheur. 

« Les résultats que nous avons obtenus en opérant d'après ces principes, 
écrit Hofmeier, sont extrêmement satisfaisants, en ce sens qu^aucune des par- 
turientes chez lesquelles il fallut ainsi intervenir^ pourvu qu'elles ne fussent 
sous le coup d'aucune autre complication grave, n'est morte ou même n'a pas 
été sérieusement malade. Sur un total de 9.000 accouchements, il a fallu inter- 
venir en tout 67 fois, soit 0,78 p. 100. De ces 67 femmes, 6 sont mortes (i par 
embolie au 27* jour; i par putréfaction de 1 utérus déjà commencée avant l'ac- 
couchement ; 1 d'éclampsie, 1 des suites d'une lésion de l'utérus produite sub 
parla ; la 5* d'anémie (pi. prœvia) ; enfin, la 6®, au 35* jour, des suites de 
couches, par thrombo-phlébite avec mélastase, alors que déjà, subpartu^ des 
masses grumeleuses, fétides, mêlées de bulles gazeuses, s'étaient échappées par 
la vulve. (Sauf le dernier fait, on voit qu'aucune des autres morls ne fut en 
relation directe avec l'intervention.) Presque toutes ces interventions furent 
faites sans gants de caoutchouc.) Dans la plupart des cas, la cause de la non- 
délivrance- naturelle tiendra peut-être seulement au siège anormal du délivre 
dans une corne utérine, à une atonie de la paroi utérine, etc., et la main de 
l'accoucheur pourra trouver un arrière-faix très facilement décollable de la 
paroi utérine. « Mais, dans d'autres cas, il s'agira sûrement d'adhérences anor- 
males, très solides, partielles ou complètes avec la paroi utérine, causées soit 
par une atrophie complète de la caduque basale, soit par la pénétration des 
villosités dans la substance musculaire de l'utérus. Anomalies qui peut-être 
tiennent à une implantation défectueuse, primitive de l'œuf; ce sont précisé- 
ment les cas graves et extrêmement dangereux y pour lesquels chez la même 
femme, et dans les accouchements successifs, les délivrances manuelles doivent 
se répéter (i). » Quand on a pratiqué de ces délivrances si laborieuses, il ne 
faut pas oublier, si l'on croit à la nécessité d'irriguer l'utérus en dépit de la 
désinfection antérieure très soigneusement faite, les risques de résorption. 
Aussi emploiera-t-on des solutions antiseptiques faibles ou même indiffé- 
rentes (1). 

Comment se conduire dans certains cas douteux ; on ne sait pas s'il y a ou non 

(1) Au cours de cette leçon, à plusieurs reprises, le professeur Hofineier fait allusion 
aux ennuis, aux poursuites même dont peuvent avoir à souffrir sages-femmes, médecins, 
en cas de mort par infection puerpérale dans ces cas. On peut : 1* reprocher d'avoir 
trop vite recouru à la délivrance manuelle, et c'est en partie pour cela qu'il convient de 
tenter avant, sous narcose, encore une fois l'expression à la Crédé ; 2* d'avoir laissé in 
ulero des portions de Tarrière-faix, et Hofmeier tient à formellement déclarer qu^en 
nombre de cas personne ne peut affirmer qu'il reste ou non du placenta dans l'utérus. 



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DU DÉCOLLEMENT DU PLACENTA 2^9 

du placenta in utero, Y a-t-il hémorragie, indiscutablement il faut procéder à 
une inspection intra-utérine manuelle. Mais il n'y a pas hémorragie ? Alors, si 
la femme peut être soumise à une surveillance attentive, constante, pas de 
nécessité à une intervention immédiate. Dans le cas contraire, Texploration 
intra-utérine, avec les conséquences thérapeutiques des résultats qu'elle a 
donnés, s'impose. 

L'auteur examine ensuite la question de la condiiUe à tenir, qui a été jugée 
diversement, quand il y a rétention soit de portions ou de la totalité du cho- 
no/i?... « En principe, écrit-il, nous n'avons jamais rien fait de plus que de 
faciliter, par l'administration répétée de seigle ergoté, l'expulsion des mem- 
branes et, par des injections vaginales faiblement antiseptiquev^^ de débarrasser 
le vagin des sécrétions utérines, afin de prévenir des stagnations et des fer- 
mentations. Sur un total de 6.200 accouchements, ily a eu rétention partielle ou 
totale du chorion 56fois: 43fois les suites de couches furent complètement régu- 
lières, i3 fois il y eut élévation de la température. Mais aucun des cas ne fut 
suivi d*une maladie puerpérale notable. Presque toujours, élévation thermique 
à peine au-dessus de 3S*^, un jour ou deux seulement. Jamais il ne fallut pro- 
céder à une intervention intra-utérine : à peine eut-on à extraire des lambeaux 
qui sortaient par le vagin. Et Fauteur pense qu'il y a peut-être lieu de rap- 
porter^ au moins en partie^ Vexcellence de ces résultats au nettoyage minutieux 
que Von fait systématiquement chez toute parturiente des organes génitaux 
externes et du vagin. » 

En terminant, le professeur Hofmcier envisage cette éventualité : les phé- 
nomènes physiologiques de la délivrance ne se montrent pas, mais il n'y a pas 
hémorragie, pas d'indication à une intervention immédiate. Combien de temps 
CJD vient-il d'attendre? A son avis, il convient de ne pas larder au delà de 3 à 
4 heures, et il ajoute que, dans ces cas où rien n'oblige à se hâter, il est plus 
que jamais indiqué de prendre les précautions antiseptiques les plus rigou- 
reuses. 

R. L. 

(1) J'ai eu moi-même, à deux reprises, mars 1903 et avril 1906, chez la même femme, à 
pratiquer cette désinsertion parcellaire du délivre, pénible, laborieuse, où par instant on 
est forcé de s'arrêter, par peur de produire des perforations complètes du tissu utérin, 
désincrustation de noyaux qui par endroits semblent reliés comme par des liens, par de véri- 
tables cordes, à la musculeuse utérine, et qui, en dépit de l'application la plus patiente 
et la plus attentive, ne me paraît pas pouvoir, sous peine de déchirure, aboutir à une 
délivrance complète. La première fois, la femme qui était primipare, était assistée par 
une sage-femme ; je fus appelé parce que la délivrance ne se faisait pas et qu'il y 
avait hémorragie très abondante. De suite, â mon arrivée, je trouvai une femme absolu- 
ment décolorée et présentant tous les symptômes des grandes hémorragies. Les suites 
de couches furent absolument régulières, apyrétiques. Mais la convalescence fut longue 
et très longtemps la femme garda la pâleur des grandes anémiques. Au second accou- 
chement auquel j'assistai, je surveillai de très près la délivrance et intervins à temps» 
la perle de sang fut minime. Toutefois, en dépit des précautions prises, il y eut de la 
fétidité des lochies, quelques faibles élévations thermiques ; mais, celte fois, la conva- 
lescence fut rapide. Je ne me servis pas, pour la délivrance, de gants de caoutchouc, et, 
à priori, il me semble qu'ils ne permettraient guère le travail de désincrustation néces- 
saire. R. L. 



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INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 



GYNÉCOLOGIE 



Barrett. A Surgfeon's Criticism of Gynecology. Am, J, of Obsl., janvier 1907, p. 22. — 
Boise. The Nature of Shock. Am. J, ofObsl., janvier 1907, p. 1. — Ferguson. A pairof 
Torceps in Ihe abdominal cavily forlena. half years. Briiish. m. J., février 1907, p. 313. 
— Hartog. Wann soll man Cœliotoraierte aufstehen lassen ? Berlin. Min. Woch., jan- 
vier 1907, p. 15. — Holmes. Bloody metbods of rapid dilatation. Surgery Gyn. and Obsl.^ 
décembre 1906, p. 777. — Just Lucas-Ghampionnière. A propos de la greffe ovarienne- 
Journ. de méd. et de chir, pral. de Paris, 25 janvier 1907, p. 49. — Kehrer. Physiolo- 
gische und pharmokologische Untersucbungen an den uberlebenden und lebenden inne- 
ren Genitalien. Arch. f. Gyn., Bd. LXXXI, HR. 1, p. 160. — Marshall. The Nature 
of Ihe Ovarian Influence upon the Utérus, as illustrated by theEffects of Excision and 
Grafling of varies. Edinb. m. J., mars 1907, p. 218. — Mauclaire. Les tuberculoses 
génitales chez la femme. Le Concours méd., 1906, n» 2, p. 20. — Morisoo. Major abdomi- 
nal a. pelvic opérations: a record of work from Ihe old royal inflrmary. Edinb, m. J., 
février 1907, p. 134. — Morton. The Claim of the surgeon to conduct Ihe after-treatmcnt 
of opération cases : with some remarks on position, and flatulent distension after abdo- 
minal opération. Briiish. med. J., février 1907, p. 303. — Noble. The inmediatc 
resulls of conservative operative measures of the tubes a. ovaries. Am. J. of ObsL, fé- 
vrier 1907, p. 190. — Offergeld. Schûtzt die Anwendung der « Darmmethode » bei 
tubarer Stérilisation vor Rezidiven? Expérimentale Beitrâge zur Stérilisation der Frau. 
Zeilsch. f. Geb. u. Gyn. Bd. LIX, Hft. 1, p. 56. — Pichevin. Influence de létal des 
émonctoires dans les suites opératoires. Sem. gyn., 5 fév. 1907. — Pichevin. Fausse 
hémorragie interne post-opératoire. La Semaine gynécologique, Paris^ 2S janyier 1907, 
p. 33. — Pierce. Abdominal Sinuses. Am. J.ofObsL, février 1907, p. 151. — Poncet et 
Delore. Recherches expérimentales sur l'entrée de l'air dans les Veines du bassin. 
Rev. de gyn, et de chir. abdom., 1906, n» 3, p. 491. — Regnault. La gynécologie dans 
l'iconographie antique. Revue de gynéc. et de chirurg. abdom., 1907, n® 1, p. 25. — Re- 
▼erdin. Souvenirs gynécologiques. Rev. de gyn. et de chir. abdom., 1906, n® 3, p. 419. — Sou- 
lié.Orthopédie abdomino-pelvienne. Arch. prov.de chirurgie, janv, 1907. — Taylor. Two 
cases in which enlarged wandering spleens simulated pelvic neoplasms. J. Obst. and 
Gyn. of Bril. Empire, Feb. 1905, p. 116. — Tussenbroek (C). Zur Kasuistik der 
Hypoplasien des weiblichen Genitalapparates. Gyn. Rundschau, 1907, Hft. 2, p. 75. — 
Ulesko Strogrno'wa. Epith. Gewebes in dem Genitalapparate der Weiber. Mon. 
f. Geb, u. Gyn., Feb. 1907, p. 166. — Vander. Préservation of the Vault of the vagina in 
pelvic operationes. Am. J. of Obsl., janvier 1907, p. 59. — Van Meter. Stamping out 
hereditary Diseases by Sterilizing the Sexes. Am. J. ofSurg., 1907, n*» 1, p. 18. — Varaldo. 
L'appendicite in rapporto ad alcune affezioni dell'apparato sessuale délia donna. La 
Clinica ostetrica, février 1907, p. 78. 

THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE, ANTISEPSIE, INSTRUMENTS , ANES- 
THÉSIE. — Laurendeau. La scopolamine: son emploi en obstétrique et en chirurgie. 
Union méd. du Canada, 1907, n» 1, p. 17. — Penkert. Zur Technik der Lumbalanesthe- 
sie mit Morphin-Skopolamin. Dammerschlar fur die Bauchchirurgie und Gynœk. Lapa- 
rotomies. Miinch, med. Woch., janvier 1907, p. 165. — Prûsmann. Uterushaltezange. 
MQnch. med. Woch., 2 octobre 1906. — Thiriar. La méthode oxygénée en gynécologie. 
Rev, de gyn, et de chir. abdom. ,1906, n" 3, p. 445. 

VULVE ET VAGIN. — Bandler. Anterior vaginal Celiotomy. Am. J. of Obst., janvier 
1907, p. 34. — Beule (de). Kyste volumineux du vagin. J. de chirurgie. Bruxelles, mars 
1907. — Bsriord. Vaginal sectio ist an opération of Choice. Surgery, Gyn, and Obst,,. 
1907, n» 3, p. 257. — Glarke. Some Observations a. Expériences respecting the 
Symptoms a. Treatmentof Alresia vaginœ. Am. J. o/06«/., janvier 1907, p. 68. — Gohn 



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Google 



GYNÉCOLOGIE 25 I 

Para-urethral Gonorrhea. Deut, m«(f. Vl^ocA., 3 janvier 1907. ^Deletr^z. Hématocolpos. 
avec hématomètre. BulL de la Soc, belge de gyn.y 1906-1907, n* 4, p. 76. — Legnen. 
Cancer du vagin guéri depuis dix ans. Bull, el Mém. de la Société de chirurgie de Paris, 
19 février 1907, p. 187. — Moran. A sludy of vaginal cœsarean section. Surgery, Gyn, 
and 06s/., 1907, n* 3, p. 337. — Scharpe. Foreign bodies wilhin Ihe vagina. Surgery^ 
Gyn. and Obst., 1907, n* 3, p. 276. — Schumann. Fibroid tumors of Ihe vulva. Am- 
Journ. of med. sciences, mars 1907. — Serafini. Un caso di elefantiasi vulvare. Annali di 
OsL e Ginec.y janvier 1907, p. 22. 

DÉVIATIONS ET DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS, PÉRINÉORBHAPHIE. — 

Gannady. A Discussion on Perineal Tears. Am. J, of 06sf., janvier 1907, p. 78. — Dûhrs- 
son. Ueber operalive Hebung von Prolapscn der Vagina u. des Ulerus. Gynœk, Runds- 
chau, 1907, Hft. 2, p. 57. — Duvergey. Un procédé nouveau de colpo-périnéorraphie- 
— La Presse méd., Paris, 29 décembre 1906, p. 841. — Jonnesco. Hyst. abd. totale pour 
prolapsus total de l'utérus. Soc, chir, Bucarest, avril-mai 1906. — Kûss. A propos du 
procédé de Baldy el du nouveau procédé de raccourcissement intra-péritonéal des liga- 
ments ronds. La Gynécologie, octobre 1906, p. 416. — Lape3rre. De l'hystéropexie abdo- 
minale pratiquée dans un but de conservation lors de lésions opératoires de Tutérus au 
cours de Tabla tion de tumeurs annexielles unilatérales ou de la myomectomie. La Gaz- 
méd, du Centre, mars 1907, p. 33. — Lanphear. Transplantation of the round liga- 
ments through a médian incision, the best opération for rétroversion. Am J. of Sur- 
gery, février 1907, p. 61. — Martin. A review of some of the récent opérations for 
prolapsus with a description of a new one. Obst. and Gyn. of Brll. Emp,, février 1907, 
p. 164. — Btendtts de Léon. Un cas d'inversion utérine non puerpérale. Reu. de 
gyn. el de chir. ahdom., 1908, n* 3, p. 481. — Petit. Une technique de la colpo-péri- 
néorraphie. Le Concours méd., 1906, n" 42, p. 753. — Schauta. Ueber die extraperito- 
neale Interposition des Ulerus bei Prolaps. Gynœk. Rundschau, 1907, Hft. 4, p. 145. 

UTÉRUS, HÉTRITES, ULCÉRATIONS, ETC. — Gallatia. Ein Fall lokaler Tuberkulose 
des Utérus, der Adnexe und des Peritoneums mit Kidlichen Ausgang im Wochenbette. 
Gynœk, Rundschau, 1907, Hft. 4, p. 150. -— Legrand. La mélrorrhagie par lésions syphili- 
tiques de Tutérus. La Semaine médicale, Paris, 20 février 1907, p. 89. — Phiard- 
Stérilité, ce que la médecine doit savoir et faire pour la traiter. Rev. de gyn. et de chir. 
abdom., 1906, n* 3, p. 387. — Solovri]. Sklerose der Arterien der Gebdrmutter als 
Ursache von unstillbaren Blutungen. Mon. f. Geb. und Gyn., Mârz 1907, p. 291. — 
Yoiuig. Primary tuberculosis of the Cervix uteri. 06s/. a. Gyn. of Brit. Emp., 1907, 
n* 1, p. 8. 

TUMEURS UTÉRINES, HYSTÉRECTOHIE. ~ Ahern. Chorio-épithéliome. Bull. méd. 
de Québec, juillet 1906, p. 477. — Albertin et Jambon. Rapports réciproques des épi- 
théliomes de l'utérus et de l'ovaire. Rev. de gyn. et de chir. abdom., 1906, n» 6, p. 971. — 
Archambeau. Tuberculose d'un adénomyome de lutérus. Rev. de gyn. et de chirurg. 
abdom., 1907, n° 1, p. 3. — Basse. Hist. Unters. an ein. Fâllen von Uterussarcom. 
Mon. f. Geb. und Gyn., Mârz 1907, p. 365. — Bœckel. De Thystérectomie abdominale 
totale et sub-totale. Rev. de gyn. el de chir. abdom., 1906, n'»3, p. 397. — Balacesco. Hys- 
térectomie abdominale totale avec Tévidement pelvien pour un cancer du col utérin. 
BulL et Mém. Soc. de chir. de Bucarest, avril 1906, p. 60. — Bégouin. Pyomélrie et cancer 
du col. Gaz. hebdom, des se. méd. de Bordeaux, mars 1907, p. 127. — Bovée. Hysterectomy 
a. removal of the body of the Utérus. Surgery, Gyn. a. Obst., 1907, n" 3, p. 269. — 
Campbell. Removal of the Pregnant Utérus on account of utérine fibroids compli* 
cated by a large flbroid of the round Ligament adhèrent in the poach of Douglas, 1907, 
n* 1, p. 43. — Glarke. Intraperitoneal Bleeding from a utérine Fibroid with acute dis- 
tension of the Abdomen ; Abdominal Section ; Removal of the Fibroid ; Recovery. The 
Lancef, janvier 1907, p. 8. — Gobb. Report of a Case of Cancer of the Utérus aliveand 
well six years after panhysterectomy. Five years after the hysterectomy symptoms of 
gastric cancer by hernia of the stomach with abdominal adhésions. Opération, recovery 
The Boston med. el Surg.,J., janvier 1907, p. 36. — Goffey. Amputation of the cervix 
with the aid of an intrauterine ienaciiXum. Sur g. gyn. and obst., décembre 1906, p. 804. 
— Costa. La vie di diflfusione del cancro dell'utero. Annali di Ost. e Ginec, 1906, n" 12, 
p. 629. — D'Erchia. Di alcune osservazione sulla genesi e strultura délia mola vescico* 
lare e del corioepitelioma maligno. Archlvio di Osl. e Ginec, 1906, n*>6, p. 348. ~ Donald 
(A.). Chronic septic infection of the utérus and ils appendages. Obst, and Gyn. of Brit* 
Emp., février 1907, p. 113. — Faure. Une hystérectomie abdominale en 1906. Rev. de gyn.* 
et de chir. abdom., 1906, n» 3, p. 565. — Gauthier. Présentation d'un utérus didelphe 
opéré par Thystérectomie abdominale totale. Bull, et Mém. de la Société anal, de Parisy 
n* 8, octobre 1906, p. 570. — Giles. Some observations on utérine flbroids based on a 



Digitized by 



Google 



25*2 INDEX BIBLIOr.RAPIlIQUE TKIMESTRIEL 

séries of 150 consécutive cases Ireated by abdominal opération. The Lancel, mars 1907, 
p. 574. — Giles. Some observations on utérine flbroids based on a séries of UU) con- 
sécutive cases treated by abdominal opération. The Lancel, mars 1ÎM)7, p. (î.")3. -- 
Godart. Traitement du cancer du col utérin. /.aPo/ycZ/Vî/^ytie, janvier 1907, p. 1— Holmes. 
On tbe Cancer ofacute Illness supervening durin^ menstruation. DrilUh med, y., janvier 
1907, p. 190. ~ John Sampson. The various types ofcarcinoma cervicis ulerl. Bulle Un 
of Ihe Johns Hopkins hospilal Balllmore, janvier 1907, p. 12. — Jordan. Notes on the 
Treatment of Myoma of the Utérus. British med. J., janvier 1907, p. 187. — Klinge. 
Chorioepitbelioma, Mitteilung eines Falles. Mon. f. Geb. und Gyn., Mârz 1907, p. 339. — 
Macdonald. Intraclable utérine hemorrhage a. arterio-sclerosis of the utérine vessels. 
06s/. and Gyn. of Brit. Emp,, février 1907, p. 152. — Mangin. La lutte contre le 
cancer de l'utérus. La Gynécologie, octobre 1907, p. 385. — Monod. Volumineux 
fibrome calcifié de l'utérus. Bull, el Mémoire de la Société de chirurgie de Paris, 6 février 
1907, p. 140. — Monprofit. Sur la myomectomie abdominale. Bev de gyn. et de chir. 
abdom., 1906, n» 3, p. 517. — Morison. Fibroids of utérine Cervix. The Lancel, février 1907, 
p. 354. — Petit (P.). De la conduite à tenir en cas de fibrome utérin compliqué d'anémie 
grave,' Concours méd., février 1907, p. 219. — Pichevin. A propos du cancer utérin. Sem. 
gyn,, 12 février 1907. — Pichevin. Hystérectomie vaginale pour cancer utérin. La 
Semaine gynécologique, Paris, 12 mars 1907, p. 81. — Rouvllle et Martin. La mort 
des fibromyomes de l'utérus. Arch. gén. de méd., Paris, 14 août 1906, p. 2069. — 
Schauenstein. Ein Beitrag zur Lehre der von der Schleimhaut Oberfiache der 
Uterushole ausgehenden Karzinome. Gynœkol. Bundschau, 1907, Hft. 5, p. 193 ; 239. — 
Shau. The pathologie of chronic melritis. Obsl. and Gyn. of BriL Emp., février 1907, 
p. 174. — Shauenstein. Ein Fall einerprimaron Plattenepithelkarzinoms der Zer- 
vixmitflâchenhafter Ausbreitung auf der Schleimhaut-Obcrflachc des Corpus Uteri und 
unizentrischem Wachstum. Gynœk. Bundschau, 1907, HfL 1, p. 17. — Schûtze. Beitrag 
zur Kenntniss der diffuse Adénome in Myomelrium. Zeils. f. Geb. u. Gyn., Bd. LIX, lift. 1. 
p. 16. — "Wertheim. The radical abdominal opération in carcinoma of the cervix ulcri. 
Surger., Gyn, and Obsl., janvier 1907, p. 1. 

INFLAMMATIONS PÉRI-IJTRRINES, AFFECTIONS NON NÉOPLASIQUES DES 
ORGANES PÉRI-UTÉRINS, DÉPLACEMENTS DES ORGANES PÉRI-UTE- 
RINS. — Autelage et Decherf. Salpingite tuberculeuse chez une jeune fille de 16 ans 
et demi. Ablation de l'utérus et des annexes; guérison. Bull, et Mém. Soc, méd. du Nord, 
i, II, n» 12, p. 127. — Boyen-Toung. An Anal>sis of twenty one Cases of pelvic Abs- 
cess treated by vaginal Section. TheBoslon med. a. Snrg. J., janvier 1907, p. 76. — By- 
bee. Tuberculous peritonttis in the female. 0667. and Gyn. of Brit. Emp., février 1907, 
p. 199. — Ghaput. Contribution à l'étude de la source des hématosalpinx compliquant 
les atrésies vaginales congénitales. Bev. de gyn. el de chir. aftt/om., 1906, n" 6, p. 963. — 
Esah. Ein Beitrag zur operativen Behandiung chronich. entzundiicher Adnex erkran- 
kungen durch ventrale Laparotomie. Zci7sc/i. f. Geb. u. Gyn.. 1907, Bd. LIX, Hft. 1, p. 1.— 
Fûth. Pseudokarz. Infiltration der Darmwand bei entzundhchen Adnexerkrankungen- 
Mon, f. Geb. und Gyn., Mârz 1907, p. 389. — Fromme. Ueber Adhâsionsbildung in der 
Bauchhôhle. Zcilsch. f Geb. u. Gyn.,Bâ. LIX, Hft. 2, p. 313.— Krug. Do présent results 
justify partial removal of the utérine appendages when opcraling for inflamniatory di- 
seases. Am. J. of Obsl., février 1907, p. 20^. — Lea. Three Cases of chronic lubercu- 
losis of the Fallopian tube. Obsl. and Gyn. of Brit. Emp., 1907, n" 1, p. 32. — Luez. 
Tuberculosis of the female pelvic organs. Obsl. and Gyn. ofBrit. Emp., 1907, n» 1, p. 1. 
— Martin. Torsion du pédicule d'un hydrosalpinx droit. Gazelle de gynécologie, janvier 

• 1907, p. 18. — Pichevin. De la paramétrite. Sem. gyn., 11 août 190:i. — Pichevin. 
Hydrosalpinx. Sem. gyn., 8 janvier 1907. — Ricci. Traltamcnlo medico délie salpingo- 
ovariti. Archiuio ilaliano di Ginec, décembre 1907, p. 2S9. — Varaldo. L'appendicite 
in rapporto ad alcuni afi'ezioni dell'apparato scssuale délia donna. La Clinica oslelrica^ 
février 1907, p. 49. 

NÉOPLASMES DE L'OVAIRE ET DE LA TROMPE, DES :ORGAI^ ES PÉRI-L'TÉRIIIS : 
OVARIOTOMIE, SALPINGRCTOMIE. — Brownlee. Colossal dermoide cyst of ovary. 

• Annales of Surgery, January 1907. — Guthhert Lockyer. Lutein cysts in assoc. with 
vesicular mole and chorio-epithelioma. J. Obsl. and Gyn. of Brit. Empire, Feb. 1905, 
p. 77. — Franz. Ueber die Einpflanzung des Harnleilcrs in die Blase. Zeilschr. f. Geb, 
und Gyn., Bd. LIX, Hft. 1, p. 43. — Goullioud. Tuméfaction kysliciuedes ovaires dans la 
môle hydatiforme. flev. de gynéc. el de chirurg. abdom., 1907, n" 1, p. 17. — Hamonic. 
Kyste para-ovarique à évolution rapide. Bev. clin, d'androl. et de gyn., janxicr 1907, p. 5. — 
Hannet. Rclroperit. Geschwiilsten. Mon. f. Geb. u. Gyn., Feb. liK)7, p. 161. — Jonnesco. 
HysL abd. totale pour kyste dermoïdc de l'ovaire. Soc. chir. Bucarest, avril-mai 190fi. — 
Martin. Kyste de l'ovaire et grossesse. Arch. prov. de chirurgie, fév. 1907. 



Digitized by 



Google 



OBSTÉTRIQUE 253 

ORG.VNES UAINAIRES. — Forgue. De Topéralion transpéritonéale dans le traitement 
des fistules vésico-utéro-vaginales. Rev. de gyn. et de chir. abdom.^ 1906, n" 3, p. 503. — 
Hamonic. Les rétrécissements de Turèthre chez la femme. Rev. clinique dandrol. et de 
gynéc.y février 1907, p. 33. — Keilfer. Polype circulaire de l'urèthre. Bull. soc. belge de 
gyn. et d'ob&i., 1906-1907, n" 3, p. 50. —- Legueu. Des rétentions rénales à la suite de 
rhystéreclomie vaginale. Rev. de gyn. et de chir. abdom.^ 1906, n" 3, p. 647. — Mouchet. 
Deux cas de fistules urélérales après hystéreclomie. La Gynécologie, 1906, p. 406. — Mur~ 
sell. Traumatic reclo-vesical fi?tula. British med. y., janvier 1907, p. 126. — Patoa. 
Transplantation of the Ureter into the Bladder for uretero- vaginal Fistula. British med. 
J .. janvier 1907, p. 125. — Rééd. A new technique for the fixation of floating kidncy,with 
spécial référence to llic utilisation ofLongyear's Ligament. Am.J.ofObsl.y janvier 1907, 
p. 27. — "Wagner. Blasenstein als Geburtshindernis. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., Bd. 
LIX, HfL 2, p. 338. 

GROSSESSE EXTRA-UTÉRIi^E. — Auliife. Grossesse extra utérine : kyste fœtal, lapa- 
rotomie et ablation de ce kyste après une nouvelle grossesse menée à terme. Gazette des 
hôpitaux, février lii07, p. 288. — Barnsby. Traitement chirurgical des grossesses extra- 
utérines avancées avec mort du fœtus, etc. Rev. de Gyn. et de Chir. abdom., 1906, n^ 3, 
p. 535. — Brandeis. Rétention fœtale extra-utérine datant de 21 ans ; examen histolo- 
gique du fœtus. Goz. hebdom. des se. méd. de Bordeaux, janvier 1907, p. 42. — Gameron. 
Some pathological Considérations of extra-uterine Pregnancy. The Lancet, décembre 
)9'J6, p. 1775. — Duret. Deux cas de grossesse extra-utérine intra-ligamentaire opérés 
avec succès. Sent, gyn., 14 août 1906. — Lop. Grossesse tubaire rompue avec héma- 
tocèle limitée. Bull, et Mém. Soc. chir., Paris, janvier 1907, p. 57. — Pichevin. Rupture 
d'une grossesse tubaire. lïématocèle intra-ligamentaire et sous-péritonéaie. Sem. gyn., 
15 janvier; 19 février 1907. — Pichevin. — Doit-on toujours opérer la grossesse tubaire. 
Sem. gyn., 22 janvier 1907. 

CHIRURGIE ABD01IINAX.E. — Andrews. Surgery of the Abdomen. Obst. and Gyn. of 
Brii. Emp., février 1907, p. 215. — Hildebrand. Ueber Bauchconlusionen. Berliner kli- 
nische Wochensch., 1907, n" 1, p. 4. — Kahlke. Rupture of the Abdominal Wall. Obst. 
and Gyn.of Brit.Emp., février 1907, p. 143. — Martin. Une statistique de laparotomies 
pour affections utéro-annexielles en 1905. Reo. de gyn. et de chirurg. abdom., 1906, n* 3, 
p. 527. — Swain. A thousand consécutive Cases of abdominal Surgery. British med. 
J., février 1907, p. 399. — 'Wochsberg. Zur Verhutung des Zurucklassens von Kom- 
pressen in der BauchhOhle. Zent. f. Gyn., 1907, n» 12, p. 33«5. 



OBSTÉTRIQUE 

ACCOUCBEHEiKT. — Heil. Zur Physiologie und Diâtetik der Nachgeburtsperiode. Arch. 
f. Gyn., Bd. LXXXl, Hft. 1, p. 95. — Hofmeier. Ueber Placentarlosung. Berlin klin. 
\^ochensch., 1907, n» 12, p. 329. — La Terre. Del processo intime deiremostasi uterina 
post-partum. La Clinica ostelrica, février 1907, p. 68. — Reder. Difflculty encountered 
with fetal arms in a breech labor. Am. J. of Obst., janvier 1907, p. 89. 

ÀNATOHIE, PHYSIOLOGIE ET BACTÉRIOLOGIE OBSTÉTRICALES. ANATOHIE 
PATHOLOGIQUE. — Galzolari. Per lo studio délia placenta diffusa. Archivio di osl. e 
ginec, 1906, n» 6, p. 329, 342. — Gappellani. Ricerca délia spirochete palltda nella pla- 
centasifllitica. Archivio di Ginec, 1906, n- 6, p. 321. — Fellner. Ueber periphere Lang- 
hanszellen. Zugleich eine Erwiderung auf den Aufsatzvon K. Meyer : zur Kenntniss der 
benignen Chorioepithelialen Zelleninvasion. Zeitsch. f. Geb. u.'Gyn., Bd. LIX, Hft. 1, p. 
63. y- Mahn. Die Veranderungen an Placenta, Nabelschnur und Eihauten bei syphilis 
und ihr« Beziehungen zur Spirochœte paliida. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., Bd. LIX, Hft. 2, 
p. 263. — Maurer. Einduss des Chinins auf die Wehentâtigkeit des Vierus. Deut s. 
med. \^och., 31 janv. 1907. — Marocco. Supra gli ultimi casi di puerperalizzazione 
artiflciale délia matrice. Archivio italiano di ginecoL, décemb. 1906, p. 249. — Meyer. 
Ueber Dccidua und Chorionzellen. Kurze Eemerkung zur vorstehendem Aufsatze Fel- 
Iners. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., Bd. LIX, Hft. 1, p. 72. — Meyer. Beitrag zur Kenntnis 
der Gartnerschen Ganges beim Menschen. Zeitsch. f, Geb. u. Gyn. Bd. LIX, Hft. 2, p. 234. 
— Rielander. Kohlensaûregehalt der Blutes in der Nabelschnurvene. Mon. f. Geb. u. 
Gyn., Feb. 1907, p. 182. — Treub. Le mécanisme de Tinversion utérine. Rev. de gyn. et 
de chirurg. abdom., 1*06, n« 2, p. 467. 

GROSSESSE ET SUITES DE COUCHES. — Bossi. Die verzogerte Schwangerschaft 



Digitized by 



Google 



254 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

und ihre Indikationen. Gynœk, Rundtchau, 1907, Hfl. I, p. 30. — Glemm. ZurPflege der 
Bauchdccken in der Schwangerschafl und nach der (ieburt. Zent. f. Gyn.y 1907, n* 3, 
p. 74. — Heil. Physiologie, Diâtetik u. Pathologie der Wochenhettes. Gynœk. Runds- 
chau, 1907, Ha 2, p. 88. — Thom. Die Amenorrhâe der Stillenden. Gynœk, Rundschau, 
1907. Hft. 1, p. 2. 

GROSSESSE MULTIPLE. — Boquel. Conduite à tenir dans le cas de grossesse mul- 
tiple et particulièrement dans le cas de grossesse triple. Arch. méd, d Angers, 1907, n» 1, 
p. 1. — Pillez. Monoamniotische Zwillinge mil Verschlingung und Vernknotung der 
Nabelschnurre. Zent, f. Gyn., 1907, n'» 2, p. 38. 

DYSTOCIE. — Bâtes. Maternai dystocia from « righl poslerior ilium »• producent per- 
sistent R. O. P. position. Am, J. of Obst., février 1907, p. 206. — Goston. A case of 
complète longitudinal vaginal septum obstructing Labor. Am. J. ofObsl,, février 1907, 
p. 188. — Devraigne. Des bassins rachitiques. Méd. prat., 15 janvier 1907. — Fieux. 
Les bassins asymétriques dans la pratique obstétricale. Journ. de méd. de Bordeaux, 
mars 1907, p. 148. — Ray. Case of obstructed Labour due to osteo-sarcoma of pelvis. 
Brilish med. J., janvier 1907, p. 191. 

GROSSESSE EXTaA-UTÉRl.^E. — Berkeley. Tubal Gestation. J. ObsL and Gyn. o, 
Bril, Empire, fév. 1905, p. 77. — Brin. Hémorragies abdominales au cours de la 
grossesse extra-utérine. Arch. méd. d'Angers, 1907, n" 6, p. 153. — Cyrille Jeannin. 
Grossesse gémellaire monoamniotique. La Presse médicale, Paris, mercredi 10 octobre 

1906, p. 645. — Fellner. Anatomie, jïlliologie u. Thérapie der Extrauleringraviditât. 
Gynœk. Rundschau, 1907, Hft. 2« p. 91. — Hains und Lederer. Hupturierte Extrauterin 
Schwangcrschaft mit freiem Bluterguss in die Bauchhôhle. Mon. f. Geb. u. Gyn., Feb. 

1907, p. 207. — Heineck. The terminations a. the treatmentof extra-uterinepregnancy. 
Obsl. a, Gyn. of Brilish Emp., 1907, p. 171. ^Henrotay. Récidive de grossesse ecto- 
pique. Bull. Soc. belge de gyn. et d'obst., 1906-07, n» 3, p. 51. — Hepp. Un cas de grossesse 
extra-utérine bilatérale. Bulletin de la Société de l* Internat des hôpitaux de Paris, janvier 
1907, n» 1, p. 25. — Kuppenheim. Wiederholte ektopiscbe Schwangerschaften. Arch, 
f. Gyn., Bd. LXXXI, lift. 1, p. 211. — Phillipes. A case of repeated extra-uterine 
Pregnancy, with an estimate of the âge of the fœtus in the more récent pregnancy from 
the appearances in an X-Ray Photograph. 06s/. and Gyn. of Brit. Emp., 1907, n*» 1, p. 39. 

— Gtuackenbos. Ectopic gestation. Annals of gyn. a. ped,y 1907, n» 1, p. 1 ; 73. 

FŒTUS, NOUVEilU-NÉ, TÉRATOLOGIE. — BaiUet. Tumeur sacro-coccygienne. An- 
nales méd.'Chirurg., 1907, n» 3, p. 25."— Biedert. Die weitere Schieksale der von mir 
unter Kekrer*s Leitung unternommenen Untcrsuchungen ûber die chemischen Unter- 
schiede der Menschen und Kûhmilch. Arch. f. Gyn., Bd. LXXXI, Hfl. 1, p. 1. — Broca. 
Organes génitaux externes féminins et testicules dans Tabdomen. Bull, et Mém. Soc. 
chirurgie, février 1907, p. 241. — De Dominicis. SuUa disvulnerabilità del neo- 
nato. Archivio di ost. e ginec, 1906, n" 6, p. 342. — Héron. Les clinodaclylies laté- 
rales congénitales. Gaz. méd. du Centre, février 1907, p. 20. — Lockyer. On the 
Mode of Development of uterusbicornis. Obst. and gyn. of Brit. Emp., 1907, n® 1. p. 23. — 
Merletti. Il Sesso degli anencefali. Annali di ost. e ginec, 1906, n" 12, p. 503. — 
Orthmann. FOtale peritonitis und Missbildung. Mon. f. Geb. und Gyn., Mârz 1907, p. 302. 

— Otte. Ueber Spaltungsmissbildungen am unteren Kôrperende. Gynœk. Rundschau, 
1907, Hft. 3, p. 105. — PoUak. Eine scltene Form gleichartiger Bildundshceinung des 
inneren Génitales bei zwei Schwersten. Gynœk. Rundschau, 1907, Hft. 6, p. 243. — 
Schottlander. Utérus bicornis (subseptus) unicollis cum vagina subsepta. Arch, f. Gyn., 
Bd. LXXXI, Hft. 1, p. 221. — Seelelder. Zur Prophylaxe der Blennorrhse der Neuge- 
borenen. Munch. mediz. \\'ochensch., mars 1907, p. 454. — Stuhl. Behandlung der intra 
partum entstandenen Humerusfracturen. Deutsche med. Woch., 17 janv. 1907. — 
"Wallart. Ein Lithopadion bei ciner 85 Jahrigen. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., Bd. LIX. Hft. 
2, p. 222. 

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. -^ Blnmenthal. L'accouchement spontané dans les 
bassins rétrécis à l'aide de l'hébolomie sous-cutanée. Bull. Soc. belge de gyn. et dobst.^ 
1906-07, n»3, p. 53. —Brenner. Pubiolomic aus der Praxis. Mùnch. med. Woc/i., 2oct. 1906. 

— Brcwii. Ccsarean Section, with report of a case. Am. J. of Surg.,tévr\er 1907, p. 41. 

— Gauvin (de). Un caso de parto forzado por cl metodo de Diihrssen. Revista obste- 
trica, Buenos-Ayres, 19'»7, n» 1, p. 8. — Gcv^ren. Cœsarean section in a c^se of contrac- 
ted Pelvis with twin pregnancy. Brilish med. J., janvier 1907, p. 189. — Frank. Die 
suprasymphysare Entbindung und ihr Verhaltniss zu den anderen Operationen bei 
engenBecken. Arch. f Gyn., Bd. LXXXI, Ha. 1, p. 46. — Harrisson. Vaginal Cesarean 



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OBSTÉTRIQUE 255 

Section and ils applicalion. Am. J. of ObsL, février 1907» p. 173. — Janvier. Fibrome 
ulérin ayant nécessité une opération césarienne suivie d'hystérectomie totale. Bull, de 
la Soc. belge de gyn., 1906-07, n" 4, p. 79. — Janvier. Hébotoinie. Bull, de la Soc. belge de 
gyn. et d'obéi. , 1906-07, n<* 4, p. 84. — Iie'wis. The bloodless methods orartiflcial dilatation 
of the cervix uteri at full terni. Surg., Gyn. and Obsl.y déc. 1906, p. 756. — 'Waldstein. 
Ueber die Erweiterung des Beckens nach Pubiotoniie. Gynœk. Rundschau, 1907, Hft. 1, 
p. 34 ; 69. 

PATHOLOGIE DR LA GROSSESSE, DE L ACCOUCHEMEIWT ET DES SUITES DE 
COUCHES. — Albertin et Jambon. Un cas d'infection puerpérale à marche lente 
traitée par rhystérectomie abdominale. Bull, de la Soc. de chirurgie de Lyon, 1906, n« 8» 
p. 3. — Baisch. Hyperemesis gravidarum. Berliner klinische Wochensch., 1907, n* 11, 

_ p. 297. — Bauer. Hemiathetose unter der Geburt. Berlin, klinische Wochensch., 1907, 
n^ô, p. 129. — Brickner. The rational treatment of Fever in the puerperium. Am. J. of 
Surgeryy mars 1907, p. 7V. — Boquel. Le traitement de l'hydramnios. Arch. méd. d'Angers, 
mars 1907, p. 121. — Ghavannaz. Laparotomie pour occlusion intestinale au cours de la 
grossesse. Journ. de méd. de Bordeaux, février 1907, p. 101. — Cache. Albuminurie gravi- 
dique et syphilis maritale. Journ. de méd. et de chir. pratique, Paris, 25 janvier 1907, 
p. 55. — De Bovis. De Tautointoxication puerpérale au point de vue clinique. La 
Semaine méd., janvier 1907, p. 3. — Donath. Die angebliche ursdchltche Bedeutung der 
Fleischmilchsaure bei Eklampsie der Schwangeren. Berlin, klin. Wochensch., 1907, n" 9, 
p. 241. ■— Fellaer. Weitere Beitrâge zur Frage der Tuberkulose in der Schwanger- 
schaft. Gynœk. Runschau, 1907, HfL 4, p. 152. — Gâche (S.). Cabeza separada del tronco 
y retenida en la cavita uterina. Rev. Obslelrica, janvier 1907, p. 4. — Gordon. The 
Treatment of puerpéral Sepsis by active Disinfection of the utérus, with a séries of 
cases. 06s/. and Gyn. of brit. Emp., 1907, n" 1, p. 17. — Hare. A case of pyclitis during 
pregnancy. Boston med. a. surg. J., février 1907, p. 243. — Hall. Abortions. Am. J. of 
Obst., janvier 1907, p. 72. — Harris. Criminal abortion. Perforation of the utérus with 
passage of the fœtus into the abdominal cavity, and prolapse of the intestine, etc. 
Boston med. a. surg. J., déc. 1906, p. 739. — Heil. Ueber Complication von Schwanger- 
scbaft, Geburt und Wochenbelt mit Wandermilz. Arch. f. Gyn., Ed. LXXXI, Hft. 1, 
p. 120. — Heil. Zur Saugbehandlung der Mastitis. Gynœk. Rundschau, 1907, Hft. 5, 
p. 203. — Hofmeier. Ueber die Berechtigung einer aktiven Richtung in der Geburt- 
shilflichen Thérapie. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., Bd. LIX, Hft. 2, p. 205. - Hœckel, Unterbin- 
dung der Venœ spermaticœ und hypogastricœ bei puerperaler Pyœmie. Deutsche med. 
Wochensch., octobre 1906, p. 1637. — Kehrer. Die Bedeutung der Ikterus in der Schwan- 
gerschaa fur Mutter und Kind. Arch. f. Gyn., Bd. LXXXI, p. 129. — Kttstner. Lapara- 
tomie bei irrepon. Retrov. und Retrofl. Uteri gravidi. Mon. f. Geb. u. Gyn., Feb. 1907, 
p. 149. — Meek. Pyelitis complicating pregnancy. Am. J. of Obst., février 1907, p. 161. 

— Mucci. Sulle cause délia permanenza deila placenta nella cavita uterina. La Clinica 
obgletriccu mars 1907, p. 97. — Ne'walt. Pyelitis in pregnancy and the puerperium. Boston 
med. a. surg. J., février 1907, p. 241. -— Page. Remarks on Post-partum hœmorrhage. 
British med. J., janvier 1907, p. 186. — Rééd. Pyelonephritis of pregnancy. Obst. a. Gyn. 
of Brif. Emp., février 1907, p. 196. — Rias. Curettage ou curage digital dans les réten- 
tions placentaires post-abortives. Revue pratique de gyn., d'obsl. et de pédiat., 1906, n" 3, 
p. 82. — Roland. Un cas d'anémie pernicieuse de la grossesse. Le Poitou méd., août 1906, 
p. 169. — Rousseau. Tuberculose latente et avortement suivis de troubles utérins 
gastriques et nerveux. Le Bulletin méd. de Québec, novembre 1906, p. 108. — Ryder^ 
Température occuring during the Puerperium. Surgery, gyn, and Obst., janvier 1907* 
p. 48. — Smsrth. Anlistreptococcic Sérum in puerpéral fever ; recovery. British med, 
J., mars 1907, p. 495. — SouUgoux. Rupture traumatique de Tutérus au 8« mois de la 
grossesse. La Gynécologie, oct. 1906, p. 399. — S'wift. Pyelitis complicatinjf pregnancy. 
Boston med. a. Surg. J., février 1907, p. 239. — Thomson. Uber puerpérale Staphylokok- 
keninfektion. Gynœk. Rundschau, 1907, Hft. 6, p. 242. 

THÉRAPEUTIQUE, ANTISEPSIE, ANESTHÉSIE, APPAREILS ET IIVSTRUHENTS. 

— Birchmore. The Hyoscine SIeep in obstetric practice. Med. Record, janvier 1907, p. 58. 

— Oallant. A combination of the english a. french obstetric loocks, for the prévention 
of dangerous compression of the fetal head by forceps. Am. J. of Surgery, mars 1907, 
p. 74. — Gaoss. Bericht ûber das erste tausend Geburten im SkopolaminDammerschlaf. 
Munch. med. \VocAe/i«c/i., janvier 1907, p. 153. — Jeannin, Emploi de l'écarteur Tarnier. 
Presse méd., 2 janv. 1907. — Laurendeau. La scopolomine, son emploi en chirurgie et 
en obstétrique. L'Union méd. du Canada, février 1907, p. 80. — MtUIer. Der Zugfeste 
Ballon als geb. Dilatator. Mon. f Geb. u. Gyn., Feb.l9<^)7, p. 152. — Preller. Zur Anwen- 
dung von Skopolamin-Morphim in der Geburtshiilfe. Milnch, med. Wochensch., janvier 



Digitized by 



Google 



256 INDEX BIBLIOGRAPHIQUE TRIMESTRIEL 

1907, p. 161. — Sliassny. Etn Beitrag zur Prophylaxe u. Thérapie der Mastitilis. Gynœk. 
Rundschau, 1907, Hfl. 1, p. 5. — • Leopold. Anliseptik in der Geb. Deuls. med. }^och,^ 
14 Feb. 1907. 

VARIA. — Bardeleben. Praktische Ergebnisse aus dern Gebiete der Gerburtshiire u. 
Gynœk. Berlin, klin, Wbc/ie/tsc/i., Janvier 1907, p. 20. — Ghambon. Observation d'un 
cas de phlébite pseudo-puerpérale. L'Année médicale de Caen, 1907, n» 2, p. 26. — Fer- 
roni. Ostetricia e scienze biologische. Annaii di Ost. e Ginec, janvier 1907, p. 1. — Per- 
tor. Achondroplasia : Note of Ihree Cases. Brilish, med. J., juin 1907, p. U. — Reynolds. 
Primary opérations for obstétrical debiiity. Surgery^ Gyn, and Obst,^ 1907, n» 3, p. 306. 
— 'Wahlter. Sollen die Landhebammen mit Gummihandschuhen ausgerustet werden. 
MLn^h, med. W^ochensch., février 1907, p. 267. — 'Watson. The Influence of an excessive 
méat Diet on Fertility and Lactation. British med. J., janvier 1907, p. 193. — Zillissen. 
Wie gestaltet sich die Anzeigepflicht fur Puerperalfleber nach unseren neuesten Gesel 
IzUchen Bestimungen in Preussen. Arch. f. Gyn., Bd. LXXXI, Ha. 1, p. 263. 



Le Gérant : G. Steinhbil. 



Paris. - Imp. E. Arrault et €'•, rue Notre-Dame de-Loretle. 



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MAI 1907 



DE LA DÉCORTIC ATION DU REIN ET DE LA NÉPHROTOMIE 

DANS LE TRAITEMENT DES FORMES GRAVES DE L'ÉCLAMPSIE (1) 

Par le docteur FÉLIX PlÉAI, chirurgieQ des hôpitaux de Marseille, 
ancien chef de clinique chirurgicale à I*École de médecine. 



La question de rintervention chirurgicale dans l'éclampsie est toute 
d'actualité. Depuis une dizaine d'années, la chirurgie a fait des incur- 
sions multiples dans le domaine de la pathologie rénale et essayé de 
déloger le médecin de positions qui paraissent inexpugnables. Déjà, 
en 1880, Le Dentu débridait le rein, grâce à une erreur de diagnostic, 
il est vrai. Tiffany Lane Timitait six ans plus tard. R. Ilarrison, en An- 
gleterre, et Pousson, en France, les premiers, opposèrent, de propos 
délibéré, la néphrotomie aux néphrites aiguës. 

Mais ce n'est qu'en 1902 qu'Edebohls (de New-York) étendit lea 
indications de la décortication rénale à l'éclampsie. Cette applicatîom 
resta isolée et, chez nous, c'est seulement en 1906 que Pousson eul 
l'occasion de traiter une éclamptique par la décortication et la néphro- 
tomie. La relation de ce cas et les réflexions qui s'y rattachent firent 
l'objet d'un rapport de Pinard à TAcadémie de médecine. 

Si nos recherches bibliographiques sont exactes, les six observa- 
tions que nous avons pu réunir résument la littérature de l'interven- 
tion chirurgicale dans l'éclampsie. De ces six observations, trois appar- 
tiennent à Edebohls, une à MM. Pousso^ et Chambrelent, l'autre a 
Polano. 

A ces cinq observations nous en ajouterons une personnelle. C'esl 
sur ce nombre restreint de faits que nous avons dii baser notre rapport 
et pour sa rédaction nous avons fait de larges emprunts au savant mé- 
moire de Pousson. 

Après une courte étude sur Vanalomie pathologique du rein éclamp- 
tique, nous montrerons le mode d'action de la décortication et de la 

néphrotomie, ainsi que les conceptions physio-pathologiques sur les- 

• 

(I) Rapport présenté au Congrès national de gynécologie, obstétrique et pédiatrie 
5* session, Alger, !•' au 6 avril 3907. 

ANN. DE CYN. — VOI . LXIV. 17 



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258 FÉLIX PIÉAI 

quelles elles reposent. Puis, après avoir relaté les observations jus- 
qu'ici connues, nous étudierons la valeur thérapeutique de ce mode de 
traitement. La technique opératoire formera un paragraphe distinct; 
jusqu'ici, en effet, celle de la décortication ne figure dans aucun traité 
classique. Nous terminerons enfin par les indications et les conclusions 
qui semblent ressortir, à Theure actuelle, des constatations anatomo- 
cliniques. 

I, — Considérations sur l'anatomie pathologique du rein éclamptique. 

Nombreuses ont été les théories émises touchant la pathogénie de 
Téclampsie ; après les travaux de Bouchard, Auvard et Rivière, Bouffe 
de Saint-Biaise, Massen, le plaidoyer de Pinard à l'Académie de méde- 
cine a entraîné les convictions et on s'arrête aujourd'hui à l'idée d'une 
auto-intoxication, d'une toxémie liée à la grossesse. Si la nature et 
l'origine du poison restent encore à l'étude, les recherches anatomo- 
pathologiques ont permis de saisir certaines des lésions somatiques de 
l'éclampsie. 

Lésions des reins, lésions du foie sont les deux plus constantes et 
plus importantes. Les premières seules nous occuperont ici. Disons 
seulement, d'une façon générale, que la détermination éclamptique 
sur les divers organes (foie, reins, poumons, cerveau, raté) est, au 
début surtout, d'ordre congestif. 

Les lésions du rein trouvées à Tautopsie de femmes éclamptiques 
varient selon les auteurs qui les ont observées: les uns notent des 
lésions manifestes, d'autres, au contraire, ne voient que de la conges- 
tion à des degrés divers. 

Frerichs constate des lésions allant de Thyperémie et de l'exsuda- 
tion commençante à la dégénérescence graisseuse. Pour Olshausen, il 
y a, dans la pluralité des cas, des lésions de néphrite aiguë, parfois un 
mélange de lésions récentes et anciennes. Bouffe de Saint-Biaise, dans 
Sa thèse désormais classique, affirme la constance des lésions. 

Le plus souvent c'est le type de la néphrite parenchymateuse aiguë 
qui est réalisé. Reins volumineux, rouges bruns, à substance corticale 
hypertrophiée, tantôt grisâtre avec traînées hémorragiques, tantôt con- 
gestionnée, hortensia. L'examen microscopique montre : dans les glo- 
riiérules, de la congestion des anses capillaires, de la diapédèse leuco- 
cytaire, des altérations de la capsule de Bowman. Les cellules des tubuli 



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DE LA DÉCORTICATIO.N DU REIN 269 

ont perdu leur striation, sont granuleuses. Les tubes collecteurs sont 
encombrés par des fragments épithéliaux et de la substance colloïdale. 
Quant au stroma interstitiel, il est le siège d'une infiltration péritubu- 
laire et glomérulaire. 

Voilà ce qu'ont observé certains auteurs : 

Que penser lorsque d'autres affirment n'avoir rien trouvé, lorsque 
Brault voit des lésions si peu accusées qu'il refuse au rein toute parti- 
cipation dans la genèse de l'éclampsie ! 

Irons-nous jusqu'à dire, avec certains auteurs, que les lésions 
observées doivent être mises sur le compte d'altérations cadavé- 
riques? L'observation de MM. Pousson et Chambrelent est là pour leur 
répondre. Ces auteurs, au cours d'une décortication sur une éclamp- 
tique, ont prélevé un fragment de rein dont l'examen histologique a 
révélé des lésions nettes de néphrite aiguë. 

La cause de ces variations morphologiques réside peut-être dans 
l'intensité, la durée, la localisation ou la généralisation de l'intoxication: 
ainsi s'expliqueraient les divergences marquées entre observateurs 
dont la bonne foi et la compétence ne sauraient être contestées. 

En effet, dans l'éclampsie, tout est fonction de l'intoxication, et 
celle-ci peut présenter des modalités dans son expression symptoma- 
tique et ses déterminations anatomiqueS, au point qu'à côté d'une 
forme généralisée hypertoxique d'emblée, on ait pu décrire des formes 
hépatiques et des formes rénales. Dans les deux premières, par exemple, 
la lésion du rein peut fort bien n'occuper que le second plan. 

Mais, à ne considérer que les formes rénales de l'éclampsie, il semble 
bien que le processus néphritique ne soit pas un. Les lésions micros- 
copiques de la néphrite parenchymateuse avec dégénérescence peuvent 
représenter le stade ultime, correspondre à une toxémie profonde ou 
dé longue durée. La plupart des examens histologiques n'appartiennent- 
ils pas à des cas terminés par la mort, c'est-à-dire de gravité exces- 
sive ? Pour les cas de moindre intensité, n'est-on pas fondé à admettre 
une gradation des lésions en rapport avec la dose de toxine agissante ? 
Les constatations de la néphrite cantharidienne expérimentale autori- 
sent, par analogie, à cette manière de voir. Ne sait-on pas d'autre part, 
depuis les recherches de Germont, qu'une toxémie même très nocive 
pourra léser certaines unités rénales et laisser les autres indemnes. 
Lésions superficielles d'une part, lésions parcellaires de l'autre peuvent 
résumer, dans ces cas, l'altération glomérulo-tubulaire. S'il en était 



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26o FÉLIX PIÉRI 

autrement, comment expliquer que, chez nombre d'éclamptiques, gué^ 
ries par le traitement médical ou chirurgical, Tenquête urologique 
ultérieure ne décèle aucune manifestation pathologique, sinon, parfois, 
un peu d'albumine résiduale traduisant la « cicatrice rénale » dont 
parle Bard ! C'est pourtant ce qu'enseignent l'observation de Rendu (1), 
celles d'Edebohls, de Pousson et Chambrelent. 

Or, si, après un tel orage, la restitution /irf //î/e^ram rapide des reins 
est possible, il est difficile d'admettre que les phénomènes rénaux 
graves, avec Tanurie comme épilogue, soient sous Tunique dépendance 
de la seule lésion épithéliale. 

A cette cause viennent s'ajouter d'autres facteurs multiples, rele- 
vant pour la plupart de modifications dans le régime circulatoire du 
rein. La congestion intense, avec la diapédèse et les lésions proliféra- 
tives qui l'accompagnent, va augmenter le volume de l'organe au point 
de déterminer un véritable étranglement rénal. Et, dit Frenkel (2), il 
suffît du moindre œdème interstitiel pour que, la pression dans les 
espaces inter-organiques du rein devenant supérieure à la pression 
dans les arlérioleî? afférentes, l'apport du sang au glomérule soit en- 
travé et qu'il en résulte de l'oligurie ou même de l'anurie. L'élément 
glandulaire n'est pas touché organiquement et il suffit de dégager les 
espaces périartériels et autres pour voir la diurèse se rétablir. Jus- 
qu'ici, en effet, l'anurie relève de troubles purement fonctionnels. Si 
ce stade était cliniquement appréciable, c'est à lui que devrait corres- 
pondre la période chirurgicale de l'anurie éclamptique. Que si, main- 
tenant, un traitement opportun ne vient pas décomprimer le rein, les 
éléments histologiques étranglés vont se nécroser et provoquer des 
altérations anatomiques persistantes, irréparables. 

11 est permis de croire, qu'à la faveur d'interventions plus fré- 
quentes sur le rein des éclamptiques, l'examen microscopique de frag- 
ments prélevés in vivo permettra de mieux fixer les différentes étapes 
de ce processus pathologique. En attendant, nous croyons pouvoir dire 
que dans le rein éclamptique se trouvent vraisemblablement associées: 
1** des lésions épilhéliales plus ou moins étendues ; elles restent super- 
ficielles pour un temps et sont passibles delà restitution ad inltgrum, si 
on ne leur laisse pas le temps de s'aggraver et de devenir définitives ; 

(1) Rendu, Éclampsie puerpérale avec 50 grammes d'albumine. Guérison. Annales cCobs» 
télrique et gynécologie, 1906, p. 2i0. 

2) Frenkel, Les Fondions rénales (Coll. Scienlia). 



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DE LA DÉCORTICATION DU REIN 26I 

2® des lésions congestiveSf à qui revient la plus grande part dans la 
pathogénie de Tanurie éclamptique, mis à part les cas où le rein est 
sidéré d'emblée par Tintoxication. Contre celles-ci le traitement chi- 
rurgical est tout puissant. 



II. — Mode d'action de la décortication et de la néphrotomie. 

Le mode d'action de la décortication et de la néphrotomie est basé 
sur des constatations cliniques et expérimentales. Nous n'essayerons 
pas de dissocier le mécanisme propre à chaque opération, leurs effets 
respectifs sur les divers facteurs de l'éclampsie présentant trop de 
connexités. 

Avec Pousson nous envisagerons leur mode d'action sur les lésions 
de la néphrite éclamptique, sur la reprise des fonctions sécrétoiresdu 
rein, sur la toxémie : 

l"" Sur les lésions de la néphrite éclamptique. — Réginald Harrison 
a, le premier, insisté sur le rôle de la tension rénale dans les néphrites 
aiguës; comparant le rein à un œil atteint de glaucome, il pratiqua la 
ponction et l'incision de la capsule comme autrefois de Graefe l'iridec- 
tomie. Usant d'une autre comparaison, pour expliquer les lésions ana- 
tomiques, il assimila le processus pathologique du rein congestionné, 
emprisonné dans sa capsule, à celui que Ton observe dans les testi- 
cules au cours de certaines orchites, où Ton peut voir les éléments his- 
tologiques se nécroser si on n'intervient pas par le débridement de 
l'albuginée. 

La décortication d'Edebohls est venue donner plus d'ampleur à 
cette libération de la glande. Pousson, d'autre part, a montré combien 
plus intense est l'action de la néphrotomie sur la congestion du rein. 

En effet, à la décompression produite parla décortication, la néphro- 
tomie ajoute une saignée locale abondante, plus efficace que celle 
qu'on demande d'habitude aux sangsues et^ux ventouses scarifiées 
appliquées à la région lombaire. 

En outre, par la brèche largement ouverte, l'exode est facile aux 
exsudats, aux déchets épithéliaux qui obstruent les canalicules inté- 
ressés par l'incision, tous agents qui contribuent mécaniquement pour 
leur part à causer l'oligurie et l'anurie. La néphrotomie rend égale- 
ment possible, pour les jours suivants, l'écoulement des liquides alté- 



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262 FÉLIX PIÉRI 

rés, sécrétés par le rein et les lavages détersifs, grâce au drain qui 
plonge dans le bassinet. 

Rappelons aussi, en attendant que de nouveaux faits viennent con- 
solider ce point de physiologie pathologique, qu'Edebohls attribue à la 
décortication un pouvoir curateur sur le processus néphritique et que, 
par la néo-vascularisation qu'elle crée, il la croit susceptible d'amener 
la régression des lésions qui, par l'intensité de l'intoxication ou la 
priorité d'une infection, pourraient survivre à l'orage éclamptique. 

2** Sur la reprise des fonctions sécrétoires du rein. — C'est aux tra- 
vaux expérimentaux et cliniques de Guyon et Albarran qu'on doit la 
connaissance des effets de l'hypertension du rein sur ses fonctions cir- 
culatoires et sécrétoires. La néphrotomie s'est montrée constante dans 
ses résultats pour rétablir le cours des urines momentanément suspendu 
par des phénomènes inhibitoires. D'autre part, toute inflammation du 
rein s'accompagne, outre la congestion, d'une prolifération des élé- 
ments anatomiques, d'une exsudation abondante. Il n'était pas irration- 
nel de penser que l'organe, enserré dans sa capsule, n'en vint, par son 
'augmentation progressive de volume, à comprimer les petits vaisseaux 
et les^nerfs du parenchyme ; d'où toute une série de réflexes vaso-mo- 
teurs, qui retentissent bientôt sur les épithéliums pour en troubler le 
fonctionnement, en altérer la vitalité et même en entraîner la mort. 

Les interventions pratiquées sur le rein, soit dans les cas d'éclamp- 
sie, soit dans les cas de néphrite aiguë, ont permis de vérifier cette 
hypertension. Dans le cas de MM. Pousson et Chambrelent, ainsi que 
dans le nôtre, les deux lèvres de la capsule, après incision, s'écartè- 
rent très largement et spontanément. De même dans l'observation rap- 
portée par Sippel (1), la constatation de cet auteur, pour être cadavé- 
rique, n'en conserve pas moins de valeur. 

L'action de la décortication et de la néphrotomie se comprend aisé- 
ment après cet exposé ; il se déduit également des observations I et II 
où l'opération est suivie du rétablissement du cours des urines, de la 
diminution de Talbumine et du relèvement du taux des matières extrac- 
tives, « de telle sorte, dit Pousson, que Tintervention semble avoir 
ouvert le robinet des urines ». 

Ajoutons que Jaboulay attribue les modifications amenées dans la 
circulation rénale, après décortication, aux tiraillements, aux malaxa- 

(1) A. Sippel, Die Ncphrotomie bei anurie Eklamptisher. Zent. f. Gyn.j 1904, p. 479. 



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DE LA DÉCORTICATION DU REIN â67 

^tions des fibres sympathiques contenues dans le pédicule rénal, tirail- 
lements et malaxations qui doivent transformer les conditions d'inner- 
vition vaso-motrice. 

Albarran accepte également cette interprétation. 

3® Sur la toxémie. — Mauriceau déjà préconisait la saignée pour 
combattre Téclampsie ; ce faisant, il visait principalement la congestion 
rénale. Depuis Bouchard, la saignée a paru utile, surtout parce qu'elle 
permettait Télimination rapide d'une partie du poison contenu dans le 
sang. La néphrotomie, nous l'avons vu, remplit cette indication et pré- 
sente de plus l'avantage de commencer par débarrasser du sang adul- 
téré le rein qui est le premier à en souffrir. Ce nettoyage préalable dii- 
filtre lui permettra de retrouver, pour l'épuration sanguine, ses fonc- 
tions un moment perdues. « Pour expliquer la genèse des crises uré- 
miques des brigh tiques, le professeur Dieulafoy a émis l'idée que les: 
éléments sécrétoires du rein éprouvent une intoxication du fait des 
poisons véhiculés par le sang et déterminent une sorte d'urémie rénale. 
Semblable hypothèse ne peut-elle pas êli'e invoquée au cours de la 
toxémie gravidique ? Dès lors, l'incision rénale n'apparaît-elle pas comme? 
le meilleur moyen de débarrasser le parenchyme des toxines qui l'im- 
prègnent ?» 

En résumé, c'est par une triple action que l'intervention chirurgi- 
cale combat l'éclampsie rénale ; elle enraye ou modifie le processus* 
néphritique, elle rétablit les fonctions sécrétoires du rein, elle agit 
enfin sur l'intoxication. 

Obs. I (personnelle et inédite). — Décortication et néphrotomie chez une 
éclamptique anurique, — Cette observation a été rédigée d'après les notes de 
M. Vincentelli, interne du service. 

Fug. Marie, 20 ans, domestique, primipare, est amenée à la clinique obsté- 
tricale le 24 septembre 1906, à 2 heures du matin ; elle est dans le coma. 

Les personnes qui raccompagnent ne savent rien de ses anlécédents héré- 
ditaires ou personnels ; elles affirment seulement que la malade avait les jambes 
enflées depuis 25 jours environ. La veille au soir, F... fut prise de violentes 
douleurs épigastriques, suivies de nausées et de quelques vomissements; elle 
se plaignit également d'une céphalalgie intense localisée à Tocciput. Plus tard 
éclatait une crise d'éclampsie, et un médecin appelé ordonnait le transport à 
rhôpital. 

Dos l'arrivée à la clinique, comme on installe la malade dans son lit, se 
produit une seconde crise d'éclampsie caractérisée, qui dure 5 minutes et à 
laquelle succède le coma. 



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2C4 FÉLIX PléRI 

La figure est légèrement bouffie; tout le tégument présente une teinte sub- 
fclérique; les membres inférieurs sont fortement œdématiés. Le pouls est 
petit, rapide. La température est de 39**,2. Tachycardie notable; quelques râles. 
de bronchite aux poumons. 

L'examen obstétrical révèle un utérus dépassant Tombilic, répondant à une 
grossesse au huitième mois. La tête est engagée en OIGA. A Tauscultation, 
^s de battements fœtaux. Le toucher montre une dilatation du col de un franc. 
Les contractions utérines sont rares, à peine esquissées. On donne un premier 
bvement purgatif, puis un second avec 4 grammes de chloral. 

Jusqu'à 5 heures du matin, la malade reste sans crises dans un état demi- 
éomateux. A partir de ce moment, les crises reprennent et se succèdent plus 
longues et plus intenses; on en comptait 9 à lo heures du matin. Inhalations 
de chloroforme, injections de sérum étaient restées sans effet. C'est alors que 
noire maître, M. le docteur Queirel, et nous, voyons la malade; le cathétérisme 
pratiqué devant nous ramène i5 centimètres cubes d'urines foncées, siru- 
peuses. La température est toujours élevée, le pouls rapide, incomptable, 
Félat général grave ; la dilatation n'a pas progressé. D'un commun accord, en 
raison surtout de Tanurie, nous fûmes d'avis d'intervenir chirurgicalement. 

Opération, — M. le docteur Queirel voulut bien nous confier sa malade et 
iioos pratiquâmes l'opération à 11 heures du matin, avec l'aide de M. Valette, 
•hef de clinique. Incision lombaire du côté droit ; la capsule adipeuse est très 
épaisse et assez adhérente ; la dénudation du rein est rendue pénible, par suite 
de l'obliquité très marquée de la douzième côte ; nous attirâmes néanmoins un 
rein volumineux, rouge vineux, la capsule propre était tendue mais totalement 
décollée du parenchyme rénal par du liquide hémorragique; après incision de 
e^tte coque, la décortication se fit pour ainsi dire spontanément et les deux 
lambeaux se rabattirent sur le pédicule, nous n'eûmes qu'à les exciser. Nous 
pratiquâmes ensuite la néphroiomie ; la section du parenchyme nous montra 
ce dernier fortement congestionné ; l'écoulement sanguin fut modéré. Après 
lavage à Teau bouillie, un drain fut placé dans le bassinet, le rein fermé par 
ft catguts, les plans musculo-apotiévrotiques réunis de même, sauf au niveau 
du passage du drain et la peau suturée aux crins. 

A ce moment, l'étal de la malade était tel que nous n'osâmes pas entre- 
prendre la décortication du côté opposé. 

Reportée dans son lit, l'opérée reçut des injections de sérum et de spartéine. 

Après l'intervention, il ne se produisit plus d'accès éclampliques ; dans 
faprès-midi, la malade sortit môme un moment de son coma pour prononcer 
quelques paroles. A 5 heures du soir, le travail se déclara et on amena au for- 
ceps un enfant mort. La délivrance se fit sans incidents. 

25 septembre, — Le matin la malade a émis 180 centimètres cubes d'urine 
dont l'analyse sera donnée plus loin. Le pansement est imbibé de liquide séro- 
sanguinolent d'odeur urineuse. La température est de 38*^, Néanmoins le pouls 
est toujours rapide, le subictère persiste et le coma aussi. Péniblement on a 
pu faire avaler un peu de lait. 



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DE LA DÉCORTICATION DU REIN 205 

Toute la journée se passe sans crises; le soir, le calhèlérisrae ramène 
i5o centimètres cubes d'urine. Mais Tétat général va empirant et la malade 
meurt dans le coma à ii heures du soir, soit 36 heures après lopération. 

L'autopsie pratiquée 24 heures après n'a pu être d'aucune utilité scienti- 
fique ; tous les organes étaient en complète putréfaction. 

AVANT l'opération APRÈS L'OPÉRATION 

De U h. matin au lendemain 25 Du 25 7 h. à la mort. 

Quantité : 15 centimètres cubes . . 180 centimètres cubes. 150 centimètres cubes. 

Couleur brun chocolat rouge brun. Jaune rougeâtre. 

Albumine : 30 gi'ammes par litre. . 6 grammes par litre. i gr. 20 par litre. 

Glycose : néant Néant. Néant. 

Urée : 8 gr. 70 par litre 14 g r. 60 par litre. 17 grammes par litre. 

Chlorures 4 gr. — — 4 gr. 41 — — 

Phosphates. 1 gr. 80 — — 2 gr. 37 — — 

Peptone Présence. Présence. 

Acétone Présence. Présence. 

Obs.II. — MM.PoussoN et Chambrelent, in Annales des mal.des org. génilo- 
urinaires^ avril 1906. — Mme D..., 21 ans, couturière, sans antécédents de fa- 
mille et de très bonne santé habituelle, réglée à i4 ans et demi, est devenue 
enceinte quelques mois après son mariage. La grossesse évolua d*abord sans 
incident, mais, vers le huitième mois, la malade constata que son visage était 
légèrement bouffi le matin et éprouva de temps en temps des douleurs de tête 
continues. 

Quelques jours avtnt son terme, elle consulte une sage-femme, qui, trou- 
vant des traces d'albumine dans ses urines, prescrit le régime lacté absolu. 

Dès le surlendemain soir, i4 janvier, les premières douleurs se faisant sen- 
tir, la sage-femme est aussitôt appelée. Elle constate que le col commence à 
se dilater, mais que le travail se fait très lentement, les douleurs sont très 
espacées et peu violentes. 

Quelques heures après le début du travail, la parturien'e, jusqu'alors gaie 
ôt causant avec son entourage, cesse de parler et répond à peine, et pas tou- 
jours correctement, aux questions qu'on lui adresse. Elle tombe dans une sorte 
de somnolence entre chaque douleur et sa respiration irrégulière semble gênée. 

A cette torpeur viennent s'ajouter bientôt quelques mouvements convulsifs 
des membres, puis éclate une attaque d'éclampsie. 

Un médecin appelé prescrit un lavement de chloral. Les convulsions s'apai- 
sent et la malade tombe dans un état demi-comateux, qui se prolonge toute la 
nuit. 

Les urines qu'on obtient par la sonde (la malade n'ayant pas uriné depuis 
environ 10 heures) sont peu abondantes, une cuillerée environ, et se prennent 
en masse par la chaleur. 

Dans la matinée du i5 janvie*', 16 heures environ depuis le début du tra- 
vail, la dilatation digitale du col est pratiquée et l'expulsion d un enfant moi-t 
ne tarde pas à suivre. La délivrance es* effectuée sans diffic illé et la perte 



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2% FÉLIX PléRI 

totale du sang a été minime. Le coma n'a pas cessé au cours de toutes ces 
manœuvres, et une demi-heure après Taccouchement éclate une crise violente 
d'éclampsie avec morsure de la langue, à laquelle fait suite de nouveau un 
coma profond. Ce coma se prolongeant durant 24 heures, coupé par 3 ou 
4 crises convulsives, M. le docteur Beely, médecin de la malade, nous fait 
appeler à 5 heures du soir, le 16 janvier. 

Nous trouvons Mme D... plongée dans un assoupissement dont rien ne 
peut la tirer. Les membres supérieurs et inférieurs sont allongés, flasques et, 
soulevés, retombent inertes. Les paupières entr'ouvertes se referment d'elles- 
mêmes; les pupilles sont dilatées et insensibles à la lumière. La respiration est 
stertoreuse, régulière et peu fréquente. Le pouls est plein, régulier, 108 pul- 
sations; la température est de 37**,8. 

Depuis le cathétérisme pratiqué avant l'accouchemenl, la malade n'a pas 
uriné spontanément, et par la sonde on a évacué en plusieurs fois environ 
200 cenlimèlres cubes d'urine foncée, acajou, contenant une forte proportion 
d'albumine. 

Le sondage que nous pratiquons donne issue à 75 centimètres cubes, dont 
l'analyse fournit les résultats suivants : 

Densité à i5® 1,012 

Réaction hypo-^cide 

Couleur jaune foncé 

Aspect louche 

Sédiment abondant 

Urée . . . 8 gr. par litre 

Acide phosphorique total o,85 — 

Chlorure de sodium 4 gr- ^^ — 

Albumine 6 gr. 5o — 

Nombreux leucocytes et hématies. Déchets épithéliaux. 

En présence de ce coma persistant depuis plus de 36 heures malgré l'ac- 
couchement, et surtout en raison de l'oligurie, nous nous décidons à intervenir. 

Opération le 16 janvier, 9 heures soir. Comateuse et insensible, Mme D... 
est néanmoins soumise à quelques légères inhalations de chloroforme. 

Le rein gauche est d'abord découvert par une incision oblique de la der- 
nière côte à l'épine iliaque antéro-supérieure. Cette incision traverse une couche 
de tissu cellulo-adipeux très épais et infiltré ; les muscles sont pâles, comme 
hydrotomisés : enfin, il s'écoule une abondante quantité de sérosité de la cap- 
sule adipeuse. Le rein, très facilement amené à l'extérieur, est brunâtre, gros- 
sièrement lobule et de consistance très ferme. Son diamètre longitudinal n'est 
pas augmenté, mais son diamètre transversal est plus considérable, de sorte 
que Torgane est comme arrondi et cylindrique. La capsule incisée sur le bord 
convexe se détache avec la plus grande aisance et laisse apparaître la subs- 
Umce propre du rein moins foncée qu'avant la décapsulation el ayant une colo- 
ration rouge hépatique ; s^ lobulation se dessine plus nettement. 



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DE LA DÉCORTICATION DU REIN 267 

Un très léger suintement sanguin, bientôt étanché de lui-même, accom- 
pagne la décortication. Le rein réintégré dans sa loge, une compresse destinée 
à faire drainage est placée au-dessous du pôle inférieur et la plaie lombaire 
est suturée au catgut pour les plans musculaires, aux crins pour les téguments. 

L\ malade étant retournée de façon à offrir la région lombaire droite, la 
paroi est incisée de la même manière que celle du côté opposé. L'infiltration 
cellulaire, musculaire et de la capsule adipeuse est nettement plus prononcée 
que du côté opposé. Ce rein, amené très rapidement à J'extérieur, apparaît 
élargi et cylindrique, de coloration brunâtre, de consistance très ferme, mais 
moins lobule qu'était le rein gauche. La capsule ayant été incisée sur le bord 
convexe, ses lèvres s'écartent de suite largement et la substance rénale tend à 
faire hernie, preuve de la compression exercée par la capsule. 

La décortication achevée, le rein perd sa coloration noirâtre pour devenir 
rouge brun. Une incision de pôle à pôle, s'étendanl en profondeur jusqu'au 
bassinet, donne issue à un écoulement très abondant de sang noirâtre et, au fur 
et à mesure que le sang s'écoule, la substance rénale reprend tout à fait sa 
coloration rouge clair. Après avoir prélevé sur chacune des tranches rénales un 
petit fragment lamellaire pour l'examen hislologique, on place une sonde de 
Pezzer dans le bassinet et on suture le rein au-dessus et au-dessous à l'aide de 
six points de catgut. Le rein est alors réintégré dans la fosse lombaire, une 
compresse est placée au-dessous de son pôle inférieur et la paroi est refermée. 
La double opération a duré un peu moins de 4o minutes. Bien qu'après quelques 
inhalations de chloroforme on en ait cessé complètement l'administration, la 
malade est demeurée insensible et n'est pas sortie de son coma. 

i^ janvier, — L'état comateux a persisté toute la nuit, mais semble moins 
profond ce matin ; la sensibilité à la piqûre, nulle hier, existe, surtout marquée 
du côté gauche. 

La respiration calme, suspirieuse, offre de temps en temps le phénomène 
de Cheynes-Stockes. Pouls. 120. Temp., 38**. Pas de miction spontanée, on 
retire par la sonde 120 grammes d'urine dense, noirâtre, d'odeur fétide. 

Le pansement est fortement imbibé, surtout à droite (côté de la néphroto- 
mie), d'un liquide d'odeur urineuse, teinté assez fortement en rouge du côté 
droit. 

Soir. — Le coma est moins profond. La sensibilité est revenue dans tout 
le corps. Lorsqu'on l'appelle, la malade ouvre les yeux ; elle paraît comprendre 
ce qu'on lui dit, mais ne répond pas aux questions. 

Plus de respiration de Cheynes-Stockes, 44 inspirations. Pouls régulier, 
bien frappé, 120. Temp., 38**,4. 

Toujours pas de miction spontanée : on ne relire par la sonde que 5o centi- 
mètres cubes d'urine louche, épaisse, mais le pansement est fortement mouillé 
des deux côtés. 

iS janvier. — Nuit bonne. La malade, jusqu'alors immobile el inerte dins 
^n lit, a fait quelques mouvements et ce matin elle sort de sa torpeur. Elle 
ouvre les yeux, suit du regard les personnes approchant de son lit, semble 



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208 FtUX riÉRi 

bien comprendre ce qu'on lui dit, mais ne répond toujours pas aux questions. 
Respiration calme, régulière, 4^ inspirations. Pouls, 104. Temp., 36**,8. 

Dans la nuit 3oo centimètres cubes d'urine rendue par miction spontanée, 
pansement fortement imbibé ; la gaze et la ouate pèsent 800 grammes, maison 
n'a pas pesé le bandage de corps et Talèze, qui Tun et l'autre sont très mouillés. 

En raison de l'abondance et de la fétidité des lochies, on fait des injections 
vaginales de permanganate de potasse. 

Soir, — La malade est complètement sortie du coma, elle cause avec son 
mari et les personnes qui l'entourent, mais ne semble pas avoir conscience-dÉ^ 
son état ni du lieu où elle se trouve. Pouls, 96. Temp., 36°,9. 

ig janvier, — La nuit a été excellente: sommeil paisible. La malade se 
trouve bien et ne se plaint que d'être mouillée. Elle ne se souvient de rien de ce 
qui s'est passé depuis sa première crise et ne s'inquiète pas de savoir si elle a 
accouché. Pouls, 96. Temp., 36°,8, pansement toujours très mouillé ; à droite, 
l'urine sort partie par le drain, parlie par la plaie. A gauche, pansement sec, 
la plaie est réunie, sauf au niveau du passage de la mèche de gaze. 

Urines rendues par la miction, 65o centimètres cubes ; poids de la ouate du 
pansement, 4^0 grammes. 

Soir. — La malade a beaucoup causé avec ses parents de choses indiffé- 
rentes, mais ne se préoccupe pas de savoir où elle est. Légère excitiUion. 
Temp., 370,3. Pouls, 112. 

20 janvier, — Nuit bonne: a demandé très souvent à boire ; lait. La malade 
cause et rit avec ses voisines, mais ne se rappelle pas ce qui s'est passé le jour 
de son accouchement el ne s'inquiète nullement de savoir ce qu'est devenu 
son enfant. 

Ses lochies séro-sanguinolentes répandent une mauvaise odeur. L'utérus est 
gros, douloureux à la pression sur l'hypogastre. Temp., 36**, 8. Urines, 2.200 centi- 
mètres cubes. On prescrit des injections vaginales au permanganate de potasse. 

21 janvier, — Toujours bon état général ; cependant la température est de 
38^ Urines, 2.700 centimètres cubes. La mèche de gaze des deux côtés est sup- 
primée ; mais on maintient le drain dans le bassinet du rein droit. 

Les lochies ne sont plus fétides, mais l'utérus reste gros. Continuation dès 
injections au permanganate. 

22 janvier. — Pour la première fois la malade demande des nouvelles de 
son enfant, qu'on lui dit être très bien pour ne pas la frapper. 

La sonde du rein droit est supprimée le 28 janvier, c'esl-à-dire douze jours 
après l'opération et la plaie est complètement fermée quatre jours après. 

Bien que la malade se trouve bien, le thermomètre oscille pendant une 
quinzaine de jours entre 37°,5 et 38**,5, ce que nous attribuons ù Tétat de l'utérus 
revenant très lentement sur lui-même. 

La malade sort de l'hôpital le 9 mars. 

Nous avons eu occasion de la voir plusieurs fois depuis lors el avons pu 
constater le maintien parfait de sa guérison. Acluellemenl, douze mois après 
l'opération, sa sanlé est excellente et ses urines ne renferment plus d'albumine. 



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DE LA DÉCORTICATION DU REIN 269 

Examen microscopique des fragments du rein prélevés pendant t opération. 
— Glomérulite : les anses vasculaires sont dilatées, le nombre des noyaux 
est augmenté ; les cellules de la capsule de Bowmann ont disparu par place et 
sont remplacées par un exsudât interposé entre elles et le glomérule ; la lumière 
des anses descendantes de Henle est un peu agrandie, Tépithélium à bâtonnets 
est abrasé presque partout ; par endroits même, on ne distingue pas le noyau 
mal coloré et plaqué contre la membrane basale : la lumière de quelques tubes 
collecteurs est occupée par une substance homogène, colorée en rouge, pro- 
bablement colloïde ; périartérite autour des petites artérioles ; dans le stratum 
conjonctif, quelques éléments leucocytaires en nombre plus considérable qu'à 
Tétat normal. 

Obs. III. — EoEBOULS, Transactions of the American Gynecological Society, 
1908. — Primipare de 28 ans ; dernières règles, 22 juin 1902. Fièvre typhoïde 
grave en octobre 1902. En janvier 1908, œdème léger des membres inférieurs 
el albumine. Le 11 février, le visage devient boufli, la malade présente. des 
symptômes d'urémie marquée, et à la chaleur on trouvait un gros disque d'al- 
bumine. A l'examen microscopique de l'urine, très nombreux cylindres hyalins 
et granuleux, avec quelques cylindres épithéliaux. 

Pendant les deux jours qui suivirent, manifestations urémiques, grands 
maux de têtes, nausées, vomissements et, enfin, coma complet. La première 
convulsion se produisit le 18 février, elle nécessita l'emploi du chloroforme ; 
elle fut suivie de deux autres crises le lendemain. C'est alors qu'Edebohls vit 
la malade. Tous les moyens médicaux ayant été mis en œuvre et la malade 
ayant eu une quatrième convulsion, comme l'enfant était vivant et qu'il n'y 
avait pas de début de travail, l'accouchement provoqué fut décidé. 

Il fallut pratiquer deux incisions latérales sur toute la longueur du col 
utérin, qui était long, dur et complètement fermé. Une application de forceps 
sur la tête termina l'accouchement. La délivrance se fit une heure après envi- 
ron. Tamponnement intra-utérin à la gaze. L'enfant, né vivant, mourut quelques 
instants après la naissance. 

L'hémorragie, due à la plaie cervicale, fut insignifiante. 

Le jour suivant, pas de crises nouvelles, la malade est toujours dans le demi- 
coma ; on suture les deux incisions cervicales par neuf points de catgut de 
chaque côté. 

Le 16 février, 46 heures après l'accouchement, sixième convulsion, suivie 
bientôt de quatre autres de la plus grande intensité, les urines sont toujours 
très albumineuses, le demi-coma persiste. 

Le 17, nouvelle crise aussi violente. On propose alors à la famille de prati- 
quer la décapsulation du rein ; l'opération fut acceptée. 

Le même jour, 72 heures après l'intervention, la malade est à nouveau 
endormie. 

(1) Gaz. des hâpit., 8 octobre 1906 et Ann. de g^-n. el d^obsléir., avril 1906, p. 245. 



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270 FÉLIX PIÉBI 

L'opération fut bilatérale. 

La décapsulation des deux reins demanda exaclement 23 minutes. Les deux 
reins présentaient des lésions d'inflammation aiguë, ils étaient peu augmentés 
de volume. La capsule propre fut aisément détachée de la surface externe de 
chaque rein et réséquée totalement. 

Il n'y eut pas de nouvelles crises après l'intervention et tous les symptômes 
graves de l'urémie disparurent, si bien que deux jours après la malade retrouva 
sa connaissance. La malade se comporta dans la suite comme après un accou- 
chement normal. Les plaies lombaires et les plaies du col utérin se fermèrent 
par première intention. La malade dut garder le lit trois semaines, comme après 
toute décapsulation rénale. Au bout de ce temps, la malade put se lever dans 
un excellent état de santé. 

L'examen clinique et microscopique des urines, fait journellement pendant 
deux semaines après l'opération, montre une guérison rapide des lésions 
rénales. Le 28 février, on retrouva encore quelques cristaux cylindres hyalins 
et granuleux, et une quantité véritablement infime d'albumine. 

Un mois après, on ne retrouve plus dans l'urine que des traces d'albumine 
et quelques rares cristaux hyalins. Actuellement (6 juin 1908), 33 jours et demi 
après l'opération, l'urine est normale et la santé parfaite. 

Obs. IV. — Edebouls^ Boslon med.andsurg.J.y 1904, p. 67 (1). — Primipare, 
20 ans, mariée le 2 février 1903 ; dernières règles, 4 avril 1908; date présumée 
de Taccouchement, 9 janvier 1904. Evolution d'abord normale de la grossesse 
jusqu'en novembre 1908, époque où apparaît du prurit vulvaire. A ce moment, 
examen de l'urine, pas d'albumine^ pas de sucre. Le 20 décembre 1908, œdème 
des pieds, bouffissure des paupières, début de coma, cécité complète. L'hy- 
dropisie augmente, le coma devint plus profond, et la femme resta aveugle 
jusqu'au 4 janvier 1904, jour où, à 10 heures du matin, le premier accès éclamp- 
tique éclata. A ce moment, on avait déjà, sans succès, tenté tous les moyens 
ordinaires contre l'urémie. État: délire, cécité complète, dyspnée, pouls plein, 
mou, température légèrement au-dessus de la normale. Abdomen énorme 
môme pour une grossesse à terme, donnant l'impression d'hydramnios ou de 
grossesse gémellaire. Membres inférieurs, paroi abdominale, région dorsale 
infiltrés ; par contre, œdème léger des membres supérieurs et de la face. Mou- 
vements du fœtus, bien que faibles, très constatables, doubles battements fœ- 
taux clairs, distincts, réguliers. Col très fermé, pas la moindre apparence de 
travail. Durant les dernières 24 heures, émission seulement de 36o centimètres 
cubes d'urine, avec une proportion de seulement 1 gr. 44 d'urée par 24 heures. 
Au cours de cet examen deuxième accès convulsif. 

Décapsulation rénale le 1^^ janvier 1904, faite sous le chloroforme et dans 
le décubitus latéral. On s'attaque d'abord au rein gauche. La forte infiltration 
de la région dorsale, ainsi que les convulsions, rendirent l'intervention labo- 

(1) Annales de gynécologie el cTobstétrique, avril 1906, p. 246. 



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DE LA DÉCORTICATION DU REIN 27 1 

rieuse. Le rein gauche était grossi de 5o p. loo de son volume ordinaire. La 
capsule était épaissie, forte, mais lâchement unie à Torgane, assez lâche pour 
être plissée. Il ne se fit pas d'hémorragie, pas même de suintement sanguin, au 
niveau de la surface rénale, bien que l'hémorragie causée par Tincision de la 
paroi abdominale eût été abondante ; on chercha d'ailleurs plutôt à la favo- 
riser, de façon à procurer en quelque sorte à Topérée les avantages d'une 
saignée modérée contre l'urémie. La capsule détachée fut excisée in Mo, Le 
rein gauche décapsulé, môme intervention, qui fut plus aisée, sur le rein droit, 
lequel était moins augmenté de volume. Durée de l'opération : 45 minutes. 
Quand on rapporte la femme dans son lit, son état était satisfaisant. Diagnostic : 
néphrite parenchymateuse droite et gauche, aiguë ou subaiguë. 

Durant les premières 24 heures après l'opération, il y eut une suppression 
presque complète de l'urine, 3o centimètres cubes seulement d'urine gélati- 
neuse, demi-solide, couleur café, obtenue par le cathétérisme. 

En dépit de cette oligurie, l'état de la femme s'améliora (cessation de l'agi- 
tation, du délire, plus d'accès, retour de la vue après 4 jours de cécité com- 
plète). Après ces 24 premières heures post-opératoires, urination abondante 
(évacuation par le cathéter de i.ooo centimètres cubes) et dans le second jour 
post-opératoire émission d'une quantité encore plus grande, amélioration de 
plus en plus accentuée de l'état général. 

L'événement ensuite le plus notable fut le début spontané de Taccouche- 
ment 48 heures après l'opération. Le début de la dilatation du col à 10 heures 
du matin, le 3 janvier 1904, fut marqué par une légère convulsion, tôt maîtrisée 
par le chloroforme. A 10 h. 3o et 11 heures, deux autres faibles convulsions. A 
1 heure après-midi, les doubles battements fœtaux étant toujours restés dis- 
tincts et le col s'étant spontanément et suffisamment dilaté, forceps sur la tête 
et extraction d'un garçon du poids de 2.640 grammes, à demi asphyxié, mais 
qui fut bien ranimé. Un examen de la femme montra alors qu'une seconde 
tête se présentait. Battements du cœur nets. Après quelques instants, nouvelle 
application du forceps. Le second enfant, garçon aussi, né vivant, ne respira 
que quelque temps et succomba. 

Les deux placentas furent ensuite extraits ; après quoi l'utérus se contracta 
convenablement. Le pansement ayant été forcément changé à cause de la 
réduction considérable du ventre, la femme put se reposer, ce qu'elle fit pen- 
dant les 24 heures post-opératoires. Elle sortit de ce repos entièrement changée 
et en possession de toutes ses facultés. 

Suites, — L'évolution fut régulière. Pas de nouveaux accès, plus de symp- 
tômes fâcheux, disparition de l'œdème qui restait. Durant les 4 à 5 jours post- 
partum, se produisit un vrai déluge urinaire, l'urine contenant toutes variétés 
de cylindres et de l'albuminurie dans la proportion de o,o5 à 0,6 p. 100. En 
raison du mélange de sang avec les lochies, de la perte d'une certaine quantité 
d'urine dans les garde-robes, il ne fut pas possible de déterminer exactement 
la quantité quotidienne des urines dans les premiers jours posl-partum. 

Du 5 janvier au 6, cette quantité fut évaluée à 6.800 centimètres cubes. Un 



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272 FÉLIX PlÉni 

échantillon de i .680 centimètres cubes obtenus par un seul cathétérisme, le 
6 janvier, et soumis à une analyse soigneuse fournit les résultats suivants : 

Densité, 1,016; totalité des matières solides, 62 gr. 63 ; urée, 1 gr. 3 p. 100 ; 
totalité de Turée pour cette seule évacuation, 21 gr. 8^; albumine, 0,6 p. 100; 
nombreux cylindres hyalins épithéliaux finement et grossièrement granuleux; 
quelques cylindres cireux, épithéliaux, sanguins, érythrocytes isolés nombreux, 
leucocytes en quantité modérée. Cellules nombreuses du rein. Vers la fin de la 
semaine post-opératoire, la proportion des matières solides el de Turée était 
revenue vers la normale. Le i4 janvier, on put enfin procéder à un examen de 
la totalité des urines des 24 heures : quantité totale, S.ooo centimètres cubes; 
densité, 1,01 1 ; matières solides, 128 gr. i5 ; urée, o,3 p. 100; totalité de Turée, 
i5 grammes; albumine, trace notable ; pas de sucre ; cylindres hyalins et granu- 
leux, pas cireux, érythrocytes et leucocytes dus au mélange avec les lochies. 

Le 3i janvier 1904, quantité totale des urines, 1.700 centimètres cubes; den- 
sité, i,oi5; matières solides, 59,4^ ; totalité de Turée, 19 gr. 9; albumine, trace 
faible ; rares cylindres hyalins ; quelques cylindres muqueux; pas d'éléments 
du rein ; encore quelques cellules des lochies. Un autre examen fait le q avril 
1904 démontra que Turine était quasi normale ; pas d'albumine, pas de cylindres, 
pas d'éléments du rein. 

L'amélioration de la femme suivit parallèlement les modifications de l'urine. 
Les deux incisions lombaires, en dépit des dérangements forcés des panse- 
ments par l'accouchement, guérirent per primam. L'opérée quittait le lit trois 
semaines après l'opération et, une semaine après, vaquait de nouveau à ses 
occupations. 

Dernières nouvelles le i4 mai (4 mois el demi après l'opération). La femme 
a nourri constamment son enfant depuis sa naissance jusqu'à cette date, mère 
et enfant sont en excellente santé; poids de Tenfant, 9 kilogrammes et demi. 
Examen de l'urine de la mère : quantité totale en 24 heures, 1.950 centimètres 
cubes; densité 1,012; matières solides, 54gr. 52; urée totale, 21 gr. 45; pas 
d'albumine; un cylindre hyalin à peine. 

Obs. V(i). — ËDEBOHLs, Zcnlralblatt fup Gynœkologie^ n<* 25, 1906. — Le 
9 juillet 1905, le docteur Fiedler vint me chercher pour une dame atteinte 
d'éclampsie puerpérale. 

Primipare, 20 ans, bien portante antérieurement, réglée pour la dernière 
fois le i5 octobre 1904; ayant accouché le 8 juillet 1905, à 10 heures du matin, 
d'une fillette vivante de 3.900 grammes. L'accouchement s'est fait rapidement 
et sans incidents. L'urine, examinée pour la dernière fois un mois avant, ne 
contenait ni albumine ni éléments anormaux. 

Le 9 juillet au matin, la malade se plaint de douleurs de tête et de troubles 
delà vision, très rapidement cécité absolue, convulsions, perte de connaissance. 



(I) Nous devons à l'obligeance de M. le Professeur Léon Imbert la traduction de cette 
observation et de la sui\ante : qu'il reçoive l'assurance de notre vive gratitude. 



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DE L\ DÉCORTICATION DU REIN 278 

A 9 heures du matin on constate la première convulsion violente, je vis la ma*- 
lade à i heure après-midi, chez elle, avec le docteur Fiedler. Elle était sans 
connaissance, aveugle, el eut pendant notre visite une crise convulsive prolon- 
gée extrêmement violente, qui était la quatrième. Pouls : iio, plein, mou. Tem- 
pérature légèrement élevée. ^ 

La veille, une heure après Taccouchement, à ii heures du matin, la malade 
avait eu sa dernière émission d'urines. A notre demande, la vessie fut vidée et 
on en retira 5oo centimètres cubes, représentant la quantité totale d'urine 
sécrétée en 26 heures. Ces 5oo centimètres cubes renfermaient 20 gr. ^7 de ma- 
tériaux solides, i gr. 5 d'albumine et seulement 2gr. 5 d'urée; à l'examen mi^ 
oroscopique, on trouve de très nombreux cylindres de divers genres : hya- 
lins, gros et petits, granuleux, graisseux et épithéliaux; en outre, quelques 
hématies, des leucocytes et des cellules du rein en dégénérescence grais- 
seuse. 

La malade fut transportée sans connaissance à ma clinique ; à son arrivée, 
les symplômes précédents firent place à des selles involontaires et à un collap- 
sus profond. 

Le 9 juillet, à 4 heures après-midi (depuis 9 heures du malin, il s'était pro 
dait 7 crises convulsives violentes et plusieurs autres plus modérées), la décap- 
sulation des deux reins fut faite sans chloroforme. La malade eut sur la table 
sa huitième crise convulsive; mais la marche de l'opération n'en fut pas sensi- 
blement troublée. 

Les deux reins étaient augmentés de volume ; Ici capsules propres, épais- 
sies des deux côtés, recouvraient lâchement le rein; elles se laissèrent déta- 
cher sans peine et sans hémorragie de la surface rénale. Les reins avaient l'ap- 
parence de la congestion et de la stase sanguine avec transformation grais- 
seuse jaune sale du tissu. 

L'opéralion dura 28 minutes, y compris la fermeture complète des deux 
plaicF. 

Pendant les 24 heures suivantes l'état de la malade ne se modifie pas sensi- 
blement. Deux autres crises convulsives, les dernières, se produisirent dans 
les 8 heures qui suivirent l'opération, la perte de connaissance se prolongea 
ainsi que les évacuations involontaires. 

Au bout de 24 heures, la malade reprit connaissance pour la première fois 
depuis 4 heures avant l'opération. La malade ne se souvenait ni de son trans- 
port à la clinique, ni de l'opération, ni de ses suites. A partir de ce moment, la 
guérison se produisit sans incidents. 

Le seul traitement employé avant la décapsulation avait été une légère 
chloroformisation pendant les crises. 

Pendant les jours qui suivirent l'opération, il fut impossible de recueillir 
séparément les urines, à cause de l'incontinence des urines et des matières. Ce 
fut au quatrième jour seulement que celte recherche devint possible. Le 
tableau suivant en indique les résultais. 

Poids de la malade : 55 kilogrammes. 

ANN.de GYN. — VOL. LXIV. 18 



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274 FÉLIX PIKRI 

L'urine des $4 heareai cùnlient Matières solides Aibamine Urée 

Le jour de l'opération (9 juillet 1905) .... 20,47 1,6 8^ 

Le 4- jour après Topéralion 56,93 3,C0 83,00 

LelO-— — — . . 123,02 1,1 39,66 

Du 16* au 23< jour après 'l'og;>éfation (moyenne 

par jour) « 46^76 0,2 ?1,C. 

Le 18 novembre 1905 ... 61,79 "î a^^."»^'"® 26,52 

ni cylindres 

Le 8 mai 1906 65,36 id. 18,48 



L'enfant mourut à 5 semaines. La mère est très bien portante depuis Fac- 
couchement. Elle se trouve acluellemenl (mai 1906) au huitième mois de sa 
seconde grossesse. L'urine est normale et la grossesse actuelle a évolué sans 
incident<^ 

Obs, VI — FoLK^o^Cenlralblaii fur Gynœkologie^ 5 janvier 1907. — Mme P. 
K., 38 ans, enceinte de 9 mois, entre à la clinique le 9 juillet. Précédentes 
grossesses régulières. Elle est à son dernier mois. Depuis cinq semaines, 
oedème des pieds ; plus rccemment il y a eu aussi de Tœdème des membres 
supérieurs et perte de Tappétit; c'est pour cela qu'elle est adressée à la cli- 
nique. L'analyse des urines du 20 au 21 juillet donne les résultats suivanls : 
Quantité par jour : 800 cenlimètres cubes. Densité : 1,02^. Albumine: 0,75 à 
I p. 100. Sucre : o. Réaction : acide. Nombreux globules rouges; cellules 
épilhéliales, cylindres granuleux. La femme est mise au régime lacté et 
accouche sans incidents, trois jours après, d'une fille pesant 3. 100 grammes, 
mesurant 5o centimètres Placenta : 600 grammes. Peu de liquide amniotique. 
L'accouchement dura cinq heures du moment où la. dilatation fut à 5 irarks 
Treize heures après l'accouchement, brusquement, sans prodromes, se produit 
une crise éclamptique de deux minutes avec contractures toniques et cloniqucs 
des membres. A la suite de celte crise, la malade demeure dans un coma pro- 
fond. Un quart d'heure après, suivit une deuxième crise, d'une durée de deux 
minutes, avec contractions des membres et du visage ; dilatation des pupilles. 
La malade demeura ensuite deux heures dans un coma profond, pouls bon. 
Enveloppements humides, morphine quatre heures plus tard, la malade 
reprend connaissance et absorbe du lait. 

Dans les sept journées suivantes, persistance du môme état de somnolence. 
La malade urine involontairement et ses urines ne peuvent être recueillies 
qu'en partie. Densité moyenne : 1,014. Albumine : 1 p. 1.000. La quantité est 
approximativement de i.5oo centimètres cubes. 

Du neuvième au dixième jour après l'accouchement, l'étal général s'ag- 
grave. La quantité d'urines tombe à 420 centimètres cubes. Densité : i,o3o.Le 
pouls, petit, s'élève de 80 à i3o, la malade perd connaissance. 

Comme l'état est désespéré — la quantité d'urine a été de i5o centimètres 
cubes dans les dernières 2\ heures — je me décide à la décapsulation rénale, 
aidé de mon collègue Burkhardt qui opéra d'un côté. Désinfection des deux 



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DE LÀ DÉCOkrjCATlOlf DU REIN 27$ 

régions épigastriquçs, dhloroforme léger. A quelques centimètres au-dessous 
du rebord costal droit, incision arrivant en arrière près de la colonne verte» 
brale et en avant à deux travers de doigts de la ligne axillaire. Après sec- 
tion des aponévroses et des muscles, ligature des vaisseaux, on arrive sur le 
tissu cellulaire périrénal, on détache le rein des tissus environnants et on le 
luxe hors de la plaie. L'organe est gros, très hyperhémié, cyanotique. Sa con* 
sistance est molle et tendue. Le bassinet est un peu élargi, incision sur le bord 
convexe;, on détache facilement la capsule jusqu'au hile. Le rein ne fait pas 
hernie à travers Tincision de la capsule. L'organe est remis en place; une gaze 
est placée à demeure dans la plaie qui est fermée à la soie. 

L'opération est conduite de la même façon à gauche.Opération très simple, 
peu sanglante. Durée, trois quarts d'heure. Une sonde à demeure est mise en 
place après l'opération. 

Trois heures après l'opération, l'urine évacuée s'élève à 4oo centimètres 
cubes. Densité: 1,010. Albumine : 0,76. Le soir l'état s'est amélioré, le pouls 
est à 100. La malade répond et prend du lait. Dans la nuit, 4oo centimètres 
cubes d'urine. Densité : 1,017. Albumine : 2 p. 1 000. Le matin, 19 heures après 
l'opération, coUapsus brusque et mort avec des signes d'oedème pulmonaire» 
La quantité totale d'urine éliminée dans les 19 heures après l'opération est de 
920 centimètres cubes contre i5o éliminés dans les 12 heures précédentes 

Extrait du protocole d'autopsie : OSdème pulmonaire, inûltration graisseuse 
du cœur et du foie. Hyperhémié veineuse de la muqueuse intestinale. A la 
section du rein, la substance corticale est augmentée d'épaisseur; la consis- 
tance de l'organe est tendue. Les deux bassinets sont légèrement dilatés. 
Toutes les lésions sont semblables à droite et à gauche. Uretères normaux. La 
vessie montre des dilatations variqueuses du col. Les autres organes sont 
normaux. 

A l'examen histologique des reins, néphrite aiguë parenchymateuse (pro- 
cessus dégénératif de l'appareil épithélial). 

IIL — Valeur thérapeutique. 

1® Résultats opératoires. — Sur les 6 cas où le traitement chirurgical 
a été Qpposé aux accès éclamptiques nous notons 4guérisons et 2 décès. 

L'acte opératoire se place 16, 36, 12, 72 heures et 8 jours après le 
début des accès. La plupart des malades étaient dans le coma et présen- 
taient de Toligurie ou de Tanurie ; celle-ci s'est manifestée rapidement 
après la première crise d'éclampsie, dans l'observation VI exceptée. 

Les modifications apportées pan l'intervention chirurgicale appa- 
raissent manifestes ; leur rapidité et leur persistance n'en constituent 
pas le caractère le moins original. Les accès éclamptiques ne se repro- 
duisent plus après l'opération ; le coma disparaît du V au 3* jour. D'au- 



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^76 * - • " FÉLIX PIÉRI 



Ire part, la reprise des fonctions rénales se fait dans les premières 
24 heures, dans les observations IV et V où Tanurie se maintient 
encore une journée après l'opération. Le taux de Turée et des sels uri- 
naires se relève nettement dans les observations I, II et V. La quantité 
d'albumine subit une diminution rapide autant qu'accentuée. Enfin, 
dans les observations II, III, IVetV, les malades, revues 2 mois, &mois 
et demi et un an après l'opération, présentent des urines absolument 
normales et une santé parfaite. 

Dans notre observation personnelle, on a assisté à ces modifications 
successives : cessation des crises, reprise du cours des urines, dimi- 
nution de l'albumine et augmentation du taux des sels urinaires ; la 
malade est morte néanmoins sans sortir du coma. Faut-il rappeler dans 
quelles conditions nous sommes intervenus : température élevée,. albu- 
minurie intense, crises subintrantes, subictère, anurie. Nous pensons 
que la toxémie avait agi de façon trop intense. Pratiquée quelques 
heures plus tôt, l'opération eût probablement sauvé la malade. 

En tout état de cause, cet insuccès ne doit pas être mis au passif de 
la méthode, bien au contraire ; impuissante à guérir la malade parce 
que trop tardive, l'opération n'en a pas moins montré son efficacité en 
débouchant le rein et en atténuant les phénomènes éclamptiques. 

De même dans l'observation de Polano, il est difficile de méconnaî- 
tre l'influence favorable de l'intervention sur la diurèse et l'état géné- 
ral. Et avec Tauteur nous croyons que le décès ne se fût pas produit, 
si l'opération eût été plus précoce. 

2" Légitimité de rintervenlion. — Nous venons de voir les résultats, 
nous nous garderons de les rendre plus éloquents en établissant un 
pourcentage ; il serait Xîertainement prématuré,, donc entaché d'erreur. 
Mais étant donné l'état habituellement grave des malades qui ont été 
opérées, les succès obtenus forcent à convenir que l'intervention est 
bénigne en soi et devient, partant, très légitime. Cette bénignité, nous 
^affirmons aussi en nous autorisant des résultats obtenus dans les autres 
variétés de néphrites aiguës, superposables à la néphrite éclamptique. 
Si cette considération paraissait insuffisante, il en est une autre qui, 
elle, non seulement légitimerait l'intervention, mais la commanderait 
presque. L'opération ne s'adresse -t-elle pas, en efl'et, aux cas graves, 
à ceux qui ont mis en faillite la thérapeutique médicale, et si l'opéra- 
tion oflVe à la malade une chance de guérison, si minime fût-elle, n'est- 
n pas légitime de la tenter! 



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DE LA DéC0RTICATl6?f DU RBIN £77 

3« Choix de l'opération. — Nos observations montrent que, comme 
traitement de Téclampsié puerpérale, la décorticâtion a été employée 
soit isolément, soit associée à la néphrotomie. L'idée de choix se pré- 
sente naturellement à l'esprit et pourtant, nous appuyant sur les cèhsi-^ 
dèràtions développées au chapitre du mode d'action, ilnous semblé qùè 
décortication et néphrotomie ne doivent pas être envisagées comme 
deux méthodes rivales ; elles apparaissent plutôt comme deux temps du 
même acte opératoire, toutes deux ont leurs avantages respectifs, mais 
l'une doit compléter l'autre. 

La décortication débarrasse plus complètement le rein du corset qui 
l'enserre, son action s'accroît encore des modifications qui surviennent 
dans l'irrigation rénale vaso-motrice ; cette dernière raison incite AN 
barran à faire la décortication totale, afin d'innerver le rein. 

Ajoutons que la méthode d'Edebohls, outre ses effets immédiats 
indiscutables, présente des effets éloignés sur la lésion rénale ; ne fût- 
ce qu'à ce titre, son emploi serait justifié, dans l'hypotliése d'une lésioii 
du rein préexistante ou de lésions récentes très accusées. 

Aux avantages de la décortication, la néphrotomie ajoute ceux d'une 
saignée locale copieuse ; elle décongestionne le rein, favorise l'exode 
de tous les éléments qui concourent à la production de l'anurie, pern 
met le drainage du bassinet, lutte enfin contre la toxémie. 

Il ressort de nos observations que la décortication simple a suffi à 
la guérison des malades. Dans deux cas cependant (obs. IV et V) 
l'oligurie a persisté 24 heures après l'opération. Au contraire, dans les 
cas traités par la néphrotomie associée, le rétablissement du cours 
des urines a suivi immédiatement. Si la multiplicité des observations 
nous y autorisait,nous dirions presque que la néphrotomie semble avoir 
été plus rapide dansson action etque, de ce fait, elle satisfait davantage; 
- L'opération a été bilatérale dans tous les cas où l'on est intervenu, 
sauf dans le nôtre où, pour les raisons données plus haut^ décortication 
et néphrotomie ne furent faites que d'un seul côte. Visant une intoxi- 
cation rapide, l'opération bilatérale est rationnellement préférable*: c'est 
donc à elle que Ton aura recours ; mais tandis que d'un côté on fera la 
seule décortication, de l'autre on complétera la décortication par la 
néphrotomie. 



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IV'. — TECHNigCE OPÊRATOTRE. 

Voyons mafintenant comipent doit se conduire Topératîon. Ces 
détails de technique sont minutieusement décrits dans la thèse trè? 
documentée d'Ertzbischoff. 

L'anesthésie s'obtient à Taide du <;hloroforme ou de Téther. Pour 
certains auteurs, ce dernier agent anesthésique serait moins agressif 
pour le rein. Ces craintes paraissent peu fon.dées et, en France, Pousson, 
Guyôn et Albarran sont restés fidèles au chloroforme. 

A* De la décortication. — Edebohls place la malade sur le ventre 
sur un coussin d'air imaginé par lui, de façon à pouvoir opérer les deux 
côtés sans déranger la malade. A cette position, pas toujours réalisable 
en pratique, on préfère généralement le décubitus latéral alternatif; un 
coussin est placé dans l'angle costo-iliaque du côté opposé, qui facilite 
l'abord de la région lombaire et refoule le rein dans l'aire opératoire4 

Incision costo-iliaque, en dehors des muscles de la masse commune, 
oblique en bas et en avant vers la crête iliaque, on écarte les fibres du 
grand dorsal, repère le nerf abdomino-génital, puis on sectionne l'apo- 
névrose du transverse. La capsule cellulo-adipeuse du rein est à décou- 
vert, on Tincise au bistouri jusqu'au contact de la capsule propre. Avec 
les doigts on clive successivement la face antérieure du rein jusqu'au 
bassinet, puis la postérieure et enfin les pôles. La glande est à ce 
moment attirée hors de la plaie assez aisément, sauf dans les cas d'obli- 
quité très marquée de la douzième côte. La capsule propre est incisée 
le long du bord convexe du rein; une pince saisit chaque lèvre et on 
détache successivement sans brutalité, d'abord à la sonde cannelée, puis 
au doigt, chacune des demi-capsules et la récline vers le pédicule, on 
pe.itles abandonner ainsi; mieux vaut les réséquer, ainsi que le recom- 
mande Edebohls. 

Le rein décortiqué est replacé dans sa loge, un drain ou une mèche 
de gaze juxtaposé, les plans musculo-aponévrôtiques suturés au cagtut, 
la peau au crin. Lé drainage est enlevé du deuxième au troisième jour, 
aauf indications spéciales. 

B. De la néphrotomie combinée à la décortication. — Du côté où la 
néphrotomie doit être associée à la décortication, on modifie le procédé 
précédent de la façon suivante, à l'exemple d' Albarran. 

Le rein étant attiré dans la plaie, l'aide comprimant le pédicule, on 



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PE t\ DébOFkTiCATlON DU REIN ^279 

mcise le parenchyme rénal sur son bord externe; l'incision portera sur 
les deux tiers inférieurs ^e ce bord et ira profondément jusqu'au bassinet: 
Ceci fait, on pratiquera la décortication comme plus haut, mais en ayant 
soin de respecter et de laisser adhérente à chaque valve rénale une 
bande de capsule propre d'un bon centimètre. De cette façon, après la 
pose du drain dans le bassinet, les fils de catgut destinés à suturer Tin- 
cision' du parenchyme peuvent être posés et noués sans qu'ils coupent 
le tissu friable de Torgane. 

Les plans superficiels sont réunis comme à l'ordinaire. Le drainage 
sera ici prolongé, durant 10 ou 12 jours. 

Telle est l'opération ;le point important est d'aller vite, pour diminuer 
les inconvénients de la' narcose. Edebohls donne une heure comme 
durée maxima de la décortication double; pour lui, vingt à trente 
minutes lui suffisent amplement. L'adjonction de la néphrotomie unila-^ 
té raie n'augmente pas trop sensiblement la durée opératoire. 

V. — Indications opératoires. 

Les succès opératoires obtenus dans le traitement des formes graves 
de Téclampsie et la bénignité relative de l'intervention légitiment donc 
la décortication et la néphrotomie. 

Voyons dans quels cas la chirurgie doit intervenir. 

Les traitements employés jusqu'ici pour combattre l'éclampsie reflè- 
tent, pourrait-on dire, les conceptions pathogéniques qui successive- 
ment se sont fait jour; à celles-ci nous sommes redevables de la saignée 
lombaire, de l'emploi du chloral et du chloroforme, voire même de celui 
des opiacés. Depuis que le dogme de l'auto-intoxication gravidique 4 
été établi, la thérapeutique des accès éclamptiques est entrée dans une 
voie nouvelle, plus fertile en résultats; elle s'est attachée surtout à com* 
battre la toxémie. Multiples ont été les moyens proposés : au régime 
lacté revient la première place : il réduit au minimum les fermentations 
intestinales et la production des toxines; puis c'est la saignée générale, 
qui soustrait à l'organisme une partie du sang adultéré; ce sont les 
injections de sérum pratiquées seules ou concurremment avec la saignée, 
dans le but de réaliser un véritable lavage du sang. 

L'efl'et de ces moyens est limité et, pour ce qui est des injections de 
sérum, il est permis de se demander si, au taux des idées régnantes-, 
parle chlorure de sodium considéré comme nocif dans les états urémi>- 



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28o FEUX eiÉBt 

ques, par Teau même qui élève la tension sanguine, Thypodermoclyse 
n*est pas de nature à influencer fâcheusement le rein, dont les fonctions 
$ont déjà si précaires ! 

En somme, la thérapeutique usitée jusqu'à présent s*est attaquée à 
la cause générale, à la toxémie, mais a complètement négligé la cause 
locale, la lésion du rein. 

C'est ce facteur étiologique que vise le traitement chirurgical. Tou- 
tefois ce facteur intervient pour une part bien variable selon le cas, et 
c'est de l'atteinte plus ou moins forte du rein que l'éclampsie tire ses 
modalités. C'est dire que le traitement chirurgical ne s'applique pas 
indistinctement à toutes les éclamptiques ; à vouloir trop étendre ses 
indications, on courrait risque de discréditer la méthode. 

Ainsi, dans les formes hépatiques, alors que le foie traduit son insuf- 
fisance par tous les symptômes de l'ictère grave, la question de l'inter- 
vention ne saurait être envisagée; ce serait courir à un échec certain. 

De même, lorsque l'intoxication est généralisée d'emblée et frappe 
à un égal degré tous les organes, l'utilité du traitement chirurgical est 
discutable; tous les systèmes agonisent simultanément; tenter la 
suprême chance serait le seul argument valable. 

Mais lorsque la soudaineté ou l'intensité de l'attaque s'est concentrée 
sur le rein, que les moyens médicaux susceptibles de la repousser 
apparaissent illusoires, alors le champ devient libre pour la chirurgie, 
seule capable de sauver une situation désespérée et de remf)orter « une 
brillante victoire », selon l'expression de Pinard. C'est donc dans les 
formes rénales de l'éclampsie que l'intervention trouve sa principale 
indication, dans ces formes où rapidement les symptômes urinaires se 
placent au premier plan, l'intoxication générale jouant, pour ainsi dire, 
le rôle secondaire. 

Il nous reste à préciser le moment opportun de l'acte opératoire. 

Il est bien entendu que le traitement médical conserve tous ses 
droits et que sa place est marquée au début de l'invasion éclamptique. 
Encore sera-t-il bon de ne pas s'y attarder outre mesure et de ne pas 
attendre, pour intervenir, « qu'on ne sache plus à quel saint se vouer » ! 

Fonctionnelle ou organique, l'anurie est de toutes les complications 
la plus grave de l'éclampsie. Aux termes mêmes du problème, il fau- 
drait pouvoir suivre cliniquement l'évolution des lésions anatomiques 
du rein et intervenir sitôt ou mieux un peu avant que la voie soit 
bloquée. Malheureusement, quand on est sur le terrain clinique, nom- 



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DE LK DÉGORTtCATIOK DtJ REIN 28 L 

breuses et diverses surgissent les difficultés dans Tappréciation de ce 
moment psychologique. Des symptômes pourtant sf variés qui accom- 
pagnent les accès éclamptiques, un seul à peine peut mettre en garde 
contre l'imminence du danger. L'albuminurie peut être intense sans 
compromettre la vie de la malade. L^accès éclamptiqùe ne comporte 
pas en soi un pronostic irrémédiable ; les statistiques accusant une 
mortalité de 25 à 30 p. 100 le démontrent surabondamment. Le coma 
lui-même affecte une certaine bénignité, et telle malade résarrec- 
tionne, contre toute attente, après une période comateuse parfois fort 
longue. 

Les phénomènes urinaires offrent des données autrement impor- 
tantes, parce qu'ils extériorisent en quelque sorte l'état de souffrance 
du rein, h' abaissement précoce et progressif du taux des urines^ de. 
l'urée et des «e/s doit faire prévoir l'anurie. Dans quatre des observa-» 
tionsque nous avons mentionnées, c'est cette constatation qui a indiqué 
l'opération. 

Toutefois, l'opinion des auteurs varie touchant l'opportunité de l'in- 
tervention. Edebohls a tendance à opérer les éclamptiques dès qu'un 
des symptômes, par son intensité ou sa persistance devient, inquié^ 
tant; dans deux de ses observations, l'indication opératoire fut tirée de 
la continuation, après l'accouchement, des accès éclamptiques ou des 
phénomènes urémiques (coma, cécité); chez toutes ses malades exis- 
tait de l'oligurie seulement, non l'anurie, et toutes ses malades OLt 
guéri; ce dernier fait mérite d'être souligné en regard de la constance 
des résultats obtenus. 

Pousson pense que dans les intoxications graves, ayant résisté aux 
moyens médicaux, particulièrement dans les cas qui s'accompagnent 
d'oligurie avec abaissement du taux de l'urée et des autres matières 
extractives et présence d'albumine en forte proportion, l'intervention 
est justifiée et qu'elle s'impose lorsque l'examen histologique des dépôts 
urinaires y fait constater l'existence des éléments figurés caractéris- 
tiques des néphrites aiguës. 

Pinard restreint plus encore le cadre des indications, il n'hésiterait 
pas à avoir recours àl'opération, maisexclusivementdanslescas d'anurie. 

Cette affirmation tombée de la bouche d'un tel maître semble clore 
toute discussion. Cependant, n'est-il pas à craindre qu'en attendant la 
période d'anurie confirmée, on n'ait laissé prendre beaucoup d'avance, 
à l'intoxication ! Rappelant les données de la physiologie pathologique, 



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ne doit-on pas craindre pour les épithéliums les conséquences désas-r 
treuses de réiranglement rénal. Et n'aurait-oa pas plus de chances de 
sauver les nlaladés en libérant la glande alors que rinsuffisance urînaîre 
relève en grande partie de troubles fonctionnels, alors que surviennent 
Tôligurie et les modifications qualitatives de Turme, c'est-à-dire en 
intervenant à la période pré-anurique ? D'autant qu'à partir de ce mo-: 
ment les phénomènes se précipitent rapidement et que chaque heure 
perdue risque de compromettre Tissue opératoire.^ 

Reconnaissons cependant qu'en pratique le problème est plus dif- 
ficile ; nous n'avons pas toujours la possibilité de suivre une éclamptique, 
éprouvette ou microscope en niains, et, trop souvent, nous nous trouve- 
rons en présence du fait accompli, l'anurie sera déjà constituée. Ce sera 
alors affaire à la sagacité du chirurgien de juger, la situation par une 
appréciation rapide de tous les symptômes; celle-ci, à son tour, lui 
dictera la conduite à tenir. 

Sans doute, les faits sur lesquels s'appuie notre travail sont peu 
nombreux; aussi bien est-il impossible, eii l'état actuel, de formuler une 
opinion suffisamment motivée:. C'est plus exactement notre impression 
que résument les considérations qui précèdent. Nos conclusions ne 
sauraient donc être que des conclusions d'attente. Telles qu'elles sont, 
elles montrent que, désormais, pour les cas graves d'éclampsie où le 
t/aitement médical s été impuissant, une ressource précieuse nous 
reste : l'intervention chirurgicale. 

C'est de l'apport et de l'étude de nouvelles observations qu'il faut 
att3ndre un jugement plus complet; on sera mieux à même, alors, de 
fixer les conditions et la valeur de l'intervention chirurgicale dans 
Téclampsie, recrue toute nouvelle de la chirurgie rénale. 

CONCLUSIONS 

- La néphrite éclamptique existe, mais n'est pas une. Se basant sur 
des constatations anatomiques et des déductions physio-pathologiques, 
on est fondé à admettre dans le rein éclamptique des lésions associés à 
des degrés variables : 

a) Des lésions épithéliales plus ou moins étendues ; elles restent 
superficielles pour un temps et sont passibles de la restitution ad 
iittegrum, si on ne les laisse pas s'aggraver et devenir définitives ; 

6) Des lésions congestives, intenses, à qui revient la plus grande 



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DE LA DÉéORtlGÂTtON DU REIN ^63 

^art dans la pàthogénîe de Taôurie éclamptique. Conti*^ <ielles-cî, lé 
traitement chirurgical est tout^puîssant. 

Le mode d'action de l'intervention chirurgicale dans Péclampsie 
est triple ; par la décongestion du rein qu'elle produit, par l'élimination 
des déchets épithéliaux et autres qui obstruent les canalicules, par les 
modifications qu'elle amène dans les conditions d'inner\^ation vaso^ 
motrice, l'opération favorise l'arrêt du processus néphritique. et la 
reprise du cours des urines. Par la quantité de sang qu'elle soustrait 
à l'organisme et au rein imprégné de toxines, elle agit efficacement 
contre la toxémie. 

Les observations montrent que la guérison est venue couronner 
i fois Stir 6 l'acte opératoire, entrepris le plus souvent sur des i^ialades 
gravement atteintes. Ces résultats, joints à la bénignité de l'opération 
et à l'impuissance du traitement médical, légitiment amplement l'inter- 
vention chirurgicale dans certains cas d'éclampsie. 

Il y a avantage à combiner la néphrotômie à la décortication. 

L'intervention sera bilatérale ; d'un côté on fera ces deux opératioQS 
et de l'autre la décortication seule. 

Pour la technique opératoire, on aura recours au procédé habituel 
de décortication, en y apportant la modification d'Albarran quand on 
lui associe la néphrotômie. 

Rarement,^ dans les formes généralisées d'emblée, le traitement, 
chirurgical aura raison des manifestations éclamptiques. 

C'est surtout dans les formes rénales que l'intervention trouve ses 
indications. Après échec des moyens médicaux, sans attendre toutefois 
les extrêmes limites de Tintoxication, l'intervention chirurgicale s'im- 
pose. Tout en ten:\nt compte des différents symptômes éclamptiques, 
c'est principalement de l'oligurie précoce et progressive, de l'abaisse- 
ment du taux de l'urée et des matières extractives, de la présence dans 
les urines des éléments figurés du rein, que Ton déduira l'opportunité 
de l'acte opératoire ; c'est à cette période pré-anurique que doit se placer 
l'intervention si l'on veut donner à la malade des chances sérieuses de 
guérison. 

Dans les cas d'anurie confirmée, l'opération revêt un caractère 
d'extrême urgence, c'est l'ultima ratio; mais ses résultats sont rendus 
plus aléatoires à cause de l'intoxication plus profonde de l'économie. 

Notre travail était déjà terminé lorsque a paru, dans la Semaine médicale 



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^ : FEUX PUÉRi • : : 

du 6 mars 1907, un article de M. deBovis (de Reims) sur la décapsulalioD 
du rein dans le traitement de Téclampsie. Nous nous l>ornons à en extraire 
l'observation suivante. 

La patiente était une 611e mère de dix-neuf ans, de constitution un peu 
grêle, mais dont le passé pathologique était négatif. Elle se trouvait à terme et 
en travail, quand elle vint à Fhôpital ; ses urines étaient légèrement albumi- 
heuses. 

Néanmoins, raccouchement se pas^a sans incidents, et, après dix heures et 
demie de travail seulement, elle mettait au monde un enfant de 3 kgr. 3oo. 
L'expulsion proprement dite, depuis la dilatation complète, n avait pris qu'une 
demi-heure. Quand tout fut terminé, il était cinq heures et demie du ma- 
tin. 

Quatre heures après, cette jeune femme eut sa première crise d'éclampsie. 
De cet instant au lendemain matin 6 heures, elle en eut dix-sepl, soit une. 
toutes les soixante-douze minutes en moyenne. Mais, sur ces dix-sept attaquer, 
neuf avaient eu lieu de 11 heures et demie du soir à 6 Jieurcs du matin, soit 
une toutes les cinquante minutes. 

Pendant cette première journée, la malade fut traitée parles procédés habi- 
tuels : chloral en lavements, chloroforme et inhalations d'oxygène. En raison 
de la saignée toute récente réalisée par la délivrance, on se dispensa de la phlé^ 
botomie. 

Quand je vis cette jeune femme, le lendomnin de ses couches, vers 9 heures 
du matin, il y avait donc trois heures qu'elle n'avail4)lus eu de crises convul- 
sives. 

Mais elle était très agitée, avait une inconscience complèle, et les urines 
s'étaient écoulées involontairement. Cependant, le pouls ne battait qu'à 90, la 
face n'était que moyennement cyanosée, les poumons peu congestionnés, et la 
température était de 87^,8 ; la veille au soir, elle n'avait pas dépassé 38*". 

Malheureuseraenl, en raison de la circons'ance que je viens de mentionner, 
je ne pus avoir de renseignements sur la quantité des urines émise.^. 

Devant la répétition des crises durant la seconde partie de la nuit, je mépris 
à craindre leur réapparition ou une issue fatale et je m'empressai de faire trans- 
porter la patiente à la salle d'opération, où, à 10 heures, je pratiquai la décap- 
sulation du rein droit. 

Les quelques particularités observées au cours de celle in'crvenlion furent 
les suivantes : l'incision de la néphrolomie ne donna, pour ainsi dire, pas lieu à 
la moindre hémorragie; on ne doit pas en être surpris, le sang des éclampli- 
ques passant pour être poisseux; il n y eut donc pas une seule pince à mettre 
et l'on opéra presque à sec. La capsule me parut un peu résislan'e à la discis" 
sion; cependanl, de là à penser qu'elle pouvait être cause de compression lénale, 
il y a peut-élie loin. Quant au rein, il était plutôt petit que gros, mais, comme 
nous l'avons dit, la patiente était de constitution un peu gréle; on peut donc 
admettre que le volume de l'organe était normal. Par contre, sur tou'.e la moi- 



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DE LA DÉbORTIQATIÔN DU REIN â85 

tié inférieure de son bord conve^œ et, bien à cheval sur ce bord, existait une 
grosse iache, dé la dimension d'une pièce de 5 francs ; c'était une vaste ecchy- 
mose. 

Le reste du rein présentait une coloration brune qui ne semblait • pas beau^ 
poup plus foncée que de coutume. ^ 

Après avoir attiré le rein en dehors de Tincision, je le remis en place et je 
fermai la plaie, en la drainant par un petit bout de gazé inséré dans son angle 
inférieur. 

. Après ropéralion, cette jeune femme, fut encore assez agitée; mais à 
5 heures du soir, elle faisait déjà preuve de conscience. A ce moment, la vue 
était trouble, mais elle s'éclaircit presque complètement le lendemain ou le sur- 
lendemain. 

Durant la première journée qui suivit Tinlervention, la quantité d'urine 
émise fut de i litre et demi } le jour suivant, elle fut de i litre un quart et elle 
revint ainsi progressivement à la moyenne de i litre. Les urines des premières 
vingt-quatre heures contenaient environ 25 centigrammes d'albumine par litre î 
au bout de cinq à six jours, on n'en trouvait plus trace. 

Au point de vue obstétrical, il y eut un peu de fétidité lochiale, mais la tem- 
pérature rectale ne s'en ressentit guère : elle atteignit 38**,2 le soir de l'opéra- 
tion et, dès le lendemain matin, elle tombait à 37%6, pour s'abaisser encore le 
soir et les jours suivants. 

Quant aux suites opératoires proprement dites, elles furent aussi bonnes 
qu'on pouvait s'y attendre après une inlervenlioii aussi simple ; à noter encore 
que le suintement sanguin dans le pansement fut presque nul. 

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE 

i. Albarran, Art. Rein» in Trailc de chir. Le Dentu-Deldet, t. VIll. Traitement chirurg. 
des néphrites. Congrès de Liëbonne^ 1906. — Bassam, les Inlervenlions chirurgicales dans 
les néphrites médicales. Thèse, Lyon, 1903. — Brault, Art, Rein, in Traité de méd, Char- 
cot-Bouchard, t. V. — Bar, Art, Ëclampsie, in Traité accouchements Tarnier-Bui>in> 
p^ 685. — Cavaillon et Trillat, Traitement de Téclampsie puerpérale par la décapsu 
ialion. Gaz, des hôpH,y n* 116, 1903. ~ Chauffard, Art. Rein, in Traité de méd, Brouar- 
DEL et Gilbert, t. V. -^ Claude et Balthazard, EfTets de la décapsulation des reins. 
Soc, de biologie^ 1903. — Claude et Duval, Effets immédiats de la décapsulation. Bull, 
de la Soc, méd. des hôp., 10 février 1905. — Cupfer et Gastou, Des néphrites partielles* 
Rev. de méd., 1891. — Delafield, Quelques formes de maladies des reins. Médical Re- 
cord, février 1904. — Le Dentu, Communication à (^Académie de méd., 1881, et affections 
chirurgicales des reins, des uret. et des caps, surrén. Traitement chirurg. des néphri- 
tes, in Presse médicale, 1906. — Donnadieu, De Vanurie calcul, et en partie, de son trait, 
chirurg. Thèse, Bordeaux, 1885.— Dufour et Fortineau, Néphrites aigui'^s, à quel mo- 
ment de leur évolution faut-il les opérer. Bull, et Mém, de la Soc, méd, des hôp. de Pa- 
ris, n** 16, 1903. — Edebolhs, Renal décapsulation for puerpéral eclampsia. American 
Journ, of Obstetrics, juin 1903. The surgical treatmenl of chronic BrighVs diseose. New- 
York, 1904.— Ertzdischoff, Trait, chirurgical des néphrites. Thèse, Paris, 190r>.— Fren- 
KEL, les Fondions rénales (Collect. Scientia). — Gaines, Eclampsia: revue of Ihe more 
récents methods of treatment with the results. New York med, Journ., 1905, p. 1369. — 
GuYON, Influence de la tension intra-rénale sur les fonctions du rein. Communie, à VAcad. 
des Sciences^ 29 février 1892. — Guyon et Albarran, Physiol. palhol. des rétentions 



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^8Ç . FÉLIX PlÉiU 

rénales. Congrès français durologie, Paris, 1S97. — Harrison, On the treatment of some 
forms of albuminuria by renipunclure. BrUish med* Journ,, 1896, pp. 1126-1128 ; Renâi 
tension and Its treatment by surg. means. BrUish med. Joarn., 1901, p. 1125. «- Jabou>^ 
LAY, Trait chir. des néphrites. Arch. gén. deméd., 1903, p. 2904, — Korteweg, Ann. gyni 
et obsi., déc. 1906, p. 739. — Labusquière, De Téciampsie d*après Zweifel. Ann. gyn. et 
obsl., 1905, p. 729. — Le Nouene, Trait, chir. des néphrites. Thèse, Paris, 1903. — Mon- 
COUR, A propos de la néphrot. dans les néphr. chr. méd. Bull, méd,, 1904, p. 280. — Pi^ 
NARD', Rapport Académie dé médecine, avril 1906. — Pousson» De Tintervent. chirurg. 
dans cerU variétés de néph. méd. Associât, franc, d'urologie, 4* session, 1899; De l'interv^, 
chir. dans néph. infect, aiguës et dans néph. chroniques. Bull. Soc. chir., Paris, juin 
1901 ; Contribut. à la physiologie pathol.de Tincision et de 1 extirpation du rein, 5* se^^ 
aioa.Ass: franc, urologie, 1901; Trait, chir. des néph. méd. i4c/ua/i7^«médica/es, 1904; Trait, 
chir. des néph. chron. Rapport XV* Congrès internai, de méd., 1906. — Sippel, Die Ne^ 
phrotomie bei anurie Eklamptisher. Zent. f. Gynœcologie, 1904, p. 479.— Yvert, De lin- 
lervention opératoire dans les néphrites. Rev. de chir., 10 septembre 1904. 



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ACCIDENTS ET C0NPUC4TI0N8 IIRINAIMS AU COURS DIS FIBRONBS mm 

Par A. VËKOT, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux, 
chirurgien des hôpitaux (1). 



Ce rapport est divisé en trois parties : 
1** Anatomie et physiologie pathologiques ; 
2** Étude clinique et pathogénique ; 
3** Traitement. 

L — Anatomib et physiologie pathologiques. 

1® Urètre. — L'urètre peut être comprimé contre la symphyse 
pubienne, soit par un polype fibreux, soit par un fibrome implanté direc- 
tement sur la face antérieure de la matrice, soit enfin, et le plus sou- 
vent, par le col utérin. 

Mais l'agent ordinaire de ces compressions urétrales est le col 
utérin. Un fibrome de la paroi postérieure fait basculer le corps de 
l'utérus en arrière, dans la courbure du sacrum, le col est projeté en 
avant contre le pubis où il aplatit Turètre. 

Dans la grande majorité des cas, c'est par ce moyen que se produit 
la rétention d'urine chez les fibromateuses. Aussi, à l'époque où Ton 
n'opérait pas les fibromes, les chirurgiens essayaient de redresser cette 
rétroversion et de maintenir la réduction. Kidd, de Dublin, put ain^i 
redresser l'utérus par un sac en caoutchouc de Barnes et le maintenir 
par le pessaire de Hodge, La rétention disparut, et, un an après, 
l'utérus était resté redressé et la malade n'avait plus eu de difficultés 
pour uriner. 

2** Vessie. — La rétention d'urine prolongée provoquera une dilata^ 
tion vésicale plus ou moins importante. Dans une observation de Fou- 
restié, la vessie formait une poche plus grande que Testomac et remon- 
tait jusqu'à trois travers de doigt de l'ombilic. De pareilles vessies sont 
toutes prêtes à recevoir l'infection. 

(1) Rapport présenté au Congrès national de gynécologie, obstétrique etpédialrie,5* ses- 
sion, Alger, !•' au 6 avril 1907. 



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288 VÉNOT 

La vessie peut être déplacée latéralement ; elle peut être repoussée 
de haut en bas ou de bas en haut ; elle peut être attirée en haut 
{Schmiif). 

Les tumeurs fibreuses développées dans une partie latérale de l'uté- 
rus peuvent faire dévier l'utérus et, par suite, la vessie, du côté opposé. 
D'après Zangemeister, l'utérus fibromateux subit la plupart du temps 
(21 fois contre 3) une torsion a droite. Il en résulte que la paroi postéro- 
latérale gauche de la vessie est plus souvent soulevée que la droite. 
La vessie subirait donc, dans son ensemble, un déplacement à 
droite. 

Un fibrome peut comprimer la vessie de haut en bas contre le pubis, 
empêchant ainsi son déplacement en haut. D'après Schmitt, ces vessies 
« emprisonnées » ne donnent lieu à aucun symptôme, à cause de la 
facile dilatabilité de l'organe latéralement et en bas. N'est-ce pas, en 
efl*et, ce qui se produit dans l'hystéropexie abdominale ? 

La vessie peut être poussée de bas en haut. La tumeur, agissant sur 
la base de la vessie, détermine l'élévation de la base, avec déplacement 
en haut de tout l'organe. Ce sont spécialement les fibromes de la por- 
tion vaginale du col qui entraînent cette disposition, qui peut être éga- 
lement produite par un fibrome sous-péritonéal siégeant en avant, près 
de l'insertion vaginale. 

La compression de l'urètre et les diverses déformations de la vessie 
sont la conséquence d'une action mécanique exercée par le fibrome. 
La compression de l'urètre déterminera toujours des troubles vésicaux 
plus ou moins prononcés (dysurie, rétention d'urine). Mais il est inté- 
ressant de constater que parfois de grosses déformations de la vessie 
ne s'accompagnent d'aucun trouble vésical, tandis que d'autres fois de 
petits fibromes mobiles, ne comprimant ni ne déformant la vessie, 
provoquent des accidents vésicaux intolérables. Et ceci me conduit à 
parler de la congestion^ qui, dans la pathogénie de ces accidents, joue 
un rôle prépondérant. 

Il est généralement admis aujourd'hui que la « vessie irritable », 
caractérisée essentiellement par la pollàlciurie et le ténesme, que l'on 
observe dans un certain nombre d'états physiologiques ou pathologiques 
de l'appareil génital, dépend d'une congestion vésicale, laquelle dé- 
pend à son tour d'une congestion de l'appareil génital. Zukerkandl a 
établi, par ses observations cystoscopiques, que c'était au bas-fond 
vésical que se localisait cette injection vasculaire, c'est-à-dire au niveau 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS t'RINAlRES AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS 289 

des anastomoses les plus importantes entre la vascularisation de la vessie 
et la vascularisation génitale. Cet auteur rapporte Tobservation d'une 
malade, ayant « quelques petits myomes de Tutérùs », souffrant d'une 
épreinte violente et de douleurs en urinant, qui, au cours de sa maladie, 
eut une violente hématurie à tel point que les médecins traitants pen- 
sèrent à une tumeur de la vessie. A Texamencystoscopique on ne trouva 
aucune tumeur, mais une hyperémie considérable du bas-fond vésical. 

Jacobs et les différents auteurs qui ont étudié au cystoscope les 
modifications delà vessie au cours des affections génitales de la femme, 
ont confirmé les recherches de Zukerkandl. Cette congestion du bas- 
fond de la vessie n'est pas spéciale au fibrome. On la rencontre dans 
les états physiologiques (menstruation, grossesse) ou pathologiques 
(métrites, salpingites, etc.) qui entretiennent la congestion utérine. 

Toutes ces altérations de la vessie, congestion, compressions, par 
les rétentions ou stagnations d'urine qu'elles déterminent, mettent la 
vessie en état de réceptivité microbienne. Et cependant la cystite n'est 
pas très fréquente au cours des fibromes. Le fibrome agit donc comme 
cause prédisposante; pour que la cystite survienne, il faut un apport 
microbien. 

Les microbes viennent du dehors le plus souvent et sont apportés 
par le cathétérisme. Ils peuvent aussi provenir d'un utérus fibromateux 
infecté. Reymond cite l'observation d'une fibromateuse n ayant jamais 
été sondée, chez laquelle une métrite survint à la suite d'un traitement 
électrique. Alors apparurent des symptômes de cystite. On fit à cette 
malade une hystérectomie. Après l'opération les mictions redevinrent 
normales et les urines claires. De cette observation, d'autres observa- 
tions analogues et des expériences qu'il pratiqua, Reymond conclut que 
l'infection s'est faite à travers les parois, favorisée par la congestion : 
congestion et infection étant les deux conditions suffisantes d'une 
cystite. 

11 existe quelques observations de cystite gangreneuse, caracté- 
risée cliniquement par l'élimination de lambeaux de muqueuse, et dont 
les lésions ont été constatées soit sur la table d'autopsie, soit au cours 
de l'opération. 

Enfin le fibrome peut, par une compression prolongée, user la 
paroi vésicale et déterminer une perforation. C'est là un accident 
exceptionnel. 

3® Uretère. — La compression de l'urètre, déterminant une disten- 

▲NM. DBGTN.* VOL. LXIV. 19 



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âgO VÉNOT 

sion de la vessie, peut entraîner secondairement la dilatation des deux 
uretères et des lésions rénales plus ou moins accusées: 

Beaucoup plus intéressante est la compresssion de Turetère par 
Tutérus fibromateux lui-même. L'uretère peut être comprimé sur un 
point quelconque de son trajet, contre le pubis^ dans fecçcaoation pet- 
vienne ou au niveau du détroit supérieur. 

Les uretères peuvent être aussi déplacés, refoulés par une tumeur 
volumineuse, et plus ou moins aplatis. Il existe alors généralement des 
adhérences entre Turetère et la surface de la tumeur. 

Knox signale la fréquence et le danger de ces adhérences. Elles 
sont généralement la conséquence d'accidents péritonitiques anté- 
rieurs, souvent légers, et sont variables comme importance. Tantôt ce 
sont de simples tractus filamenteux, tantôt des bandes fibreuses très 
serrées unissant les parties. L'uretère, ainsi immobilisé, est plus 
exposé aux compressions graves. 
• Enfin Turetère peut être complètement entouré par la tumeur. 
Ces compressions urétérales sont produites par des fibromes pel- 
viens et, dans la grande majorité des cas, d'après Knox, par de volu- 
mineuses tumeurs en même temps pelviennes et abdominales. 

Le plus souvent les deux uretères sont comprimés. Ils ne le sont pas 
toujours au même point et ordinairement ils le sont d'une façon inégale. 
Il est intéressant de constater que, lorque les deux uretères sont com- 
primés, le droit est plus dilaté que le gauche. 

Sur 25 cas de compression urétérale bien constatée, je trouve 
16 compressions doubles et 9 unilatérales. Dans A cas de compression 
double, il est dit que Turetère droit est plus dilaté que le gauche. Dans 
aucun cas il n'est dit que le gauche est plus dilaté que le droit. 

Sur les 9 compressions unilatérales, Turetère droit est seul intéressé 
dans 6 cas ; et sur les 3 cas de dilatation par compression de Turetère 
gauche seul, dans un cas l'uretère droit et le rein droit étaient 
absents. 

Le volume des uretères dilatés varie de 7 à 8 millimètres de dia- 
mètre au volume du petit doigt, du pouce, ou même de l'intestin 
grêle. 

Il est difficile de dire, même d'une façon approximative, quelle est 
la fréquence des compressions de l'uretère au cours des fibromes 
utérins. En efiet, cliniquement, on ne pourra diagnostiquer ou soup- 
çonner la compression de l'uretère que par les symptômes rénaux qui 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRES AU COURS DES FIBRDMES UTÉRINS ègi 

en sont la conséquence, et il est déjà très difficile d'être fixé sur la fré- 
quence de ces symptômes rénaux. 

Webster trouve des complications rénales, manifestement dues au 
fibrome, dans 30 p. 100 des cas; Haultain, sur 120 fibromes, n'a jamais 
constaté la moindre complication rénale. 

Dans les différentes statistiques, il est peu question de la compression 
urétérale. CuUingvvorth, sur 100 cas de fibromes, signale 2 cas d'hydro. 
néphrose (suppurée dans un cas) par compression de l'uretère. Sarwey, 
sur 430 cas, n'a qu'une hydronéphrose par compression de l'uretère. 
Redlich, sur 112 myomectomies, dit que, dans 6,3 p. 100 des cas, les 
indications opératoires ont été : des kystes, récidives après énucléa- 
tion, compression des uretères. Il n'en est pas question dans les statis- 
tiques de Lauwers, de Jacobs et dans bien d'autres. Dans plus de 
400 cas de fibromes utérins observés à The Johns Hopkins HoSpital 
durant ces dix dernières années (cité par Knox, 1900), on n'a noté que 
trois fois l'existence d'une dilatation des uretères. Il semble donc, en 
consultant les statistiques, que la compression des uretères dans les 
fibromes est d'une extrême rareté. 

Knox a recherché systématiquement les uretères, au cours des opé- 
rations pour fibromes, et a constaté que, dans un certain nombre de 
cas, dans lesquels la masse fibromateuse était au moins aussi grosse 
qu'une tète de fœtus, il y avait dilatation de l'urètre (hydroureter) par 
compression, dilatation plus ou moins prononcée. Il ne dit pas qu'elle 
en est la proportion. 

Dans un certain nombre de ses observations, la compression urété- 
rale, ou plus exactement la dilatation de l'uretère, constatée au cours de 
l'opération n'avait déterminé aucun symptôme cliniquement appré- 
ciable : elle n'avait pas pu, par conséquent, être soupçonnée. 

Si donc ce que dit Knox est vrai (et il n'y a aucune raison pour 
mettre en doute ces constatations) la compression de l'uretère, au cours 
des fibromes utérins, est plutôt fréquente. Pourquoi donc, dans certains 
cas, cette compression déterminera-t-elle des symptômes cliniques, et 
pourquoi, dans d'autres cas, n'en détermine-t-elle pas? 

Parce qu'en réalité celte compressiou urétérale est intermittente. Un 
bel exemple de cette intermittence nous est fourni par la malade de 
Brin, chez laquelle ce chirurgien diagnostiqua un fibrome utérin et une 
hydronéphrose par compression urétérale. Cette femme était depuis 
longtemps tourmentée par des douleurs rénales ti*ès vives, survenant 



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2Q2 ^.' VÉNOT 

brusquement, ayant l'allure de coliques néphrétiques, et qui disparais- 
saient à la suite d'une abondante émission d'urine. 

Si la compression était permanente, elle augmenterait à mesure que 
le fibrome grossit et aboutirait presque fatalement à l'obstruction com- 
plète des deux uretères, le plus souvent. Or, Tanurie est une compli- 
cation exceptionnelle des fibromes utérins. 

4® Bein. — Si la compression est bilatérale, brusque et complète, 
elle produira Tanurie, et, si Thystérectomie ne vient pas aussitôt lever 
l'obstacle à l'écoulement de l'urine, la malade mourra; on trouvera à 
l'autopsie un minimum de lésions urétéro-rénales, comme dans le cas 
de Ganzinotti, où les uretères et les bassinets étaient à peine dilatés; le 
rein avait une structure normale. C'est l'exception. 

Le plus souvent, la compression s'établit lentement et la conséquence 
en est une dilatation urétérale, qui s'étendra au bassinet, aux calices, et 
finira par atteindre le parenchyme rénal. 

Suivant le degré de la compression, les lésions observées seront 
variables. Knox a divisé en quatre groujres les conséquences uretéro- 
rciiaîes de la compression. 

Groupe A. — Compression modérée. — La dilatation semble limitée 
à Turetère [Ivjdrourclcr), Ce groupe contient les cas les plus nombreux. 
Le plus souvent, 1' « hydroureter » ne s'accompagne d'aucun symptôme 
clinique, mais peut être le point de départ de complications sérieuses. 
Groupe B. — Compression prononcée^ produisant une dilatation 
pyélc-rénale {.lus ou moins accusée ou une anurie complète. 

Groupe C. — DeslrrMion mécanique de la sabslance rénale, et il cite 
comme exemple le cas de Pcyrot, rapports par ililliot, dans lequel 
l'uretère droit était considérablemciil diîalô et le rein correspondant 
réduit à un sac fibreux. 

Croupe D. — Compression urélérule avec inflammalion qui, suivant 
son intensité, aura comme conséquence : 

a) Une néphrile chronique, disculabîo dans ceilains cas, car il sera 
difficile de prouver que la néphrite chronique est la conséquence du 
trouble apporté à l'excrétion de i'urine ; 

I) Une néphrile chronique iilcnle avec kystes rénaux ; 

c) Une tuppuralion des bacslmls dilatés ; 

d) Une iirclérO'Pijélo-néphri'.e avec foyers purulents du parenchyme 
rcnal ; 

() Le rein forme un sac rempli de pus. — Un des plus grands dan- 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRBS AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS 29! 

gers de la compression urétérale est de mettre le rein en état de 
réceptivité microbienne. Le cathétérisme est souvent seul coupable ; les 
adhérences peuvent être aussi la cause de l'infection ascendante. Par- 
fois, Furetère peut être adhérent à un pyosalpinx. Dans un cas de Kelly 
Turetère droit, anormalement dilaté, était adhérent à Tappendice 
enflammé. Nous savons enfin que l'infection peut atteindre le rein par 
la voie sanguine. 

II. — Étude clinique et pathogénique. 

A l'exemple de plusieurs auteurs, je diviserai cette étude en deux 
parties : 

1* Symptômes urétro-vésicaux ; 

2" Symptômes uretéro-rénaux. 

1* Symptômes urétro-vésicaux. — De ces symptômes, les uns sont 
communs au cours des fibromes, et tous les auteurs ont insisté sur 
leur fréquence ; ce sont : rétention d'urine et incontinence ; dysurie ; 
poUakiurie et ténesme (vessie irritable); cystite. 

Les autres sont exceptionnels : hématurie, gangrène, perforation, 

Rélenlion. — La rétention d'urine est d'observation courante. On 
peut observer la rétention complète ou incomplète. 

La rétention complète d'urine est la plus ordinairement observée. 
Tantôt elle est accidentelle, tantôt elle est habituelle et constitue une 
complication. Des malades, porteuses d'un fibrome connu ou ignoré, 
sont prises brusquement, sans raison, d'une rétention d'urine nécessi- 
tant un cathétérisme durant un ou plusieurs jours, puis disparaissant 
d'une manière définitive. Il n'est pas rare de rencontrer dans l'histoire 
des fibromateuses ces rétentions épisodiques. 

Plus souvent la rétention, d'abord intermittente, tend à devenir 
habituelle, constituant ainsi une complication grave des fibromes utérins 
par son retentissement possible sur les uretères et les reins, et par 
l'infection dont elle devient la cause occasionnelle dans beaucoup de 
cas. Ce sont là des phénomènes bien connus de tous les chirurgiens. 

Le diagnostic en est généralement très facile. L'examen gynécolo- 
gique, s'imposant dans tous les cas de troubles vésicaux chez la femme, 
fera reconnaître la présence du fibrome, sa forme, sa situation, et i^ 
sera aisé de découvrir les relations de cause à effet entre la tumeur 
et la rétention d'urine. Cependant, dans quelques cas, on a pris la vessie 
distendue pour un kyste de l'ovaire. 



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294 VÉNOT 

Le cathétérisme permettra d'éviter de pareilles erreurs, il rensei- 
gnera surtout sur l'importance d'une rétention incomplète. Enfin il per- 
mettra de faire le diagnostic de la position de la vessie et de ses rap- 
ports avec Tutéri-S fibromateux. Il devra toujours être fait avant Topc- 
ration. 

Le pronostic de la rétention est bénin. Le plus ordinairement la 
rétention cesse après Thystérectomie et les fonctions vésicales rede- 
viennent normales. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et Lauwers cite 
le cas d'une femme de 40 ans tourmentée par des rétentions fréquentes, 
qui persistèrent, après Thystérectomie, pendant deux ans, malgré tous 
les traitements employés, et finirent par disparaître spontanément. 

Cette rétention d'urine est d'ordre mécanique et reconnaît pour cause 
une compression de l'urètre ou du col de la vessie par un fibrome com- 
primant de bas en haut, et plus souvent encore par le col d'un utérus 
fibromateux en rétroversion. Il est très fréquent d'observer de la 
rétention d'urine à l'époque de la congestion menstruelle. Une malade 
de Boursier avait tous les mois sa petite rétention, qui cessait dès que 
l'écoulement sanguin devenait abondant. 

Quanta la rétention incomplète^ on la rencontre de préférence dans 
ces énormes vessies, très dilatées, remontant jusqu'à l'ombilic, dont la 
contractilité est entravée par ses adhérences à l'utérus fibromateux. 

Incontinence, — L'incontinence vraie, d'origine fibromateuse, doit 
être exceptionnelle ; je n'en ai pas trouvé d'observation probante. Brin 
en a observé un cas, qu'il croit être d'origine hystérique. Il enleva par 
myomectomie un fibrome gros comme une mandarine, siégeant à la 
partie inférieure de la face antérieure de la matrice. L'incontinence, 
qui durait depuis un an, disparut complètement. Plus souvent c'est de 
la fausse incontinence, liée à de la rétention. 

Dysurie. — Une compression incomplète de l'urètre produira une 
miction difficile. La malade est alors obligée à des efforts considérables 
pour évacuer péniblement quelques gouttes d'urine. Par l'effort elle 
peut arriver à vaincre l'obstacle ; elle peut y arriver aussi par certains 
artifices, en prenant, par exemple, telle position qui dégage l'urètre 
en mobilisant le fibrome en sens inverse. Une malade de Le Filliâtre 
ne pouvait uriner qu'étant assise : elle avait un col utérin derrière la 
symphyse, un corps gros comme une tête d'enfant, tombant dans le 
Douglas, et sur sa face antérieure on sentait une tumeur grosse comme 
un œuf semblant comprimer le col de la vessie. 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRES AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS 296 

Pollakiurie^ ténesme {vessie irritable). — La miction fréquente s'ac- 
compagne le plus souvent d'épreinte douloureuse, et ces deux symp- 
tômes sont rarement isolés puisqu'ils reconnaissent la même cause. 

Ces deux symptômes, pollakiurie et ténesme, s'accompagnant 
d'urines claires et normales, ou légèrement troubles, mais non puru- 
lentes, caractérisent la « vessie irritable », qui est très fréquente che? 
les fibromateuses. 

Parfois la pollakiurie et le ténesme n'apparaissent qu'au moment de 
la congestion menstruelle pour disparaître dans l'intervalle des règles. 
Mais on voit aussi des fibromateuses, dont l'âge des règles est passé, 
chez qui éclatent les symptômes de la vessie irritable. 

Il ne faut pas confondre la vessie irritable avec la cystite. Si les 
sensations éprouvées par les malades sont les mêmes que dans la cys- 
tite, il y a cette différence capitale que, dans la cystite, Jes urines sont 
purulentes, qu'il y a infection, tandis qu'elles sont claires et normales 
dans la vessie irritable; elles sont parfois troubles, mais ce trouble tient 
à du mucus, ce n'est pas du pus. 

On a donné à la « vessie irritable » une origine nerveuse ; on l'a 
attribuée à un processus inflammatoire chronique du col vésical, à sa 
compression. Aucune de ces causes n'est établie. 

Que le fibrome soit petit ou gros, qu'il comprime ou ne comprime 
pas, si on complète, par l'examen cystoscopique, l'examen clinique de 
ces malades ayant pollakiurie et ténesme, on trouve alors et d'une façon 
constante une hyperémie anormale du bas-fond vésical, surtout au voi- 
sinage de l'urètre. C'est la congestion décrite par Zukerkandl. Cette 
hyperémie, dit Jacobs, augmente la sensibilité spéciale et en consé- 
quence l'irritabilité réflexe de la vessie. C'est certainement la cause 
principale, sinon unique, de la vessie irritable, que Dacheux appelle 
cystopathie hyperémique. 

Hématurie vésicale. — L'hyperémie du bas-fond vésical peut par 
son intensité arriver à produire une hématurie. C'est là toutefois un 
accident très rare, dont il n'existe que très peu d'obseiHations. Zuker- 
kandl paraît avoir rapporté la première; les médecins traitants avaient 
pensé à une tumeur de la vessie. L'examen cystoscopique montra qu'il 
n'y avait point de tumeur, mais que les vaisseaux du bas-fond vésical 
étaient très dilatés. 

Loumeau a publié, dans les Annales de la Policlinique de Bordeaux^ 
en 1901, sous le titt'e : Fibrome utérin simulant une tumeur de la vessie^ 



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agG . .... vÉNOT 

une intéressante observation d'hématurie vésicale au cours d'un fibrome 
de Futérus. 

LVxamen cystoscopique montra, à la partie postéro-supérieure de la 
cavité vésicale, une volumineuse tumeur recouverte par une muqueuse 
congestionnée, mais non hérissée de saillies irrégulières. Loumeau 
décida de pratiquer la taille hypogastrique, qui lui fit voir une vessie 
très congestionnée dans toute son étendue et lui permit de porter le 
diagnostic exact; il n'y avait pas de tumeur vésicale, pas d'ulcération, 
pas de dilatation variqueuse, mais un fibrome utérin coiffé de la face pos- 
térieure de la vessie. Il ferma la vessie complètement et la malade 
guérit de S3n opération, de sa pollakiurie et de son ténesme, et les 
hématuries disparurent. 

La malade de Hartmann, âgée de 36 ans, avait depuis cinq mois de 
fréquentes envies d'uriner, sans douleur, et présentait, depuis six 
semaines, une hématurie persistante. La vessie admettait facilement 
200 grammes de liquide, mais ce liquide revenait sanglant à la fin de 
son évacuation. 

Le toucher bi-manuel faisait sentir, dans l'épaisseur de la cloison 
vésico-ulérine, une petite tumeur dure, arrondie, indolente, du volume 
d'une bille, faisant saillie dans la vessie. Diagnostic : myome vésical. 
Taille hypogastrique, l'examen de la face interne de la vessie montre 
qu'il n'existe pas de tumeur vésicale, mais que le segment inférieur de 
la vessie est rouge, granuleux. 

Enfin Lauwers cite un cas d'hématurie sans autres détails que ceux- 
ci : ménorragies et pertes abondantes de sang par la vessie (constatées 
au cathétérisme). Opération le 23 janvier 1903 : fibrome sous-muqueux 
de 250 grammes. Convalescence et guérison parfaite. 

Ces faits, quoique exceptionnels, doivent être cependant présents à 
l'esprit du clinicien qui se trouve en face d'une hématurie, accompagnée 
de pollakiurie et de ténesme, chez une fibromateuse. 

Cystite, — La vessie des fibromateuses est évidemment toute pré- 
parée pour l'infection. Et pourtant la cystite ne paraît pas fréquente 
dans l'histoire du fibrome utérin. Je parle de la cystite vraie, caracté- 
risée par les trois symptômes capitaux : fréquence des mictions, douleurs 
en urinant, purulence des urines. 

C'est surtout à la faveur d'un cathétérisme que les microbes pénè- 
trent dans la vessie. Aussi la cystite est-elle infiniment plus fréquente 
chez les rétentionnistes habituelles. Les microbes peuvent aussi venir 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIBES AU COURS DE» FIBiMMIES UTÉRINS 297 

d'une infection de voisinage, urétrite, vulvo-vaginite, ou encore de 
Tutérus lui-même. Dans un cas de Reymond, les germes infectieux 
provenaient de la cavité utérine infectée au cours d'un traitement élec- 
trique. 

11 semblerait donc que la cystite dût être plus fréquente chez les 
femmes dont le fibrome suppure ou est gangrené. Il n'en est rien et 
j'ai parcouru avec soin de nombreuses observations de suppuration ou 
de gangrène des fibromes sans voir que la cystite fût particulièreirient 
signalée au nombre des complications. 

C'est donc surtout dans la rétention nécessitant le cathétérisme qu'on 
observera la cystite. Cette cystite n'est généralement pas très grave. 
En dehors des cas où il existe de la compression urétérale avec dila- 
tation de l'arbre urinaire supérieur, où il y a alors danger d'infection 
rénale ascendante, la cystite a une évolution générale bénigne et dis- 
parait rapidement après l'hystérectomie. 

Cystite gangreneuse. — La cystite gangreneuse est exceptionnelle 
au cours des fibromes utérins. Cliniquement les phénomènes graves 
qui la caractérisent sont précédés par de la rétention d'urine. Dans le 
cis de Vincent on avait retiré, en trois séances de cathétérisme, 10 litres 
d'urine trouble. La malade de Brin avait depuis quelque temps une 
extrême difficulté pour uriner; celle de Chardon et Chenais fut 
prise brusquement d'une rétention avec incontinence, rétention persis- 
tante nécessitant tous les jours le cathétérisme. L'urine est, chez la 
malade de Brin, noirâtre, extrêmement fétide, contenant des lambeaux 
de muqueuse; les mictions sont extrêmement douloureuses. Au cours 
de l'hystérectomie on vit une vessie noirâtre^ épaisse, indurée comme du 
carton. Après l'hystérectomie, sous l'influence des soins vésicaux, les 
urines, qui étaient restées purulentes et sales jusqu'au vingtième jour, 
deviennent claires et la malade guérit. 

La malade de Chardon et Chenais avait des urines « filantes, glai- 
reuses, purulentes, alcalines, répandant une odeur infecte de putréfac- 
tion. La fin de la miction est toujours troublée par une légère émission 
de sang franchement rouge. Enfin il arrive souvent qu'avant ou après 
un cathétérisme des lambeaux de vessie sphacélés pendent à la vulve 
et entraînent avec eux de petites concrétions calcaires ». Un mois après 
le début de ces accidents, on trouva dans le lit de la malade, entre ses 
jambes, une membrane assez épaisse, putréfiée, ayant une odeur infecte, 
représentant exactement le moule de la vessie, énorme fausse mem- 



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298 VÈWOT 

brane de 3 à & millimètres d'épaisseur. La malade meurt au bout de 
six mois, d'infection. Elle a une double pyélonéphrite et des abcès 
multiples dans le poumon. 

Ces observations sont très intéressantes, mais ne nous disent pas 
malheureusement quels étaient les rapports du fibrome et de la vessie, 
ni comment s'était exercée la compression. 

2** Symptômes URETéRO-RÉNAUx. — Les symptômes uretéro-rénaux 
observés chez les fibromateuses se présentent sous divers aspects cli- 
niques, variables suivant l'état anatomique des parties. 

Albuminurie. — Ce symptôme constitue un problème clinique déli- 
cat à résoudre, car l'albuminurie est parfois une indication opératoire, 
parfois une contre-indication. La question est donc de trouver une for- 
mule permettant de faire la distinction de ces deux cas. 

Malheureusement les observations publiées donnent à peine quel- 
ques détails cliniques ; beaucoup mentionnent l'albuminurie sans même 
indiquer le taux de l'albumine ; très rarement on trouve une analyse 
complète; enfin, dans un grand nombre de cas, il n'est même pas dit 
combien d'urine la malade émettait par jour. 

Voyons d'abord ce que nous apprend l'étude des fails : 

La quantité d'albumine est très variable. Elle peut être considérable, 
6, 5, 4, 3 grammes par litre. Dans d'autres observations on note les doses 
variant de 80, 60, 40, 20 centigrammes; dans beaucoup il est simplement 
ditque l'urine était albumineuse, qu'elle contient des traces d'albumine. 

Chez ((uelques malades Talbumine existait manifestement avant le 
fibrome. Dans la plupart des cas, sa présence dans l'urine n'a été con- 
statée qu'à l'occasion du fibrome. Cette albuminurie peut exister depuis 
très longtemps. 

La quantité des urines est également très variable. Tantôt il y a de 
la polyurie (2.600, 2.500, 2.000 grammes par 24 heures) ; tantôt la quan- 
tité est normale ; tantôt elle est diminuée (900, 700, 500, 250 grammes 
et même moins par 24 heures). 

11 ne semble pas y avoir un rapport constant entre la quantité d'al- 
bumine et la quantité d'urine. 

Dans beaucoup d'observations on note une diminution des éléments 
normaux^ surtout urée et chlorures. L'examen microscopique des urines 
n'est que rarement indiqué, et ce n'est que rarement par conséquent 
que l'on a trouvé des cylindres. 

Des symptômes très importants et souvent notés sont des symptômes 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRES AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS 299 

urémiques, plus ou moins graves, crises de dyspnée, vopaissements, 
œdèmes, céphalées avec troubles oculaires, etc. 

Que sont devenues ces malades? Sur une quarantaine d'observations, 
je trouve 18 morts. Parmi ces 18 morts, je relève : 1 mort ^diV péritonite 
(Dubourg) ; 1 pdiV pneumonie, trois jours après l'intervention (Vincent); 
1 pendant l'opération (Lauwers) ; 1 mort par syncope le deuxième jour 
(Lauwers). Toutes les autres malades sont mortes d'urémie, 

Delagenière, sur 9 fibromateuses albuminuriques opérées, a 4 morts, 
une est morte dans le coma, 5 heures après Topération : la malade uri- 
nait 300 grammes avec beaucoup d'albumine, elle avait un mauvais état 
général, de la fièvre, œdème des jambes, œdème du poumon, souffle au 
cœur. Les 3 autres sont mortes d'urémie, l'une 8 jours, les 2 autres 
3 jours après l'opération. Ces trois malades avaient de la /)o/(/ttr/e (2.000, 
2.500, 2.600 grammes), avec 20, 35, 40 centigrammes d'albumine par 
litre. L'une d'elles avait de nombreuses cellules rénales à l'examen mi- 
croscopique. 

A côté des morts par urémie post-opératoire, il est des malades 
mortes d'urémie sans opération. Telle la malade de Lannelongue, qui 
urinait 1,750 grammes avec 40 centigrammes d'albumine. État géné- 
ral mauvais, température 38**, 4, pouls petit à 120, dyspnée et bouffis- 
sure de la face, et qui meurt dans un état de syncope et de délire tran- 
quille. 

La mort par urémie dans les fibromes utérins est donc la mort 
ordinaire des malades dont les reins sont atteints de néphrite inter- 
stitielle. Il est rare que, dans des statistiques un peu importantes, on 
n'en trouve pas un ou plusieurs cas. 

L'étude des observations des albuminuriques qui ont guéri après 
l'hystérectomie ne montre pas une grande difl'érence symptomatique 
avec celles qui sont mortes d'urémie. 

Cependant, on trouve davantage ces albuminuries massives dans le 
groupe de celles qui guérissent. Dans la plupart de ces albuminuries 
massives, il y avait en même temps oligurie. 

On trouve aussi, chez beaucoup, des signes d'urémie : vomisse- 
ments, dyspnée, céphalées, troubles oculaires, état général mauvais, 
œdèmes, bouffissure de la face, etc. 

Le fait positif le plus intéressant est la disparition presque immé- 
diate de l'albumine après l'opération et des symptômes inquiétants, 
retour de l'appétit, disparition des maux de tête, de dyspnée, etc. 



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300 VÉNOT . . 

A côté de ces faits, qui sont les plus nombreux, de disparition de 
Talbumine, il est des observations de guérison avec persistance de Val* 
buminurie. L'albuminurie chez les fibromateuses est un symptôme qui 
n'a pas la même valeur dans tous les cas, et qu'il faut savoir inter- 
préter. 

a) Dans un certain nombre de cas, l'albuminurie est indépendante 
du fibrome. Elle est sous la dépendance d'une néphrite qui évolue 
parallèlement au fibrome, sans être influencée par lui. 

bj Dans d'autres cas, le fibrome peut déterminer une lésion rénale 
venant aggraver une néphrite indépendante. 

c) Enfin, le fibrome peut provoquer une lésion rénale passagère ou 
persistante, génératrice de l'albuminurie. 

Cette division parait assez fidèlement résumer les opinions émises. 

a) 11 est très difficile de faire rentrer dans ce groupe telle ou telle 
observation, à cause de l'insuffisance de détails cliniques. Mais s'il est 
difficile de prouver, par des observations cliniques, la coexistence chez 
la même femme d'une néphrite et d'un fibrome, indépendante l'une de 
l'autre, il est très logique de l'admettre. En réalité, je crois que le plus 
grand nombre des cas de mort par urémie chez des albuminuriques 
rentrent dans cette catégorie. 

Les malades de Delagenière, qui avaient 2.000, 2.500, 2.600 grammes 
d'urine avec des doses de 20 à 40 centigrammes d'albumine, et qui sont 
mortes d'urémie post-opératoire, étaient des brightiques que le fibrome 
utérin n'influençait pas. 

Chez ces malades, suivant l'importance de la lésion rénale, le trau- 
matisme opératoire hâtera l'apparition de l'urémie ou bien sera suivi 
de guérison, mais avec persistance de l'albuminurie. 

Dans la plupart des autopsies on a trouvé des petits reins contractés. 
Or le rein des fibromateuses, et je veux dire parla le rein que le fibrome 
a rendu malade, est un rein plus ou moins dilaté, parce que, comme 
nous le verrons plus loin, c'est surtout par compression de l'uretère 
que le fibrome retentit sur le rein, en produisant d'abord de la dilata- 
tion. 

Pour Reynier, les lésions rénales chez les femmes mjunies d'un 
fibrome utérin sont « la résultante d'un état général qui crée le 
fibrome, et que le fibrome ne crée pas... Le fibrome est créé parle 
même état général qui détermine, par artério-sclérose des reins, l'al- 
buminurie ». 11 n'a jamais vu disparaître l'albuminurie à la suite de 



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ACaDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRES AU COURS 1)ES FIBROMES UTÉRINS 3oi 

rablatîon d'un fibrome parce que, le fibrome, enlevé, l'état général et 
les lésions qui en dérivent n'ont pas de raisons de disparaître ; et il 
ajoute que cette albuminurie ne pourrait guérir, après l'hystérectomie, 
que quand elle serait dite à un état anémique créé par les hémor- 
ragies. 

6) Il existe une lésion rénale (néphrite interstitielle par exemple) à 
laquelle vient s'ajouter une autre lésion rénale due au fibrome. 

Dans ce cas, l'ablation du fibrome sera suivie d'une amélioration de 
l'état du rein par suppression de la lésion surajoutée. Et pour employer 
les expressions de Delore,rune constitue la lésion fixe (néphrite), l'autre 
la lésion mobile (congestion du rein par compression urétérale). 

c) Plus intéressante et aussi plus fréquente est l'albuminurie causée 
par le fibrome. Quel est son mécanisme ? 

Par compression urétérale le fibrome peut agir sur le rein, en dé- 
terminant d'abord de la congestion rénale. 

Expérimentalement on a obtenu l'albuminurie par compression in- 
complète de l'uretère. Hubert a recherché systématiquement l'albumine 
dans les urines de lapins auxquels il avait fait une compression incom- 
plète de l'uretère. Dans toutes les expériences, sauf dans une où l'au- 
topsie montra qu'il avait par mégarde lié complètement l'uretère, il a 
trouvé des doses variables d'albumine, jusqu'à 1 g;amme par litre. 

Il semble donc qu'on doive toujours trouver de l'albumine chez les 
femmes dont le fibrome comprime l'uretère. Or Knox nous dit que sur 
8 cas de compression modérée, dans lesquels l'uretère, spécialement 
recherché au cours de l'opération, était trouvé plus ou moins dilaté, il 
n'y avait un peu d'albumine que dans un cas. 

Ces diff*érences entre les cas expérimentaux et les cliniques tiennent 
à ce que dans les expériences la constriction de l'uretère est perma- 
nente, tandis que la compression par le fibrome est, le plus souvent, 
intermittente. Si l'analyse a été faite dans une période de non-compres- 
sion, l'urine coulant librement, il n'y a plus d'exagération de pression 
dans le rein et l'albuminurie disparaît. C'est ce qui se passe après l'hys- 
térectomie ; l'uretère redevenu libre, l'albuminurie disparaît très rapi- 
dement, le lendemain même, comme dans une observation de Deloré et 
Dauvergne. 

Le fibrome, par l'intermédiaire de l'uretère, peut-il déterminer sur 
le rein une lésion persistante, une lésion fixe, qui survivra à l'ablation 
du fibrome, une néphrite qui continuera à évoluer ? Ou bien la lésion 



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3o2 vÉKOr 

rénale, quelquefois très ancienne, qui entretenait Talbuminurie, guérit- 
elle après Tablation du fibrome ? 

Il est certain, et le fait est expérimentalement démontré, que le rein 
dont l'uretère est Habituellement comprimé, deviendra scléreux, et 
ainsi une néphrite chronique sera la conséquence d'un fibrome qui 
comprime l'uretère. Mais il est aussi certain qu'un rein, dont l'uretère 
est habituellement et depuis longtemps comprimé, peut guérir après 
rhystérectomie. Ce fait paraît démontré cliniquement, par exemple par 
l'observation de Dubourg, dont la malade, après avoir présenté de l'al- 
buminurie massive persistante pendant sept ans, vit disparaître, quel- 
ques jours après l'hystérectomie, tout trouble rénal. Cette malade, 
suivie pendant six ou sept ans, présenta une santé parfaite et n'eut plus 
d'albumine dans ses urines. 

Comme l'admet Delagenière, le fibrome, cause d^ intoxication diges- 
tive, peut encore de cette façon produire de l'albuminurie. 

Webster, sur 210 cas de fibromes, trouve les reins plus ou moins 
malades dans 30 p. 100 des cas. Dans aucun cas, il n'y avait apparence 
d'une maladie du rein antérieure. Il admet que le fibrome retentit sur le 
rein de la même façon qu'il agit sur le cœur, c'est-à-dire : par nutrition 
défectueuse due à l'anémie chronique consécutive aux hémorragies ; 
par compression des gros vaisseaux ; par intoxication digestive ; par 
compression des reins, des uretères ou des vaisseaux rénaux, ou encore 
par irritation réflexe de l'axe cérébro-spinal, ou par irritation du sys- 
tème nerveux sympathique. Webster se demande encore si le fibrome 
ne produit pas une sécrétion toxique susceptible d'affecter le cœur et 
les autres organes. 

Flek, cité par Webster, a émis l'hypothèse que, dans les fibromes, il 
pouvait y avoir une sécrétion ovarienne pathologique, capable de déter- 
miner des lésions dans les différents organes. Ce ne sont là que des 
hypothèses, qui appellent des constatations plus précises. Mais je crois 
qu'il serait imprudent de ne voir que dans la compression urétérale la 
cause unique des lésions rénales consécutives aux fibromes utérins. 

L'albuminurie, au cours des fibromes utérins, ne paraît pas être fré- 
quente. Lauwers, sur 200 hystérectomies pour fibrome, note 4 albumi- 
nuries ; Cullingworth : 2 cas sur 100 ; Anna Baltischwiler l'a observée 
dans 2,5 p. 100 de ses observations ; Boursier, 8 fois sur 200 cas. Jacobs 
qui, au congrès d'Amsterdam, dit avoir perdu plusieurs malades albu- 
minuriques dans ses premières opérations, ne cite pas un seul cas d'al- 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRES AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS 3o3 

buminurie dans ses 427 dernières hystérectomies. Haultain n'a jamais 
vu la moindre complication rénale dans les 120 cas qu'il a observés. 

On voit par ces quelques statistiques combien il est difficile d'établir 
le pourcentage exact de l'albuminurie dans les fibromes. On peut seu- 
lement en conclure que cette complication n'est pas fréquente. 

Diagnostic. — Delagenière divise les fibromateuses albuminuriques 
en deux groupes : les albuminuriques vraies, les albuminuriques passa- 
gères. 

Les albuminuriques Vraies, dit-il, sont celles dont les reins étaient 
déjà atteints avant l'apparition du fibrome ; ce sont des brightiques 
dont les accidents de compression sont rendus plus graves que chez 
les malades dont les reins sont sains. Leur résistance vitale est dimi- 
nuée, parce que l'élimination par le rein des substances toxiques est 
défectueuse. 

Les albuminuriques passagères sont celles chez lesquelles la pré- 
sence de l'albumine dans l'urine est généralement le résultat d'une 
intoxication. Albuminurie curable, parce que l'élément anatomique du 
rein n'est pas atteint. Mais la guérison, pour être possible, ne sera 
obtenue que si on peut supprimer la cause de l'infection. 

Si la malade a des accidents brightiques nettement antérieurs au 
fibrome, si l'urine est abondante, décolorée, contient peu d'albumine, 
si on ne trouve aucun accident aigu immédiat soit de compression soit 
d'infection, il faut en conclure que la malade est brîghtique et décon- 
seiller l'opération. 

Si, au contraire, on ne trouve dans les antécédents que des accidents 
du fibrome, si l'urine est rare, très albumineuse, s'il y a de la fièvre, 
des menaces d'urémie, il est fort probable que l'on est en présence 
d'albuminurie passagère, causée par la compression des voies urinaires 
ou par intoxication du tube digestif. Alors l'opération est urgente 
(Delagenière). 

L'étude des faits nous apprend que toutes les malades qui sont 
mortes d'urémie post-opératoire étaient des brightiques. Mais aussi que, 
parmi celles qui ont guéri, il y avait quelques brightiques qui ont guéri 
de leur fibrome, mais qui ont conservé leur albumine. L'idéal serait de 
pouvoir dire en présence d'une fibromateuse albuminurique si Tëtat de 
son rein lui permettra de supporter l'opération. Ce n'est malheureuse- 
ment pas toujours possible en pratique. 

Tuffier et de Rouville conseillent de procéder de la façon suivante : 



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3o4 VÉNOT 

« L'examen de l'urine totale est pratiqué et ses résultats nous donnent 
déjà sur la dépuration un élément important ; puis cette même analyse 
est faite sur des fractions urinaires représentant la diurèse nocturne et 
la diurèse diurne (Nous avons même trouvé une fois que l'albuminurie 
orthostatique peut exister dans ce cas). Ce deuxième résultat obtenu, . 
nous pratiquons l'épreuve de la chlorurie alimentaire, celle de l'élimi- 
nation du bleu de méthylène et enfin le dosage des matériaux de l'urine 
après la mise au régime lacté, à dose fractionnée, d'après la méthode 
propre au docteur Mauté et à l'un de nous. » 

Anurie. — Je ne vise pas dans ce chapitre l'anurie post-opératoire, 
dont les observations sont relativement fréquentes. Cette complication 
grave, qui précède la mort de quelques jours ou de quelques heures, 
survient chez des brightiques peu de temps en général après l'hystérec- 
tomie, parfois plusieurs jours après. Chez une malade de Courtin, albu- 
minurique et lipurique, l'anurie se montra brusquement 15 jours après 
l'opération, alors que tout faisait espérer une guérison prochaine, et la 
malade mourut le lendemain sans avoir rendu une goutte d'urine. 

La véritable anurie due aux fibromes est de cause mécanique ; elle 
résulte de la compression complète et bilatérale des uretères. C'est 
une complication très rare des fibromes, et Fraysse, dans sa thèse, n'a 
pu en réunir que six observations. 

Exceptionnellement l'anurie survient d'une façon brusque sans qu'il 
y ait eu le moindre trouble pouvant faire penser à une compressioa 
urétérale (cas de Canzinotti). 

Le plus souvent l'anurie est précédée, depuis longtemps, de symp- 
tômes non douteux de compression urétérale. 

On peut observer aussi, dans l'histoire de certaines fibromateuses, 
des attaques passagères d'anurie, indiquant une compression intermit- 
tente des uretères par le fibrome. 

11 est assez remarquable que cet accident soit aussi exceptionnel, 
étant donnée la fréquence relative de la compression urétérale, com- 
pression le plus souvent double. Le fibrome, tumeur dure, comprime 
Turetère, ordinairement contre un plan osseux, l'empêchant de se 
dérober et de s'abriter dans les tissus voisins ; de plus Halbertsma 
nous apprend qu'un poids de 5 grammes, appliqué sur une étendue 
d'uretère correspondant à 8 millimètres, suffit pour mettre obstacle à 
l'écoulement d'une colonne de 400 grammes d'urine. 

11 faut donc que l'uretère se défende contre le fibrome, d'une façon 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRES AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS 3o5 

que nous ignorons encore. Dans nombre d'autopsies oii a pu voir Pure- 
tèrese creuser, dans l'épaisseur du tissu néoplasique, une gouttière qui 
le met à Tabri, dans une certaine mesure, de la compression complète. 

Donc Tanurie dans les fibromes est très rare. Elle met très rapide- 
ment en danger les jours de la malade et constitue dès lors une indica- 
tion opératoire urgente. Le diagnostic en sera très facile : un simple 
cathétérisme chez une femme qui n'a pas uriné montrera que la vessie 
est vide et qu'il y a vraiment anurie. 

La présence du fibrome, son volume, son enclavement, l'existence 
d'une dysurie plus ou moins grave précédant l'anurie permettront de 
supposer qu'il y a réellement compression double des uretères. 

Dilatation uretéro-pyélo-rénale. — Les dilatations uretéro-pyélo- 
rénales se présentent sous deux aspects, suivant qu'elles sont asep- 
tiques ou infectées. 

Hydronéphrose. — Dans certains cas il n'y a pas d'augmentation de 
volume du rein cliniquement appréciable, et alors il devient très diffi- 
cile de dépister la compression urétérale. La quantité d'urine peut être 
normale ou même augmentée. 

La douleur rénale peut être nulle et la dilatation est alors une trou- 
vaille opératoire. 

Ces cas légers paraissent correspondre à la dilatation urétérale, ce 
que Knox appelle « Hydroureter ». 

Dans ces cas on trouve, au cours de l'opération, un uretère plus ou 
moins dilaté, parfois très dilaté, gros comme le pouce, et dès que le fi- 
brome est enlevé, on peut voir la vessie se remplir aussitôt et l'uretère se 
vider. Delagenière a fait cette constatation dans deux de ses observations. 

Dans la plupart des cas de Knox de compression modérée de l'ure- 
tère, on trouva l'uretère dilaté au cours de l'opération ; cliniquement 
aucun symptôme n'avait pu faire supposer cette dilatation. 

Parfois au contraire il existe des symptômes très nets, tels que la 
variation de la quantité des urines, les douleurs coïncidant avec la 
rareté des urines, le soulagement produit par une débâcle. Il n'est pas 
rare alors de trouver beaucoup d'albumine dans les urines. 

En présence de pareils symptômes on pourra diagnostiquer une 
dilatation urétérale par compression, ou au moins soupçonner la com- 
pression urétérale . 

Dans d'autres cas il y a véritable hydronéphrose , avec augmentation 
manifeste du volume du rein. 

ANN. OB GYN. — VOL. LXIV. 20 



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3o6 - YÉNOT • . 

- Cette hydronéphrose semble s'établir assez lentement. 

La malade se plaint, depuis plusieurs années, de douleurs lombaires 
survenant par intervalles, sous forme de coliques néphrétiques; les 
crises douloureuses sont suivies d'une abondante émission d'urine, et 
disparaissent à la suite de cette débâcle. Le palper lombo-abdominal 
montre une tumeur ballottante. 

L'hydronéphrose peut être double. Alors les troubles urinaires sont 
beaucoup plus accentués, la dysurie est extrême et la quantité d*urine 
émise très faible. 

Ces observations d'hydronéphrose sont très rares : Doderlein et 
Sarwey, sur 430 hystérectomies, n'en ont vu qu'un cas ; je parle d'hy- 
dronéphroses cliniquement appréciables. Au contraire on peut dire que 
les petites dilatations de l'uretère et du bassinet sont assez fréquentes, 
mais alors l'augmentation du volume du rein n'est pas facile à diagnos- 
tiquer. On se basera pour établir ce diagnostic, ou pour le soupçonner, 
sur les symptômes que j'ai indiqués : variations de la quantité des 
urines, douleurs rénales coïncidant avec la rareté des urines, apaise- 
ment après une débâcle, albuminurie. L'exploration de la région rénale 
permettra parfois de dépister une légère augmentation de volume du 
rein, qui est en même temps douloureux à la pression. 

Dilatations septiques, — Le danger qui menace immédiatement les 
reins modifiés par la compression urétérale est Tinfection, qui le plus 
souvent est double. 

Cette infection peut être post-opératoire et consécutive à un cathé* 
térisme septique. 

La pyélonéphrite, l'hydronéphrose suppurée se manifesteront par 
des symptômes cliniques,- dont l'étude permettra un diagnostic facile 
en général. 

Le pronostic est très grave. Mais il ne faut pas conclure cependant 
qu'une fibromateuse ainsi infectée doive être abandonnée à elle-même. 
Des exemples de guérison complète par l'hystérectomie sont assez 
fréquents. 

Je rappellerai l'intéressante observation de Pozzi, dont la malade 
avait une hydronéphrose suppurée contenant un litre et demi de pus 
épais et verdâtre, et qui guérit après hystérectomie et ponction de la 
poche suppurée. 

Cabot a opéré une femme de 25 ans portant un kyste de l'ovaire e* 
un fibrome utérin. Depuis 6 mois cette femme avait du pus dans les 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRES AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS Soj 

urines et on avait diagnostiqué pyélite chronique par compression. On 
lui enleva d'abord son kyste ovarique, puis son fibrome utérin, et elle 
guérit. Knox rapporte un cas de Kelly de guérison après hystérectomîe 
malgré une pyélonéphrite. On trouva l'uretère droit comprimé par lé 
fibrome, dilaté et adhérent à Tappendice enflammé. Kelly pensa que 
l'infection s'était propagée de l'appendice à l'uretère. 

Dans ces observations, Tinfection était unilatérale. 

Dans les cas d'infection double des reins, la mort survient, soit sans 
opération, soit plus ou moins rapidement après l'hystérectomie. La 
mort survint 8 jours après l'hystérectomie dans un cas de Knox ; il y 
avait une double pyélo-néphrite. 

111. — Traitement. 

Les troubles vésicaux^ rétention, incontinence, poliakiurie et ténesme, 
conduisent la malade au chirurgien et sont des indications opératoires 
d'autant plus nettes que ces phénomènes pénibles disparaissent après 
l'hystérectomie. Parfois, cependant, la poliakiurie et le ténesme peuvent 
persister et nécessiter un traitement post-opératoire. Dans ces cas, qui 
peuvent être très rebelles, Jacobs conseille de n'employer ni lavages 
ni cautérisations de la muqueuse vésicale. 11 propose un traitement 
dont il a obtenu de remarquables effets : le massage, aidé parfois de 
l'électricité. Le massage se fera au moyen de l'index placé dans le vagin, 
la pulpe tournée vers le pubis. On massera latéralement l'urètre et 
toute la portion sensible du bas-fond de la vessie en prenant la face 
postérieure du pubis comme surface de résistance. Les séances seront 
assez rapprochées les unes des autres et assez prolongées. Comme elles 
sont très douloureuses, elles nécessiteront un repos assez long. Il a 
observé plusieurs cas dans lesquels tout symptôme a disparu définiti- 
vement en 2 séances. Le traitement demande parfois de 10 à 12 séances. 

Peu de cas résistent à ces traitements combinés. 11 a ainsi réussi 
dans plusieurs cas où avaient échoué les moyens proposés par quelques 
auteurs : dilatation de l'urètre et du sphincter, lavages, cautérisation de 
la muqueuse, etc. 

Chez une jeune femme à qui j'avais enlevé, en même temps que son 
utérus fibromateux, les deux ovaires scléro-kystiques et douloureux, la 
poliakiurie et le ténesme persistèrent après l'opération et disparurent 
assez rapidement sous l'influence de l'opothérapie ovarienne. 



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3o8 VÉNOT 

Les autres troubles vésicaux, hématurie, cystite, cystite gangre- 
neuse, sont plutôt des indications opératoires. 

Lorsqu'il y a des altérations rénales, la question des indications opé- 
ratoires est plus complexe. 

Dans quels cas doit-on ou peut-on opérer une fibromateuse albumi^ 
nurique ? Dans quels cas faut-il s'abstenir ? Doyen, dans son rapport au 
Congrès d'Amsterdam, basant son opinion sur les résultats heureux 
qu'il a toujours obtenus, écrit que l'albuminurie est « non pas une 
contre-indication, mais une des indications les plus impérieuses de 
l'intervention chirurgicale ». Contrairement à cette opinion trop abso- 
lue, la majorité des chirurgiens admettent avec Jacobs, Delagenière, etc., 
qu'on doit s'abstenir d'opérer les albuminuriques d'origine brightique. 
C'est là encore une opinion trop absolue, car il existe des observations 
évidentes de brightiques qui ont vaillamment supporté l'hystérectomie 
abdominale. Certes leur néphrite n'a pas disparu après l'opération, 
l'albuminurie a persisté, les cylindres ont continué à apparaître dans 
les urines, mais ces malades ont été débarrassées de leur fibrome et des 
accidents qui en étaient la conséquence. 

Il me semble donc qu'on ne doit pas de parti pris refuser les béné- 
fices d'une intervention utile à des malades, parce qu'elles présentent 
le phénomène du doigt mort avec un peu d'albumine dans les urines. 
Tuffier et de Rouville me paraissent avoir posé la question sur son 
véritable terrain. 

L'albuminurie n'est qu'un symptôme qui indique une lésion rénale* 
Et le vrai diagnostic est d'apprécier Tétendue de cette lésion rénale. 
L'indication opératoire nous sera dictée par l'examen de la valeur fonc- 
tionnelle du rein. Cet examen seul nous permettra, dans la grande 
majorité des cas, de décider si nous pouvons intervenir. 

Ce que je dis de l'albuminurie est également vrai pour Turémie. 
Des symptômes urémiques même graves ne sont pas une contre-indi- 
cation opératoire; parfois au contraire des malades ayant présenté des 
signes urémiques légers, passagers, avaient un rein très malade, qui fit 
faillite après le traumatisme opératoire. Une malade de Rochet, qui uri- 
nait en moyenne un litre par jour d'urine claire et limpide, sans pus 
ni albumine, succomba dans le coma urémique deux jours après son 
opération. Depuis un an cette malade avait présenté à diverses reprises 
des crises d'oppression violente, qui la forçaient même de se lever la 
nuit. 



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ACCIDENTS ET COMPLICATIONS URINAIRES AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS Soç 

Une albuminurie massive avec oligurie et des symptômes urémiques 
rapidement graves sont surtout causés par la compression urétérale avec 
altération souvent peu étendue du parenchyme rénal. L^examen clinique 
seul ne nous permet pas de connaître la gravité de ces lésions du rein. 
En présence de cette incertitude des données cliniques, Rochet écrivait, 
en 1893, qu'on doit toujours intervenir, car « de deux choses Tune: 
1® ou bien les lésions rénales seront peu avancées, et la malade sera 
^érie de sa tumeur et peut-être aussi de ses reins décomprimés par 
Tablation de celte tumeur ; 2** ou bien les altérations des reins seront 
trop avancées, et si la mort survient par urémie on pourra simplement 
dire qu'elle aura été hâtée par Tintervention. » 

Nous pouvons aujourd'hui préciser notre diagnostic, grâce aux noii'- 
velles méthodes d'examen des fonctions rénales, et par conséquent 
nous devons préciser aussi nos indications opératoires d'une façon plus 
scientifique. Mais aussi nous devons dans ces cas, comme le recom- 
mandent Tuffier et de Rouville, avec une asepsie rigoureuse conduire 
notre opération le plus simplement et le plus rapidement possible. 

Vanurie par compression bilatérale complète des uretères commande 
dans tous les cas une intervention immédiate ; c'est un véritable 
étranglement interne, comparable à l'étranglement herniaire. Tuffier 
put ainsi, par une hystérectomie faite à temps, sauver sa malade que 
menaçait l'urémie. Si Thystérectomie ne peut pas être pratiquée pour 
une raison quelconque, il n'y aura pas d'autre ressource que l'ouverture 
et le drainage du rein, ainsi que le recommande Knox. 

L'infection rénale ne constitue une contre-indication que si elle est 
bilatérale. 11 existe peut-être des observations d'hystérectomie avec 
guérison malgré une double pyélonéphrite, mais ces observations m'ont 
échappé. 

Dans toutes les observations dont j'ai eu connaissance, la mort est 
survenue par urémie rapidement après l'acte opératoire. Mais ces cas 
sont relativement peu nombreux et peut-être ne faut-il pas en tirer une 
conclusion absolue. Dans certains cas d'infection au début le chirurgien 
ne sera peut-être pas tout à fait désarmé, et, si l'examen fonctionnel du 
rein montre que l'organe est susceptible de fonctionner à peu près, il 
me semble qu'une hystérectomie rapidement et aseptiquement faite peut, 
en dégageant les uretères, être suivie de guérison. Une pareille tenta- 
tive me parait alors justifiée par la gravité d'une double infection rénale 
abandonnée à elle-même. Elle me paraît aussi justifiée par ce fait, que 



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3lO VÉNOT 

rînfection est rarement aussi prononcée d'un côté que de l'autre. Un 
rein peut être plus ou moins détruit, l'autre au contraire peut être à 
peu près sain, le pus venant seulement de l'uretère. Il est évident que 
si l'examen de la valeur fonctionnelle du rein montre un organe insuf- 
fisant, on devra s'abstenir. 

Au contraire une infection rénale unilatérale est une indication presr 
santé de l'hystérectomie. Si l'autre rein est sain, il suffira à assurer 
Texcrétion urinaire. La conduite à tenir différera suivant les cas. S'il y 
a pyélonéphrite unilatérale sans rétention de pus, l'hystérectomie 
seule est indiquée et peut sauver la malade, comme par exemple dans 
Tobservation de Kelly. S'il y a rétention du pus, une hydronéphrose 
suppurée, il y aura avantage à suivre l'exemple de Pozzi, qui, redoutant 
les dangers d'une hystérectomie faite dans le voisinage inquiétant 
d'une poche suppurée, adopta le plan suivant : « Commencer par éva- 
cuer le kyste purulent par une ponction aspiratrice, sans espoir d'ame- 
ner ainsi sa guérison définitive, mais pour maintenir la poche aflfaissée 
au moins pendant quelques jours. Profiter de ce répit pour pratiquer 
rhystérectomie sans danger de rompre un kyste trop tendu... enfin 
traiter ultérieurement l'hydronéphrose suppurée. » L'opération fut 
ainsi conduite et la malade guérit. L'hystérectomie fut pratiquée le 
18 septembre 1883, la veille on avait par la ponction retiré un litre et 
demi de pus de l'hydronéphrose suppurée. Et ce n'est que le 20 jan- 
vier 188/i, quatre mois après, que, la poche s'étant de nouveau remplie;, 
Pozzi retira par la ponction 2 litres de pus, fit un lavage au sublimé au 
millième et depuis la malade est restée définitivement guérie. 

Enfin, si l'opération estcontre-indiquée par l'état trop mauvais de la 
malade par fonctionnement insuffisant du rein, on pourra tenter de 
redresser le fibrome de manière à décomprimer les uretères. On pourra 
ainsi améliorer et même faire disparaître les troubles urinaires. Dans 
des observations déjà anciennes cette conduite fut suivie par de nom- 
breux chirurgiens. Kidd, Pepper, Hue et d'autres purent, en redres- 
sant l'utérus fibromateux enclavé et en le maintenant par un pessaire^ 
faire cesser des accidents urinaires pénibles ou inquiétants. Cette 
manière de faire est susceptible de rendre des services et parfois de 
rendre possible à un moment donné une opération qui paraissait d'abord 
formellement contre-indiquée. 



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FAIT CLINIQUE 



TORSION D'UN UTÉRUS FIBROMATEUX GRAVIDE ''' 

Par le professeur NICOLAS IVAKOFF* 



Le i5 janvier 1906 entre à Thôpital d'Orloff, à Moscou, une femme se plai- 
gnant de douleurs vives dans le ventre. Depuis sept ans elle avait remarqué 
l'existence d'une tumeur. 

Pendant les dernières années, cette tumeur avait le volume d'une tôle 
d'adulte, sans que la malade en souffrît d'une manière particulière. 

Depuis trois semaines, la tumeur aurait augmenté à vue d'œil, et si rapide- 
ment que la malade a de la peine à respirer. En même temps paraissaient des 
douleurs très vives dans le ventre, qui empêchaient cette femme de vaquer à ses 
occupations; le séjour au lit même lui était pénible. 

Cette femme, âgée de 24 ans, est nullipare. La menstruation s'est établie 
chez elle à l'âge de i5 ans; les règles reviennent toutes les trois semaines, 
durent cinq jours, et ne sont pas douloureuses. 

Cette femme s'est mariée au mois de mai igoB; ses dernières règles ont eu 
lieu le 12 novembre. 

C'est une femme maigre, de petite taille, présentant des signes généraux 
d'épuisement (décoloration de la peau et des muqueuses). Les battements du 
cœur sont faibles; le foie, la rate et les reins paraissent normaux. L'abdomen 
présente les dimensions de celui d'une femme qui est au dernier mois de sa 
grossesse; on sent une tumeur qui a le volume d'un utérus gravide à terme. 

A la percussion, sonorité de chaque côté au-dessus de cette tumeur; le fond 
de l'utérus est à mi-hauteur de l'ombilic et de l'appendice xyphoïde. La con- 
sistance de la tumeur est molle, élastique, elle rappelle celle d'un kyste de 
l'ovaire à contenu colloïde; il existe une fluctuation profonde dans toute la 
tumeur, surtout au niveau de sa partie supérieure. 

Au toucher, le cul-de-sac de Douglas fait saillie; il est rempli par une masse 
assez molle, unie étroitement à la tumeur, ou peut-être indépendante d'elle. Le 
col est dévié en avant, son ouverture regarde en bas. Il est dur, non augmenté 
de volume. Il remonte en haut, derrière la symphyse; le corps de la matrice ne 
peut être palpé à part. 

(1) Communication faite à la Société d'Obstétrique, de Gynécologie et dePœdiatrie,mdxs 1907, 



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3l2 NICOLAS IVAKOFF 

Dans les culs-de-sac latéraux, on sent des pulsations. Par Vauscultation de 
la tumeur on ne trouve pas les battements du cœur fœtal, pas de bruit de 
souffle maternel. 

Par le palper, on ne sen ni partie fœtale, ni mouvements actifs d'un fœtus. 

Ces constatations conduisent au diagnostic suivant : 

La femme a une tumeur qui ressemble à un kyste de Tovaire. 

Il y a trois semaines, cette tumeur a subi un changement qui fait penser à 
la torsion du pédicule. Le kyste a notablement grossi et s'est développé rapi- 
dement en provoquant de vives douleurs. En outre, il y a lieu de penser qu'il 
existe une grossesse.de deux mois. L'existence de la tumeur abdominale, son 
rapide développement, les fortes douleurs qu'elle occasionne, l'épuisement 
progressif de la malade, tout indique l'urgence qu'il y a à ne pas difîérer 
Tintervention et l'ablation de la tumeur. D'ailleurs, ces signes indiquent que 
la grossesse a peu de chances de continuer et d'arriver à terme. De plus, 1 in- 
tervention paraît d'autant plus indiquée qu'il est impossible d'affirmer qu'il ne 
s'agit pas d'une dégénérescence maligne de la tumeur. 

Incision abdominale de 20 centimètres au niveau de la ligne blanche. A 
l'ouverture du péritoine, il s'écoule environ un verre de liquide séreux. La 
tumeur apparaît au niveau de l'incision : à sa surface on aperçoit des tumeurs 
kystiques remplies d'un liquide séreux et qui donnent l'aspect d'un kyste mul- 
tiloculaire. 

Le diagnostic de kysle semble à ce moment confirmé. 

En s'orientanl, on ne parvient pas à trouver l'utérus. L'incision est alors 
agrandie, el la lumeur, dégagée de ses adhérences, est plus facile à explorer 

Cette tumeur est tordue de 180 degrés autour de son axe. On détord de suite 
la tumeur. En l'examinant, on constate que de chaque côté d'elle se trouvent 
un ovaire el une trompe : d'où la conclusion qu'il ne s'agit pas d'un kyste, 
mais bien de l'utérus. 

En examinant la pièce, on constate que le pédicule de torsion est constitué 
par le col de l'utérus, allongé, tordu de droite à gauche, de telle sorte que le 
bord droit de la tumeur s'était d'abord déplacé en avant, puis avait atteint le 
côté gauche, en même temps que l'ovaire droit et la trompe droite se trouvaient 
à gauche, et, inversement, Tovaire gauche et la trompe gauche se trouvaient 
à droite. 

Du côté gauche de la lumeur, à sa partie inférieure, on trouve des excrois- 
sances du volume d'une grosse orange. 

Le diagnostic étant encore incertain, on cherche à le compléter. Pour cela, on 
fait une incision à la surface de la tumeur : cette première incision, légère, donne 
lieu à un écoulement sanguin veineux abondant, qui ressemble à celui qu'on 
observe lorsqu'on sectionne la paroi utérine dans l'opération césarienne, de telle 
sorte qu'à un moment nous nous demandons s'il ne s'agit pas d'une grossesse 
prèiS du terme, développée dans une corne d'un utérus bicorne. 

Le doigt introduit par l'incision sent les tissus infiltrés du fibrome. L'utérus 
gravide était tellement adhérent à la tumeur fibreuse et s'étalait sur une telle 



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TORSION d'un utérus FIBROMATEUX GRAVIDE 3l3 

étendue qu'on ne put songer à enlever le fibrome seul en conservant Tuténis 
gravide. On protique donc Fablation du fibrome et de Tutérus, on fait la liga- 
ture des ligaments larges, des artères utérines — qui sont très développées — 
ainsi que des. veines présentant un développement considérable. On sépare la 
vessie du col utérin très allongé; amputation supra-vaginale. La trompe droite 
est enlevée en môme temps queTutérus; Tovaire droit est laissé en place. Péri- 
tonisation, suture de la plaie abdominale. 

Après rintervention, température 38*»,5; faiblesse du cœur, pouls i3oà i4o. 
Cinq jours après l'opération, la malade succombe de paralysie cardiaque, malgré 
les traitements employés. 

Examen de la pièce, — Après écoulement du liquide, la tumeur est dimi- 
nuée de volume et change de forme; elle ressemble à une boule de la grosseur 
d'un melon d'eau de très grande dimension. Son poids est de 7 kilogrammes* 
A la partie inférieure de la tumeur, à gauche, se trouvent les excroissances 
signalées plus haut : c'est le corps de la matrice contenant un œuf avec un 
fœtus de trois mois. Du côté droit de la tumeur se trouvent les annexes : 
l'ovaire est atteint de dégénérescence kystique ; la trompe, très allongée, se 
dirige en arrière vers la matrice. A l'examen microscopique, on constate que 
la tumeur est constituée par du fibromyome; le péritoine est soulevé par places 
par des tumeurs remplies d'un contenu séreux. Quelques-unes de ces tumeurs, 
de la grosseur d'une noix, sont des parties du kyste de l'ovaire. 

En résumé, il s'agit d'une femme enceinte de trois mois chez 
laquelle Tutérus gravide, contenant un volumineux fibrome, s'est 
tordu sur son axe. 



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CONGRÈS NATIONAL 

DE GYNÉCOLOGIE, D'OBSTÉTRIQUE ET DE P.EDIATRIE 
5® SESSION — Alger ^ i«' au 6 avril 1907. 



La 5® session de ce Congrès, qui vient de se réunir à Alger, a attiré 
de nombreux congressistes ; elle s'est tenue sous la présidence géné- 
rale de M. le professeur Queirel, président de la section d'obstétrique, 
la section de gynécologie étant dirigée par le professeur Boursier, 
celle de paediatrie par le docteur Guinon. Les séances ont été très 
suivies. Grâce à l'amabilité de nos confrères algériens, en particulier 
du professeur Bouvier, secrétaire général, le séjour des congressistes 
dans la métropole de notre Afrique du Nord ne leur a laissé que de 
bons souvenirs. Les séances ont été très suivies et personne ne s'est 
repenti d'avoir franchi la Méditerranée pour s'y rendre. La prochaine 
réunion aura lieu à Toulouse dans 3 ans, la présidence générale étant 
donnée à M. le professeur Kirmisson, président de la section de pae- 
diatrie , les sections de gynécologie et d'obstétrique devront être res- 
pectivement présidées par les docteurs Hartmann (de Paris) et Bouvier 
(d'Alger). 

SECTION DE GYNÉCOLOGIE ET D'OBSTÉTRIQUE 

Présidents :}\}ll. Queirel (Marseille) et Boursier (Bordeaux). 

PREMIÈRE QUESTION 

De la décortication du rein et de la néphrotomie dans le traitement des formes 

graves de Féclampsie. 

F. Piéri (Marseille), rapporteur (1). 

Discussion. — Treub (Amsterdam). — Je n'ai eu roccasion d'observer qu'un 
cas d'intervention rénale pour éclampsie. 11 s'agissait d'une femme dans le 

(1) Voir plus haut, p. 267. 



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ACaOENTS ET COMPLICATIONS URINAIRBS AU COURS DES FIBROMES UTÉRINS 3l5 

coma, avec oligurie exiréihe, que je considérais comme perdue et que mon assis- 
tant le docteur Slingenbetg me demanda d'opérer. Il le fit sous ma responsa- 
bilité ; la malade mourut huit heures apt*ès Tintervention; oJle serait morte de 
toute façon ; je n'incrimine donc pas Topération ; mais je ne crois pas que les 
faits publiés soient concluants. Une série de malades opérées sont mortes, une 
de de Bovis a guéri, mais lui-même nous dit qu'il s'agil d'une opération précoce 
et que la malade aurait peut-être guéri sans intervention; fes trois guérisons 
d'Edebohls nous viennent d'Amérique et ont peut-être trait à d«s malades pc u 
atteintes. Rien donc ne démontre Tutilité de Topéralion et comme une opération 
présente toujours un aléa, je ne crois pas qu'on soit actuellement autorisé à 
préconiser l'intervention rénale dans Téclampsie puerpérale. 

Queirel (Marseille). — M. Treub nous dit que les malades auraient peut-être 
guéri sans opération et que Ton opère quelquefois trop tôt, mais si l'on attend 
trop tard on n'aura jamais de résultats, même si l'opération est bonne. Il y a 
lieu de ne pas trop tarder Tintervention. Notre malade est morte, mais nérn- 
moins j'ai la conviction que sa vie a été prolongée ; la quantité d'urine a aug- 
menté après l'opération, le taux de l'urée s'est élevé; il est problable que si 
nous avions opéré plus tôt, nous aurions obtenu un résultat. 

Piéri (Marseille). — Les décapsulations et néphrotomies semblent donner 
des résultats dans le traitement des néphrites; il est donc indiqué d'y recourir 
dans Téclampsie à forme rénale. Les opérées d'EdebohIs étaient dans un étt.t 
grave et elles ont guéri. U y a dans l'opération une ressource précieuse. 

Boursier (Bordeaux). — J'ai eu l'occasion de suivre la malade opérée par 
Pousson. Il est incontestable que l'amélioration a suivi immédiatement l'inter- 
vention et qu'elle était bien déterminée par l'opération. La malade est sortie du 
coma quelques heures après l'opération et le mieux s'est perpétué jusqu'à gué- 
rison complète. Nous voyons, du reste, tous les jours des améliorations immé» 
diates suivre des néphrotoùiies pour anurie calculeuse. 

Hartmann (Paris). — Je n'ai pas l'expérience des interventions rénales pour 
éclampsie; mais puisqu'on a parlé des opérations pour néphrites et pour anu- 
rie calculeuse, je crois devoir dire qu'il n'y a aucun rapport entre ces interven- 
tions. La néphrotomie m'a donné en général d'excellents résultats dans l'anurie 
calculeuse, qui est liée à un obstacle à l'évacuation de l'urine ; elle ne m'a rien 
donné dans les quelques cas où je suis intervenu pour une néphrite aiguë, l'anu; 
rie résultant alors d'une lésion épithéliale. Aussi, jusqu'à nouvel ordre, suis-je 
assez peu tenté d'opérer dans les néphrites aiguës puerpérales. 

DEUXIÈME QUESTION 

Accidents et complications urinaires au cours des fibromes utérins. 

A. Vénot (Bordeaux), rapporteur (i). 

Discussion. — Hartmann (Paris). — A la suite du rapporteur, j'envisagerai 
(1) Voir plus haut, p. 287. 



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3l6 CONGRÈS NATIONAL DE GYNÉCOLOGIE, d'oBSTÉTRIQUE ET DE PEDIATRIE 

successivemenl les troubles apportés par les fibromes au fonclionnement de la 
vessie et à celui des reins. 

La rétention d'prine, qu'a priori oh pourrait croire liée au soulèvement de la 
vessie par les fibromes développés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, est 
en réalité rare dans cette variété de fibrome. Si je me rapporte à ce que j'ai 
observé, elle est surtout fréquente dans les fibromes de la partie postérieure de 
Tutérus, enclavés dans Texcavation sacrée et déterminant la rétention par un 
processus analogue à celui qu'on voit dans la rélroflexion de Tutérus gravide. 

L'hématurie, dont j'ai publié il y ades années un bel exemple, simule abso- 
lument les hématuries nëoplasiques. Dans mon observation, Fécoulement du 
sang cessa complètement à la suite d'une taille hypogastrique ; puis peu à peu 
les fibromes grossirent et je dus pratiquer Thystérectomie. Ces faits sont très 
rares. 

Au contraire, il est fréquent de voir des malades avoir de la pollakiurie 
diurne lorsqu'elles sont debout et être au contraire au calme complet lors- 
qu'elles sont alitées, passant toute la nuit sans la moindre envie d'uriner. Dans 
de pareils cas, on peut affirmer qu'il n'y a pas de cystite ; il y a, si Ton peut ainsi 
s'exprimer, une sorte de cystisme diurne, se présentant du reste aussi dans 
toute une série d'autres afi'ections utérines. 

La compression des uretères, sur laquelle a insisté M. Vénot,me semble être 
très rare. Je nel'ai personnellement jamais observée; cette rareté s'explique parce 
fait que l'uretère est refoulé, déplacé par le fibrome, au lieu d'être fixé et com- 
primé comme on le voit si souvent dans le cancer du col utérin. Cette compres- 
sion ne peut guère se produire que dans les fibromes inclus : or ceux-ci sont 
déjà rares relativement à la masse des fibromes utérins ; de plus, dans tous les 
cas où j'ai eu à étudier des fibromes inclus dans les ligaments larges, je n'ai 
jamais observé la dilatation de l'uretère. Il s'agit donc là de faits rares, le 
nombre de mes observations étant actuellement assez considérable. 

J'arrive au dernier point soulevé par M. Véaot : celui de l'albuminurie 
constatée chez les femmes atteintes de fibromes. Certes il serait intéressant 
de déterminer les cas où l'albuminurie est liée à la présence même d'un fibrome 
et ceux où il existe des lésions irrémédiables des reins, de manière à opérer 
dans un cas, à s'abstenir dans le second. Malheureusement, en pratique ce 
diagnostic est à peu près impossible; aussi quand l'indication de l'hystérecto- 
mie se présente évidente, j'opère sans me préoccuper de l'albuminurie, me con- 
tentapt de désintoxiquer mes malades par un régime lacté d^ huit à dix jours 
avant l'opération. Je n'ai vu qu'une fois une opérée succomber à des phéno- 
mènes urémiques. L^ complication est donc rare et ne doit pas nous arrêter. 

Treub (Amster<;|am). — Je suis a'jsolument d'accord avec M. Hartmann sur 
ce fait, que la rétention d'urine ne se montre guère dans les fibromes inclus 
mais qu'elle existe surtout dans ceux de la face postérieure de l'utérus incarcéré 
dans l'excavation. Dans ces cas le mécanisme est comparable à celui de la réten- 
tion d'urine dans la rétroflexion de l'utérus gravide, dans l'hématocèle du cul- 
de-sac postérieur avec élévation considérable du col. Dans tous ces cas, que le 



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AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES ET APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME 817 

col ait été élevé en masse avec Tulérus comme dans Thématocèle, qn*il ait été 
relevé par bascule comme dans les fibromes de la face postérieure et dans la 
rétroflexion gravide, Tu rètre n'est jamais comprimé, il reste perméable aux plus 
gros instruments et la rétention résulte simplement d'un glissement de la paroi 
postérieure deTurètre attirée en haut par le coldéplacé. 

Contrairement à Hartmann J'attache une grande importance à Talbuminurie. 
S'il n'oiste pas d'accidents menaçants pour l'existence, je m'abstiens, pensant 
qu'il vaut mieux laisser la malade vivre avec son fibrome que de risquer de la 
tuer en le lui enlevant. 

Verchère (Paris). — Comme Hartmann, j'ai observé bien des fois, et dans 
les mômes conditions que lui, la pollakiurie diurne indépendante de tout 
phénomène de cystite ; je ne sais pas quel est son mécanisme; ce que je sais, 
c*est que je l'ai vue deux fois disparaître à la suite du passage de quelques 
béniqués; j'ai de même vu une hématurie disparaître après une dilatation du 
coK suivie du toucher digital de la vessie dans un but de diagnostic. 

La rétention d'urine me semble due à des phénomènes congeslifs et est 
comparable à celle qu'on observe dans l'hypertrophie prostatique. Je Tai vue 
cesser à la suite de l'action du radium, qui fait cesser en même temps les mé- 
trorragies et a très certainement une action décongestionnante. Comme Treub, 
quand il existe de l'albuminurie, je crois qu'il vaut mieux ne pas s'occuper du 
fibrome et se contenter d'un traitement médical. 

Imbert (Marseille). — Je ferais simplement une remarque à propos des héma- 
turies pseudo-néoplasiques. Il me semble qu'actuellement, avec le cystoscopé, 
rien n'est plus simple que de distinguer une tumeur ulcérée et saignante de la 
vessie d'une hématurie congestive due à la présence d'un fibrome utérin. 

Vénot (Bordeaux). — Je suis d'accord avec M. Hartmann sur la rareté des 
compressions urétéralçs, dont l'importance a été très exagérée dans nos traités 
classiques. A propos de lalbuminurie, j'insiste sur ce fait, que certaines albu- 
minuries sont directement liées à la présence des fibromes et disparaissent 
immédiatement après l'opération. Il y a donc des cas où l'albuminurie, loin de 
contre-indiquer l'intervention, la commande. Je répondrai à M. Imbert que le 
cystoscopé n'est pas toujours suffisant pour permettre le diagnostic d'un néo- 
plasme vésical et d'un fibrome. Dans un cas de Loumeau, cet examen avait 
été fait et avait conduit le chirurgien à porter le diagnostic de myome 
vésical. 



COMMUNICATIONS DIVERSES 

Des rapports des affections gastro-intestinales avec les maladies de l'appareil 

génital de la femme. 

Cerné (Rouen). — On a beaucoup écrit sur les rapports des affections gyné- 
cologiques et des troubles gastro-intestinaux. Souvent même on a exagéré 
l'importance des lésions génitales chez des femmes qui, n'ayant que de très 



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3l8 CONGRÈS NATIONAL DE GYNÉCOLOGIE, d'oBSTÉTRIQLE ET DE P^EDrATRIE 

égers troubles utérins, souffraient surtout de leur état général. Ce soht ces 
derniers cas qui correspondent à ce qu'on a appelé des métrites diathésiques, 
guérissant par des traitements balnéaires, qui, dans la réalité, n'agissaient qu*en 
améliorant Tétat général. 

Il n'en est pas moins vrai qu'il existe des cas où très certainement une lésion 
génitale est le point de départ de troubles gastriques. La radioscopie peut 
rendre à cet égard des services. 

D'une manière générale, dans les ptôses gastriques et dans la station verti- 
cale, l'estomac descend souvent jusqu'au pubis, mais on peut le relever faci- 
lement avec la main. Chez deux malades, j'ai constaté que ce relèvement était 
impossible et que l'estomac se trouvait fixé en un point par une adhérence le 
maintenant au contact de la fosse iliaque. 11 s'agissait de malades ayant une 
lésion annexielle et très certainement un estomac ou tout au moins un épiploon 
adhérent à cette lésion. 

Occlusion intestinale par fibrome utérin enclavé dans le bassin; myomectomie 
suivie de l'établissement d'un anus cœcal. Guérison. 

Vincent (Alger). — Si les complications urinaires des fibromes sont fré- 
quentes, il n'en est pas de môme des compressions du côté de l'intestin. Voici 
un cas intéressant à ce sujet. 

A la suite d'une grippe, une femme présente brusquement le tableau cli- 
nique de Tocclusion intestinale : arrêt des matières, vomissements, ballonnement 
de l'abdomen et méléorisme; l'examen physique du ventre permet de localiser 
le siège de l'obstruction à la portion terminale du gros intestin. C'est alors 
qu'ayant pratiqué le toucher vaginal, je trouve un utérus renversé en arrière 
et portant à côté de lui une masse qui lui est adhérente. 

La laparotomie montre une distension considérable de l'intestin et notam- 
ment de l'ampoule rectale, qui occupe pour ainsi dire tout le petit bassin; 
quant à l'utérus, rétrofléchi, portant au niveau de son fond un petit fibrome, 
il est facile à redresser et ne contracte pas d'adhérences. En présence de ces 
faits, j'extirpe le fibrome et je referme, pensant que le cours des matières va se 
rétablir. 

Contrairement à mon espérance, l'occlusion persiste : c'est à peine si, par le 
sondage rectal, on arrive à évacuer quelques gaz de l'ampoule rectale. Voyant 
que la fibre musculaire est complètement paralysée, je me décide à fendre le 
cœcura, qui laisse échapper une quantité énorme de matières, analogues comme 
consistance au mastic des vitriers, et à établir un anus cœcal. 

Les suites opératoires furent excellentes ; peu à peu la paralysie intestinale 
rétrocéda; le cours des matières se rétablit et je pus supprimer bientôt l'anus 
cœcal. 

Deux conclusions me paraissent devoir découler de cette observation assez 
rare : la compression rectale est duc, non pas au fibrome de la portion sus- 
vaginale du col, comm2 il est de règle de le dire, mais bien plutôt aux petites 



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TRAITEMENT OBSfÉTRICAL DE l'eCLAMPSÏE . 3l$ 

iameurs du fond de l'utérus qui déterminent sa chute en arrière. Enfin la 
paralysie intestinale est une conséquence à redouter de la persistance de la 
compression. 

Boursier (Bordeaux). — J*ai eu Toccasion de coUiger les observations de 
compression intestinale par fibrome pour établir la thèse de mon élève Mazet. 
Nous en avons recueilli 60 et ce sont surtout, comme le disait M. Vincent, des 
fibromes du fond de lutérus qui doivent être incriminés. 

Si le rectum est de beaucoup le plus souvent atteint, j'ai néanmoins noté un 
cas de compression portant sur une anse grêle au niveau du détroit supérieur; 
enfin il peut arriver que l'intestin grêle se trouve étranglé par une bride péri- 
utérine qui accompagne le fibrome. 

Au point de vue opératoire, averti par crainte de la paralysie intestinale 
qui ne manque pas de s'établir, je préfère recourir immédiatement à la création 
de l'anus artificiel, et ce n'est qu'une fois la décongestion effectuée que je songe 
è opérer la tumeur. 

Traitement obstétrical de l'éclampsie. 

(lOinard (Alger). — Par traitement obstétrical de l'éclampsie, il ne faut pas 
entendre un traitement systématique applicable à tous les cas. Ce traitement 
ne doit s'employer qu'après échec des moyens médicaux ou dans les formes 
très graves, menaçant à brève échéance la vie de la mère et celle de l'enfant, 
et survenant vers la fin de la grossesse. 

L'accouchement artificiel pour éclampsie a été pratiqué huit fois par moi 
ou mes aides. Dans trois de ces cas, il y avait un commencement de travail 
spontané, et la manœuvre consista simplement à compléter la dilatation ; mais 
dans les cinq autres cas, le col n'était pas effacé au début de l'intervention. 
Jamais la dilatation artificielle ne rencontre de difficultés insurmontables, et 
pourtant la plupart des parturientes étaient des primipares. La méthode 
employée fut la dilatation bi-manuelle de Bonnaire, sauf dans un cas où l'on 
eut recours au ballon de Champetier. 

Toutes les mères ont guéri, deux enfants sur huit ont été sauvés. 

On peut admettre qu'il s'agit d'une série heureuse, que certaines de ces 
parturientes auraient pu guérir seules par un accouchement spontané précipité ; 
mais, quoi qu'il en soit, les résultats obtenus me paraissent encourageants. 

On objecte que l'éclampsie ne guérit pas toujours après l'accouchement et 
que la gravité de l'intervention n'est pas compensée parla certitude du résultat, 
mais il n'en est pas moins vrai que l'éclampsie a plus de chances de guérir, une 
fois la femme délivrée. L'interruption de la grossesse rend donc la guérison 
plus probable; cela ne veut pas dire que ce soit un moyen infaillible. 

Quant aux dangers dont on accuse l'accouchement artificiel, je crois qu'on 
les a exagérés. On peut a priori redouter le traumatisme obstétrical en lui- 
même et son influence sur les accès éclamptiques. Le traumatisme de la dila- 
tation artificielle n'est certes pas négligeable ; mais il me semble possible d'en 



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320 CONGRÈS NATIONAL DE GYNÉCOLOGIE, D*OB8TÉTRIQUE ET DE P^EDIATRIE 

atténuer les risques en la pratiquant prudemment par le procédé de Bonnaire.. 
La crainte d'aggraver les accès éclamptiques par Tintervention me semble 
excessive, Tamélioration a été au contraire la règle dans les cas que j*ai 
traités. 

Je crois donc pouvoir conclure que : 

1* L'accélération, ou la provocation de Faccouchement chez une femme 
éclamptique à terme, est justifiée dans les formes très graves d'emblée ou 
après échec du traitement médical. 

2^ L'intervention peut être profitable à la mère et au fœtus. 

3® La méthode de choix est la dilatation bi-manuelle par le procédé de 
Bonnaire. 

Treub (Amsterdam). — J'approuve les conclusions de M. ^Goinard, sur 
l'efficacité de la méthode de Bonnaire, mais je modifie légèrement sa technique 
de la dilatation bi-manuelle en croisant les mains, ce qui donne plus de force. 

Queirel (Marseille). — Certes l'efficacité de l'application de la méthode de 
Bonnaire est indéniable dans certains cas d'éclampsie, mais je crois que 
M. Goinard est tombé sur une série heureuse. Je trouve qu'il aurait fallu 
diviser la question. Chez les femmes près du terme ou en travail, la dilatation 
bi-manuelle est relativement facile, mais il n'en est pas de môme lorsque 
la grossesse est moins avancée, et avant le cinquième mois, on ne peut songer 
à dilater le col; c'est dans de pareils cas que Morisani a conseillé l'opération 
césarienne. 

D'autre part, le rapporteur n'a pas fait entrer en ligne de compte l'état de 
vie ou de mort du fœtus; je reconnais pourtant à ce facteur une importance 
considérable, et je conclurai qu'il faut d'abord s'assurer si le fœtus est à la 
fois vivant et viable avant de songer à intervenir. Quand le fœtus estinori, la 
femme guérit sans intervention. 

Groinard. — Je ne suis intervenu que vers la fin de la grossesse, alors que 
le fœtus était viable; plusieurs fois je suis intervenu d'urgence, ne sachant pas 
si le fœtus était vivant ou mort; avec un fœtus mort j'aurais attendu. 

Pessaires à base de charbon végétal. 

Rouzier-Joly (Montpellier). — Les ovules glycérines ont l'inconvénient de 
fondre en quelques heures, de couler alors au dehors, si la malade ne reste pas 
couchée, de l'obliger à se garnir comme au moment des règles. L'ovule en 
charbon végétal, qui peut se préparer à tous médicaments, ne présente aucun 
de ces inconvénients 



Le Gérant : G. Steinheil. 



Paris. - Imp. E. Arrault e^C^ ru« Notre-Dame de-Lorette. 



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JUIN 1907 



DES PROLAPSUS GÉNITAUX 



(1) 



par E. DELANGLADE 

Professeur de clinique chirurgicale à l'École de médecine de Marseille, 
Chirurgien des hôpitaux. 



Les conditions étiologiques qui président à leur développement, leur 
marche presque toujours lente et progressive, la déchéance des tissus 
dont ils s'accompagnent, la rareté des accidents aigus et la fréquence 
des complications chroniques qu'ils provoquent, le nombre de leurs 
récidives après les interventions, me paraissent rapprocher beaucoup 
plus les prolapsus des éventrations que des hernies, malgré la compa- 
raison de Hart généralement acceptée. 

Quels qu'en soient la forme ou le degré, qu'il s'agisse d'un abaisse- 
ment d'une paroi vaginale (cystocèle surtout) ou des deux, que l'utérus 
soit abaissé incomplètement ou en totalité, qu'il soit allongé ou non, 
un fait domine : c'est l'efTondrement du plancher pelvien, auquel se joint 
ordinairement, mais sans une constance absolue, le relâchement des 
ligaments qui suspendent appareil génital, vessie et rectum. 

Une question d'abord : Pourquoi faut-il traiter les prolapsus ? 

Ainsi que nous venons de l'indiquer, ils ne sont d'ordinaire pas 
immédiatement menaçants. Cependant on a noté exceptionnellement 
des cas d'étranglement. 

Ces cas peuvent peser contre l'hésitation que nous pourrions avoir 
à intervenir sur des femmes âgées. 

Ce qui nous déterminera d'ailleurs, c'est la pensée des complications 
habituelles : 1** locales sur les organes prolabés et les appareils dont 
ils font partie; 2** générales sur l'ensemble de l'organisme. 

L'utérus prolabé, troublé dans sa circulation, étiré entre un plancher 
inconsistant et ses ligaments, soumis à des causes multiples d'irrita- 
tion mécanique, est presque toujours enflammé. Le col est ulcéré et 
souvent hypertrophié. Les examens histologiques y montrent les 

(1) Rapport présenté au Congrès national de Gynécologie, Obslélrique el Pédiatrie, 6* Ses- 
sion. Alger, du 1*' au 6 avril 1907. 

ANN. DB GYN. — VOL. LZIV. 21 



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322 DELANGLADE 

lésions microscopiques de la métritç. L'inflammation se propage quel- 
quefois aux annexes. 

Quand le prolapsus est irréductible, ce- qui est d'ailleurs rare, c'est 
habituellement du fait des adhérences consécutives à l'ovaro-salpingite. 

Du côté de l'appareil urinaire, le retentissement n'est pas moindre. 
Quand la cystocèle est très prononcée, la vessie se vide mal, s'enflamme 
et peut contenir des calculs. Varnier a consacré à ces faits un travail 
devenu classique. 

Les uretères et le rein participent souvent à la rétention et à l'in- 
flammation ou présentent isolément cet état. Féré a noté constamment, 
dans six autopsies de vieilles femmes atteintes de prolapsus ancien, de 
l'urétéro-pyélo-néphrite avec distension. Ces lésions causent assez sou- 
vent des accidents urémiques mortels en dehors ou à la suite d'inter- 
ventions, ainsi que cela a été malheureusement observé par Fritsch, 
Bumm et d'autres opérateurs. 

Les troubles généraux causés par le prolapsus consistent surtout en 
phénomènes nerveux d'ordre neurasthénique. M. Duplay y a insisté 
dans une leçon sur la déchirure complète du périnée et le prolapsus 
consécutif. Il a montré, comme justification de la relation causale, que 
les accidents, « dépression morale et physique, sentiment de vide, de 
faiblesse, découragement, inaptitude au travail, rachialgie ou névralgie 
iléo-lombaire, asthénie musculaire particulièrement localisée dans les 
membres inférieurs, troubles circulatoires, palpitations, modifications 
de la respiration, telles que essoufflements, toux nerveuse, troubles 
digestifs, dyspepsie gastro-intestinale, etc. », disparaissent dès que la 
déchirure est réparée. 

Cependant une réserve peut être à faire. Les malades qui ont de tels 
troubles sont sûrement des prédisposées. Et ce qui le prouve, c'est la 
tolérance de certains sujets pour des prolapsus très prononcés déjà et 
même complets. On n'est donc pas certain que pour un motif ou un autre, 
la restauration étant acquise, les malaises ne se reproduiront plus. Et 
la prudence commande de ne pas trop promettre. Elle s'impose d'autant 
plus qu'on peut se demander si souvent, ainsi que nous y reviendrons, 
ce n'est pas justement l'état neurasthénique qui a favorisé la tendance 
au prolapsus, ainsi que M. Tuffier Ta montré pour le rein mobile, si 
souvent associé, comme les autres ptôses, aux prolapsus génitaux. 

Pour apprécier les nombreuses méthodes que recommandent les 
auteurs, je vous propose de résumer les moyens de fixité normaux des 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 323 

organes pelviens, les causes d'insuffisance que révèle Tétiologie et les 
modifications qu'y montre l'observation. 

Le bassin rigide est fermé à son extrémité inférieure par un plancher 
musculaire et fibreux résistant, mais élastique, contractile et mobile* 

Vu par en haut après ablation du péritoine et des viscères, c'est un 
diaphragme infundibuliforme opposant sa concavité supérieure à la 
concavité inférieure du diaphragme proprement dit. Deux muscles 
pairs, revêtus d'aponévroses sur leurs deux faces, le constituent, les 
releveurs coccy-périnéaux. Très musculaires en avant (faisceaux con- 
tractiles du releveur proprement dit), plus tendineux en arrière (fais- 
' ceaux ischio-coccygiens), ils forment une couche large et continue, sur 
laquelle reposent les viscères pelviens avec, sur la ligne médiane, des 
intervalles que traversent, pour déboucher à l'extérieur, les segments 
rétrécis de ces organes. 

Dans son laboratoire, M. Farabeuf la comparait familièrement à une 
planche à bouteilles, laissant passer les goulots, anus, partie basse du 
vagin, col vésical, retenant les parties renflées, ampoule rectale, partie 
haute du vagin avec l'utérus, corps de la vessie. 

Mais il faisait observer que ses rapports avec ces viscères difl*éraient 
beaucoup. Seul, le rectum a un orifice distinct, étroitement cerné par 
les fibres du releveur, qui s'attachent en arrière sur la pointe du coccyx 
et le raphé coccy-anal, en avant sur le raphé pré-anal et qui, latérale- 
ment, adhèrent au rectum, « quelques-unes s'y arrêtant sans doute et 
se mêlant à celles du bord supérieur du sphincter ». Au contraire, à la 
vessie et au vagin correspond une fente commune de 3 à A centimètres 
de large, limitée latéralement par les faisceaux internes antéro-posté- 
rieurs les plus puissants du muscle, en arrière par l'insertion d'un 
certain nombre d'entre eux au raphé pré-anal, en avant par la face pos- 
térieure des pubis dans l'intervalle de leurs attaches; ces faisceaux 
longent donc le vagin, le sanglent latéralement et en arrière, pouvant y 
produire, le dynamomètre l'atteste, une pression de 12 à 15 kilos ! 
(Farabeuf) (1). La vessie repose sur la partie antérieure de la fente et 
ne reçoit du releveur qu'un soutien latéral. 

Sur la ligne médiane même existe donc une partie faible. Le plan- 
cher uro-génital assure en ce point l'occlusion du bassin. Tendu entre 
les branches ischio-pubiennes, 41 constitue, comme dit Farabeuf, « un 

(1) Les Vaisseaux sanguins des organes génilo-urinairesy p. 32. 



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324 DEL\NGLADE 

fond à Tespèce d'auge formée par les faisceaux antérieurs des rele- 
veurs » et n'est interrompu que par les conduits ural et génital accolés 
ou réunis. Deux feuillets le constituent, suffisamment écartés à leur 
partie moyenne, pour engainer le premier travers de doigt du vagin 
avec une longueur égale de Turèthre et contenir, dans leur intervalle, 
le muscle transverse profond du périnée, du tissu conjonctif et grais- 
seux ainsi que les vaisseaux et nerfs honteux internes. C'est ce plan- 
cher qui soutient la vessie et qui fixe fortement par en bas le vagin, 
donnant à son abouchement à la vulve une rigidité plus grande qu'au 
reste du conduit. Le feuillet supérieur remonte sur le vagin et l'urèthre 
et se perd insensiblement sur leur paroi externe. La face superficielle 
du feuillet inférieur fournit appui et gaines aux bulbes, aux corps 
caverneux et aux muscles qui y sont annexés. 

Entre l'anus et la vulve, par suite de la direction différente des deux 
conduits, ces parties prennent un développement plus grand. Cette 
région, que l'on nomme le périnée, quoique anatomiquement elle n'en 
représente qu'une faible partie, est constituée par le segment antérieur 
du sphincter, le transverse superficiel, la partie postérieure des bulbes 
et bulbo-caverneux formant le sphincter de la vulve, tout en haut par 
les insertions des releveurs au raphé pré-anal. 

Normalement, le corps périnéal se présente épais et haut, triangulaire 
à la coupe, et contribue à donner à la paroi postérieure du vagin sa 
direction oblique en bas et en avant, qui l'applique à la paroi antérieure 
et rend virtuelle la cavité du conduit. 

Portés par ce plancher, les viscères pelviens sont, en outre, sus- 
pendus par des ligaments. Les uns représentent en quelque sorte un 
prolongement de l'organe, tels les pubo-vésicaux qui émanent, muscles 
et tendons, de la couche musculaire de la vessie, tel l'ouraque, vestige 
de sa communication avec la vésicule allantoïde, tels les faisceaux mus- 
culaires, qui, partis de l'utérus, vont soulever le péritoine et contribuer 
à former les ligaments ronds et utéro-rectaux. 

Les autres, fibreux, sont plus importants encore. 

La disposition du tissu conjonctif pelvien est entièrement comman- 
dée par les vaisseaux auxquels il forme une « couverture mal tissée, 
irrégulièrement tissée, ici aponévrose, là toile d'araignée » (Farabeuf). 
On la retrouve à chaque pédicule, appliquée contre l'aponévrose parié- 
tale quand artères et veines y sont elles-mêmes accolées, soulevée en 
méso quand elles traversent l'oxcavalion. I^a vessie se trouve de la sorte 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 325 

« comprise entre les deux feuillets d'un trop long bonnet pointu 
aplati, ayant le sommet fixé à l'ombilic et les bords tenus à distance par 
les vaisseaux ombilico-vésicaux ». L'utérine et la vaginale longue sont 
tapissées par une tente fibreuse qui limite le pied du ligament large, 
dont le feuillet antérieur va se continuer avec celui qui tapisse la face 
postérieure de la vessie, et dont le postérieur, sacro-recto-vaginal, va 
s'attacher au sacrum et au coccyx. 

Les utéro-sacrés en sont un épaississement; l'infundibulo-pelvien 
n'est lui-même autre chose que le pédicule ovarien avec sa gaine 
propre augmentée de fibres musculaires. 

Cette disposition du tissu conjonctif péri-vasculaire et des vais- 
seaux joue un grand rôle dans la statique des organes du bassin. 
Imbert et Piéri ont montré que les vaisseaux du vagin et le feuillet 
que leur fournit la gaine hypogastrique constituent le véritable moyen 
de fixité du vagin, celui que l'on ne peut décoller et qu'il faut néces- 
sairement sectionner aux ciseaux, et qu'ainsi les bords latéraux du 
conduit offrent à l'extirpation une résistance qui ne se trouve pas au 
niveau des deux faces. 

Ainsi portés et suspendus, les viscères pelviens présentent une cer- 
taine fixité. Normalement, la vessie et le vagin se distendent sur place 
mais ne sont que très peu mobiles. Il n'en est pas absolument de même 
de l'utérus, auquel on peut imprimer des mouvements antéro-pos- 
térieurs, une bascule autour de l'isthme, un certain degré d'élévation 
et qu'on peut abaisser à la vulve. Le point le plus fixe est l'isthme, par 
suite de ses attaches, au vagin fixe lui-même et aussi par suite de la 
présence de l'utérine et de sa gaine. 

Cette rapide esquisse montre la prééminence de l'appareil de sus- 
tentation sur l'appareil de suspension. 

Les causes du prolapsus sont d'ailleurs celles qui favorisent le relâ- 
chement du plancher. De tout temps on a reconnu le rôle prépondérant 
des grossesses et des accouchements répétés. Sur 39 cas de prolapsus 
complet, Liebmann (1) ne compte que 3 nullipares, soit 7,69 p. 100; 
sur H4, Scanzoni en relève 15, soit 13 p. 100; sur 174 cas, Weinberg 6, 
soit 3, & p. 100; Winter a trouvé une proportion moindre encore, soit 
iî,5 p. 100. La distension, au moment de l'accouchement, d'un plancher 
pelvien modifié du fait de la grossesse suffit, surtout lorsque cette action 

(1) Cité par Stepkowski, Revue de Gynécologie, 1898, p. 791. 



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326 DELANGLADÊ 

s'est reproduite maintes fois à intervalles rapprochés, à l'affaiblir, au 
point de ne lui plus laisser son rôle de soutien. Dans d'autres circons- 
tances il s'agit d*un traumatisme extrinsèque (1) causé par quelques 
manœuvres, forceps, version, etc., exécutées dans de mauvaises 
conditions. 

Dans tous ces cas, les déchirures du périnée ont été extrêmement 
incriminées ; j'emploie, bien entendu, ce terme dans son sens habituel^ 
périnée clinique compris entre la vulve et Tanus. De fait, on trouve 
toujours, chez les femmes atteintes de prolapsus complet, un corps 
périnéal réduit dans ses dimensions antéro-postérieures et verticales^ 
réduit surtout dans sa tonicité. Cependant, je crois que c'est une lésion 
secondaire pour deux motifs : par un hasard peut-être — hasard singulier 
en tout cas — dans aucun des prolapsus complets assez nombreux que 
j'ai vus il n'y avait déchirure complète du périnée. Par un hasard non 
moins singulier, aucun des cas de déchirure complète que j'ai eu à 
traiter ne s'accompagnait de prolapsus complet. A l'infirmité pénible 
de l'incontinence des matières ne se joignaient ni la chute de l'utérus^ 
ni cystocèle, ni rectocèle. 

Je ne conteste pas, bien entendu, la coïncidence possible des deux 
lésions. Mais les faits que j'ai vis m'ont empêché de croire à leur rapport 
de causalité, au degré du moins où cela s'enseigne. C'est par eux que 
Ton est amené à rechercher systématiquement ailleurs la lésion origi- 
nelle dû déplacement et à la trouver régulièrement au niveau du périnée 
analomique^ diaphragme pelvien et plancher urogénital ; l'atrophie du 
périnée clinique pouvant s'expliquer d'ailleurs, soit par des lésions con- 
comitantes accessoires, soit par la distension constante que lui font subir 
les organes prolabés. 11 y a longtemps, d'ailleurs, que Skene de New- 
York a insisté sur la possibilité, au cours de l'accouchement, de 
ruptures sous-tégumentaires du sphincter de la vulve ou des releveurs^ 
en même temps qu'il admettait une sorte de paralysie post-traumatique 
de ce dernier muscle consécutivement à un état inflammatoire du petit 
bassin. 

Cela ressort plus encore de l'étude du prolapsus chez les nullipares,. 
atteintes dans la proportion que nous avons vue plus haut. 

On a surtout incriminé chez elles des malformations et des efforts- 
La malformation est absolument évidente dans un certain nombre de 

(1) Scu\Tz,Manchen. Med. Wochemchrifl, 1903, n« 44. 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 827 

faits congénitaux ayant apparu, soit à la naissance, soit dans les premiers 
jours ou premières semaines. 

Ceux de Quisling (1), Schaëffer (2), Hanssen (3), Heil (4), Krause (5), 
Mac Vicar (6), Doléris (7) s'accompagnaient de spina bifida; Tétat du 
plancher pelvien n'a pas été, que je sache, expressément décrit dans 
ces cas, mais on sait le retentissement des malformations de Taxe 
cérébro-spinal sur le développement des segments métamériques, parti- 
culièrement sur les muscles. Or il y avait justement, dans plusieurs cas 
que nous venons de citer, coïncidence de pieds bots et, dans Tun 
d'entre eux, paraplégie des membres inférieurs; dans un autre, réduc- 
tible mais incoercible, il y avait léger prolapsus de la muqueuse rec- 
tale par béance de Tanus et incontinence à peu près complète des matières 
fécales. 

Pour n*étre pas aussi manifeste et démontrable, la malformation 
peut être la cause de prolapsus survenus beaucoup plus tard, plus par- 
ticulièrement de ceux qui suivent rétablissement de la puberté. On ne 
sait pas avec précision le vice ou arrêt de développement qui permet la 
descente tardive, comme on sait pour les hernies inguinales congéni- 
tales le rôle essentiel du canal vagino-péritonéal, mais on peut penser 
qu'il existe dans un certain nombre de faits. C'est ainsi qu'on a souvent 
remarqué que l'utérus présentait de l'infantilisme avec très petit corps 
anté ou rétrofléchi et long col. Récemment Sûtter (8) a publié un fait 
remarquable. La cavité mesurait 3 centimètres au moment de l'opé'ration 
pour la récidive (il y avait eu amputation du col lors de l'intervention). 
J'ai eu en 1899, au cours d'une suppléance dans le service de mon maître 
Queirel, un cas identique et suivi d'ailleurs, comme celui que je viens 
de citer, d'une nouvelle descente de matrice presque immédiatement 
après le lever, malgré une colporraphie et une colpo-périnéorraphie 
extrêmement larges accompagnées de raccourcissement des ligaments 
ronds; un cas de Prochownick est plus suggestif encore, car le pro- 



(1) Quisling, Cenlr.bL f. Gyn., 1890. 

(2) ScHAEFFER, Arcfi, f, Gyn., Bd. XXXVII, n« 2. 

(5) Hanssen, Munchen Med. Moch., 1897, p. 1010. 
(4) Heil, Arch. f. Gyn., p. 48. 

(ô) Kbause, Medicina, n»» 3 et 4, 1897. 

(6) Mac Vicar, Sco//. Med. andSurg. Journ., 1898, vol H, n» l. 

(7) Doléris, Bu//, et Rev. Soc. Obsl. de Paris, 1898, p. 115. 

(8) SuTTER, Mùnch. Gyn. Geselhchaft . 



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328 DELANGLADE 

lapsus total était formé par un utérus double dont chaque cavité mesu- 
rait 7 cm. 5. 

Chez d'autres sujets, ce qui frappe, c'est la présence d'un trouble de 
nutrition générale. On a noté des prolapsus survenuschez des sujets rachi- 
tiques (Veit, Fritsch, etc.). Peut-être dans les cas de ce genre, la déviation 
pelvienne agit-elle dans une certaine mesure mécaniquement, par modi- 
fication de la pression abdominale et surtout du sens où elle s'exerce; 
mais comment ne pas se rappeler l'altération profonde que le rachitisme 
fait subir aux tissus musculaire et conjonctif, et notamment l'état de la 
paroi abdominale des jeunes sujets atteints de cette affection, leurs 
grands droits grêles et écartés, leur ligne blanche élargie et affaiblie au 
point de simuler dans l'effort une éventration véritable, les hernies, 
ombilicales surtout, qui s'y observent, et comment ne pas penser dès 
lors que les mêmes altérations et les mêmes conséquences peuvent se 
produire au niveau du pelvis ? 

On est d'autant plus porté à le penser que d'autres affections générales, 
pouvant laisser des traces sur tout l'appareil locomoteur, ont été notées 
dans les antécédents des prolapsus : ainsi la fièvre typhoïde, par 
M. Reynier. 

Mais de beaucoup la plus importante, c'est un état chronique de 
déchéance générale des tissus, sur lequel M. Tuffier a insisté à propos 
des reins mobiles, M. Glenard à propos de l'entéroptose et que 
M. Richelot rattache au neuro-arthritisme. En fait, on rencontre quel- 
quefois simultanément déplacement du rein, de l'intestin, des organes 
génitaux chez la même malade, qui est en même temps neurasthénique 
et variqueuse. II y a là un facteur d'ordre capital et qui peut influencer 
grandement l'évolution, soit parce que la lésion traitée récidive, 
soit parce que d'autres lui survivent, avec des troubles d'autant plus 
• pénibles que l'état général de la malade les lui fait plus vivement 
ressentir. 

Nous n'avons eu encore en vue que des conditions diminuant la 
résistance des moyens de contention des organes génitaux et causant 
par conséquent des éventrations ou, si l'on veut, des hernies de fai- 
blesse. Ne peut-on trouver à ce niveau des hernies de force, causées par 
une brusque augmentation de la pression abdominale ? 

Tous les auteurs le disent. Trélat insistait sur le rôle de l'effort et la 
douleur caractéristique qui marque en certains cas le début du prolapsus. 
Martin a constaté en pareille occurrence de l'hématome intra-Iigamen- 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 829 

taire. Mundé (1), Villemin (2), Miranda(3), CoUaghan (4) ont cité des faits 
où le prolapsus serait survenu à l'occasion du soulèvement de fardeaux. 
Mac Clintock, 3 cas où il aurait succédé à des efforts de défécation 
excessifs dus à des rétrécissements organiques du rectum. Cependant 
MM. Labadie-Lagrave et Legueu admettent que : « la distinction entre 
les prolapsus de faiblesse et les prolapsus de force est absolument théo- 
rique. Tous les prolapsus sont, à vrai dire, des prolapsus de faiblesse, 
aidés, hâtés, déterminés par un effort brusque ou des efforts répétés. » 
Winter dit de même et ajoute qu'une rente n'est due, après un prolapsus 
par effort, que si l'on peut prouver qu'auparavant aucune incommodité 
n'existait. 

Il est certain que dans l'immense majorité des cas le développement 
du prolapsus est lent et insidieux et que l'on trouve à l'examen clinique 
et opératoire de vieilles altérations. 

Le rôle de l'augmentation de la pression abdominale, malgré un 
bon plancher, est cependant mis en évidence dans les prolapsus dépen- 
dant des tumeurs abdominales. MM. Duplay, Terrier, Pozzi et Boursier 
ont guéri des prolapsus par l'ablation de kystes de l'ovaire qui les 
avaient provoqués. J'ai eu un cas semblable (prolapsus complet), et 
bien que je n'aie pas eu recours à l'hystéropexie, comme l'a fait récem- 
ment E. Curti (5) en pareille occurrence, la guérison s'est maintenue 
depuis cinq ans et demi, malgré une nouvelle grossesse menée à terme 
sans incident l'année qui suivit l'opération. 

L'anatomie pathologique comporte l'étude : 

1" Des défectuosités de la paroi pelvienne ayant permis le prolapsus; 

2® Des parties prolabées. 

Nous nous sommes suffisamment expliqué plus haut sur l'état du 
périnée, nous n'y reviendrons pas. 

L'orifice vulvaire est, dit-on, béant, même quand le prolapsus est 
réduit. Certes quand il s'agit de prolapsus complet. Mais aux périodes 
initiales il parait fermé, même quand la femme est en position de la 
taille, et il ne s'entr'ouvre que lorsqu'elle pousse. On se rend facilement 
compte ainsi que sa béance est le résultat, non la cause de la chute 

(1) Mundé, il/in. de Gyn et Obst,, février 1888. 

(2) Villemin, Gaz. Hebd. Méd. ei Chir., 1900, ii« 6. 

(3) MiRANDA, Arch. di 0. e Gin., 1901. 

(4) GoLLAGHAN, Verhandl, des Brit, GeselL f. Gyn., 11 décembre 1902. 
(6) E. Curti, // Raccoglilore Med., 1896, n® 12. 



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330 DELANGL\DE 

des parties, au même titre que la distension du scrotum dans une hernie 
inguinale. 

Les plans profonds ont été peu étudiés au cours des autopsies» 
MM. Duplay et Chaput ont seulement noté la pâleur, l'amincissement, 
l'atrophie du releveur comme des autres muscles. 

Voici ce que l'observation nous a permis de constater : 

Cliniquement, le releveur, que nous n'avons jamais réussi à palper 
à l'état normal, s'est révélé à nous dans les cas de prolapsus complet 
après réduction, comme un repli falciforme longitudinal plus ou moins 
saillant, se détachant de la paroi pelvienne et susceptible d'être accroché 
par l'index glissant de haut en bas ou de bas en haut au niveau de la 
surface quadrilatère de l'os iliaque. On a là une sensation comparable 
— toutes proportions gardées — à celle que donne le bord interne du 
grand droit de l'abdomen dans les éventrations de la ligne blanc^he. 
C'est lorsque je l'obtins que je me décidai à suivre la pensée que 
m'avaient inspirée les travaux de mon maître Farabeuf, c'est-à-dire à 
aller chercher le bord interne du muscle, pour le rapprocher de celui 
du côté opposé et les suturer l'un à l'autre sur la ligne médiane. 

Au cours de l'opération on est frappé, en effet, de l'écartement qui 
existe entre ces muscles et qui est naturellement égal à celui de toute 
la largeur de la partie prolabée, c'est-à-dire, dans les prolapsus com- 
plets, d'un travers de main environ. Cet écartement existe, dans ces 
conditions, non seulement en avant, où il représente l'exagération d'un 
état normal, mais en arrière, entre la vessie et le rectum, là où physio- 
logiquement des fibres s'insèrent au raphé pré-anal. En même temps 
qu'il abandonne la ligne médiane, le muscle remonte et tend à se 
rapprocher de Tarcus tendineus, ce qui le rend moins accessible encore. 
Aussi est-il arrivé à maint chirurgien de ne pas le trouver. Pour ne 
pas le manquer en avant, il faut décoller sur une très grande étendue 
la vessie et le vagin, à l'aide d'une incision transversale, et le chercher 
près de la paroi pelvienne, immédiatement contre elle, l'isoler à la 
sonde cannelée, au besoin après l'avoir repéré avec le doigt. Si, comme 
il arrive, on a, au cours de ce clivage, fait saigner un des vaisseaux 
qui se rendent au bas-fond vésical, il convient de se rappeler qu'ils 
occupent la région sus-jacente au releveur, el que c'est par conséquent 
au-dessous qu'il faut chercher le muscle. Avec ces précautions, on 
arrive à le saisir, niênie atrophié, ce qui n'est pas rare, mais ce qui est 
beaucoup moins commun qu'on ne le croirait. Je n'ai échoué qu'une 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 33l 

fois, lors de ma troisième myorraphie, et probablement par insuf- 
fisance du décollement. En arrière, Técartement est moindre et les 
muscles sont plus superficiels, aussi la recherche en ce point est-elle 
notablement plus simple. 

L'aponévrose moyenne dissociée ne s'est jamais montrée à nous 
nettement reconnaissable, au cours des interventions; sans doute on 
trouve, au-dessous de la couche du releveur reconstitué, du tissu con- 
jonctif lamelleux, qui doit en représenter le vestige, dont la suture a 
sans doute un rôle adjuvant utile, mais qui ne suffirait certainement 
pas à maintenir les parties. D'ailleurs, dès que le diaphragme muscu- 
laire est fermé, si la malade pousse en raison d'une narcose insuffisante, 
la vessie et le vagin restent immuables au-dessus. 

Les organes prolabés sont, d'après la statistique de Gotz portant 
sur 243 cas, dans la proportion suivante : 

Descente primitive du vagin 72,6 p. 100 

Descente primitive du vagin avec prolapsus 

secondaire de l'utérus 24,8 — 

Prolapsus primitif de l'utérus 2,6 — 

L'abaissement de la paroi antérieure est beaucoup plus commun et 
beaucoup plus accentué que celui de la paroi postérieure. D'après 
Cruveilhier, il serait toujours primitif. La partie latérale résiste long- 
temps, ce qu'expliquent les attaches des vaisseaux vaginaux et de leur 
gaine. Même dans les cas extrêmes de prolapsus complet, cette résis- 
tance n'est pas complètement vaincue, ainsi qu'en témoignent la forme 
et la direction de la partie herniée. Elle n'est pas constituée, en|efl*et, 
par un simple retournement du vagin ayant en son centre l'orifice 
utérin. Elle suit, en se développant, une trajectoire fortement courbe, 
qui porte Torifice utérin très en arrière au voisinage de l'anus, la paroi 
antérieure du vagin s'étant toujours, dans ces cas, extrêmement 
amplifiée sur place. 

Son aspect chagriné, sa surface rude prédominant sur la face antér 
rieure, les ulcérations du col sont trop connues pour nous arrêter. 

La vessie, directement appliquée à la paroi antérieure, lui adhère 
intimement sur la ligne médiane, d'autant plus lâchement qu'on se 
rapproche plus des parois pelviennes. Le rectum n'a que des rapports 
de contiguïté. Son clivage est extrêmement facile. Tous les auteurs 
disent : la cloison recto-vaginale est réduite aux deux muqueuses. 
Rien n'est plus vrai. La dissection montre souvent la couche musculaire 



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332 DELANGLADE 

entièrement dissociée. II faut se rappeler cette disposition, pour éviter 
de traverser la muqueuse avec l'aiguille, car les points perforants cau- 
seraient des fistules. 

Le péritoine est souvent entraîné en avant; son cul-de-sac descend 
souvent au-dessous des attaches vaginales. Parfois, au contraire, Thy- 
pertrophie du col le rend difficilement accessible. En arrière il se 
rapproche toujours du périnée. Mais cet abaissement, à la cure duquel 
certains auteurs se sont attachés, bon à retenir en tout cas si Ton ne 
veut pas faire, à son insu, une opération intra-péritonéale, cet abais- 
sement nous parait secondaire. Nous n'avons jamais vu un sac et rien 
ne nous a porté à croire à une hernie proprement dite, analogue à 
ce que Zuckerkandl et Ludiow ont décrit pour les prolapsus du 
rectum. 

L'utérus abaissé est souvent allongé et souvent dévié. On sait que^ 
pour Huguier, le prolapsus n'était d'ordinaire qu'une apparence, que 
l'hypertrophie du segment sus-vaginal suffisait à faire croire à un 
déplacement qui n'existait pas, ou tout au moins à en être le point de 
départ. L'observation et les résultats thérapeutiques condamnent cette 
hypothèse. Quant à la déviation — rétroversion habituelle — elle a été 
invoquée comme condition fondamentale, l'utérus ayant besoin, dit-on, 
de redresser l'angle qu'il fait dans le vagin pour s'y engager. Celte 
interprétation ne nous paraît pas non plus conforme aux faits. II ne 
s'agit pas, en effet, d'une bascule de l'utérus autour du col comme 
centre, mais d'un entraînement du col lui-même en avant et en bas, 
sous la traction de la paroi vaginale antérieure. 

Les MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES proposécs pour le prolapsus sont 
orthopédiques ou opératoires. 

Les pessaires restent employés par quelques chirurgiens. C'est 
ainsi qu'Andersch, en donnant une statistique importante d'interven- 
tions personnelles (344), fait remarquer qu'il n'opère qu'un nombre 
relativement restreint des femmes qui le consultent, et qu'il a placé 
des pessaires chez 71,4 p. 100 de celles de sa pratique hospitalière et 
chez 96,9 p. 100 de celles de sa pratique privée. M. Terrier condamne 
absolument ce moyen et n'y recourt jamais. La plupart des chirurgiens 
et des gynécologistes suivent, je crois, son exemple. En effet, ce ne 
saurait être qu'un palliatif. 

Dans certaines rétrodéviations, on peut espérer et on voit quelque- 
fois que, l'involution utérine étant favorisée par la position rectifiée, 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 333 

les femmes puissent, au bout de quelques mois, être assez améliorées 
pour être en état de se passer de l'appareil. Mais lorsqu'il y a insuffi- 
sance du plancher pelvien, l'application d'un anneau, quelle que soit 
sa forme, ne peut que distendre davantage encore les parties, et le sou- 
lagement momentané est acheté au prix d'une aggravation anato- 
mique. Il faut prendre des numéros de plus en plus gros, jusqu'au 
moment où aucun ne sert à rien, à moins que, comme dans une obser- 
vation récente, il se fasse au-dessous un rétrécissement de la vulve et 
du vagin, obligeant à briser le pessaire pour le retirer. Mais ce n'est 
pas là une solution avantageuse, carNœf(l),qui relate ce fait, mentionne 
en terminant une récidive. 

A côté de l'inefficacité curative, à côté des dangers mécaniques 
d'élargissement de l'éventration, restent ceux bien connus d'irritation 
et d'inflamrtiation, dus au séjour d'un corps étranger forcément sep- 
tique. Aussi pensons-nous que leur usage continuera à se montrer de 
plus en plbs restreint. 

Les hystérophoreSy qui peuvent rendre, paraît-il, des services chez 
les femmes pour lesquelles il y a contre-indication formelle à faire 
quoi que ce soit, n'ont également que bien peu d'indications. 

Le massage a été préconisé par Sielski (2) et par Stroynovvski (3). 
Mais Pawlik (/j) l'a essayé sans succès et cela se conçoit. Que tout ce qui 
peut favoriser la tonicité des muscles du plancher, d'une part, la décon- 
gestion des organes pelviens, d'autre part, soit très recommandable, 
cela est évident. Mais que feront ces manœuvres vis-à-vis d'une aponé- 
vrose moyenne dissociée et de releveurs écartés. Aussi, de nouvelles 
observations ne sont-elles pas fournies. Et la méthode, croyons-nous, 
est loin de gagner du terrain. 

Entre les méthodes orthopédiques et opératoires, il convient de 
mentionner les injections de paraffine le long des parois du vagin. 
Pankow, Douglas et W. Stone s'en louent, mais Scott Me Gregor (5) les a 
employées sans succès dans un cas et, ce qui est plus grave, Pfannenstiel 
et Kofmann ont rapporté deux cas d'embolie pulmonaire. 

Les injections de quinine, qu'Inglis Parsons (6) fait à la base des 

(1) NoEF, Correspondenzblalt fur schweizer Aerlze, 1903, n-» 10. p. 328. 

(2) Sielski, Cenlr. f. Gyn,, 1889, p. 49. 

(3) STROYNOW8KI, Centr. f, Gyn,, 1889, p. 605. 

(4) Pawlik, Id., p. 217. 

(6) Me Gregor, Glasgow Obul. and Gyn, Soc, 21 décembre 1901. 
(fi Parlons. The Lancel, 1899, p. 292. 



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334 DEIANGLADE 

ligaments larges pour provoquer une sclérose curatrice du paramé- 
trium, paraissent moins dangereuses et semblent avoir donné de 
meilleurs résultats. Leur auteur fait une seule injection, maintient pen- 
dant quelques jours un pessaire, puis laisse la malade au lit pendant 
4 à 6 semaines; sur 30 cas, il aurait eu 21 succès, 3 améliorations et 
2 récidives. A^kmann aurait eu aussi un cas de guérison. 

Quelles ont été les suites définitives ? Nous Tignorons et sommes en 
tout cas beaucoup moins tentés par un procédé aveugle que par les 
méthodes logiques et directes. 

Le nombre des opérations est long et les résultats bien difficiles à 
apprécier, d'abord parce que le même terme s'applique à des déviations 
de même ordre, mais de degré et de curabilité très différents, ensuite 
parce que les auteurs combinent souvent et diversement plusieurs inter- 
ventions chez la même malade. 

Opérations abdominales. — Le raccourcissement extra-pariétal 
des ligaments ronds, conçu par Alquié et exécuté par Alexander, paraît 
séduisant à première vue : 1® parce qu'il corrige l'abaissement, et la 
rétroversion; 2** parce qu'il semble le faire physiologiquement en ren- 
forçant un des appareils de sustentation normaux de l'utérus sans en 
créer de nouveaux; 3** parce que, bien réglé et exempt de toutes 
manœuvres à l'intérieur du péritoine, il est extrêmement bénin. 

Le résultat immédiat est satisfaisant, malheureusement le résultat 
définitif est loin de l'être. On ne cite que la statistique de Polk (1), qui 
aurait enregistré quinze succès. Tous les autres chirurgiens s'en sont 
plaints, à moins d'y avoir joint des opérations périnéales. Ce temps ne 
s'adresse en effet qu'à une lésion secondaire. Et tout ce qu'il peut 
obtenir, comme dans l'observation de Sutter (2), c'est que la récidive se 
fasse sur l'utérus en antéversion et non plus en rétroversion comme 
dans la première atteinte. Nous en dirons autant ici des autres procédés 
techniques qui s'adressent aux ligaments ronds : raccourcissement 
intra-péritonéal avec réinsertion sur la face antérieure, implantation 
nouvelle dans la paroi suivant la technique de M. Doléris avec ou sans 
les modifications de Bardescu (3). Tous moyens qui peuvent être excel- 
lents dans les rétrodéviations, mais qui ne sont ni suffisants ni, croyons- 
nous, nécessaires dans les prolapsus. 

(l)PoLK, Amer. J, of. Obsi., 1886, p. 606. 

(2) Sutter, Loc, cil, 

(3) Bardescu, Spitalul, 1903, n"»» 4 et 6. 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 335 

L'hgstéropexie abdominale^ consacrée par les beaux résultats de 
MM. Terrier et Kelly dans les rétrodéviatîons, a l'avantage de per- 
mettre une exploration complète du petit bassin et, s'il y a lieu, le 
traitement simultané des annexites et des adhérences. Elle fixe Tutérus 
à la paroi sur une hauteur et une étendue aussi larges qu'on le veut. 
Des faits nombreux ont prouvé qu'elle ne causait pas forcément des 
troubles pendant la grossesse et l'accouchement. Mais des accidents 
aussi sont bien connus. Le professeur Pinard a particulièrement montré 
l'absence d'accommodation pendant la grossesse et les présentations 
vicieuses qui s'ensuivent (sur 6 cas : 2 sommets, 1 siège, 3 épaules), la 
dystocie du travail, l'hémorragie post partum. De plus, l'opération n'est 
pas efficace. Tous les chirurgiens qui y ont eu recours ont reconnu 
que, ï'utérus restant fixe et perceptible derrière la paroi abdominale, 
le prolapsus se reproduisait par l'allongement hypertrophique du col. 
Aussi les uns l'ont-ils abandonnée; les autres, MM. Terrier, Kûstner, 
Kelly, Jentzer, la combinent-ils à des opérations périnéales, ils ont 
ainsi des résultats excellents non sans quelque gravité (Kustner accuse 
2 morts sur 134 cas opérés). 

Ces deux opérations ne peuvent, sans inconvénient évident (pro- 
longation de durée, danger d'infection, de tiraillement des sutures), 
être exécutées dans la même séance. Aussi, M. Terrier les fait-il à 
quelques semaines de distance. Mais la colpectomie large ne semble- 
t-elle pas devoir être moins aisée surtout pour les parties profondes 
lorsque le col est moins accessible ? Et l'ennui pour la femme de subir 
deux opérations au lieu d'une est-il indispensable ? 

En tout cas quelle technique suivre ? Un écueil signalé par 
M. Richelot et par Kiriac, de Bucarest, est Tétirement des adhérences 
péritonéales, les réduisant à l'état de brides incapables de retenir 
l'utérus. Pour l'éviter, ce dernier auteur recommande de réséquer le 
péritoine pariétal dans la zone où s'appliquera la surface antérieure, 
préalablement cruentée, de Tuléius, qui (les fils une fois serrés) sera 
ainsi solidarisé, non plus seulement avec une séreuse glissante, mais 
avec le fascia transversalis résistant. La même précaution ne nous 
parait pas nécessaire si la fixation est faite avec des fils non résor- 
bables prenant la paroi aponévrotique selon la méthode de M. Terrier. 
La reconstitution exacte de la paroi est délicate, d'où la possibilité 
d'éventration. Aussi Fraenkel (I) conseille-l-il une petite incision 
(1) Fraenkel, A'« Cong. de la Soc, AU. de Cyn. 



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336 DELANGLADE 

laissant, au-dessus du pubis, une étendue intacte d'aponévrose suffi- 
sante pour y fixer l'utérus sous le contrôle de l'œil et du doigt. La plaie 
opératoire est ensuite suturée comme après toute laparotomie. 

Bishop (1) de Manchester, partant de cette idée que les ligaments 
utérO'Sacrés joueraient le rôle le plus important dans la fixation de 
l'utérus en bonne position, cherche à les restaurer. C'est théorique- 
ment logique, l'observation montrant qu'en même temps qu'il s'abaisse, 
le col se porte fortement en avant. L'opération comporte les temps 
suivants : Plan incliné. Laparotomie, traction de Tutérus par deux soies 
placées au niveau de l'orifice des trompes. Introduction d'une sonde 
dans le vagin qui en soulève la paroi postérieure. Forte suture à la 
soie dans l'épaisseur de la voûte du vagin (en respectant la muqueuse) 
et dans le périoste du sacrum de chaque côté du rectum. Enfouisse- 
ment sous-péritonéal des fils. A ce temps original, l'auteur joint le 
raccourcissement des ligaments ronds et la périnéorraphie par dédou- 
blement. Il enregistre dix succès immédiats, mais il y a lieu de se 
demander si la réfection des ligaments utéro-sacrés y contribue pour 
une part qui justifie ce temps délicat à exécuter et faisant courir 
quelque danger en raison des conditions d'âge et de résistance des 
opérées de prolapsus. Au moment de sa publication, sa première opé- 
ration datait d'un an, durée trop courte pour pouvoir affirmer le 
résultat définitif. 

Nous n'avons eu en vue jusqu'ici que la suspension de l'utérus. 
D'autres interventions ont visé celle de la vessie. C'est ainsi que 
M. Tuffier incise comme pour une cystotomie sus-pubienne et fixe la 
face antérieure de la vessie à la paroi ; que Laroyenne (2) fixait à Tutérus 
hystéropexié la face postérieure delà vessie ; que Kiriac (3) fait de même 
en plaçant en outre des points sur la face antérieure; que M. Petit la 
remonte par l'intermédiaire de l'aponévrose ombilico-pelvienne. Ces 
opérations ont été bien rares. 

Il ne semble pas qu'on doive compter sur ces divers moyens de 
suspension d'un organe de la souplesse et de la forme de la vessie; 
aucun ne s'adresse justement à la paroi inférieure qui fait hernie, ce 
qui serait d'ailleurs sans plus d'effet, car ils ne lui rendraient pas ce qui 
lui manque, le plancher. 

(1) Bishop, Verhandl. d, BriL GeseUsch, f, Gyn., 11 décembre 1902. 
(3) Laroyenne, XIII* Congr, intern, Méd, p. 230. 
(3) Kiriac, Ibid, 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 33^ 

Vhystérectomie abdominale, faite en premier lieu par MûUer, qui 
fixa le pédicule à la paroi, ce qui n'empêcha pas la récidive, a été 
améliorée par Jacobs, de Bruxelles, qui suture le moignon de col ou 
le vagin aux moignons des ligaments larges, réalisant ainsi, suivant 
les cas, une trachélopexie ou une colpopexie ligamentaire ; par 
Legueu, qui suture le moignon à l'angle inférieur de la plaie et com- 
plète, s'il y a lieu, par une périnéorraphie et une colporraphie anté- 
rieure; par Aug. PoUosson (1), dont la technique est analogue, avec 
cette différence qu'il a réséqué une fois une certaine étendue des parois 
vaginales et se passe d'opération périnéale; par Psaltoff, de Smyrne (2), 
qui, avec un procédé qui rappelle celui de Jacobs, eut deux succès 
durables, 3 ans, 1 an et demi, dont l'un d'autant plus méritoire qu'il 
était obtenu sur une malade qui antérieurement avait récidivé 3 mois 
après colpo-périnéorraphie et hystéropexie abdominale. 

Ces exemples encourageants ne doivent pas nous faire perdre de 
vue, ni l'état de déchéance des femmes atteintes de prolapsus et le 
danger qui peut résulter chez elles d'une telle intervention, ni l'incon- 
vénient qu'il y a à laisser sans réparation l'effrondrement pelvien. 
Pour ces deux motifs, l'hystérectomie abdominale nous paraît ne devoir 
être ici qu'une opération d'exception, commandée par des circonstances 
spéciales. 

Opérations vaginales et périnéales.. — Avec la majorité des chirur- 
giens, nous estimons qu'elles peuvent suffire et pensons, en tout cas, 
que, combinées à d'autres moyens, ce sont elles qui jouent dans la cure 
le rôle essentiel. 

La colporraphie antérieure comporte habituellement la suppression 
d'un segment plus ou moins étendu et plus ou moins long de la paroi 
vaginale antérieure, habituellement ovalaire, et la suture des bords 
avivés. Dès l'opération faite, on voit la vessie réduite et soutenue. Ce 
résultat, satisfaisant au premier abord, ne se maintient pas. Le plancher 
que l'on a ainsi constitué est exclusivement muqueux ; ce qui reste de 
la paroi antérieure est tendu entré la suture en dedans et les attaches 
de la gaine hypogastrique en dehors. Sous l'influence de la pression 
abdominale, il se laisse peu à peu distendre et le déplacement se repro- 
duit, comme le ferait une éventration que l'on voudrait opérer par 

(1) Aug. PoLLOS80Nf Société de Chirurgie de Lyon^ 5 avril 1906. 

(2) Psaltoff, Congrès français de Chirurgie, 1906, p. 228. 

AHN. DEGYN.— VOL. LXIV. 22 



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3»^ DELANGLAOE 

seule résection des téguments et sutures de la peau. Cette tendance à la 
récidive est telle, que je ne sache pas un seul chirurgien qui ne com- 
bine à la colporraphie antérieure la colpopérinéorraphie. 

Ici, que Ton résèque, ou que Ton plisse une portion plus ou moins 
étendue de la muqueuse vaginale, on rétrécit la paroi postérieure, on 
reconstitue le corps périnéal, on utilise des éléments musculaires sin- 
gulièrement plus efficaces. Par tous les procédés on restaure au moins 
le plan inférieur vulvaire. 

Si Ton recourt au dédoublement de Lawson, Tait si heureusement 
amélioré par le professeur Pozzi, je suis convaincu qu'on fait plus et 
qu'on arrive à s'adresser au plancher proprement dit. En tout cas, la 
colpopérinéorraphie, suffisante dans les rectocèles pures, devient un 
adjuvant nécessaire et précieux de la colporraphie antérieure, quand il 
y a aussi cystocèle avec ou sans prolapsus de l'utérus. Elle forme en 
quelque sorte une pelote naturelle que l'on applique sur une hernie 
réduite, mais pour laquelle on n'a pas fait une solide réfection de la 
paroi. Ces opérations sont bénignes; quant à leur importance, rien ne 
la démontre mieux que le fait qu'il y a bien peu, sans elles, de moyen 
efficace. 

Tous les chirurgiens qui font le raccourcissement des ligaments 
ronds y recourent aussi. 

De même les professeurs Terrier, Kiistner, Kelly, Jentzer, Meinert, 
Bumm, en font un adjuvant de l'hystéropexie. Bishop l'exécuta après la 
réfection des ligaments utéro-sacrés, Legueu après l'hystérectomie 
abdominale. Nous verrons de même que l'hystérectomie vaginale ne 
peut se passer d'elle. 

Avant d'étudier ses résultats, un mot sur un temps opératoire que 
l'on fait généralement en même temps, Vamputation du coL La genèse 
de cette opération est dans les idées de Huguier, pour qui « l'allonge- 
ment de la portion sus-vaginale du col » était l'élément primitif; le 
développement ne pouvant se faire du coté de l'abdomen se produisait 
du côté du vagin, entraînant de plus en plus bas les parois du traclus 
génilal avec la vessie et le reclum. Personne n'y croit plus aujour- 
d'hui. On sait que l'allongement est le résultat de l'étirementde l'utérus 
quand le plancher se dérobe sous lui, si l'appareil de suspension est 
assez résistant et que l'involulion se fait si l'utérus est soutenu. Aussi 
je crois que l'amputation du col n'ajoute rien aux résultats des colpo- 
périnéorraphies. Ces résultats, (|uels sont-ils? 



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DES PROLAPSUS GENITAUX 339 

Nous trouvons en chiffres ronds une proportion de 80 p. 100 de 
succès, dont un nombre respectable a eu la sanction d'accouchements 
ultérieurs. Mais il faut bien noter que ce qui les améliore beaucoup, 
c'est qu'elles comprennent un nombre considérable de cas de prolapsus 
légers, à peu près exclusivement limités au vagin, et que les insuccès 
surviennent surtout dans les prolapsus complets, d'abord parce qu'ils 
sont beaucoup plus difficiles à guérir, Teffrondrement du plancher pel- 
vien y étant beaucoup plus accusé, ensuite parce que la récidive se pro- 
duit dans ces circonstances avec une netteté qui ne peut laisser le 
moindre doute à l'optimisme naturel du chirurgien revoyant une ancienne 
opérée. 

Ce sont justement ces cas qui ont amené les chirurgiens à multiplier 
leurs procédés. Nous mentionnerons seulement la vagino fixation, dont 
les résultats, malgré l'habileté de ses auteurs (Baumm, Schauta, Kustner, 
Pfannenstiel), ont été inconstants. 

Nous ne sommes pas plus séduit par Thystéropexie abdominale par 
voie vaginale, que préconise Gebhard, de Berlin (1). A l'aide d'une 
incision courbe, il décolle la vessie, ouvre le cul-de-sac vésico-utérin, 
attire l'utérus, place deux longs catguts à Tinsertion des ligaments ronds 
et les fixe à la paroi abdominale à la faveur de deux petites incisions 
cutanées de chaque côté de la ligne blanche, la malade étant placée à 
ce moment en position déclive. Les avantages de ce procédé sur l'opé- 
ration d'Alquié ou ses dérivées nous échappent. Son auteur enregistre 
d'ailleurs cinq récidives sur cinquante-quatre cas. 

Dans des cas particulièrement graves, Freund a luxé Tutérus dans 
le vagin après incision du cul-de-sac postérieur, suturé sa face posté- 
rieure à la paroi vaginale antérieure avivée, de même sa face antérieure 
à la paroi postérieure, après avoir créé au niveau du fond un nouvel 
orifice utérin. Wertheim passe par le cul-de-sacet se borne à la suture 
de la face antérieure de Tutérus à la paroi postérieure du vjigin. La 
colpopérinéorraphie est combinée à cette intervention. Malgré les 
résultats encourageants mais peu nombreux cités par Mandelstamm (2, 
nous partageons entièrement le scepticisme de M. Richelot sur Tavenir 
de cotte opération, en tout cas incompatible avec la fccondalion et 
nécessitant par conséquent la castration chez les femmes qui n'ont pas 
dépassé la ménopause. 

(1) Gkuiiard, de Berlin, X" Congrès de la Société Allemande de Gynécologie. 
(2; Mandelstamm, Monatschrifl fur Geb. und Gyn., 1901, Bd. XIV, H. 3. 



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340 DELANGLADE 

Uhysléreclomie vaginale suscita et déçut bien des espérances. Dans 
aucune autre affection cette intervention n'était plus facile, en raison 
de l'extériorisation complète de l'organe à enlever, de l'aisance avec 
laquelle on pouvait placer des ligatures au lieu des pinces à demeure 
et agir dans la profondeur. A priori la gravité, toujours minime, devait 
être également réduite. La contre-partie est qu'on s'adresse habituelle- 
ment à des femmes âgées, souvent artério-scléreuses ou variqueuses, 
prédisposées comme telles aux hémorragies (M. Zolonitzky (1) en a 
relevé 22 sur 130 opérations), que le décollement s'est parfois montré 
difficile, que l'allongement de la portion sus-vaginale du col rend sou- 
vent peu accessible le cul-de-sac vésico-utérin. 

Aussi enregistre-t-on une série de morts dont le taux est évalué par 
Zolonitzky à 6,92 p. 100. De plus, les récidives sont fréquentes. 

Zolonitzky, sur 62 opérations, en trouve 23, soit 37 p. 100. Richelot 
sur 6 cas ne put retrouver deux de ses opérées et constata que les 
quatre autres, avaient récidivé. Léopold en compte 2 sur 2 opérations. 
Millier, Martin, Legueu accusent des mécomptes semblables. 

Aussi, aucun chirurgien ne l'exécute-t-il maintenant sans la com- 
biner à d'autres interventions. 

M. Delbet réunit les ligaments ronds sous la vessie, pour constituer 
une sangle contractile. M. Quénu fixe solidement le moignon vaginal 
préalablement fermé aux ligaments larges, et pratique ensuite une col- 
porraphie antérieure et une colpo-périnéorraphie. 

Plus simplement, MM. Fritsch et Pozzi font une large colpectomie 
mais n'unissent pas le vagin aux ligaments, « le processus cicatriciel 
s'en chargeant », et se bornent à suturer exactement la plaie vaginale 
au niveau de laquelle la vessie est découverte. Quelques semaines plus 
tard, M. Pozzi fait une périnéorraphie par dédoublement. Codavilla, 
dont le procédé se rapproche plus de celui de M. Quénu, joint à la 
résection du vagin celle du péritoine du cul-de-sac de Douglas. Ses 
lambeaux séreux, fixés par des pinces de Kocher, sont disséqués loin à 
la spatule mousse et un fil en bourse ferme le péritoine aussi haut que 
possible, notamment au-dessus du pédicule supérieur des ligaments 
larges, fortement tiré en bas par sa ligature. Il sectionne ensuite toute 
la partie exubérante, comme si c'était un sac herniaire, et suture enfin 
le vagin, en ayant soin de fixer sur les tissus cruentés deux ou trois fils 

(1) ZoLONiTSKY, Th. Paris, 1890. 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 34 1 

destinés à fixer la vessie et le rectum aux ligaments larges. Les sur- 
faces avivées du vagin sont enfin réunies bord à bord et la périnéorra- 
phie suivant la technique de Tait achève l'opération. Avec ces variantes, 
la colpo-hystérectomie fournit d'excellents résultats. Pour quelle part y 
est rh) stérectomie ? La plupart des auteurs conviennent que c'est pour 
la moindre et que le rôle essentiel est joué par la colpectomie très 
large et surtout par la colpo-périnéorraphie. Ce qui le montre bien, ce 
sont des observations comme celle de Asch, où, malgré Tablation de 
l'utérus et d'une grande partie du vagin, la récidive survint et fut heu- 
reusement guérie par la réfection du périnée. 

Aussi cette opération n'est-elle exécutée que dans des conditions 
particulières, lorsqu'en même temps que le prolapsus il y a des lésions 
de l'utérus qui en seraient à elles seules justiciables, telles que fibrome 
ou cancer opérable. Elle l'est encore dans les cas exceptionnels de 
prolapsus complets irréductibles même après le repos horizontal main- 
tenu quelques jours. Elle Test dans les faits plus rarissimes encore 
d'étranglement. Nous ne pensons pas qu'elle le soit dans d'autres cir- 
constances. 

Les indications de cette intervention nous semblent donc extrême- 
ment restreintes. Lorsqu'elles existent, que préférer des voies abdo- 
minale et vaginale ? La possibilité d'agir en même temps sur le plancher 
pelvien nous ferait naturellement préférer la deuxième en règle géné- 
rale. Mais, ainsi que nous l'avons dit, l'ablation de l'utérus ne nous 
paraissant guère imposée que par des lésions concomitantes de l'utérus 
ou des annexes, c'est d'après ces lésions, leur développement et leur 
topographie, que nous nous guiderions, et nous ne nous dispenserions, 
en aucun cas, de la réfectiou du plancher. 

Frappé des dangers et de l'inutilité de l'hystérectomie et de l'impor- 
tance de la colpectomie, le professeur P. Mûller, de Berne, a imaginé 
un procédé, qui s'est peu acclimaté en France, mais qui parait avoir 
donné aux gynécologistes qui l'ont employé entière satisfaction.il con- 
siste dans la résection presque complète du vagin et l'exclusion de 
l'utérus refoulé au-dessus de la ligne de sutures vers la cavité pelvienne, 
le péritoine n'étant, en aucun cas, intéressé. Pour qu'il s'exécute facile- 
ment, il importe que le prolapsus soit complet. L'utérus étant abaissé, 
un vaste losange est dessiné, dont le grand axe est dirigé du méat au 
périnée, le petit étant transversal et se prolongeant jusqu'aux bords du 
vagin. Toute la muqueuse ainsi circonscrite est disséquée et extirpée 



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342 DELANGLADE 

jusqu'au ras du col qui en occupe naturellement le centre. L'utérus est 
alors fortement refoulé et les bords correspondants sont exactement 
suturés jusqu'à fermeture complète dejla plaie. Dans le cas de métrite, 
on fait préalablement un curettage, suivi d'une cautérisation avec une 
solution concentrée d'acide phénique, et l'on ferme par-dessus. Ce n'est 
que chez les femmes qui n'ont pas atteint la ménopause que la suture 
ménage la continuité du vagin et du col. 

Cette intervention simple, courte (elle ne dure pas plus de 10 minutes 
entre les mains de son auteur), exécutable à l'anesthésie locale par infil- 
tration de Schleich, ne demanderait qu'un séjour au lit réduit (4 jours), 
ce qui est un grand avantage contre le danger de l'hypostase chez les 
femmes âgées. Elle s'est montrée d'une bénignité remarquable. On ne 
connaît qu'un cas de mort concernant une femme qui arracha son panse- 
ment et inocula directement sa"plaie avec ses doigts. Son efficacité est 
plus admirable encore. 

Les résultats des observations rapportées par Wormser (1), 
Biehly (2), R. P. Kœnig (3), V. Krùkova (4), Pflantz, Bumm, Jentzer, 
Stokes, etc., sont parfaits même à échéance éloignée. Il ne persiste 
qu'un petit cul-de-sac vaginal de 3 centimètres environ, au-dessus 
duquel le toucher rectal reconnaît l'utérus supporté par une petite 
colonne cicatricielle. On peut donc se demander pourquoi une inter- 
vention présentant de tels avantages ne s'est pas généralisée. Une pre- 
mière raison est qu'une condition est la définitive renonciation au coït. 
Et la pratique médicale montre que des prétentions à cet égard sont 
souvent conservées bien au delà du vraisemblable. Une autre raison 
est tirée de la répugnance du chirurgien à inclure dans du tissu cica- 
triciel une cavité muqueuse qui semble devoir se dilater et devenir 
kystique. Le mémoire de Wormser contient justement une faute d'im- 
pression qui fit du tort à la méthode. Le prote laissa passer « in einem 
Falle », au lieu de « in keinem », à propos de l'hydrométrie. En fait, 
cette complication n'a jamais été observée. De même la cicatrice ne 
s'est jamais laissé rompre ou distendre, comme on aurait pu le craindre 
théoriquement. Cela parce qu'au-dessus d'elle on laisse de larges sur- 
faces cruentées aptes à se réunir par un fort et épais noyau fibreux. 

(1) Wormser, Monatschr. f, Geburl. undGyn.,lS9S, p. 367. 

(2) Biehly, Th. de Berne, 1903. 

(3) KoBNiG, J. of Obsi. and Gyn, of Ihe Bril. Empire, septembre 1903. 

(4) Krûkova, Th. de Genève, 1903. 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 343 

Aucune des méthodes vaginales que nous venons de passer en revue 
ne s'adresse exactement à la lésion fondamentale, Té ventration pelvienne 
inférieure. Les surjets superposés, chargeant tous les tissus qu'ils 
rencontrent, peuvent la restaurer et quelquefois dans |la perfection, 
mais ils le font en quelque sorte à Taveugle et sans la netteté ana- 
tomique qui caractérise les procédés actuels de réfection de la paroi 
abdominale, où chaque plan est reconnu, isolé, suturé. 

Un effort a été fait en ce sens, dans ces dernières années, pour la 
cure du prolapsus. A la restauration du périnée inférieur, on tend de 
plus en plus à joindre la réfection du plancher musculaire formé par les 
releveurs coccy-périnéaux. 

(joubaroff (1) s'est attaché à y parvenir de la manière suivante : II 
passe sous la muqueuse de la paroi vaginale antérieure un crin de 
Florence faisant le tour de cette paroi et s'efforçant de prendre les bords 
internes des releveurs. Il agit de même au niveau de la paroi posté- 
rieure, chacun de ces fils sort par son orifice d'entrée. Leur striction 
provoquerait un allongement et un rétrécissement du conduit, un 
refoulement de Futérus vers le haut, une résistance meilleure du plancher. 

M. Folet, de Lille, cherche le même rapprochement des releveurs, 
mais compte, pour le produire, sur le bourgeonnement d'une plaie large 
résultant d'une résection circulaire étendue du vagin suivie de l'ampu- 
tation du col, de la ligature des utérines et d'une colpo-périnéorraphie. 
Il obtient ainsi cinq succès sur cinq opérées. 

Si nous comparons ces deux manières de faire aux procédés connus 
de cure radicale des hernies, nous voyons que le premier rappelle la 
suture sous-cutanée du trajet k la manière de Wood par exemple, le 
deuxième, la réfection de la paroi par un tissu de granulation, comme 
la faisait Mac Burney. 

La suture propre des releveurs fut préconisée par Zigenspeck (1899) ; 
M. P. Delbet (2) fut sur le point de la publier en 1896, mais renonça à 
la décrire, sur l'avis qu'elle était déjà connue; exécutée aussi par 
M. Ricard (3) à la même époque, elle fut en 1902 l'objet d'une étude 
anatomique chirurgicale excellente de la part de MM. Duval et Proust (4). 
En faisant remonter haut le dédoublement, jusqu'au cul-de-sac de 



\l) GouDAROFF, Annales de Gynécologie^ mai 1896. 

(2) P. Dklbet, Bull, el Afém. de la Soc. de Chir., 1902, p. 1032. 

(3) Ricard, /d., p. 1096. 

(4) Dotal et Proust, Presse méd. 



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344 DELANGLADE 

Douglas au moins, et surtout en l'exécutant sur une grande étendue 
transversale, on peut retrouver assez facilement les bords inférieurs des 
releveurs et rapprocher ces 'deux muscles sur la ligne médiane, au 
point non seulement de les affronter, mais de les appliquer Tun à l'autre 
par une certaine étendue de leur face supérieure. 

Pour ne pas s'égarer, il faut avoir grand soin de passer en avant, 
non en arrière, comme on aurait tendance à le faire, des fibres muscu- 
laires du rectum et, pour ce, reconnaître et sectionner la bandelette 
recto-vaginale. La traction de Tanus en arrière au moyen d'une pince 
tend les releveurs et facilite leur reconnaissance et leur dénudation. 

Nous manquons d'éléments pour affirmer la valeur définitive de cette 
opération, mais ce que nous en savons est très satisfaisant. 

La seule objection qu'on puisse lui faire est de ne restaurer qu'indi- 
rectement la région antérieure, celle où le déplacement est presque 
toujours primitif et prédominant. Certes la cystocèle bénéficie du rap- 
prochement des releveurs en arrière, dont l'influence se fait naturelle- 
ment |sentir dans toute l'étendue de leur écartement, mais combien 
cette action serait plus forte si la réfection était opérée en avant, immé- 
diatement au-dessous de la vessie, entre elle et la paroi vaginale, si l'on 
reconstituait là, en place du plancher éculé, une lame musculaire 
ininterrompue. 

C'est ce que j'ai eu la pensée de faire et fait en 1901 (1). Ma commu- 
nication passa inaperçue et le serait sans doute demeurée, si Groves(2) 
n'avait publié, plus de deux ans après moi (3 décembre 1902-1*'" février 
1905), une technique identique. 

La niyorraphie antérieure des releveurs s'exécute de la façon sui- 
vante : une incision transversale est faite à un travers de doigt en 
arrière du méat et occupe toute la largeur du vagin. — Ce conduit 
est entièrement séparé de la vessie comme pour une colporraphie mais 
sur une étendue beaucoup plus grande. La vessie est alors réduite et 
maintenue, soit avec une valve à hystérectomie vaginale, soit avec un 
abaisse-langue à manche. Le vagin est abaissé, on cherche dans Tangle 
dièdre résultant de leur écartement le bord des releveurs. 11 convient 
dans les cas difficiles de se porter absolument sur la paroi pelvienne 
et de la suivre avec l'index soit de bas en haut, soit de haut en bas. On 
accroche ainsi son bord qui fait un repli falciforme — la sonde cannelée 

(l) Delanglade, Bjllelin de la Société de Chirurgie, Paris, 3 décembre 1902. 
(2 GnovES, Soc. Obst. de Londres, 1" février 1905. 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX 3-J5 

Tisole — plus prudemment au niveau de la paroi supérieure où che- 
minent les vaisseaux viscéraux e,t en chargeant séparément chaque 
muscle avec Taiguille, on peut placer des fils, 6 |ou 7, séparés par un 
intervalle d'un centimètre. Il faut prendre une étendue de muscle 
suffisante pour que le bord du muscle ne s'efTrite pas et éviter d'en 
poser deux de suite dans le même intervalle des faisceaux pour ne pas 
faire de dissociation. Il est bon qu'un aide rapproche les bords mus- 
culaires avec des pinces à griffes au moment où l'on serre, pour que le 
fil n'ait pas à exercer l'intégralité de la force nécessaire au large affron- 
tement que l'on veut obtenir. Toutes ces manœuvres sont certaine- 
ment plus délicates que celles de la myorraphie postérieure, où le 
muscle est bien plus superficiel. Elles nous paraissent utiles cependant, 
car : 1® la myorraphie antérieure est seule capable de fournir à la vessie 
un plancher élastique et contractile ; 2® en faisant long ce plancher, on 
repousse d'autant en arrière le vagin et l'utérus, et ainsi l'on corrige de 
la façon la plus physiologique la rétroversion. Je n'ai pas vu que 
d'autres chirurgiens aient mentionné ce fait que j'ai rencontré cons- 
tamment. — La rétrodéviation qui accompagne le prolapsus s'est, en 
effet, toujours montrée à moi, non pas comme une bascule de l'utérus 
autour de son isthme, mais comme le résultat d'un mouvement de 
translation, le col se rapprochant du pubis en même temps qu'il 
s'abaisse. Le refouler est donc corriger la déviation. 

Mes premières interventions se bornèrent à la myorraphie anté- 
rieure, que je faisais suivre seulement d'une colpo-périnéorraphie. 
Depuis le travail de Duval et Proust, j'ai toujours fait aussi la myorra- 
phie postérieure. Outre les garanties d'efficacité, cela peut avoir un 
avantage technique, signalé par M. Chaput. Si on commence par la 
partie postérieure, la traction que l'on exerce sur les fils placés, mais 
non serrés, sur les bords du releveur, facilite leur découverte en 
avant en les abaissant et en les tendant au point où leur recherche est 
la plus malaisée. Dans la plupart des cas je me suis borné à cela et, 
pour éviter l'infection possible de la ligne de suture par les sécrétions 
utérines, je n'ai pas fait de résection vaginale du moins sur la partie 
postérieure, j'ai fait en même temps une large colpeclomie. En réalité, 
ce qui s'écoule de la matrice est peu virulent. L'affrontement exact 
constitue le meilleur des pansements, et il n'y a pas de raison de se 
priver du surcroît de garanties que donnent la résection du vagin et la 
tension consécutive de l'aponévrose pelvienne et du cache-vaisseaux. 



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346 DELANGIJ^DE 

L'opération est encore trop récente pour pouvoir être absolument 
jugée. Cependant la première opérée de Hey Groves eut la sanction 
d'un accouchement sans que le prolapsus récidivât. 

Ma première opérée, prolapsus complet, est restée bien guérie 
pendant 18 mois, au cours desquels je l'ai examinée, puis, dit-elle, 
pendant longtemps encore. Elle m'est revenue avec une récidive 
récente, en mars 1905, soit 3 ans et demi après l'opération. En 
dehors de ce cas, je n'ai pas vu de récidive, au cours des myorraphies 
que j'ai faites. Parmi les résultats que j'ai pu suivre, la guérison se 
maintient pour un prolapsus incomplet, mais du deuxième degré, le 
col dépassant la vulve depuis 4 ans, pour une autre depuis 2 ans, pour 
une autre depuis 11 mois. Les autres sont trop récentes pour entrer 
en ligne de compte. 

Dès la cicatrisation obtenue, on sent un plancher pelvien solide, 
épais, élastique, et alors même qu'on n'a rien supprimé de la paroi 
vaginale, le conduit a une tonicité et une étroitesse remarquables dans 
sa moitié inférieure. L'effort ne montre ni rectocèle ni cystocèle et 
l'utérus haut est en antéversion normale. La partie supérieure du vagin 
reste cependant légèrement flaccide, et c'est un des motifs qui m'enga- 
gent à réséquer largement les parois décollées, ce qui ne complique ni 
n'allonge l'intervention. 

Je crois donc que la myorraphie est une bonne opération, qui mérite 
d'être travaillée et perfectionnée. Mais l'exemple de ma première 
opérée, qui récidiva si tardivement qu'on aurait pu croire de très bonne 
foi à une guérison absolue, montre qu'il faut être prudent dans l'affir- 
mation des résultats définitifs et qu'il ne faut négliger aucun des 
moyens susceptibles de concourir à la cure radicale. 



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mm?um mnm avec fipiTHfiuoNi du clitoris 

RAPPORTS AVEC LE KRAUROSlS(l) 

Par i« docteur J. ABADIE, ex-chef de clinique chirurgicale à^Monlpeliier, 
chirurgien adjoint à l'hôpital d'Oran. 



En février 1906, Mme L..., 47 8^8, nous est adressée par notre confrère 
militaire le docteur Villary (de Mascara). Cette femme, qui a accouché de son 
cinquième enfant il y a treize ans, et qui n'a jamais présenté de symptômes de 
syphilis, accuse depuis huit ans des démangeaisons vulvaires progressivement 
plus pénibles et devenues continues. 

A Texamen on trouve : a) une zone marginale intéressant grandes et petites 
lèvres, à teinte blanc nacré, à limites irrégulières, sans augmentation d'épais- 
seur ; 6) plus près du clitoris, des plaques blanchâtres plus épaisses, saillantes 
et légèrement verruqueuses ; c) un clitoris très hypertrophié, blanc, un peu 
corné ; c) des ganglions inguinaux légèrement volumineux. 

Prélèvement pour biopsie au sommet du clitoris : épithélioma commençant. 

Le i3 février, je pratique : 1* le curage des deux aines; 2» Tablation du 
clitoris en même temps que de la face interne des grandes lèvres jusqu'aux 
orifices des glandes de Bartholin. 

Réunion par première intention. 

L'examen histologique a été pratiqué sur des fragments prélevés dans des 
zones de transition de peau saine à peau leucoplasiée, en pleines plaques de 
leucoplasie, sur le clitoris. Nous n'en donnerons pas ici le résultat détaillé. 

De cette observation, nous retiendrons surtout au point de vue histologique 
les lésions que l'on trouve résumées la première fois par Pichevin et Petit, 
et que les examens si complets de Letulle, Hugo Sasz, Bender, ont confirmées : 

a) Hypertrophie de la couche cornée ; 

6) Multiplication des cellules de la zone à éléidine ; 

c) Hypertrophie diffuse de Téléidine dans les couches sous-jacentes ; 

d) Feutrage du derme. 

Ce qui nous a surtout frappé et que nous voulons mettre en évi- 
dence, c'est : V r importance de rinfiltration embryonnaire retrouvée dq 
façon constante dans toutes nos préparations, bousculant parfois les 
premières assises épidermiques au point d'en rendre la limite avec le 

(1) Communication au Congrès de gynécologie, obslétrique et pédiatrie. Avril 1907, Alger. 



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3^8 ABADIE 

derme indécise ; 2** ce fait, qu'il n'y a point au niveau du clitoris atrophie 
scléreuse, mais au contraire une telle hypertrophie des couches sous- 
épidermiques que le clitoris est énorme. 

Ces différentes particularités nous ont amené, après la lecture du 
travail récent de Jayle et Bender,*et après une étude de détails, dont la 
discussion sera rapportée intégralement dans un travail à paraître dans 
la Bévue de gynécologie et de chirurgie abdominale^ à concevoir de ki 
sorte les rapports de la leucoplasie, du kraurosis, du cancer. 

D'abord définissons nos termes. 

Kraurosis vulvaire veut dire rétraction atrophique à la vulve — c'est 
tout. En cela se résume toute son originalité et cette originalité ne tient 
qu'à une chose : son siège et la conformation spéciale de la région sur 
laquelle il porte. Quant à ses lésions histologiques, ce sont des lésions 
d'inflammation chronique, aboutissant à la sclérose. Suivant ses formes 
anatomiques, on distingue le kraurosis blanc, le kraurosis inflamma- 
toire ; suivant ses conditions étiologiques, le kraurosis syphilitique, 
le kraurosis post-opératoire, etc., etc., résumant toutes les autres con- 
ditions étiologiques encore imprécises ou inconnues. Donc le krau- 
rosis s'explique et se résume en une inflammation, parfois au stade 
aigu, presque toujours au stade chronique de la région cutanéo-mu- 
queuse vulvaire. 

La leucoplasie présente une originalité plus marquée : elle a 
un aspect macroscopique spécial et des lésions histologiques, surtout 
caractéristiques dans l'épiderme. Mais il faut bien mettre en évidence 
qu'il y a aussi des lésions du derme, de l'infiltration embryonnaire, du 
feutrage du derme, bref des lésions que nous pouvons considérer 
comme caractéristiques de l'inflammation chronique. 

Mais alors, n'en est-il pas de même des lésions épidermiques ? Pas- 
sons-les en revue : V Hypertrophie de l'épiderme — mais, quand une 
muqueuse est le siège d'une inflammation chronique, la réaction de 
l'épiderme ne se produit-elle pas de la sorte ? Bien plus, dans certaines 
muqueuses, celle de l'uretère par exemple, il y a transformation du 
type épithélial primitif en épithélium pavimenteux stratifié ; nous le 
trouvons dans les métrites chroniques, etc. 2® Autre caractère, la pré- 
sence de l'éléidine : elle est fonction du \legré de protection que le 
revêtement doit réaliser ou des traumatismes auxquels il est exposé ; 
elle existe dans la peau des téguments ordinaires ; elle existe dans une 
muqueuse vulvaire enflammée siège de frottements ou de grattages; 



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LEUCOPLASIE VULVAIRE AVEC ÉPITHÉLIOMA DU CUTORIS 349 

par contre, elle n'existe pas dans la [leycoplasie du vagin, pas dans la 
leucoplasie endo-utérine (de même que Téléidine n'apparaît pas dans 
le revêtement pavimenteux stratifié d'une urétrite chronique). 

Nous dirons donc : 

Quand une inflammation chronique (syphilitique, oupost-métritique, 
ou de nature inconnue) porte sur la région vulvaire, elle détermine à 
la fois une réaction épidermique et sbus-épidermique. 

La réaction épidermique détermine une augmentation d'épaisseur 
de Fépiderme, une acanthose, de la kératinisation et, dans les régions 
exposées à l'air ou à des atteintes extérieures plus importantes, la for- 
mation d'une couche à éléidine très marquée. Dans un cas comme 
dans l'autre, il existe un état moléculaire spécial du protoplasma cellu- 
laire, qui, même en l'absence d'éléidine, détermine l'aspect leucopla- 
sique. 

La réaction dermique entraîne ou bien des lésions hypertrophiantes 
(dont notre cas présente un exemple frappant au niveau du clitoris), ou 
bien, et le plus souvent, des lésions de sclérose et d'atrophie qui, par 
suite de la disposition orificielle et labiée de la région vulvaire, réalise 
un syndrome appelé jusqu'à ce jour : kraurosis vulvaire. 

Enfin, les lésions ainsi causées par une inflammation chronique 
peuvent à la vulve, comme dans bien d'autres régions de l'organisme 
(ulcéro-cancer de Festomac — cancer lupique de la face — plus récem- 
ment cancer de l'appendice iléo-cœcal développé au niveau de brides 
inflammatoires anciennes, etc.), être suivies de transformation cancé- 
reuse. Auquel cas l'éléidinisation s'efl*ace, l'hyperkératinisation aug- 
mente et la région correspondante au stratum granulosum pousse dans 
la profondeur des boyaux épithéliaux. 

Quant à savoir à quel moment et pourquoi la leucoplasie ou le krau- 
rosis se compliquent de cancer, il nous est impossible de l'établir avant 
d'être édifié sur les conditions étiologiques précises et la nature même 
du cancer. 

En résuméy leucoplasie vulvaire, kraurosis vulvaire se distinguent 
en ce qu'ils constituent les appellations de deux syndromes diff'érents; 
par cela seul il ne saurait être question de les opposer l'un à l'autre. 
Et leur nature encore imprécise s'éclaire cependant d'une pathogénie 
commune : ils relèvent tous deux d'une inflammation chronique. 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS fiOLANPTIQUKS PAR LA PONCTION LOMBAIRE '^ 

Par MM. AUDEBERT et FOVRIVIBR (de Toulouse). 



De nombreux faits cliniques démontrent que, dans Téclampsie, les 
lésions encéphaliques sont excessivement fréquentes : on rencontre 
communément de Tœdème du cerveau, de la congestion de Técorce 
cérébrale, de l'hyperhémie des méninges, des épanchements de sang 
intra-crâniens allant depuis les petites « épistaxis méningées » (Va- 
quez et Esmein) jusqu'aux grandes hémorragies diffuses intéressant 
tout Taxe cérébro-spinal ; dans d'autres cas enfin, et en particulier 
dans un de ceux que nous rapporterons ci-dessous, on a noté une dila- 
tation très marquée des sinus crâniens. 

Un autre fait vient d'être récemment mis en lumière, en particu- 
lier par Ballantyne, Chapon, Queirel et Reynaud, Nobécourl, Va- 
quez, etc., c'est l'hypertension artérielle, qui existe d'une façon cons- 
tante non seulement pendant les convulsions, mais encore dans la 
période pré-éclamptique. Gomme conséquence de 'cette hypertension 
artérielle, Helme (2) a pensé que Ton devait trouver ordinairement 
de l'hypertension du liquide céphalo-rachidien. Se basant sur les sym- 
ptômes habituels de l'éclampsie : céphalée, troubles de la vue, etc., 
convaincu aussi que les convulsions étaient dues à cette hypertension, 
il a proposé un nouveau traitement, qui consiste à soustraire par la 
ponction lombaire une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, 
dans l'espoir que l'abaissement de la pression intra-spinale diminue- 
rait ou ferait cesser les convulsions. 

C.ette hypertension du liquide céphalo-rachidien a été démontrée 
expérimentalement par Krônig (3 . Tandis que dans les cas normaux 
la pression intra-rachidienne est égale à 120 millimètres, Krônig Ta 
trouvée, chez les éclamptiques, l)eaucoup plus élevée, et allant do 200 

^1) Communication faite à \ai Société d'obstétrique, de gynécologie et de pœdiatrie de Paria. 
Séance du 15 avril 1907. 

(2) lÏELME, British Gynecolog. Journal, mai 1904. 

(3) Krônig, Cfn/ra/., fur Gyn. ,ldoL 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES PAR LA PONCTION LOMBAIRE 35 1 

à 500 millimètres. Dans un cas il a même observé une pression de 600 
millimètres pendant une convulsion. D'après lui, il faut retirer environ 
40 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien pour que la pression 
devienne normale. 

Thies (1), quia mesuré la pression avec l'appareil de Quincke, a 
trouvé dans 7 cas une pression oscillant entre 150 et 200 millimètres. 
Dans un cas elle monte à 210-390 millimètres ; dans un autre, à 240- 
370, et chez une femme qui présenta une succession continue d'atta- 
ques, elle s'élève même à 600 millimètres. 

Quelques auteurs, il est vrai, Henkel (2) et Mirto (3) entr'autres se 
refusent à admettre que l'excès de pression soit la cause déterminante 
des convulsions, en s'appuyant sur cette constatation, que les accès con- 
tinuent souvent après évacuation du liquide céphalo-rachidien, même 
chez les femmes dont la pression spinale dépassait primitivement la 
moyenne. 

Vaquez (4) estime que l'hypertension céphalo-rachidienne n'appar- 
tient qu'à l'œdème cérébral et n'est pas la conséquence nécessaire de 
l'hypertension artérielle. 

Il n'en reste pas moins que, dans beaucoup de cas d'éclampsie, la 
rachicentèse a donné issue à un liquide sanglant et que le jet a été 
extrêmement violent, montrant ainsi, sans qu'il y ait de doute possible, 
la fréquence et des hémorragies méningées et de l'hypertension 
rachidienne. 

Aussi, dans deux cas d'éclampsie grave que nous avons observés 
récemment dans le service, nous nous sommes crus autorisés à recou- 
rir au traitement conseillé par Helme et Krônig, et employé par beau- 
coup d'autres auteurs, Ballantyne (5), Thies (6), Kaman (7)^ 
Bar (8), etc., etc. 

Voici les deux observations : 



(I)Thies, Central, fiir Gyn., 1906, p. 649. 
(2; Henkel, Central, fiir Gyn., novembre li)t)*. 
(3)MiRTO, i4/ïna//d/ Os/f/r/c/a, décembre 1905. 
{■») Vaquez, Semaine médicale^ mars 1907. 

(5) Ballantyne, Obstétrique, 1906, p. 79. 

(6) Thies, Cen/ra/. fiir Gyn., p. 619. 

(7) Kaman, Mùnchen med, UocA.,1902. 

(H, Bar, Société obstétricale de Paris, 17 novembre 1904. 



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352 AUDEBERT ET FOURNIER 

Obs. I. — Éclampsie. — Ponction lombaire, — Guérison. 
(N° 299, année 1906.) 

Le 20 décembre 1906, à 19 heures du matin, on apporte à la salle de 
travail une malade plongée dans le coma éclamptique. La crise a éclaté au 
moment où Ton descendait la malade de voiture. 

Immédiatement est institué le traitement suivant : inhalation de chloroforme 
et saignée (on retire 33o grammes de sang). Les urines, recueillies à la sonde 
(6ogrammes), sont brunâtres. Après Gltration, elles se prennent en masse par 
la chaleur et Tacide acétique. A TEsbach on trouve 20 grammes d'albumine 
par litre. T. 36°,3, P. 72. 

Par la palpation, il est impossible de déterminer d'une façon précise le 
mode de présentation; toutefois, on sent à la région hypogastrique une 
tumeur dont les caractères correspondent à ceux de la tête fœtale. On perçoit 
les bruits du cœur à gauche de la ligne médiane. Ils sont nets et assez bien 
frappés. 

Le col est perméable, mais il a encore à peu près toute sa longueur. Toi- 
lette vulvaire, grand lavage de l'intestin : on fait passer en plusieurs fois envi- 
ron 10 litres d'eau bouillie, qui donnent issue à des matières fécales dures et 
sentant très mauvais. 

Midi. — La malade est dans un état demi-comateux et répond par monosyl- 
labes aux questions qu'on lui adresse. 

1 heure. — Nouvelle crise (la 2* dans le service). On continue les inhala- 
tions de chloroforme. Le coma a duré environ trois quarts d'heure. 

1 h. 55. — 3® crise. Pendant la crise le pouls était irrégulier et parfois 
incomptable. Température : 87^,2. A partir de ce moment les crises se succè- 
dent et il suffit du moindre contact, de la plus légère tentative d'exploration 
interne ou externe pour les provoquer. 

2 h. 55. — 4'' crise. Pouls i43 ; température 37«>,3. On reprend les inhala- 
tions de chloroforme. 

4 h. 20. — 5® crise. Pouls 128; température 37°,3. 

4 h. 4^* — La malade a eu une débâcle de matières fécales ayant une 
odeur infecte. Cette débâcle a été provoquée par un grand lavage intestinal. 

Nouveau cathétérisme ; on ne recueille que 5o grammes d'urines pré- 
sentant les mêmes caractères que celles du matin. Puis on essaie de faire boire 
la malade par la sonde œsaphagienne, ce qui provoque une nouvelle crise, 
la6«. 

5 h. 3. — Pouls, i36, température 870,3. 

Nous revoyons la malade à cinq heures, décidés à pratiquer la ponction 
lombaire, si les crises devenaient fréquentes et le coma persistant. 

5 h. 20. — La malade demeurant toujours plongée dans le coma, la tempé- 
rature et le pouls devenant de plus en plus élevés et les crises se rapprochant» 
nous pratiquons la ponction lombaire. Nous avons employé une aiguille en 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES PAR LA PONCTION LOMBAIRE 353 

platine, de 5 centimètres de longueur environ et ayant un calibre intérieur 
d'un demi-millimètre. Pendant toute la durée de la ponction on donne du 
chloroforme. 

L'aiguille pénètre d'emblée dans l'espace sous-arachnoïdien et il s'écoule 
aussitôt, en gouttes pressées, presque en jet continu, un liquide légèrement 
rosé. Nous enfonçons un peu plus l'aiguille, après avoir arrêté l'écoulement 
avec le doigt, et nous recueillons le liquide dans un autre tube à essai : môme 
coloration. Nous recueillons ainsi quelques centimètres cubes, puis nous 
prenons un troisième tube. La coloration rosée persiste ; dans les trois tubes 
elle est absolument identique. 

En tout, nous avons retiré environ 12 centimètres cubes de liquide 
céphalo-rachidien. L'opération a duré le temps que nous mettons à la décrire. 

La malade est replacée sur le dos, la tête plus basse que les pieds, afin 
d'éviter des phénomènes de décompression. D'ailleurs, chaque fois que nous 
avions changé de tube, nous avons eu soin d'arrêter un instant l'écoulement 
du liquide céphalo-rachidien. L'examen du liquide, fait par M. le professeur 
agrégé Rispal, n'a révélé absolument rien d anormal, en dehors des globules 
rouges en grande abondance. 



5h.5o. — 7* crise. P. i56; T.38«,2. Cinq minutes après la crise, le pouls 
tombe à 120. Malgré l'accélération du pouls et l'élévation de la température, 
cette crise nous a paru moins intense que les précédentes, et le coma qui lui a 
succédé a été moins profond et de plus courte durée. 

On perçoit toujours les bruits du cœur du fœtus, mais il est impossible de 
les compter. Le travail n'a pas progressé depuis le matin, malgré la fréquence 
des contractions utérines. 

Pendant que nous faisions cet examen, éclate une nouvelle crise, la 8", à 
6 h. 3o. Il suffit de quelques inhalations de chloroforme pour l'arrêter. 

L'état général de la femme nous parait franchement meilleur. En outre, la 

ANN.de GYN. — VOL.LXIV. 23 



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354 AUDEBERT ET FOI RNIER 

moindre tentative d'exploration provoquant Texplosion d'une crise et les 
bruits du cœur du fœtus étant relativement bons, nous décidons de ne pas 
hâter le travail et d'attendre les événements. 

A 8 heures on recueille à la sonde 5o grammes d'urines, plus claires que le 
matin. 

Nous revoyons la malade à 9 heures, et pendant que nous auscultons le 
fœtus, éclate une nouvelle crise, la g*' depuis son entrée, la 3* depuis la ponc- 
tion lombaire P. i3o ; T. 37**,5. Il suffît de quelques inhalations de chloroforme 
pour l'arrêter. 

Nous décidons désormais de ne plus faire la moindre exploration, sauf le cas 
d'absolue nécessité. 

A partir de ce moment la malade est plus calme et l'état général meilleur. 
Le coma n'a persisté que quelques minutes et la malade paraît reposer. Toute- 
fois, de temps à autre, elle s'agite et se plaint. Nous restons auprès d'elle, afin 
de parer à toute éventualité et de bien nous rendre compte de la physionomie 
des accès. 

Il h. — P. 88 ; T. 37**,3. Vers 1 heure du matin la malade répond aux ques- 
tions que nous lui adressons. Nous essayons de lui faire boire de la tisane, 
mais ce n'est qu'avec de très grandes difficultés qu'elle parvient à en avaler 
quelques cuillerées. P. 72; T. 37°,3. On retire par la sonde environ 4oo grammes 
d'urines un peu plus claires que celles du matin. Le cathétérisme précédent 
avait eu lieu à 8 heures du soir. 

21 décembre matin. — 3 h. — T. 370,1 ; P. 82. La malade paraissant agitée, 
nous faisons recommencer les inhalations de chloroforme et donner un lave- 
ment de 4 grammes de chloral. La quantité de chloroforme absorbé est, à ce 
moment, de i5o grammes au minimum. 

5 heures. — 36^,8 ; P. 76. La femme avale elle-même, et sans trop de diffi- 
cultés, quelques gorgées de tisane lactosée. 

6 h. 3o. — T. 36°,8 ; P. de 70 à 78. 
7h. 3o. — T. 36%8; P. 77. 

8 heures. — On constate de TœJème palpébral marqué surtout à gauche. 

9 heures. — Par le cathétérisme on recueille environ 25o grammes d'urines 
brunes, mais claires. P. 70 ; T. 36°, 9. A l'Esbach, il n'y a plus que 2 grammes 
et demi d'albumine au lieu de 20 grammes. Quantité d'urines dans la journée 
z=: 810 grammes. Urination abondante après la ponction lombaire, soit 
160 grammes dans les 10 heures qui l'ont précédée et 65o dans les i3 heures 
qui l'ont suivie. 

Vers 11 heures du matin, c'est-à-dire 24 heures après son entrée et 18 heures 
après la ponction lombaire, la malade s'éveille et sort nettement du sommeil 
lourd dans lequel elle était plongée. D'ailleurs, à 5 heures du matin elle avait 
déjà une notion assez exacte des choses puisqu'elle avait très bien répondu à la 
sœur du service qu'elle voyait pour la première fois. Elle avait même bégayé 
quelques mots et lui avait pris la main. Ajoutons un dernier détail : le soir 
même de l'entrée de la malade, vers 10 heures du soir^ soit environ 5 heures 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES PAR L\ PONCTION LOMBAIRE 355 

après la ponction lombaire, la malade avait ouvert les yeux et regardé avec 
frayeur les élèves en blouse blanche qui Teniouraienl. Nous l'observions atten- 
tivement ; nous lui dîmes aussitôt que c'étaient les bonnes de Thôtel où elle 
était descendue la veille qui étaient là pour la soigner. Son regard exprima 
aussitôt la tranquillité et elle se coucha tranquillement. Nous tenions en effet 
à ce que la malade, qui avait été transportée dans un état demi-comateux, ne 
fût pas effrayée et ne se crût pas le jouet d'hallucinations. 

Pendant les heures qui suivent, la malade sort d'un lourd sommeil. De 
temps à autre elle s'éveille et on en profite pour lui faire absorber de la tisane 
de chiendent lactosée. 

i heure du soir. — P. 88; T. 870,2. Maintenant, c'est-à-dire 3o heures environ 
après son entrée, la malade est complètement réveillée. Elle se plaint seule- 
ment de céphalalgie. La respiration est accélérée, 27 inspirations par minute. 
On note une teinte subictérique de la face et du thorax. En présence de ce fait, 
nous ordonnons de n'user désormais du chloroforme qu'avec réserve. 

Dans le courant de l'après-midi, la malade demande à uriner, mais elle 
ne peut y parvenir et on est obligé de la sonder. Pendant le cathétérisme pra- 
tiqué par nous-méme avec la plus grande douceur, la malade a poussé des cris 
épouvantables, si bien qu'à chaque instant nous craignions un nouvel accès. 
Pendant le cathétérisme, la malade a eu une contraction utérine qui a duré au 
moins trois minutes. 

3 heures. — T. 36o,6 ; P. 74. Vers 5 heures du soir, coloration franchement 
ictérique de tous les téguments. La malade continue à absorber de la tisane de 
chiendent et un peu de lait. 

Elle ne peut encore uriner seule et il faut toujours la sonder. A chaque 
cathétérisme l'utérus se contracte et demeure ainsi pendant plus d'une minute. 

2î>. décembre. — A minuit, Télève de garde pratique le toucher et constate 
que le col est effacé. La malade se plaint de douleurs abdominales, sans ea 
préciser la nature. O^^'^ues instants après, elle expulse un ascaris lombricoïde 
long de 25 centimètres environ et animé de mouvements. 

3 h. 20. — Sans cause provocatrice apparente la malade a une crise qui dure 
environ une minute. Inhalations de chloroforme. T. 37»,5 ; P. 112 ; R. 24 inspi- 
rations par minute. L'utérus étant fortement contracté pendant la crise, on 
continue le chloroforme pendant quelques instants, en le faisant alterner avec 
des inhalations d'oxygène. 

5 heures. — T. 36*^,6, P. 88. La malade se plaint toujours du ventre. On ne la 
touche pas de crainte de provoquer une nouvelle crise. 

5 h. 35. — Un flot de liquide s'écoule de lavulve ; et aussitôt après, expulsion 
d'un enfant vivant, âgé de 7 mois environ, de sang liquide et de caillots. Hau- 
teur utérine : 11 centimètres. P. 60; T. 37^,4. L'utérus est dur et bien contracté. 

6 h. 3o. — Expulsion du placenta. Mensuration des membranes : 3o sur 7. 
Longueur du cordon : 4o centimètres. L'enfant a succombé à 9 heures du 
matin. Pendant cette journée, l'étal de la malade fut relativement satisfaisant. 
Elle répondait assez bien aux questions qu'on lui posait, mais elle refusait de 



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356 AUDEBERT ET FOUBNIER 

faire connaître son état civil que nous tenions à connaître, en cas d'accident. 
T. 37%6 ; P. 72 à 75. La quantité d'albumine n'est plus que de 1 gr. 80. 

4 heures. — Crise. Rien ne pouvait la faire prévoir. Il a suffi de quelques 
inhalations de chloroforme pour la faire cesser. Elle a duré une minute environ. 
P. 144 ; T. 37^,1. Le coma a duré un quart d'heure seulement. Nous voyons la 
malade à 5 heures. Craignant l'apparition de nouvelles crises, nous décidons 
de pratiquer une seconde ponction lombaire. Aneslhésie au chloroforme. La 
première ponction donne du sang pur. Nous retirons l'aiguille ; môme résultai 
une seconde fois. Nous retirons à nouveau Taiguille et nous ponctionnons du 
côté opposé de la ligne médiane. Il s'écoule lentement, goutte à goutte, un 
liquide plus légèrement rosé que celui de la première ponction. Aussi, vu la 
lenteur de l'écoulement, nous n'avons retiré que quelques centimètres cubes 
(deux environ) de liquide. Nous avions employé la même aiguille et elle était 
bien perméable, comme nous l'avons constaté après coup. 

Quelques instants après la ponction, le pouls nous a paru petit et irrégu- 
lier. Nous avons aussitôt fait une injection de caféine et une injection d'élher. 
A 7 heures, P. 80, bien frappé. 

23. — Vers 2 heures du matin éclate une nouvelle crise, provoquée par l'excès 
de zèle de l'élève de garde qui, dans l'espace de quelques heures, a fait deux 
grands lavages intestinaux, a donné un lavement de chloral, immédiatement 
rendu, et fait trois toilettes. 

Quelques inhalations de chloroforme ont calmé la crise. Pendant l'accès le 
pouls était petit et rapide, de i3o à i4o environ. L'accouchée est demeurée à 
peu près une heure plongée dans un état de stupeur assez accusé. Toutefois 
elle reconnaissait très bien ce qui se passait autour d'elle. 

Le matin, nous avons constaté que l'ictère était de plus en plus accusé. Ce 
jour-là, première miction spontanée. On continue le môme régime. La malade 
boit beaucoup de tisane de stigmatesde maïs (5o grammes de lactose par litre), 
2 litres environ, et 1 litre de lait, au maximum. Vu l'état de dépression dans 
lequel elle est plongée, nous avons fait donner un peu de Champagne. 

Lavages de toutes les cavilés : nez, oreilles, bouche. Instillation d'huile 
mentholée dans le nez ; lavage des yeux et instillations d'argyrol à 20 p. 100. 
Tous les matins, les paupières étaient collées et il s'écoulait un peu de pus. 
Nettoyage des brûlures delà face et des lèvres produites par le chloroforme. 

24. — La malade, en dehors de tout accident éclamptique et de toute com- 
plication utérine, présente une dilatation aiguë de l'estomac, sur laquelle nous 
avons insisté précédemment. (Voir communication : Dilatation aiguë de l'esto- 
mac chez les éclamptiques. Bulletins delà Société de gynécologie^ d'obstétrique 
et de pœdiatrie de Paris, avril 1907.) 

27. — Le mieux continue. L'œdème palpébral a disparu, mais il persiste 
au niveau de la face dorsale des mains. L'ictère a diminué d'intensité. 

28. — Le mieux persiste ; la température et le pouls sont encore assez élevés 
et pendant ces deux journées la température du soir oscille aux environs 
de 38^,5, le pouls étant aux environs de 100. 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES PAR LA PONCTION LOMBAIRE Sbj 

Depuis quelques jours la malade se plaint de la région lombaire droite. Par 
la palpation nous constatons que le pôle inférieur du rein est accessible et dou- 
loureux. La douleur se propage tout le long de Turetère, au niveau du point 
para-ombilical. La pression deTuretère au niveau de la symphyse sacro-iliaque 
droite provoque aussi de la douleur. Les urines sont uniformément troubles, 
avec dépôt abondant au fond du vase. 

i^^ janvier. — Urines : quantité, 1.200 grammes environ. 

Examen microscopique des urines aussitôt après émission : polynucléaires 
très nombreux. Très nombreux microbes ayant les caractères morphologiques 
du colibacille. — Traitement : urotropine. 

2. — Station assise dans le lit depuis midi. Urines recueillies aseptique- 
ment. A rémission, elles sont uniformément troubles. Examen microscopique : 
polynucléaires moins nombreux. Microbes toujours abondants. — Quantité 
d*urines : i.5oo grammes. 

3. — Quantité : 2 litres. Troubles sur toute la hauteur avec dépôt abon- 
dant au fond. 

4. — Examen microscopique (1) d'une goutte d'urine sans centrifugation. 
Coloration au bleu. 

Amas de bacilles de dimensions variables, de4 à 8 millièmes de millimètre, 
dont quelques-uns groupés en forme de chaînette : streptocoques, bacilles. Le 
corps des bacilles présente des points clairs qui n'ont pas pris la matière colo- 
rante (signe de dégénérescence). Quelques polynucléaires. Urines recueillies 
pour ensemencement. Coli-bacille pur. 

6. — Examen microscopique après centrifugation, — Bacilles ayant les 
mêmes caractères morphologiques que ceux de la préparation du 4 janvier, 
mais bien moins nombreux, malgré la centrifugation. 

Par contre, les polynucléaires sont très abondants, de i5 à 20 par champ. 
Certains sont mal colorés. Quelques lymphocytes. Quantité: i.5oo grammes 
environ. 

D'autres examens ont été faits. Peu à peu les éléments du pus ont diminué. 
Au bout d'une quinzaine de jours, ils étaient fort rares. Au commencement de 
février il n'y en avait plus. Le pus a persisté une quinzaine de jours environ. La 
pyélonéphrite a cédé au traitement ordinaire : station assise sur le lit, urotro- 
pine, diurétiques. Nous avons fait aussi quelques lavages vésicaux au perman- 
ganate en solution à 1 p. 4-ooo, à cause de Todeur ammoniacale des urines. Le 
réservoir urinaire avait une capacité normale et la pénétration du liquide ne 
provoquait aucune douleur. 

Dès le commencement de janvier nous avons mis la malade au régime 
déchloruré : lait et pommes de terre, auxquelles nous avons ajouté des farines 
de seigle et d'orge. 

L'urination s'est toujours faite dans de bonnes conditions et les urines sont 



(l) Cet examen a été pratiqué par le chef du laboratoire d*hygiène, le docteur Gautié, 
à qui nous adressons nos remerciements. 



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358 AUDEBERT ET FOURNIER 

peu à peu devenues claires. Les globules du pus ont d'abord disparu, puis les 
coli-bacilles. L'évolution complète de la pyélo-néphrite a duré un mois enviren. 
Au milieu de janvier la malade a présenté aussi quelques complications pleuro- 
pulmonaires qui ont rapidement cédé à un traitement approprié. T. Sg'* et 39'*,6. 
Nous avons observé la malade jusqu'au i6 février, jour où elle a quitté le ser- 
vice; la dernière quinzaine n'a été marquée par rien d'anormal. La malade est 
restée jusqu'au dernier moment au régime déchloruré. Il n'y a plus d'ailleurs 
d'albumine dans ses urines et elle ne prend plus aucun médicament. 

Régime : deux pommes de terre bouillies, un litre de lait, une farinetle de 
blé par jour. L'état de la malade est de plus en plus satisfaisant et môme, quel- 
ques jours avant de quitter le service, elle nettoie elle-même sa chambre et 
fait son lit? La température est slationnaire au-dessous de Sj** et le pouls est 
resté dans les mêmes limites, oscillant entre 60 et 80 pulsations. 

La seule complication qui persiste est encore une plaie de la jambe gauche, 
due è^ une brûlure dont le pansement a été fait régulièrement, mais dont la 
cicatrisation n'est pas complète. 

La malade sort le 16 février, promettant de revenir; nous ne l'avons plus 
revue. 



Obs. il — Éclampsie. — Ponction lombaire. — Morl. — Obs. n'* 8 (1907). 

La nommée X..., primipare, âgée de 20 ans, est entrée à la Clinique le 
i5 janvier 1907, à 4 heures du matin, en période de coma éclamptique; la crise 
avait éclaté au moment précis où l'on descendait la malade de voiture. 

La sage-femme qui l'accompagnait a donné les renseignements suivants : 

« Le travail a débuté le i4 janvier à 8 heures du soir, ou plutôt à ce moment 
l'effacement du col était complet. A une heure du matin, dilatation de 5 centi- 
mètres. 

« A 2 heures, première crise d'éclampsie. Durée : quelques minutes. 

M A 2 h. 3o, nouvelle crise de peu d'intensité. Dilatation de 8 centimètres 
environ. 

« Vu l'état de la malade, je l'envoie immédiatement à la clinique. » Tels sont 
les renseignements fournis par la sage-femme. 

Troisième crise à 4 h. i5. Dès que la malade est couchée (4 h. i5), éclate une 
nouvelle crise. Administration de chloroforme : la crise avorte. Aussitôt après, 
la malade tombe dans le coma. On pratique le toucher : la dilatation est com- 
plète, la tête profondément engagée et les membranes rompues. On ignore le 
moment précis de la rupture de la poche des eaux. Il y a une bosse séro- 
sanguine volumineuse, masquant la fontanelle postérieure que l'on perçoit 
difficilement. Tête bien fléchie; suture sagittale orientée suivant le diamètre 
transverse. 

Diagnostic : G. I. G. T. 

On sonde la malade et on retire un litre d'urine environ, qui renferme : 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES PAR LA PONCTION LOMBAIRE SSg 

Albumine en très grande quantité 

Urée 17 gr. 93 

Chlorures 6 gr. 8 

Bruits du cœur du fœtus : 120, bien frappés; maximum au niveau de la 
ligne blanche. I mmédialement, tout est préparé pour une application de forceps. 

A 5 heures, nouvelle crise, la quatrième. Inhalations de chloroforme. La 
sage-femme de garde avait fait prévenir le chef de clinique, M. Fournier, dès 
l'entrée de la malade; il arrive à la fin de la quatrième crise. A ce moment la 
dilatation est complète, la rotation presque entièrement effectuée. Après avoir 
constaté que la tête est petite, mal ossifiée et que les contractions utérines sont 
faibles, il termine immédiatement par une application de forceps en 0. P. Pen- 
dant l'extraction les bruits du cœur tombent à 80. Le périnée étant très résis- 
tant, il n'est guère possible de hâter Textraction, sous peine de le faire éclater. 

Les bruits se maintiennent à 80 pendant tout le temps de Textraction, qui a 
duré exactement 10 minutes. Périnée intact. L'enfant naît étonné et fortement 
cyanose; le cordon bat. 11 suffit de pratiquer l'aspiration des mucosités et 
quelques aspersions d'eau froide sur la poitrine pour le ranimer. 11 pèse 
2.100 grammes. 

Délivrance par expression simple à 5 h. 4^. Le placenta est complet. 11 est 
formédedeux masses distinctes, d'aspect très différent. L'une volumineuse, régu- 
lièrement arrondie, est très épaisse, œdématiée, et présente tous les caractères 
du placenta syphilitique. L'autre, qui a la forme d'un croissant embrassant la 
périphérie de la masse principale, présente tous les caractères du placenta albu- 
minurique. A ce niveau, en effet, le tissu placentaire est complètement dégénéré 
et ressemble à un tissu lardacé. Çà et là, existent aussi des noyaux durs et 
blanchâtres, reliquats de foyers hémorragiques anciens On remarque en outre 
un cotylédon accessoire de la dimension d'une pièce de deux 
francs et une insertion vélamenteuse ; les éléments du cor- 
don ne se fusionnent qu'à quelques centimètres du bord du 
placenta. 

\5*). Quelques instants après Taccouchemenl, la malade 
a eu une nouvelle crise, arrêtée aussitôt par des inhalations 
de chloroforme. 

(6® crise, 8 h. et demie.) Autre crise arrêtée aussi par des 
inhalations de chloroforme. Après la crise, la malade tombe 
dans le coma. 

T. 36M ; P. 116. 

10 heures. — Lavage de l'intestin à l'eau bouillie ; expuL 
sion d'une grande quantité de matières fécales sentant très 
mauvais. Quelques instants après, un lavement purgatif pro- 
voque à nouveau l'expulsion de matières fécales dures. 

11 heures. — A 11 heures, M. Audebert voit la malade et décide de prati- 
quer la ponction lombaire. Pour cette ponction, M. Fournier a employé la 



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36o AUDEBEBT ET FOI RNIER 

môme aiguille que dans le cas précédent, et tandis que chez notre première 
éclamptique le liquide s'était écoulé sous forme de jet, ici, au contraire, Tissue 
s'est faite goutte à goutte, et lentement. Le liquide est absolument clair. Quan- 
tité retirée : de lo à 12 centimètres cubes. L'examen microscopique n'a rien 
révélé d'anormal ; pas de globules rouges, pas de leucocytes. 

A midi et demi, on donne à la malade un nouveau lavement évacuateur qui 
provoque Texpulsion de matières fécales abondantes. 

I h. 20. — Nouvelle crise. Inhalation de chloroforme et d'oxygène. T. 36**,8 ; 
P. 128. Après chaque crise, le coma persiste. D'ailleurs, depuis le matin, la 
malade n'a pas repris connaissance et le coma a persisté, même durant l'inter- 
valle des crises. 

3 heures. — Nouvelle crise. Chloroforme. Lavement de chloral. T. 38**; P. 106. 

4 heures un quart. — Cathétérisme. On recueille 600 grammes d'urine, qui 
contiennent : 

Albumine grande quantité 

Urée i5 gr. 62 

Xlhlorures 3 gr. 8 

En résumé, depuis deux heures du matin, c'est-à-dire dans l'espace de treize 
heures environ, la malade a eu huit crises. Les deux crises qui sont survenues 
après la ponction lombaire, ont paru un peu moins fortes qu'auparavant. Leur 
durée a été un peu moindre, mais le coma ne paraît pas avoir été modifié aussi 
profondément que dans le premier cas. Avant de faire la ponction lombaire, on 
avait mesuré la tension sanguine avec l'appareil de Potain. 

A ce moment, la malade était sous l'influence du chloroforme que l'on avait 
administré à nouveau. Voici les résultats : à droite, 18 ; à gauche, de 19 à 20. 
Pouls 70. 

Le soir, à 6 heures: à droite, de 17 à 18 ; à gauche, de 23 à 24. 

Le soir, vers 7 heures (8 heures après la ponction), la malade s'agite et 
paraît sortir du coma dans lequel elle avait été jusqu'alors plongée. Elle se 
tourne, se plaint, mais ne répond nullement aux questions qu'on lui pose. Au 
bout de quelques instants, elle retombe dans un coma aussi intense et, à nou- 
veau, la respiration devient stertoreuse et bruyante. 

Le mercredi, 16 janvier, à 2 heures du matin, on sonde la malade. Le 
taux des urines pour les 24 heures est de 800 grammes. 11 est à noter qu'il y a 
eu des mictions perdues au moment de l'expulsion des matières fécales à la 
suite du lavage intestinal ou du lavement purgatif. A ce moment, soit i4 heures 
après la ponction, le coma a diminué d'intensité et la malade paraît dormir 
d'un sommeil presque normal. On lui fait boire de la tisane lactosée. 6 heures 
du malin : T. 36^5; P. 112. — 8 heures du matin : T. 36^4; P. 82. 

Le malin, à la visite, M. Audebert examine la malade et^ constatant que la 
respiration était rapide, la malade agitée, ordonne un nouveau lavement de 
chloral. 

I I heures et demie. — T. 36°,2 ; P. 92. Sous l'influence du chloral, la malade 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES PAR LA PONCTION LOMBAIRE 36l 

devient plus calme et la respiration plus régulière. Pendant Taprès-midi, vers 
3 heures, elle répond aux questions qu'on lui pose, demande à boire et se plaint 
de violents maux de tête.Cette céphalée persiste et la malade se plaint sans cesse. 

7 heures du soir. — T. 36',8. P. loo. 

10 heures du soir. — La malade est dans un état demi-comateux. Elle se 
plaint lorsqu'on essaie de la déplacer dans son lit. La respiration est encore un 
peu bruyante, mais moins que le matin. Tension sanguine : à droite, i5et demi, 
à gauche, 17. 

Jeudi, XT janvier. — A 2 heures du matin, la femme urine seule. Urines des 
24 heures : 5oo grammes, troubles, pas de dépôt. En même temps, expulsion 
de matières fécales grises, répandant une odeur nauséabonde. A 6 heures du 
matin, la femme a une petite miction involontaire. T. 37®,3 ; P. 100. 

A 9 heures : Cathétérisme : on recueille 3oo grammes d'urine. A la visite, 
Tétai général parait meilleur. La malade répond aux questions qu'on lui pose, 
mais seulement par monosyllabes. Elle est encore dans un état demi-comateux. 
Toutefois, lorsque nous lui demandons si elle veut boire, elle nous répond que 
oui et elle-même s'assied sur son lit, où cependant il faut la soutenir. Elle boit 
avec avidité du lait et de la tisane. La peau présente une coloration ictérique 
assez marquée. Les conjonctives ont aussi une teinte ictérique et les pupilles 
sont dilatées. T. 38%6; P. 112. 

Cathétérisme : 225 grammes d'urine. En pressant, à la fin de la miction, 
sur la vessie, on donne issue à des urines troubles, d'aspect purulent. 

A 5 heures du soir : T. 39**,4; P. 124. Il est probable que l'hyperthermie est 
causée par une infection intestinale. Aussi prescrit-on un grand lavage intes- 
tinal, qui provoque des selles abondantes, jaunâtres et dures. 

Depuis quelques heures, la malade est retombée dans le coma. 

Pendant la nuit, la malade est agitée et se plaint constamment. T. 38<^,5 ; 
P. 128. La respiration est maintenant stertoreuse. 

Vendredi 18. — Urines des 24 heures, à 2 heures du malin : 85o grammes, 
dont voici la composition chimique : 

Réaction fortement acide 

Urée 4 gr. 48 

Chlorures 2 gr. 3 

Phosphates o gr. 92 

A 5 heures : Purgation: huile de ricin. A 7 heures et demie : T. 38*, 9. P. i3o. 
A 8 heures : Le cathétérisme ramène 5o grammes d'urine, ayant une forte 
odeur ammoniacale et une coloration foncée, puis surviennent des accidents 
de dilatation aiguë de l'estomac et de l'intestin. Mort à 3 h. 45 (1). 



(1) Consulter pour les détails notre communication à la Société d'obstétrique, de gyné- 
cologie et d^ pflediatrie sur la dilatation aiguë de Cestomac ctiez les éclamptiques, séance 
d'avril 1907. 



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302 AUDEBEBT ET FOURNIER 

Quant à l'enfant, il avait succombé le deuxième jour de sa naissance, après 
avoir présenté des vomissements noirâtres, ressemblant à de la suie délayée. 

Autopsie. — A Touverture de la cavité abdominale, on constate une disten- 
sion très marquée de Tintestin et de l'estomac (i). 

Beins pâles, se décortiquent avec la plus grande facilité. Rein droit : poids, 
190 grammes; Rein gauche : poids, 180 grammes. Scissure oblique très accu- 
sée sur la face postérieure du rein droit. 

Foie, — Très volumineux, pâle. A la coupe : consistance ferme analogue à 
celle de la cire molle; pas de foyers hémorragiques soit extra, soit inTra-cap- 
sulaires. Poids, 2.o5o grammes. 

Baie. — Volume normal; pas d*hémorragics sous-capsulaires ; molle, 
friable. 

Cavité ihoracique, — A Touverture de la cage thoracique, on constate, au 
niveau de la face antérieure et des bords du sac péricardique, un piqueté hémor- 
ragique formé de taches ayant presque la dimension d'une lentille ; certaines 
ont les dimensions d'une tête d'épingle et s'étendent même jusque sur le dia- 
phragme. Les taches étaient presque confluentes au niveau du bord gauche et 
de la région correspondant à la pointe du cœur. 

Poumon gauche. — Adhérences pleurales du sommet. Toute cette région 
est congestionnée. 

Poumon droit. — Rien à noter soit à l'examen, soit à la coupe. 

Cœur — Gros, pâle, dilaté, épanchement séro-sanguinolent peu abondant 
dans le sac péricardique. 

Cerveau. — Le cerveau paraît intimement accolé à la dure-mère. Au niveau 
du sinus longitudinal, la dure-mère adhère intimement au cerveau. Le sinus 
longitudinal est bordé aussi par un fln piqueté hémorragique situé dans l'épais- 
seur de la dure-mère. 

Autopsie de l'enfant Les organes du fœtus ne présentaient rien d'important 
à signaler. 

Toutefois le sinus longitudinal était très dilaté ainsi que tous les vaisseaux 
de Técorce cérébrale. 

Nous avons recherché dans la littérature obstétricale les cas 
d'éclampsie traités par la ponction lombaire, et nous avons pu en 
recueillir /i6 en comptant nos deux observations personnelles. 

Dans un cas de Helme (2) il s'agissait d'une femme enceinte de 6 mois 
qui avait de la céphalée et de rciHlème, et qui fut prise, deux heures avant 
Taccouchement, de convulsions éclamptiques fréquentes et intenses. 
Après quinze accès, elle tomba dans le coma; les diaphorétiques, le 
chloral, l'extrait thyroïdien, Tentéroclyse, Pépidermoclyse n'ayant pas 

(1) 76/ii. 

(2) Helme, British Gynecolog. Journal, mai 1904. 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES PAB LA PONCTION LOMBAIRE 363 

•donné de succès, Helme fit la ponction lombaire, le liquide s'écoula 
avec force. Il y eut deux autres accès convulsifs; on continua le traite- 
ment thyroïdien, on donna du sulfate de magnésie et de fer, la femme 
guérit. En raison de la variété des traitements employés dans ce cas, il 
reste un doute sur la valeur de la ponction lombaire, sans compter que 
les cas de guérison ne sont pas rares avec les autres médications. 

Krônig (I) a pratiqué chez 3 malades la rachicentèse, et il a constaté 
l'amélioration de tous les symptômes sept ou huit heures après Topéra- 
tion; les trois malades guérirent. On peut se demander si l'améliora- 
tion observée après la ponction et si les trois guérisons sont réellement 
dues à celle-ci, car chez deux de ces femmes on pratiqua la césarienne 
vaginale, et chez l'autre la ponction fut faite 24 heures après l'accou- 
chement et seulement parce que la femme, qui n'avait plus d'accès, pré- 
senta une cyanose très marquée et tomba dans le coma. 

Il nous semble que, malgré ces réserves qui appartiennent à l'auteur, 
le dernier fait surtout est assez démonstratif en faveur du nouveau 
traitement. 

Henkel (2), assistant d'Olshausen, à Breslau, a rapporté en 1904 une 
statistique très importante comprenant 16 cas. Il avait commencé ses 
études sur ce sujet en 1901, mais ne les avait pas publiées parce que 
les résultats thérapeutiques lui paraissaient peu encourageants. Sur ces 
16 cas, il a eu quatre morts, soit 25 p. 100, alors que la. mortalité ordi- 
naire est de 20 p. 100. Pour lui, l'hypertension n'est pas la règle dans tous 
les cas. 

Sept fois pas une goutte de sang ne s'est écoulée par la canule; 

Cinq fois il a obtenu 2 ou 3 centimètres cubes de liquide; 

Quatre fois le liquide jaillit violemment. 

Le liquide était normal dans tous les cas, de réaction alcaline, il conte- 
nait 0,25 p. 100 d'albumine. Pas de sucre, pas de substances réductrices ; 
ensemencé après centrifugation, il est resté stérile; on n'a pas fait d'ino- 
culation. 

De Kaman nous possédons cinq observations, une terminée par la 
mort (3) après injection de tropococaïne dans le rachis, et quatre autres 
rapportées par Mirto (4) avec guérison des quatre femmes. 

(1) KkOnig, Centrai fur Gyn., 1904. 

(2) Henkel, Central, fur Gyn„ novembre 1904. 

(3) Kaman, Mùnchen, med. Woch., 1902. 

(4) Mirto, Annali di Ostetriciay décembre 1î>0t. 



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364 AUDEBERT ET FOURNIER 

Ballantyne (I) rapporte une observation d'éclamptique avec mort du 
fœtus; la malade mourut malgré la ponction lombaire, mais c'était un 
mauvais cas, les lésions rénales étaient très avancées. Ballantyne con- 
clut en disant que la ponction lombaire est surtout utile pour diminuer 
la fréquence des crises; c'est là sa principale indication. Mais, si Ton 
obtient une amélioration, il ne faut pas négliger les moyens thérapeu- 
tiques habituels. 

A la Société obstétricale de Paris eut lieu, le 17 novembre, 1904 une 
discussion très intéressante à la suite d'une communication de Bar (2). 
Chez une primipare apportée à la Maternité de Saint-Antoine après 
deux attaques et qui présenta dans les premières heures de violents 
accès suivis de coma, Bar pratiqua la ponction lombaire et retira 20 cen- 
timètres cubes de liquide rouge qui, recueilli dans quatre tubes suc- 
cessifs, offrait une coloration identique. La malade succomba, et, à 
l'autopsie, on trouva le liquide céphalo-rachidien rouge et la pie-mère 
très congestionnée. D'après M. Bar, la coloration rouge du liquide 
céphalo-rachidien est le signe d'une hémorragie atteignant la grande 
cavité méningée et implique par conséquent un pronostic particulière- 
ment grave; il est donc utile de pratiquer la ponction lombaire pour 
établir le diagnostic de l'hémorragie méningée dans le coma éclamp- 
tique. 

M. Maygrier dit avoir observé, après une ponction lombaire où le 
liquide était aussi coloré en rouge, une amélioration marquée de tous 
les symptômes: cessation des attaques, diurèse; seule persista l'obnu- 
bilation intellectuelle; la malade guérit. Donc la présence de sang 
dans le liquide rachidien ne signifie pas toujours un pronostic fatal. 

C'est aussi l'avis de M. Budin. 

Dans la même séance, M. Boissard déclare avoir fait plusieurs ponc- 
tions lombaires : une fois en particulier chez une éclamptique grave- 
ment atteinte, qui guérit après ponction lombaire et issue de 20 centi- 
mètres cubes de liquide absolument clair et limpide. 

L'année suivante, à la Société obstétricale de France (3), M. Bar, 
revenant sur cette question, publia en collaboration avec Lequeux une 
nouvelle observation dans laquelle une ponction lombaire, ayant amené 
cette fois encore l'issue de liquide rouge, fut suivie de mort. 

il) Ballantyne, Obslélrique, 1906, p. 79.. 

(2) Bar, Bulletin de la Sociélé obstétricale de Paris, 1904. 

(3) Bar, Bulletin de la Société obstétricale de France, 1905. 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉOLAMPTIQUES PAR LA PONCTION LOMBAIRE 365 

En 1906, Thies (1) fournit une statistique portant sur 17 observations 
personnelles, dont il distrait 3 cas. Il a observé une mortalité de 
7 femmes sur 14; jamais il n'a pratiqué la ponction lombaire comme 
premier traitement : ce n'est qu'après Téchec de la saignée et des in- 
jections d'eau salée, et surtout dans les cas graves caractérisés par la 
fréquence des accès, l'élévation de la température et l'altération de 
l'état général, qu'il s'est décidé à ponctionner les méninges rachidiennes. 
Le liquide extrait était ordinairement clair, renfermant peu ou point 
de leucocytes ; dans un cas il était trouble avec quelques globules 
rouges, dans un autre il était nettement sanglant. D'après lui, la ponc- 
tion lombaire ne donne pas des résultats très heureux ; elle paraît 
diminuer la durée du coma, sans avoir d'action sur le nombre et l'ap- 
parition des accès. 

En totalisant toutes ces observations et en y joignant les deux 
nôtres, nous obtenons le tableau suivant : 



Nombre de cas traités par 
la ponction lombaire 



Helme 

Krônig 

Henkel 

Kaman 

Ballantyne . . . 

Bar 

Maygrier .... 
Boissard .... 
Bar et Lequeux . . 

Thies 

Audebert et Fournier 



1 

3 

i6 

5 



i4 

2 

"46 



Morts 
O 
O 

4 

1 
1 

o 
o 

l 

7 
1 

16 



16 



Ce qui nous donne une mortalité de — soit 35 pour 100. 

Ce chiffre, sensiblement plus élevé que dans les cas non traités par 
la ponction lombaire, doit être expliqué. En réalité il n'exprime que 
très infidèlement la valeur exacte de ce nouveau traitement. 

En effet, Ballantyne fait remarquer qu'il n'y a eu recours que dans 
un mauvais cas, où existaient des lésions très avancées de l'épithélium ' 
rénal. Thies l'a employé seulement après l'échec des autres méthodes 

(1) TuiEs, Central, fur Gyn,, 1906, p. 649. 



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366 AL'DEBERT ET FOLRNIER 

thérapeutiques. Il en a été sûrement de même pour beaucoup d'ac- 
coucheurs, qui se sont adressés d'abord aux traitements usuels et n'ont 
pratiqué la rachicentèse qu'en désespoir de cause, alors que la situa- 
tion de la malade paraissait presque désespérée. Nous-mêmes nous ne 
nous sommes résolus à cette intervention que devant la gravité des 
symptômes et l'imminence d'une terminaison fatale. On comprend que 
les résultats d'une thérapeutique in extremis^ quelle qu'elle soit, ne 
peuvent être très brillants. 

De plus, nous ne pouvons tabler que sur des statistiques incomplètes,^ 
à part toutefois celles de Henkel et de Thies. A notre connaissance du 
moins, Bar n'a rapporté que deux cas, particulièrement intéressants il 
est vrai, où la ponction lombaire a ramené un liquide sanglant. Il est 
à supposer que M. Bar a pratiqué la rachicentèse dans d'autres cas et 
avec un résultat plus favorable. 

De même Boissard ne cite qu'un cas qui lui paraît démonstratif^ 
parce que la femme, très gravement atteinte cependant, a guéri ; mais 
il déclare avoir fait dans d'autres cas la ponction lombaire. 

Une dernière cause d'erreur peut tenir enfin à ce que la mort est 
très souvent due à des complications secondaires. On connaît en parti- 
culier la fréquence des infections puerpérales chez les éclamptiques ; 
et pour ne citer qu'un fait personnel, dans notre seconde observation, 
la malade a succombé à une infection généralisée ayant l'utérus pour 
point de départ et à une dilatation aiguë de l'estomac. 

Il nous paraît donc que le chifTre si élevé de la mortalité résultant 
de la statistique citée plus haut ne peut être acceptée d'une façon 
absolue et servir de base à une appréciation exacte de la valeur de la 
ponction lombaire. Et d'ailleurs, il nous semble que la question a été 
mal posée jusqu'à présent. On a voulu comparer le traitement de 
l'éclampsie par la ponction lombaire avec les autres méthodes et on a 
établi un tableau de mortalité dans les deux cas. 

C'est là, nous semble-t-il, un point de vue inexact. Pour nous du 
moins, la ponction lombaire ne constitue pas un traitement de Téclamp- 
sie, mais des convulsions éclamptiques, ce qui n'est pas du tout la 
même chose. L'éclampsie, tout le monde à peu près l'admet aujour- 
d'hui, est une toxi-infection, d'ordre maternel ou fœtal, amenée par 
une insuffisance du foie ou du rein. Ce qui le prouve, c'est l'existence 
presque constaule de lésions de la cellule hépatique et de l'épithélium 
glomérulaire. En soustrayant par la ponction sous-arachnoïdienne 



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TRAITEMENT DES CONVULSIONS ÉCLAMPTIQUES PAR LA PONCTION LOMBAIRE 867 

quelques centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien, pense-t-on 
agir sur la cellule hépatique et sur Tépithélium du rein ? Espère-t-on 
rendre à ces organes leur fonction déficiente ? Non ! On veut seu- 
lement diminuer Texcès de pression dans la cavité rachidienne, amener 
ainsi la décompression des centres nerveux, et par suite obtenir un 
résultat favorable sur les convulsions et sur le coma. Dans plusieurs 
observations on a noté, en effet, après la ponction lombaire, une amé- 
lioration évidente, caractérisée par la diminution du nombre des 
attaques et Tabréviation du coma. 

La lecture de nos observations prises minute par minute, avec le 
plus grand soin, est particulièrement instructive à ce point de vue. 
Voici d*abord un tableau montrant la succession des crises avant et 
après la ponction. 

Observation I 

20 décembre : l'''' crise à 10 h. matin ; 
2" crise à 1 h. soir ; 
3® crise à 1 h. 55 ; 
4® crise à 2 h. 55 ; 
5® crise à 4 h. 20 ; 
6" crise à 4 h. 25; 

Ponction lombaire à 5 h. 20. 

7® crise à 5 h. 50 ; 
8* crise à 6 h. 30 ; 
9® crise à 9 h. 

On voit donc que la femme, qui avait eu avant la ponction six accès 
en sept heures, en a présenté après trois seulement, qui ont été moins 
intenses (quelques gouttes de chloroforme ont suffi pour les enrayer) 
et suivis tous d'un coma moins profond et moins prolongé. 

Trois heures après la rachiponction, la malade est plus calme, quoi- 
que son sommeil soit encore troublé par des plaintes et quelques 
mouvements convulsifs. 

Huit heures après, elle peut boire d'elle-même quelques gorgées de 
liquide et balbutier quelques paroles. Puis elle reprend complète- 
ment connaissance, parle distinctement et répond à nos questions. Elle 



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368 AUDEBERT ET FOURNIER 

reste dans cet élat satisfaisant jusqu'à ce que, sous Tinlluence des con- 
tractions utérines du travail, survienne un nouvel accès (le septième, 
30 heures après le sixième), suivi de deux autres de moins en moins 
accusés, et dans l'intervalle desquels elle parle et garde sa parfaite in- 
telligence, refusant par exemple de dévoiler son identité. La diurèse 
est beaucoup plus abondante et les urines émises, de 8 heures du soir 
à 9 heures du matin, s'élèvent à 650 grammes, alors que dans une pé- 
riode antérieure on n'avait pu en retirer par la sonde que 160 grammes. 
Donc, espacement, diminution d'intensité, puis cessation des crises, 
coma moins profond et moins prolongé, excrétion urinaire plus abon- 
dante, tels sont les premiers résultats de la ponction lombaire. A par- 
tir de ce moment-là, on ne constate aucune convulsion, aucun trouble 
psychique et, après des complications variées (dilatation aiguë de l'esto- 
mac, pyélo-néphrite), l'accouchée quitte le service en parfait état. 

Observation II. 

15 janvier : 1" crise à 2 h. matin ; 
2*^ crise à 2 h. 30 ; 
3' crise à & h. 15 : 
4** crise à 5 h. ; 
5" crise à 5 h. 50 ; 
6** crise à 8 h. 30. 

Ponction lombaire à 11 h. et demie. 

T crise à 1 h. 20 soir ; 

8® crise à 3 h. 
Le 18 janvier à 3 h. 45, mort. 

Après la rachicentèse nous n'avons observé que deux accès, le coma 
restant d'abord aussi profond. Mais, au bout de quelques heures, un 
sommeil calme succède au coma et le surlendemain on peut obtenir 
quelques paroles monosyllabiques ; malheureusement, des accidents 
gastro-intestinaux très graves se déclarent, qui emportent la malade 
le troisième jour. Malgré la terminaison fatale, nous ne pouvons ne pas 
insister sur ce fait très probant, que deux attaques convulsives seule* 
ment se sont produites après la ponction et que les deux derniers 
jours se sont écoulés dans un calme relatif et sans la moindre ébauche 
de convulsion. 



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TRAITEMENT DES CONVULTIONS ÉCLAMPTIQUES PAR LA PONCTION LOMBAIRE 869 

Quoique la question ait été déjà posée à plusieurs reprises, en 
particulier par M. Bar, nous ne dirons que quelques mots sur la valeur 
pronostique de la ponction lombaire. Pour Bar, la présence du sang 
dans le liquide céphalo-rachidien implique fatalement un pronostic 
mortel, à condition que l'opérateur ait évité toute faute de technique. 
Les observations de ce genre sont encore en trop petit nombre, pour 
que nous nous croyons autorisés à formuler des conclusions fermes, 
bien que notre première observation puisse être interprétée dans un 
sens contraire à l'opinion de Bar. 

Quant à sa valeur thérapeutique, nous pensons que, sans constituer 
le traitement de choix, la ponction lombaire doit être conservée et 
même généralisée dans la thérapeutique de Téciampsie, avec cette ré- 
serve toutefois, que ce ne peut être qu'un traitement symptomatique 
et non un traitement causal. Elle ne s'adresse, en effet, qu'aux trou- 
bles cérébro-spinaux, et elle est dépourvue de toute action sur les 
lésions hépatiques et rénales qui sont de règle dans la toxémie gravi- 
dique. 

On se tromperait cependant si l'on croyait que la rachicentèse n'a 
d'effet utile que sur l'intensité et la fréquence des convulsions. Il est 
plus que probable que, en diminuant la compression et la congestion 
de tout le système cérébro-spinal, elle doit influer, dans bien des cas, 
d'une façon favorable sur la terminaison de la maladie, en mettant la 
malade à l'abri des hémorragies bulbaires ou méningées qui entraî- 
nent si souvent et si brusquement la mort. 

Il y aura indication d'y recourir dans tous les cas graves, quand les 
accès convulsifs se multiplient et tendent à devenir sub-intrants, quand 
*e coma persiste et quand il y a oligurie marquée ou anurie. Quoique 
l'hypertension artérielle et l'hypertension du liquicje céphalo-rachi- 
'ien soient fréquemment dissociées, nous croyons qu'il y aura intérêt à 
ponctionner le rachis toutes les fois que le sphygmo-manomètre indi- 
quera une pression notablement supérieure à la normale. 

Mais si la ponction lombaire doit être, selon nous, utilisée dans tous 
les cas graves d'éclampsie, nous nous garderons bien d'en conseiller 
l'emploi exclusif et, à l'exemple de Thies, nous n'y aurons recours 
que concurrement aux autres procédés thérapeutiques, quiontf ait leurs 
preuves depuis longtemps et dont une longue expérience a démontré 
la valeur (purgatifs, saignée, diète hydrique, méthode des trois lava- 
ges, etc.). Ces traitements doivent être appliqués simultanément, et on 

ANN. DE GYN. — VOU LXIV. 24 , 



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370 AUDEBERT ET FOURNIER 

aurait tort, à nos yeux, d'attendre l'échec des médications usuelles pour 
ponctionner les méninges rachidiennes. Les observations que nous 
avons rapportées plus haut nous ont appris que la rachicentèse pratiquée 
trop tardivement reste sans effet. 

Et nous concluons en disant que, dans la lutte que le médecin en- 
gage contre le poison éclamptique, ce serait faire acte d'imprévoyance, 
que de rejeter volontairement une arme dont l'innocuité est incon- 
testable et dont l'efficacité a été établie par un certain nombre de 
faits. 



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CONGRES NATIONAL 

DE GYNÉCOLOGIE, D'OBSTÉTRIQUE ET DE PiEDIATRIE 

5® SESSION — Alger, du i*' au 6 avril 1907. 

(Suite.) 



TROISIÈME QUESTION 

Des prolapsus génitaux. 
E. Delanglade (Marseille), rapporteur (1). 

Discussion. — Treub (Amsterdam). — Je m'associe aux remarques de 
M. Delanglade lorsqu'il nous dit que, dans ces déchirures complètes du périnée, 
on ne voit jamais de prolapsus; cela lient à ce que les déchirures s'étendent 
jusque sur le vagin et que leur cicatrisation est suivie de la formation d'une 
masse fibreuse, véritable pessaire cicatriciel fabriqué parle traumatisme. 

Au point de vue de la classification des prolapsus, il y a lieu de distinguer 
les prolapsus par pression, qui sont exceptionnels, el les prolapsus par traction 
de beaucoup les plus fréquents. Dans ces derniers c'est toujours la paroi vagi- 
nale antérieure qui commence la descente, entraînant avec elle la vessie; le 
poids de l'urine qui s'y accumule augmente encore la tendance au glissement; 
le col utérin lui-môme finit par être attiré el subit une élongation dans sa por- 
tion sous-vaginale. 

Contrairement à ce qu'a dit le rapporteur, j'emploie journellement les pes- 
saires, qui sont très bien supportés et qui, du moment qu'on peut les placer au- 
dessus de la sangle des releveurs, prennent point d appui sur elle et ne 
distendent nullement le vagin. Une injection quotidienne et un changement 
de pessaire tous les trois mois suffisent pour éviter tout accident. 

L'opération, dont on abuse, ne fait du reste que créer un pessaire cicatriciel, 
qui quelquefois est une cause dv» gêne pour les malades. J'opère quand il n'y a 
plus de releveurs, el alors je fais à la fois une colporraphie antérieure et une 
grosse colpopérinéorraphie. 

Piobevin (Paris) — Dans le prolapsus il y a à considérer tout un ensemble 
de lésions, les unes mécaniques, les autres inflammatoires ; enfin il y a lieu 
de tenir compte de lésions trophiques, diathésiques, dont Richelot a toutefois 
exagéré Timportance. Dans tous ces cas, les lésions principales portent sur 
l'appareil de suspension. 

(1) Le rapport de M. Delanglade a été ))uhlié in extenso dans les Annotes, 1907, p. 321. 



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372 CONGHKS NATIONAL DE GYNÉCOLOGIE, d'oBSTÉTRIQUE ET DE P.EDIATRIE 

Quelquefois le prolapsus n'est qu'un point dans une panoptose pour ainsi 
dire; en même temps qu'une chute de Tulérus, il y a de la néphroptose, de 
Tentéroptose, de la neurasthénie. Il est évident que dans ces derniers cas il n'y 
a pas lieu de proposer une opération classique. 

Le traitement, dans les autres cas, diffère et ne peut évidemment être le 
même pour une cyslocèle légère et pour un prolapsus ayant perdu droit de 
domicile dans l'abdomen. 

En présence d'une déchirure du périnée avec rétrodéviation, très léger 
prolapsus, j'applique un pessaire ; le plus souvent cela suffit pour soulager 
la malade ; s'il est insuffisant, j'opère. 

Quand le col est gros, enflammé, abaissé, les releveurs avachis, je recours 
à la colporraphie antérieure et à la colpopérinéorraphie, leur associant acces- 
soirement le curettage, Tamputation du col, la vagino-fixation, Topération d*Al- 
quié-Alexander. L'hystéropexie abdominale est insuffisante. Quant à la 
myorraphie des releveurs, elle me semble correspondre à un emballement mo- 
mentané. Le point important, c'est de pratiquer une large brèche vaginale, une 
bonne colpopérinéorraphie, rétrécissant le vagin au point qu'il n'arrive à avoir 
qu'un calibre correspondant à celui du doigt. 

Hartmann (Paris). — Les pessaires me semblent insuffisants et peuvent, par 
leur séjour prolongé dans le vagin, être une source d'infection pour l'utérus et 
les trompes. Je n'y recours pas. Dans les très légers prolapsus, souvent accom- 
pagnés de faiblesse delà paroi abdominale, je fais porter une ceinture relevant 
fortement le bas-ventre. Cela suffit souvent pour soulager les malades et leur 
permettre de reculer l'opération pendant des années. Je conseille de même la 
ceinture abdoir.inale dans ces cas de prolapsus légers avec paroi abdominale 
flasque et ptôses viscérales. 

Lorsque l'opération est nécessaire, je crois, comme Delanglade, que le 
point essentiel est la myorraphie des releveurs. L'opération, contrairement à ce 
que vient dédire mon ami Treub, ne doit pas avoir pour but de créer un pes- 
saire cicatriciel; elle doit chercher à reconstituer les parties dans un état ana- 
tomique aussi voisin que possible de l'état anatomique normal. 

On y arrive en refaisant un corps musculaire périnéal. J'ai autrefois prati- 
qué un grand nombre de colpopérinéorraphies se rapprochant plus ou moins 
de l'opération type de Hegar. Aujourd'hui je dédouble toujours le périnée. 
Poussant aussi loin qu'il est nécessaire le décollement, je vais chercher les 
bords des releveurs, qu'on trouve toujours en arrière du bord postérieur de 
l'aponévrose moyenne du périnée. On les reconnaît tout d'abord mieux au 
doigt qu'à la vue, puis, quand on lésa reconnus, on peut les isoler et les suturer 
au catgut. C'est là le point fondamental de l'opération. 

Suivant les cas, il y a Heu de leur adjoindre soit une large colporraphie anté- 
rieure, soit une excision partielle delà paroi vaginale postérieure décollée, soit 
une amputation du col, soit même une hystéropexie abdominale antérieure, 
combinant ces diverses opérations suivant les indications et faisant le tout en 
une seule séance. 



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DES PROLAPSUS GÉNITAUX SjS 

Dans quelques cas exceptionnels de prolapsus chez de vieilles femmes avec 
utérus atrophié, j'ai fait une opération intermédiaire en quelque sorte au cloi- 
sonnement du vagin de Le Fort et à la colpectomie totale de Muller ; j*ai excisé 
la plus grande partie des parois antérieure et postérieure du vagin el suturé 
ces larges avivements, ne laissant que deux petits pertuis latéraux. Lorsqu'il 
existe des lésions utérines (cancer, fibromes, etc.) indiquant l'ablation de Tor- 
gane, je Tenlève par le périnée el fixe le fond du vagin aux moignons des liga- 
ments larges et des ligamenls ronds de manière à le suspendre. J'y ajoute tou- 
jours la réfection du plancher périnéal, cette réfection constituant, comme nous 
Tavons dit, le point fondamental du traitement. 

Boursier (Bordeaux). — Il est certain que dans les cas de prolapsus compli- 
qués d'épithéliome, de salpingite ou de fibromes, la prédominance de la lésion 
utérine commande le traitement et indique Tablation de l'organe. Il n'y a de 
même pas de discussions pour les femmes à tissus solides, où Toporation qui 
reconstitue le périnée constitue l'opération princeps. Mais, à côté de ces cas, 
il en est d'autres où, outre le prolapsus génital, il y a une série d autres 
chutes abdominales, une néphroptose, une entéroptose, etc. Dans ces cas, 
quelle que soit l'opération pratiquée, il faut craindre la récidive, parce que les 
tissus sont mal nourris et qu'il existe une dystrophie générale compromettant 
les résultats opératoires. 

Imbert (Marseille). — L'opération est préférable aux pessaires ; la discus- 
sion qui vient d'avoir lieu me rappelle celles si ardentes qui ont porté sur la 
cure opératoire des hernies. 11 est certain que, suivant leur tempérament chi- 
rurgical, les uns conseillent l'opération, les autres le port d'un bandage ; il en 
est de même pour le traitement du prolapsus utérin. 

Le Nouenn (Le Havre). — J'ai vu effectuer dans le service de Wertheim, à 
Vienne, une opération qui m'a paru lui donner d'excellents résultats ; aussi 
ai-je eu l'idée d y recourir moi-môme dans les cas de prolapsus très considé- 
rables : celte opération consiste à faire de l'utérus lui-môme un véritable pes- 
saire placé entre la vessie et la face antérieure du vagin. 

Dans un premier temps, j'extirpe parla voie vaginale le col; puis, après 
suture de la plaie, je taille un lambeau ovalaire sur la partie antérieure du 
vagin, opération qui me donne accès sur le cul-de-sac vésico-utérin : j'y attire 
par bascule le fond de l'utérus et je le fixe entre la paroi antérieure du vagin et 
la vessie, réunissant au-dessous de lui les bords de la plaie vaginale. Je corn 
plète, si besoin est, par la périnéorrhaphie postérieure. 

Cette méthode donne des résultais bien supérieurs à ceux de l'hystéreclomi^ 
vaginale, si souvent suivie de prolapsus du moignon vaginal ; car là l'utérus 
forme un véritable pessaire qui soutient la vessie et prévient son glissement. 
Et de fait, mes deux résultats, comme ceux d'ailleurs de Wertheim, sont de 
nature à encourager vivement vers l'adoption de cette technique (i). 

(1) A rapprocher du procédé employé par Hofmeier dans un cas d'insuffisance fonc- 
tionnelle quasi absolue du sphincter vésical. Annales de Gynéc. et dObst. Novemb. 1906, 
p. 701. R L. 



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374 CONGRÈS NATIONAL DE GYNÉCOLOGIE, d'oBSTÉTRIQLE ET DE PJEDIATRIE 



QUATRIÈME QUESTION 

Indications thérapeutiques dans le cas de cancer utérin compliquant 

la grossesse. 

Oui (Lille), rapporteur (i). 

Discussion. — Calderini (Bologne). — Un premier point à considérer est la 
difficulté qu'on éprouve quelquefois à faire le diagnostic de cancer au cours 
de Ja grossesse. Chez une femme enceinte, en présence d'une ulcération végé- 
tante du col j'ai pensé à un cancer. Comme j'avais quelques doutes, je fis une 
biopsie ; l'examen microscopique montra qu'il n'y avait pas cancer et la ma- 
Jade guérit par de simples pansements. D'une manière générale, je crois qu'il 
serait utile de traiter les ulcérations du col pendant la grossesse. 

Quand le cancer est. diagnostiqué, la ligne de conduite dépend surtout de 
l'âge de la grossesse. Pendant les premiers mois, il faut délibérément sacrifier 
l'enfant ; vouloir le conserver serait faire deux victimes, au lieu d'une. A terme, 
au contraire, il faut commencer par une césarienne, puis, après extraction 
rapide de Tenfanl, terminer par une hystérectomie. 

Sur le traitement chirurgical du cancer du col de l'utérus. 

J.-L. Faure (de Paris). — Depuis onze ans, je fais des hystérectomies abdo- 
minales. D'après la méthode de Wertheim, j'ai fait, de 1901 à la fin de igoS, 
des opérations que je considère comme régulières et satisfaisantes au point de 
vue technique. Au début de 1906, j'ai un peu modifié ma façon de faire. Les 
résultats en sont trop récents pour que je puisse en tirer une conclusion. 

Voici mes résultats de 1901 à 1905: 

Sur 18 malades opérées par la méthode de Wertheim, 12 sont sorties 
vivantes de l'hôpital. C'est une mortalité considérable, mais qui s'explique en 
partie par ce fait que j'ai opéré à cette époque des malades trop avancées, que 
je n'opérerai plus aujourd'hui, et aussi parce que je faisais systématiquement 
la recherche des ganglions. Ces évidements, auxquels j ai renoncé, comme la 
plupart des chirurgiens, ont grossi la mortalité opératoire, sans donner de 
sérieuses chances de guérison définitive. 

Sur ces 12 malades, une n'a pas été retrouvée, une a présenté une réci- 
dive presque immédiate. Une est morte de récidive au bout de 23 mois. 

Les 7 autres sont en bonne santé et ne présentent aucune trace de réci- 
dive : 

Une opérée depuis 1 an et 4 niois ; 

Une — — 1 an et 6 mois ; 

Une — — 2 ans et 6 mois; 

(1) Le rapport de M. Oui a été publié in extenso dans les Annales, avril 1907, p. 193. 



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SUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU COL DE l' UTÉRUS SjS 

Une opérée depuis 3 ans ; 

Une — — 3 ans et 6 mois ; 

Une — — 3 ans et 8 mois; 

Une — — 4 aiïs et 2 mois ; 

Une — — 4 ans et 7 mois ; 

Une — — 4 ans et 8 mois ; 
soit en moyenne de 38 mois et demi, plus de 3 ans. 

Cela fait 75 p. 100 de guérisons durables et dont un bon nombre, j*en ai la 
conviction, seront définitives. 

Ces résultats sont plus qu'encourageants, ils sont d'ailleurs comparables à 
ceux qui ont été obtenus par Wertheim lui-même. 

La technique que j'ai employée est la seule qui permette de faire une dis- 
section minutieuse de la région péricervicale et d'enlever en bloc l'utérus, 
la partie supérieure du vagin et le paramètre voisin. Elle seule permet de faire 
totalement la dissection des uretères dans la région où ils voisinent le col, et 
c'est en réalité dans cette dissection des uretères que se résume toute Topé- 
ration. Elle donne d'assez beaux résultats pour qu'on ne recule pas devant la 
difficulté. 

MM. Imbert et Pieri (de Marseille), Pierre Duval (de Paris) ont proposé 
d'enlever Tutérus et le vagin ou une partie du vagin, en commençant par inci- 
ser circulairement le vagin par la voie vaginale et en continuant l'opéra- 
tion par la voie abdominale. Ce n'est, d'ailleurs, qu'un rajeunissement des 
anciennes hystérectomies vagino-abdominales, que Ton faisait déjà il y a une 
vingtaine d'années. 

Je Tai adoptée depuis un an environ; sa supériorité consiste, pour moi, 
en ce fait que la désinsertion vaginale permet d'attirer l'utérus par en haut, 
à ce point que les uretères deviennent très facilement accessibles et peuvent 
être facilement disséqués. 

J'ai exécuté récemment l'opération de Schuchart et Schauta. C'est une opé- 
ration délicate, dont je n'ai pas Texpérience suffisante pour en parler en con- 
naissance de cause. Elle est très supérieure à l'hystéreclomie vaginale com- 
mune et peut donner des guérisons durables. Mais peut-être est-elle inférieure 
à l'hystérectomie par voie haute, qui permet d'opérer à ciel ouvert et dans des 
conditions plus favorables. 

Je crois cependant que c'est une bonne opération, une opération qu'il faut 
connaître, et, pour ma part, je crois qu'il faut l'employer chez une femme 
grasse, à parois abdominales épaisses, et chez laquelle une grande opération 
abdominale présente un caractère indéniable de gravité. 

Pour tous les autres cas, et jusqu'à nouvel ordre, je reste partisan de Topé- 
ration de Wertheim avec des modifications d'ordre secondaire. Elle m'a donné 
d'assez beaux résultats jusqu'à ce jour pour que je n'aie nul désir de l'aban- 
donner. 

Pichevin. — La communication de M. J.-L. Faure mérite que Ton s'y 
arrête quelques instants. 



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376 CONGRÈS NATIONAL DK GYNÉCOLOGIi:, d'oBSTKTRIQUE ET DE P.ltIDIATRIE 

Tout (l'abord elle (Jémonlre d'une façon péremptoire que l'opération type 
de Werlheim est abandonnée par lui comme étant d-une gravité spéciale. En 
effet, M. J.-L. Faure accuse une mortalité opératoire considérable : 6 malades 
sur 18 ont succombé immédiatement des suites de Tintervention. Aussi, les 
chirurgiens qui, à la suite de la communication de Jonnesco au Congrès de 
Gynécologie et d'Obstétrique de Rome, ont entrepris l'opération idéale, Thys- 
lérectomie abdominale totale avec évidement complet du tissu cellulaire, des 
ganglions et des lymphaliques de la cavité pelvienne et des fosses iliaques, ont 
fini par reconnaître, ainsi que le déclare nettement M. J.-L. Faure, que ces 
larges délabrements sont la cause d'une mortalité post-opératoire excessive et 
que l'ablation des ganglions ne donne pas de résultats éloignés satisfaisants. 

Ces ganglions, a dit M. J.-L. Faure, ou sont cancéreux ou ne le sont pas. 
S'ils sont cancéreux, il est impossible de les enlever tous et, dans tous les cas, 
le résultat éloigné ne semble pas supérieur à celui que l'on obtient par l'hysté- 
rectomie abdominale faite autrement. S'ils sont indemnes de dégénérescence 
cancéreuse, ainsi que le fait existe très souvent, il est au moins inutile de les 
enlever. Il survient, à la suite de ces vastes délabrements, des septicémies dont 
la source se trouve dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. 

M. J.-L. Faure condamne l'évidement total et l'abandonne. 

L'opération qu'il pratique consiste essentiellement dans le dégagement des 
uretères du tissu cellulaire plus ou moins infiltré qui les entoure, dans la 
recherche des propagations néoplasiques développées dans le paramétrium où 
se trouvent les uretères. 

Il n'est pas douteux, ainsi que Pawlik l'avait indiqué depuis longtemps, que 
le long du col, dans le paramétrium, à droite et à gauche de la matrice, se 
trouvent des propagations cancéreuses parfois ignorées et où se montre la 
récidive. Il y a environ i5 ans que Pavvlick, par la voie vaginale, après cathé- 
térisme des uretères, extirpait autour de ces conduits les masses qui s'y trou- 
vaient. 

Winter avait fait d'autres constatations anatomo-palhologiques et cliniques. 
Il a montré, il y a longtemps déjà, que c'est au niveau de la cicatrice vaginale 
que le cancer se montre à nouveau. Il professe, et avec Mackenrodt en particu- 
lier, qu'il se produit sur la tranche vaginale une inoculation cancéreuse, au 
moment de l'extirpation de l'épithélioma. Aussi Mackenrodt recommandait-il 
de prendre de particulières précautions pour éviter cette infection néoplasique. 

Mais il y a, en effet, comme le dit J.-L. Faure, autre chose que l'inocula- 
tion au niveau de la cicatrice ; il existe souvent dans le paramètre des infiltra- 
tions cancéreuses, qui apparaissent nettement au bout d'un certain temps après 
l'intervention. Dans ces cas, il ne s'agit pas d'une récidive, mais d'une conti- 
uation du mal qui a été laissé in situ. 

Les résultats cliniques que donne M. J.-L. Faure sont intéressants mais ne 
démontrent pas d'une façon évidente la supériorité du procédé auquel il a eu 
recours. 

Il ne faut pas oublier qu'entre les mains de certains gynécologistes, comme 



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SUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 877 

Olshausen (de Berlin), Zweifel (de Leipzig), de Oit (de Saint-Pélersbourg) 
rhysléreclomie vaginale a donné des résultats surprenants, non seulement au 
point de vue de la mortalité opératoire, mais aussi au point de vue des suites 
éloignées. 

La mortalité opératoire de Thystérectomie vaginale entre les mains du pro- 
fesseur Olshausen a été dans une série de loo cas — si ma mémoire est 
fidèle — de 1 p. loo, et celle de Ott, qui porte sur 60 ou 70 cas, a été blanche 
— j'ajoute que je cite de mémoire et que les chiffres peuvent être un peu infi- 
dèles : ainsi, ce qui est attribué par moi à Ott peut être mis sur le compte 
d'Olhausen et réciproquement — mais n'importe, le fait est là, mortalité opé- 
ratoire très basse. 

Quant aux suites éloignées de l'hyslérectomie vaginale pour cancer de 
Putérus, elles sont remarquables. Jordan, de Heidelberg, a publié une statis- 
tique qui donne une survie sans récidive de 5o p. 100 environ après cinq années. 
D'autres statistiques d'hystérectomie vaginale, pour être moins belles, se rap- 
prochent quelque peu de la précédente (Olshausen, 38 p. 100 ; Zweifel, 35,6 
p. 100 après 5 ans ; Ott, 29 p. 100 après 6 ans au moins). 

Je pense que par la voie haute il est possible de mieux réséquer toute la 
portion vaginale péri-cervicale, de disséquer le tissu cellulaire infiltré et, 
somme toute, de faire une opération plus large sur les tissus qui entourent 
Tulérus, de façon à s'éloigner le plus possible des tissus infiltrés. 

Mais je crois, depuis un certain temps déjà, que, pour avoir chance de faire 
œuvre durable en enlevant l'utérus cancéreux, il faut attaquer la matrice alors 
que le néoplasme n'a pas dépassé la zone utérine proprement dite. 

Quand le cancer a franchi le tissu utérin, quand la propagation s'est faite à 
distance, soit par la voie lymphatique, soit par contiguïté, il est en réalité trop 
tard pour opérer. On fait une opération mauvaise, dans tous les cas infiniment 
moins bonne que celle qui aurait pu être exécutée quand le cancer était stric- 
tement limité à Tutérus. On pratique néanmoins l'hystérectomie dans ces cas 
mauvais où l'infiltration péri-utérine est certaine, mais on sait depuis Kécamier 
que parfois des survies prolongées peuvent être obtenues dans des conditions 
qui semblent désespérées. Il est probable que, dans ces circonstances, l'empâ- 
tement constaté autour de l'utérus n'était pas de nature néoplasique mais 
d'origine inflammatoire. 

Quelle est donc la raison qui peut expliquer les succès de certains opéra- 
teurs étrangers ? 

Ils l'ont dit — Olshausen en particulier l'a proclamée maintes reprises — 
c'est qu'ils opèrent dans des conditions meilleures que celles qui se présentent 
ordinairement à l'examen des chirurgiens français. 

Dans certains grands centres étrangers, l'éducation gynécologique des 
sages-femmes et même des femmes est faite d'une façon remarquable. 

Alors que l'opérabilité du cancer utérin est très faible à Paris et dans les 
autres villes de France, par ce fait que les femmes arrivent avec des épithé- 
llomas qui ont envahi la vessie, le rectum et les parties latérales de l'utérus. 



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378 CONGRÈS NATIONAL DE GYNÉCOLOGIE, D*OBSTÉTRIQUE ET DE PiEDIATRIE 

dans certaines villes d'Allemagne, viennent se présenter un nombre considé- 
rable de femmes qui ont des cancers utérins limités et opérables dans des con- 
ditions excellentes. 

Dans certaines cités d'Allemagne, Tinfluence particulière du gynécologiste 
en renom se montre par une diminution progressive du taux de Tinopérabilité 
du cancer utérin. 

Les épithéiiomas saisis au début sont opérés de bonne heure. La survie est 
considérable chez un grand nombre de malades* 

Aussi, quand je vois combien il est fréquent de rencontrer des femmes qui 
portent un cancer énorme, inopérable, datant de longs mois, quand je cons- 
tate combien sont nombreux les cancers inopérables qui viennent consulter les 
chirurgiens français, je me dis que Tavenir de Thystérectomie ne réside pas 
essentiellement dans la pratique de telle ou telle méthode, mais dans la possi- 
bilité d'opérer très tôt des cancers très limités. 

Après avoir pendant longtemps pratiqué, comme tout le monde, Thystérec- 
tomie abdominale pour cancer, après avoir réséqué aussi largement que pos- 
sible les tissus vaginaux et fouillé dans le paramètre, j'ai remarqué que mes 
résultats éloignés n'étaient pas bien supérieurs à ceux que j'obtenais par l'hys- 
lérectomie vaginale. 

J'ai pensé, depuis peu de mois, qu'il peut être injuste d'abandonner totale- 
ment l'hystérectomie vaginale et qu'il fallait l'appliquer dans des cas restreints, 
bien déterminés. 

C'est ce que j'ai fait chez des femmes ayant un cancer au début, parfaite- 
ment limité, sans aucune tendance à envahir les culs-de-sac latéraux. Soit que 
l'on emploie le procédé de Schauta ou tout autre analogue, pourvu que l'on 
dépasse très largement la petite zone épithéliomateuse confinée dans un point 
du col, on peut enlever par la voie vaginale avec facilité et avec succès un épi- 
thélioma cervical au début. Mais il faut, bien entendu, que les lésions soient 
récentes, bien limitées et non propagées. Dans tous les autres cas, je continue 
à opérer par la voie haute, qui donne la possibilité de mieux atteindre les par- 
ties suspectes, quoiqu'il ne faille pas oublier que par la voie vaginale on peut 
en avant raser la vessie, en arrière remonter bien au-dessus des insertions vagi- 
nales et sur les côtés laisser au-dessous de l'incision circonférentielle une large 
bande de tissus vaginaux sains. J'ajoute qu'après la bascule de l'utérus on peut 
attaquer les ligaments larges sur une certaine étendue, qui de dedans en dehors 
n'est pas inférieure à 2 centimètres, sans causer le risque de toucher les ure- 
tères. 

Malgré tout, la récidive est fréquente en France, quel que soit le procédé 
employé, parce que l'on opère à une période trop avancée de la maladie. 

Aussi, je vous propose. Messieurs, d'imiter ce qui a été fait en Allemagne, 
en Autriche et en Suisse, par quelques gynécologistes qui ont réussi à faire 
pénétrer certaines notions chez les médecins et les sages-femmes qui, hélas I 
ne font pas assez tôt le diagnostic du cancer de l'utérus. 

Par des brochures surtout, par des conférences, on peut éduquer non seu- 



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SUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 879 

lemeni des praticiens qui ignorent les signes du début du cancer utérin, mais 
les sages-femmes qui sont encore beaucoup moins instruites, on le devine 
aisément. 11 y a plus à faire. Il faut intéresser les femmes elles-mêmes à la 
recherche du début du cancer. 11 faut leur faire connaître d'une façon simple 
et pratique que l'épithélioma débute insidieusement, sans douleur, et se mani- 
feste par des hémorragies quelquefois insignifiantes. 

Mises en suspicion et en défiance, ces femmes pourront venir consulter de 
bonne heure les chirurgiens. Aussi, je vous propose d'établir une ligue, dont 
.le but sera de bien connaître les premières manifestations du cancer et de nous 
adresser non seulement aux médecins, aux sages- femmes, mais à la clientèle 
hospitalière et aux femmes du monde» Il y a là une œuvre d'intérêt social à 
entreprendre, j'espère que vous n'y faillirez pas. 

J.-L. Faure. — Je suis du même avis que M. Pichevin sur la nécessité 
d'entreprendre une campagne pour démontrer aux médecins, aux sages-femmes 
et aux chirurgiens eux-mêmes que le cancer de l'utérus est curable et qu'il y 
a intérêt à faire un diagnostic précoce et à opérer le plus près possible du 
début du néoplasme. 

Certainement, si les femmes connaissaient mieux la gravité de certains 
symptômes, elles viendraient d'elles-même consulter les chirurgiens. 

Mais je me sépare de M. Pichevin sur la question de technique opératoire. 

Tout d'abord, je fais remarquer que, si je dégage les uretères, c'est pour 
pouvoir enlever les tissus néoplasiques qui environnent si souvent ces con- 
duits. C'est pour moi une condition essentielle du succès que d'enlever le para- 
métrium. 

Mes résultats ne sont pas à dédaigner; mais je ne comprends pas comment, 
en Allemagne, on a pu obtenir par l'hystéreclomie vaginale des succès aussi 
remarquables, aussi extraordinaires que ceux qui ont été avancés par M. Piche- 
vin. Pour moi, je pense qu'il y a une confusion dans les termes employés, et 
que l'on a rangé sous le nom de cancer des adéno-carcinomes, qui ne sont pas, 
à proprement parler, des tumeurs malignes. 

Picbe?in. — J'estime que les opérateurs dont j'ai parlé n'ont aucunement 
commis de méprise dans les statistiques qu'ils ont publiées. Les examens his- 
tologiques sont consciencieusement faits par des anatomo-pathologistes bien 
connus et qui ont nom Ruge, Veil, Gebhardt et bien d'autres. Ils n'ont pas 
pris pour des cancers de simples métriles ou des productions polypeuses. Ils 
n'ont pas pu confondre l'adénome malin, rare du reste, avec lépithélioina. 

Non, la raison des survies considérables que l'on relève dans différentes 
statistiques provient de ce fait que certains gynécologisles opèrent des cancers 
au début de leur évolution et qu'ils ne tentent probablement pas l'opération 
chez des femmes qui ont des cancers trop avancés et que nous autres, en 
France, nous opérons trop souvent. 

Hartmann (Paris). — Les statistiques allemandes n'ont qu'une valeur 
relative; elles englobent l'épithélioma du corps et celui du col ; or tout le monde 
sait la bénignité relative des premiers et l'excessive gravité dos seconds, 



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38o CONGRÈS NATIONAI. DE GYNÉCOLOGIE, d'oBSTÉTRIQUE ET DE PEDIATRIE 

qu'a eus en vue notre collègue Faure. Pour ces épithéliomas du col, je crois que 
rhystérectomie vaginale esl une opération détestable. J'ai autrefois recherché, 
avec mon maître Terrier, ce qu'étaient devenues nos opérées d'hystérectomie 
vaginale pour cancer du col: toutes avaient récidivé. Si j'ajoute que la récidive 
est presque toujours au niveau de la cicatrice vaginale, je conclus que les 
opérations abdominales avec résection du fond du vagin ont une supériorité 
considérable sur l'hystérectomie vaginale. 

A ce sujet, je puis vous citer un cas qui montre nettement l'insuffisance de 
l'hystérectomie vaginale simple, même dans des cas en apparence au début. 
Chez une malade atteinte de cancer intra-cervical à diagnostic si peu net, que 
nous fîmes une biopsie avant d'opérer,, l'opération par la voie abdominale nous 
montr